Eliminación extracorpórea de CO2 en un caso de síndrome de distrés respiratorio por sepsis | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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En la actualidad se han desarrollado sistemas de oxigenación y/o ventilación extracorpóreos con el objetivo de reducir la incidencia de lesión pulmonar aguda en pacientes bajo ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">3</a>, que pueden ser combinados con terapias de soporte renal y de adsorción en pacientes con disfunción de ambos órganos, sobre todo en el contexto de sepsis.Caso clínicoSe trata de un varón de 69 años, 177cm de estatura y 85kg, con antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, que acudió al servicio de urgencias por empeoramiento de su disnea habitual y aumento de tos con expectoración amarillenta, sin fiebre ni dolor torácico. Durante su estancia en urgencias, el paciente sufrió un rápido deterioro clínico, con TA 85/45mmHg, frecuencia cardiaca de 102lpm, taquipnea de 32rpm y saturación arterial de oxígeno del 88% con mascarilla Ventimask® 40%. Se realizó angio-TAC para descartar tromboembolismo pulmonar, objetivándose un infiltrado pulmonar de probable origen neumónico en el lóbulo inferior izquierdo, por lo que se activó la alerta de código sepsis, se administró meropenem 2g iv y se inició reanimación con fluidoterapia y vasopresores. Dado el empeoramiento clínico, ingresó en la unidad de reanimación con el diagnóstico de shock séptico de origen respiratorio. Se monitorizó con sistema VolumeView® y se procedió a la intubación orotraqueal y ventilación mecánica, sufriendo parada cardiocirculatoria que precisó maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada durante 8min hasta conseguir la estabilización hemodinámica. En ese momento se diagnosticó shock refractario y precisó de tratamiento de soporte con noradrenalina a 0,9μg/kg/min y adrenalina a 0,3μg/kg/min para valores de índice cardiaco de 2l/min/m2, índice de volumen telediastólico de ventrículo izquierdo de 800ml/m2, índice de agua extrapulmonar de 10ml/kg e índice de resistencias vasculares sistémicas de 500dyn*s*cm−5*m2. En los datos de laboratorio destacaban valores de lactato de 0,46mmol/l, pro-BNP de 25.000pg/ml y procalcitonina de 65ng/ml.Se realizó una ecocardiografía transesofágica en la que se objetivó disfunción severa del ventrículo izquierdo con una fracción de eyección del 15%, iniciándose perfusión de levosimendán.Desde el punto de vista respiratorio presentaba una relación PaO2/FiO2 de 180 y una PaCO2 de 40mmHg, con los siguientes parámetros ventilatorios programados en el respirador: volumen corriente de 500ml, presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 12cmH2O, presión meseta de 29cmH2O y compliancia pulmonar de 25ml/cmH2O.En las primeras 24h presentó anuria con elevación de creatinina, estableciéndose el diagnóstico de fallo renal agudo estadio 3 de la clasificación del Kidney Disease Improving Global Outcomes, por lo que se inició terapia con filtro de hemoadsorción de polimixina y posteriormente filtro oXiris® para terapia de hemodiafiltración veno-venosa continua, que permite, además de la terapia de sustitución renal, la adsorción de endotoxinas y citocinas en la sepsis.Se detectó la presencia de antígeno para Streptococcus pneumoniae en orina y se añadió levofloxacino al tratamiento, etiquetando finalmente el cuadro como neumonía neumocócica comunitaria grave que provocó shock séptico con SDMO, síndrome de distrés respiratorio (SDRA) y fallo renal.Aunque transcurridas 24h mejoró la situación hemodinámica permitiendo la retirada de la adrenalina, la situación respiratoria empeoró en los días posteriores, presentando en el tercer día de ingreso una relación PaO2/FiO2 de 100 a pesar de maniobras de reclutamiento. En ventilación mecánica, con un volumen corriente de 500ml, PEEP de 12cmH2O y frecuencia respiratoria de 15rpm, el valor de la PaCO2 era de 84mmHg, con pH de 7,15.Se decidió asociar el sistema Prismalung® (Gambro-Baxter) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) con el objeto de eliminar CO2 y facilitar pautas de ventilación de protección. Se sustituyó el catéter Shaldon 12F colocado en la vena femoral derecha, mediante intercambio con guía metálica, por otro catéter Shaldon de 13,5F, para permitir un flujo de sangre de hasta 450ml/h. La terapia de sustitución renal se mantuvo para conseguir un ultrafiltrado de 25ml/kg y una extracción de 250ml/h, añadiendo un flujo de gas fresco al intercambiador de gases Prismalung® de 10l de oxígeno.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se detalla la evolución de las principales variables respiratorias durante la terapia. El uso de la membrana Prismalung® permitió la disminución del volumen corriente hasta 4ml/kg y la reducción de la presión meseta por debajo de 30cmH2O, con valores de PaCO2 inferiores a 60mmHg.