CASO CLÍNICO
Perforación de la pared del ventrículo izquierdo por catéter de arteria pulmonar Swan-Ganz. A propósito de un caso
Perforation of the left ventricle wall due to the insertion of a pulmonary artery catheter. A case report
P. Benito-Saz
, A. Garrido, B. Quintana-Villamandos, J.M. Barrio, L. Fernandez-Quero, J. Hortal
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Como antecedentes personales, se trata de una mujer de 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, 156<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de altura, sin alergias medicamentosas conocidas, hipertensión arterial de larga evolución y dislipidemia. En tratamiento habitual con furosemida, carvedilol, enalapril, atorvastatina y gabapentina. La paciente presentaba un aumento de disnea progresivo en los últimos meses hasta hacerse de moderados esfuerzos, sin angina ni síncope.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio preoperatorio realizado se evidencia: en la analítica sanguínea completa, una hemoglobina de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, plaquetas 181.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y una función renal previa con creatinina de 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, con el resto de la analítica anodina. En el electrocardiograma se observa bradicardia sinusal a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, sin alteraciones de la repolarización. En el cateterismo coronario realizado no se observan lesiones coronarias significativas. Y en el ecocardiograma transtorácico (ETT) se aprecia una raíz aórtica dilatada, aorta ascendente de 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, cayado de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y aorta descendente de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La válvula aórtica se encuentra esclerocalcificada, con insuficiencia aórtica moderada-severa (<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>/<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>) con jet central que sobrepasa los segmentos medios del ventrículo izquierdo (VI). La fracción de eyección del VI es normal, sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. El ventrículo derecho (VD) no está dilatado y su función sistólica es normal. La aurícula izquierda está ligeramente dilatada. La aurícula derecha (AD) no está dilatada. La válvula mitral tiene calcio en el anillo y en el aparato subvalvular, con una insuficiencia mitral ligera. Insuficiencia tricuspídea ligera. PSAP de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. No hay derrame pericárdico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de la intervención quirúrgica se procede a la canalización de una vía venosa periférica 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G y una vía arterial radial 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G izquierda para la monitorización invasiva de la presión arterial. Tras ello, la inducción anestésica se realiza con fentanilo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg, etomidato 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg y rocuronio 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg y la intubación, con tubo endotraqueal número 7 de aspiración subglótica. La paciente presenta estabilidad hemodinámica durante todo el procedimiento. Posteriormente, bajo técnica estéril y estrictas medidas de asepsia, siguiendo el protocolo de prevención de bacteriemia relacionada con los catéteres venosos centrales (bacteriemia zero), se procede a la canalización de la vía venosa central. Mediante la técnica de Seldinger, se canaliza la vía central yugular interna derecha para la colocación de una vía central trilumen y un introductor para la colocación del catéter de arteria pulmonar (CAP) Swan-Ganz de gasto cardiaco continuo CCOmbo V 2 lumens, 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F y 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud con saturación venosa de oxígeno y VTD (modelo 774F75, Edwards). Se procede a la introducción del CAP para monitorizar las presiones invasivas, según el procedimiento habitual, obteniéndose curvas de presión venosa en la AD, presión en el VD, seguido de presión en la arteria pulmonar (PAP) y posterior presión de enclavamiento capilar pulmonar. Durante todo el proceso no se aprecia resistencia o dificultad al paso del catéter, ni se requiere retirada y nueva entrada para canalizar correctamente la arteria pulmonar. No se observan arritmias o cambios electrocardiográficos al paso del catéter. Se obtienen valores de PAP 27/21/16, presión de oclusión de arteria pulmonar 18, IC 2,3 y saturación venosa de oxígeno 73. Posteriormente, durante la exploración con ecocardiografía transesofágica (ETE), se objetiva CAP en cavidades derechas y aparente correcta colocación. No se observan defectos del tabique interventricular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez finalizada la inducción y monitorización anestésica, se inicia la intervención quirúrgica realizando la esternotomía y disección por planos hasta la exposición cardiaca. En ese momento, se objetiva una perforación contenida de la pared ventricular a la altura