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El sistema Prismalung® se retiró tras 72h (sexto día de evolución), manteniendo la terapia de sustitución renal. Se realizó traqueotomía percutánea 24h después y se retiraron las aminas, permaneciendo con sedación con dexmedetomidina 0,5μg/kg/h, en ventilación con presión de soporte de 14cmH2O y PEEP de 8cmH2O. El paciente presentaba en ese momento pupilas isocóricas y normorreactivas, con reflejos corneales y tusígenos presentes, aunque sin respuesta a estímulos. El décimo día de evolución se realizaron potenciales evocados, que mostraron ausencia bilateral de respuestas corticales, y el undécimo día de evolución, el electroencefalograma mostró signos de encefalopatía grado iv con pronóstico infausto. Se decidió limitación del esfuerzo terapéutico, falleciendo el paciente en las siguientes 24h.DiscusiónEl ensayo clínico del Acute Respiratory Distress Syndrome Network<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">4</a> mostró que, en pacientes con SDRA, la reducción del volumen corriente a 6ml/kg de peso ideal se asociaba con una disminución relativa del 22% en la mortalidad, lo que, junto con el mantenimiento de presiones meseta inferiores a 30cmH2O, se ha definido como «ventilación de protección»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">5</a> y se ha considerado como el objetivo principal de la ventilación mecánica en este tipo de pacientes. Posteriormente, otros autores plantearon que una reducción adicional en el estrés mecánico que provoca la ventilación mecánica puede proteger todavía más el pulmón, creando así el concepto de «ventilación ultraprotectiva», en la que un volumen corriente de 3-4ml/kg parece reducir el edema pulmonar y preservar, al menos en parte, la integridad epitelial alveolar y endotelial, asociándose con una reducción en la respuesta inflamatoria tanto a nivel pulmonar como a nivel plasmático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">6</a>. Sin embargo, esta estrategia ventilatoria «ultraprotectiva» reduce la ventilación alveolar, aumenta la PaCO2 y promueve la acidosis respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>, lo que puede constituir una limitación para su implementación, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, como en el caso descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">8</a>.La extracción extracorpórea de CO2 usada en este caso es una técnica que consiste en una membrana de oxigenación de polimetilpentano de 0,32m2 de superficie de intercambio, asociada en serie con el circuito de hemodiafiltración, en nuestro caso con el filtro oXiris®, y conectado a un rotámetro para la administración de flujo de gas fresco de oxígeno. La sangre es impulsada, pasivamente desde el lado arterial o activamente mediante una bomba desde el lado venoso, hacia un intercambiador de gases de membrana donde el gas fresco, libre de CO2, barre las fibras huecas y elimina el CO2 de la sangre del paciente por difusión. El dispositivo precisa de flujos de sangre entre 350 y 600ml/h para conseguir el efecto deseado, lo que requiere del uso de cánulas de un tamaño de entre 13 y 15,5F.Existen revisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">9</a> y estudios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">10</a> publicados sobre el uso asociado de ambos dispositivos, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en pacientes con SDRA bajo ventilación de protección con hipercapnia secundaria. Aunque los resultados de estos estudios han de evaluarse con cautela, en la mayoría de los casos la evolución clínica de los pacientes fue favorable, reduciendo el número de días de ventilación mecánica, si bien no ha podido demostrarse una reducción de la mortalidad.En nuestro paciente, tras la instauración de la terapia se mantuvieron valores de PaCO2 entre 54 y 62mmHg, reduciendo el volumen corriente hasta 4ml/kg y con presión meseta por debajo de 30cmH2O durante las 72h que duró el tratamiento.Un sistema que permite la aplicación de terapia de sustitución renal y soporte ventilatorio en una única plataforma puede aportar ventajas en el manejo de pacientes con SDRA, pudiéndose asociar además a sistemas de adsorción de endotoxinas y citocinas en el caso de sepsis, como los empleados en este caso.Se precisan más estudios de calidad con un adecuado número de pacientes para valorar convenientemente su impacto en la supervivencia y el tipo de paciente que más se beneficiaría de su uso. Nuestra recomendación, basándonos en la literatura actual, sería valorar el uso de dispositivos de extracción de CO2 en pacientes con SDRA y PaCO2 por encima de 65mmHg que precisen de terapia de sustitución renal. Si no existe fracaso renal, habría que individualizar su uso y no lo recomendamos en pacientes con SDRA sin hipercapnia ni fracaso renal.ConclusiónEl sistema de eliminación extracorpórea de CO2 permite realizar una ventilación de protección que se ha demostrado eficaz en los pacientes con distrés respiratorio, con la ventaja adicional de asociar en una única plataforma un sistema de adsorción de endotoxinas y citocinas, útil en el paciente con sepsis.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Los pulmones y los riñones son 2 órganos frecuentemente afectados, por lo que hasta el 60% de los pacientes precisan simultáneamente soporte respiratorio y terapia de sustitución renal.En la actualidad se han desarrollado sistemas de eliminación extracorpórea de CO2 con el objetivo de reducir la incidencia de lesión pulmonar aguda, que pueden ser combinados con terapias de soporte renal en pacientes con disfunción de ambos órganos.Presentamos un caso de shock séptico de origen respiratorio con fracaso renal y síndrome de distrés respiratorio, en el que se llevó a cabo terapia de eliminación extracorpórea de CO2 que permitió facilitar pautas de ventilación de protección con una disminución del volumen corriente hasta 4ml/kg y una reducción de la presión meseta por debajo de 30cmH20, con valores de PaCO2 inferiores a 60mmHg." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Multiorgan dysfunction syndrome is the most common cause of mortality in intensive care units. The lungs and kidneys are frequently affected, so up to 60% of patients require simultaneous respiratory support and renal replacement therapy.Extracorporeal CO2 elimination systems have now been developed with the aim of reducing the incidence of acute lung injury. These systems can be combined with renal support therapies in patients with dysfunction of both organs.We present a case of respiratory septic shock with renal failure and respiratory distress syndrome, in which extracorporeal elimination of CO2 therapy facilitated the use of protective ventilation, with a low tidal volume of 4ml/kg, plateau pressure below 30cmH2O, and PaCO2 values of less than 60mmHg." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1000 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 87807 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Montaje en serie del dispositivo Prismalung® en el circuito extracorpóreo de la máquina de hemodiafiltración." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ELWI: agua extravascular pulmonar indexada; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; FR: frecuencia respiratoria; PaCO2: presión arterial de dióxido de carbono; PaO2: presión arterial de oxígeno; PEEP: presión positiva al final de la espiración; PS: presión soporte; RM: maniobras de reclutamiento; SIMV: Ventilación mecánica sincronizada intermitente; Vc: volumen corriente según peso ideal; VCRP: volumen control regulado por presión; VM: ventilación mecánica." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vc (ml/kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PaCO2 (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión meseta (cmH2O) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PaO2/FiO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">140 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">180 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">230 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PEEP (cmH2O) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FR (rpm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ELWI (ml/kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modo VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SIMV (VCRP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SIMV (VCRP)+RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SIMV (VCRP)+PS. 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CASO CLÍNICO

Eliminación extracorpórea de CO2 en un caso de síndrome de distrés respiratorio por sepsis

Extracorporeal CO2 removal in a case of respiratory distress syndrome by sepsis

R. Méndez Hernández

Autor para correspondencia

rosamen2004@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, F. Ramasco Rueda, A. Planas Roca

Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España

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2007

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En la actualidad se han desarrollado sistemas de oxigenaci&#243;n y&#47;o ventilaci&#243;n extracorp&#243;reos con el objetivo de reducir la incidencia de lesi&#243;n pulmonar aguda en pacientes bajo ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; que pueden ser combinados con terapias de soporte renal y de adsorci&#243;n en pacientes con disfunci&#243;n de ambos &#243;rganos&#44; sobre todo en el contexto de sepsis&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un var&#243;n de 69 a&#241;os&#44; 177<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de estatura y 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; con antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica grave&#44; que acudi&#243; al servicio de urgencias por empeoramiento de su disnea habitual y aumento de tos con expectoraci&#243;n amarillenta&#44; sin fiebre ni dolor tor&#225;cico&#46; Durante su estancia en urgencias&#44; el paciente sufri&#243; un r&#225;pido deterioro cl&#237;nico&#44; con TA 85&#47;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; frecuencia cardiaca de 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; taquipnea de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm y saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno del 88&#37; con mascarilla Ventimask&#174; 40&#37;&#46; Se realiz&#243; angio-TAC para descartar tromboembolismo pulmonar&#44; objetiv&#225;ndose un infiltrado pulmonar de probable origen neum&#243;nico en el l&#243;bulo inferior izquierdo&#44; por lo que se activ&#243; la alerta de c&#243;digo sepsis&#44; se administr&#243; meropenem 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g iv y se inici&#243; reanimaci&#243;n con fluidoterapia y vasopresores&#46; Dado el empeoramiento cl&#237;nico&#44; ingres&#243; en la unidad de reanimaci&#243;n con el diagn&#243;stico de shock s&#233;ptico de origen respiratorio&#46; Se monitoriz&#243; con sistema VolumeView&#174; y