de la pared libre del VI por el CAP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se procede a la canalización e inicio de la circulación extracorpórea (CEC) según el procedimiento habitual, retirando posteriormente el CAP. A la retirada del catéter no se observa una rotura del mismo, solamente una deformidad en forma de acodamiento fijo en la parte distal del filamento térmico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Se realiza resección del aneurisma aórtico y se coloca un tubo valvulado tipo Bio Valsalva número 23 bajo técnica de Bentall. Se repara el defecto en el ápex del VI provocado por el desgarro del catéter de Swan-Ganz mediante punto apoyado con teflón. El tiempo de CEC fue de 111<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y el tiempo de pinzamiento aórtico, de 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. A la salida de CEC, se transfunden 2 concentrados de hematíes por un hematocrito inferior de 25 y perfusión continua intravenosa de noradrenalina a dosis bajas (entre 0,1-0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min) para mantener una tensión arterial media por encima de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. El ritmo cardiaco a la salida de CEC fue sinusal, a pesar de lo cual se implantó un marcapasos epicárdico transitorio, según el procedimiento habitual, para cubrir eventuales bloqueos durante el postoperatorio inmediato o para aumentar la frecuencia cardiaca en caso de que fuera necesario. Durante la salida de CEC se procede a la revisión con la ETE, en la que tampoco se objetivan defectos del tabique interventricular. Al finalizar la cirugía se observa sangrado importante del lecho quirúrgico, compatible con coagulopatía y se decide cierre quirúrgico diferido. Finalmente, a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, se llevó a cabo el cierre quirúrgico definitivo y el cierre de la esternotomía tras conseguir el control hemostático.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia en la unidad de cuidados postoperatorios, la paciente presentó delirio con agitación psicomotora y desadaptación de la ventilación mecánica, que mejoró tras el tratamiento con dexmedetomidina, pudiendo ser extubada al cuarto día postoperatorio. La estancia total en la unidad de cuidados postoperatorios cardiacos fue de 7 días. No se objetivaron complicaciones ni trastornos de la conducción derivados de la perforación del VI causada por el CAP. Posteriormente, la paciente pasó a planta, donde se le realizó un ETT para control posterior a la cirugía. En él se observó un VI no dilatado con espesores parietales ligeramente aumentados, disfunción sistólica moderada en el contexto de aquinesia del ápex y segmentos distales de todas las caras, con prótesis normofuncionante. Insuficiencia mitral ligera, insuficiencia tricuspídea moderada, PSAP 43, aurícula izquierda y AD ligeramente dilatadas, VD normal, sin derrame pericárdico. La paciente fue dada de alta a su domicilio a los 14 días de la intervención quirúrgica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya desde 1953 hay referencias sobre el uso de un catéter guiado con un balón distal para la cateterización cardiaca y pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Sin embargo, fueron los Dres. Swan y Ganz los que, en 1970, introdujeron los <span class="elsevierStyleItalic">balloon flotation flow-directed catheters</span> para su uso a pie de cama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Desde entonces, la monitorización hemodinámica ha avanzado de gran manera, teniendo de referente en todo momento al CAP, aunque con tendencia a la aparición de nuevos métodos de monitorización menos invasivos que intentan obtener una información hemodinámica avanzada, reduciendo el riesgo de las técnicas invasivas como es el CAP. Sin embargo, a día de hoy todavía sigue siendo frecuente la utilización del CAP, sobre todo en el manejo del paciente crítico y en la cirugía cardiaca, a pesar de la controversia que hay sobre su uso y utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existen distintos tipos y modelos del CAP, incorporando cada vez una tecnología más avanzada, lo cual permite obtener una información más precisa que ayuda al clínico a la hora de tomar decisiones terapéuticas. El CAP nos proporciona una monitorización hemodinámica avanzada que incluye la función cardiaca (midiendo el gasto cardiaco), oximetría venosa mixta (saturación venosa de oxígeno) y valorar presiones en distintos puntos (AD, VD, PAP, presión de oclusión de arteria pulmonar), además de evaluar la respuesta ante actuaciones terapéuticas como la infusión de líquidos o la administración de fármacos. Con los nuevos modelos de CAP volumétricos y el monitor Vigilance II, podemos obtener información del gasto cardiaco continuo, la fracción de eyección del VD y el volumen telediastólico del VD, gracias al filamento térmico de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que genera pulsos térmicos de baja energía calórica que se transmiten a la sangre y producen cambios de temperatura que son registrados por el termistor, que se encuentra localizado en la arteria pulmonar. La integración de todos estos parámetros hemodinámicos y oximétricos permite conocer de forma continua el equilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la utilización del CAP se ha asociado a diversas complicaciones, debidas tanto a su mantenimiento como a su inserción. Entre las complicaciones encontradas debidas a la inserción del catéter, se han comunicado neumotórax, hemotórax, arritmias cardiacas, lesiones valvulares, formación de nudos o rotura de la arteria pulmonar. En cuanto a las complicaciones derivadas del mantenimiento del CAP, nos encontramos infecciones, trombosis o infartos pulmonares y endocarditis. Además, en el ámbito de la cirugía cardiaca se han descrito suturas del catéter a estructuras cardiacas, que han obligado a reintervenir al paciente. Por lo tanto, aunque las complicaciones relacionadas con el CAP son poco frecuentes, estas suelen ser potencialmente muy graves y habitualmente imprevistas o no sospechadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4–9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, a pesar de que la función biventricular preoperatoria era normal, se decidió insertar el CAP al tratarse de una cirugía compleja que incluye la sustitución valvular aórtica y de la raíz y de la aorta ascendente por un tubo valvulado de Dacron en el que está insertada una prótesis valvular aórtica mecánica, además de la reinserción de las arterias coronarias mediante sendas anastomosis de las arterias coronarias a 2 nuevos ostium practicados en dicho tubo. Una de las complicaciones de esta cirugía es la torsión o distensión excesiva de estas anastomosis, que pueden producir una disminución del flujo coronario y favorecer la formación de trombos y, por consiguiente, alteraciones de la contractilidad miocárdica y bajo gasto cardiaco. Y aunque esta complicación suele detectarse intraoperatoriamente con el uso de la ETE, también pueden producirse en el postoperatorio inmediato, especialmente en un contexto de sangrado importante y necesidad de politransfusión. Se insertó el CAP según el procedimiento habitual, produciéndose un acodamiento firme del catéter en el extremo distal del filamento térmico que produjo la perforación del tabique interventricular (probablemente a nivel del septo membranoso, cuya pared es más débil) y la perforación de la pared libre del VI, sin poder determinar en qué momento se produjo, ya que tampoco se registraron arritmias u otros trastornos de la conducción cardiaca. En este caso, el catéter se encontraba en la pared del VI, conteniendo la rotura cardiaca. Las presiones obtenidas a la monitorización del CAP no fueron artefactadas o alteradas por este acodamiento firme, ya que la punta del catéter estaba correctamente colocada en la arteria pulmonar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata, por tanto, de una complicación muy infrecuente, de la que no hemos encontrado en la literatura ningún caso similar, y potencialmente muy grave, que puede desencadenar un taponamiento cardiaco. Además de ser una complicación de muy difícil diagnóstico, ya que, en nuestro caso, no fue sospechada, se obtenían curvas convencionales de PAP y en la ETE intraoperatoria realizada se podía observar el correcto trayecto del CAP en las cavidades derechas. La rotura de la arteria pulmonar secundaria a la utilización del CAP, de la que se encuentra numerosa bibliografía, es más frecuente en mujeres de edad avanzada frente a hombres del mismo rango de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En nuestro caso, se trataba de una mujer de 77 años, que podría alertarnos de la posible fragilidad de los vasos pulmonares. Sin embargo, es muy difícil sospechar una rotura del tabique interventricular y de la pared libre ventricular izquierda, dadas las características y el grosor de las paredes ventriculares cuando los comparamos con los vasos pulmonares.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de complicaciones asociadas al uso del CAP podría minimizarse realizando una manipulación cuidadosa en su inserción y colocación, aunque en casos como el que describimos resulta impredecible. Si se detectan dificultades durante la inserción, habría que valorar su retirada o la utilización de técnicas de imagen como la ETE o la radiología convencional para comprobar su posición.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las complicaciones relacionadas con el CAP son infrecuentes, estas son potencialmente graves, lo que apoya aquellos estudios que afirman que la monitorización con CAP no se asocia a mejores resultados cuando la comparan con la no utilización del catéter, aunque no hay que olvidar que el CAP continúa siendo el patrón oro de la monitorización hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Una revisión sistematizada realizada en 2013 concluyó que el uso del CAP no alteró la mortalidad ni la duración de la estancia hospitalaria en las unidades de cuidados intensivos, aunque es necesario realizar estudios de eficacia para determinar si hay protocolos de tratamiento óptimos guiados por CAP que cuando se apliquen a grupos específicos de pacientes en las unidades de cuidados intensivos puedan dar lugar a efectos beneficiosos como la reversión del <span class="elsevierStyleItalic">shock,</span> la mejoría en la función orgánica y la reducción del uso de vasopresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Otro reciente estudio asegura que el uso del CAP está asociado a unos peores resultados en un reducido grupo de pacientes quirúrgicos cardiacos con alto riesgo quirúrgico, pero en la mayoría de los pacientes no se observaron diferencias con respecto al uso o no del CAP, aunque concluye que son necesarios más estudios que confirmen la seguridad real y la eficacia del uso del CAP en cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por tanto, a día de hoy, existe una evidencia creciente sobre el CAP de que aunque no se incrementa la morbimortalidad con su uso, tampoco aporta un gran beneficio en el manejo de los pacientes. En este caso se utilizó la ETE durante el intraoperatorio y podría haberse utilizado otro método de medida del gasto cardiaco en el postoperatorio. Las herramientas de monitorización hemodinámica menos invasivas y más novedosas, como las técnicas de dilución del indicador (termodilución transpulmonar, litiodilución), el Doppler esofágico, el análisis del contorno de pulso y la ETE, requieren de nuevos estudios que validen su uso en comparación con el CAP antes del uso clínico en pacientes en estado crítico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13–22</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, es fundamental la evaluación clínica global del paciente, así como del tipo de cirugía que se va a realizar, individualizando cada caso y valorando riesgos/beneficios, para justificar la monitorización hemodinámica invasiva con el catéter de Swan-Ganz. El uso de protocolos locales para guiar su uso podría ser útil para estandarizar las prácticas y mejorar la seguridad de los pacientes y la eficiencia de nuestra práctica clínica<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusiones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta nueva complicación descrita de la perforación de la pared del VI debido al CAP nos obliga a recordar que las técnicas de monitorización hemodinámicas invasivas pueden asociar complicaciones, siendo fundamental justificar su uso e individualizar cada caso valorando el balance riesgo/beneficio.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1270684" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1175959" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1270685" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1175958" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conclusiones" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-02-11" "fechaAceptado" => "2019-06-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1175959" "palabras" => array:5 [ 0 => "Catéter arteria pulmonar" 1 => "Catéter Swan-Ganz" 2 => "Complicaciones monitorización hemodinámica" 3 => "Cuidados críticos cardiacos" 4 => "Seguridad del paciente" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1175958" "palabras" => array:5 [ 0 => "Pulmonary artery catheter" 1 => "Swan-Ganz catheter" 2 => "Cardiac hemodynamic complication" 3 => "Cardiac critical care" 4 => "Patient safety" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A pesar de la extendida y frecuente utilización del catéter de arteria pulmonar en nuestro medio para el manejo hemodinámico en pacientes críticos y particularmente en pacientes tras cirugía cardiaca, en la actualidad siguen planteándose dudas sobre la necesidad de su uso. Es preciso valorar el riesgo/beneficio de su colocación y tener en cuenta sus posibles complicaciones, que aun siendo poco frecuentes, pueden llegar a ser potencialmente graves. En este artículo exponemos una complicación muy poco frecuente ocurrida en nuestro centro sobre el uso del catéter de arteria pulmonar de la que no teníamos constancia hasta ahora. Se trata de una perforación del tabique interventricular y de la pared libre del ventrículo izquierdo debido a una acodadura firme del catéter de arteria pulmonar, que no fue sospechada ni diagnosticada salvo por la visión directa del corazón, tras la esternotomía, durante la cirugía cardiaca. La mejora de la seguridad del paciente implica reflexionar sobre el valor de los eventos adversos, de manera que al aumentar la conciencia de la situación y del mecanismo por el que se producen, pueda reducirse la probabilidad de repetición.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Despite the widespread and frequent use in our setting of pulmonary artery catheters for haemodynamic management in critically ill patients, particularly after heart surgery, some experts continue to question the need for these devices. Clinicians need to weigh up the risks and benefits of pulmonary artery catheters placement and bear in mind the potential complications which, though rare, can be potentially fatal. We present a pulmonary artery catheters-related complication not hitherto described in the literature, involving perforation of the interventricular septum and left ventricular free wall caused by a kink in the pulmonary artery catheters that was not suspected, and only diagnosed by direct vision of the heart after pericardial opening. 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