se procedi&#243; a la intubaci&#243;n orotraqueal y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; sufriendo parada cardiocirculatoria que precis&#243; maniobras de reanimaci&#243;n cardiopulmonar avanzada durante 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta conseguir la estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46; En ese momento se diagnostic&#243; shock refractario y precis&#243; de tratamiento de soporte con noradrenalina a 0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min y adrenalina a 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min para valores de &#237;ndice cardiaco de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; &#237;ndice de volumen telediast&#243;lico de ventr&#237;culo izquierdo de 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; &#237;ndice de agua extrapulmonar de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg e &#237;ndice de resistencias vasculares sist&#233;micas de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dyn&#42;s&#42;cm<span class="elsevierStyleSup">&#8722;5</span>&#42;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En los datos de laboratorio destacaban valores de lactato de 0&#44;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; pro-BNP de 25&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml y procalcitonina de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica en la que se objetiv&#243; disfunci&#243;n severa del ventr&#237;culo izquierdo con una fracci&#243;n de eyecci&#243;n del 15&#37;&#44; inici&#225;ndose perfusi&#243;n de levosimend&#225;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista respiratorio presentaba una relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 180 y una PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; con los siguientes par&#225;metros ventilatorios programados en el respirador&#58; volumen corriente de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; presi&#243;n meseta de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y compliancia pulmonar de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h present&#243; anuria con elevaci&#243;n de creatinina&#44; estableci&#233;ndose el diagn&#243;stico de fallo renal agudo estadio 3 de la clasificaci&#243;n del Kidney Disease Improving Global Outcomes&#44; por lo que se inici&#243; terapia con filtro de hemoadsorci&#243;n de polimixina y posteriormente filtro oXiris&#174; para terapia de hemodiafiltraci&#243;n veno-venosa continua&#44; que permite&#44; adem&#225;s de la terapia de sustituci&#243;n renal&#44; la adsorci&#243;n de endotoxinas y citocinas en la sepsis&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se detect&#243; la presencia de ant&#237;geno para <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> en orina y se a&#241;adi&#243; levofloxacino al tratamiento&#44; etiquetando finalmente el cuadro como neumon&#237;a neumoc&#243;cica comunitaria grave que provoc&#243; shock s&#233;ptico con SDMO&#44; s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio &#40;SDRA&#41; y fallo renal&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque transcurridas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h mejor&#243; la situaci&#243;n hemodin&#225;mica permitiendo la retirada de la adrenalina&#44; la situaci&#243;n respiratoria empeor&#243; en los d&#237;as posteriores&#44; presentando en el tercer d&#237;a de ingreso una relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 100 a pesar de maniobras de reclutamiento&#46; En ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; con un volumen corriente de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; PEEP de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y frecuencia respiratoria de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#44; el valor de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> era de 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; con pH de 7&#44;15&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidi&#243; asociar el sistema Prismalung&#174; &#40;Gambro-Baxter&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; con el objeto de eliminar CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y facilitar pautas de ventilaci&#243;n de protecci&#243;n&#46; Se sustituy&#243; el cat&#233;ter Shaldon 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F colocado en la vena femoral derecha&#44; mediante intercambio con gu&#237;a met&#225;lica&#44; por otro cat&#233;ter Shaldon de 13&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#44; para permitir un flujo de sangre de hasta 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#46; La terapia de sustituci&#243;n renal se mantuvo para conseguir un ultrafiltrado de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg y una extracci&#243;n de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#44; a&#241;adiendo un flujo de gas fresco al intercambiador de gases Prismalung&#174; de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de ox&#237;geno&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se detalla la evoluci&#243;n de las principales variables respiratorias durante la terapia&#46; El uso de la membrana Prismalung&#174; permiti&#243; la disminuci&#243;n del volumen corriente hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg y la reducci&#243;n de la presi&#243;n meseta por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; con valores de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferiores a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema Prismalung&#174; se retir&#243; tras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;sexto d&#237;a de evoluci&#243;n&#41;&#44; manteniendo la terapia de sustituci&#243;n renal&#46; Se realiz&#243; traqueotom&#237;a percut&#225;nea 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s y se retiraron las aminas&#44; permaneciendo con sedaci&#243;n con dexmedetomidina 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h&#44; en ventilaci&#243;n con presi&#243;n de soporte de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y PEEP de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; El paciente presentaba en ese momento pupilas isoc&#243;ricas y normorreactivas&#44; con reflejos corneales y tus&#237;genos presentes&#44; aunque sin respuesta a est&#237;mulos&#46; El d&#233;cimo d&#237;a de evoluci&#243;n se realizaron potenciales evocados&#44; que mostraron ausencia bilateral de respuestas corticales&#44; y el und&#233;cimo d&#237;a de evoluci&#243;n&#44; el electroencefalograma mostr&#243; signos de encefalopat&#237;a grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> con pron&#243;stico infausto&#46; Se decidi&#243; limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#44; falleciendo el paciente en las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo cl&#237;nico del Acute Respiratory Distress Syndrome Network<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> mostr&#243; que&#44; en pacientes con SDRA&#44; la reducci&#243;n del volumen corriente a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de peso ideal se asociaba con una disminuci&#243;n relativa del 22&#37; en la mortalidad&#44; lo que&#44; junto con el mantenimiento de presiones meseta inferiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; se ha definido como &#171;ventilaci&#243;n de protecci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y se ha considerado como el objetivo principal de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en este tipo de pacientes&#46; Posteriormente&#44; otros autores plantearon que una reducci&#243;n adicional en el estr&#233;s mec&#225;nico que provoca la ventilaci&#243;n mec&#225;nica puede proteger todav&#237;a m&#225;s el pulm&#243;n&#44; creando as&#237; el concepto de &#171;ventilaci&#243;n ultraprotectiva&#187;&#44; en la que un volumen corriente de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg parece reducir el edema pulmonar y preservar&#44; al menos en parte&#44; la integridad epitelial alveolar y endotelial&#44; asoci&#225;ndose con una reducci&#243;n en la respuesta inflamatoria tanto a nivel pulmonar como a nivel plasm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta estrategia ventilatoria &#171;ultraprotectiva&#187; reduce la ventilaci&#243;n alveolar&#44; aumenta la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y promueve la acidosis respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; lo que puede constituir una limitaci&#243;n para su implementaci&#243;n&#44; especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; como en el caso descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extracci&#243;n extracorp&#243;rea de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> usada en este caso es una t&#233;cnica que consiste en una membrana de oxigenaci&#243;n de polimetilpentano de 0&#44;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie de intercambio&#44; asociada en serie con el circuito de hemodiafiltraci&#243;n&#44; en nuestro caso con el filtro oXiris&#174;&#44; y conectado a un rot&#225;metro para la administraci&#243;n de flujo de gas fresco de ox&#237;geno&#46; La sangre es impulsada&#44; pasivamente desde el lado arterial o activamente mediante una bomba desde el lado venoso&#44; hacia un intercambiador de gases de membrana donde el gas fresco&#44; libre de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; barre las fibras huecas y elimina el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de la sangre del paciente por difusi&#243;n&#46; El dispositivo precisa de flujos de sangre entre 350 y 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h para conseguir el efecto deseado&#44; lo que requiere del uso de c&#225;nulas de un tama&#241;o de entre 13 y 15&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen revisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y estudios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> publicados sobre el uso asociado de ambos dispositivos&#44; especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica y en pacientes con SDRA bajo ventilaci&#243;n de protecci&#243;n con hipercapnia secundaria&#46; Aunque los resultados de estos estudios han de evaluarse con cautela&#44; en la mayor&#237;a de los casos la evoluci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes fue favorable&#44; reduciendo el n&#250;mero de d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; si bien no ha podido demostrarse una reducci&#243;n de la mortalidad&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente&#44; tras la instauraci&#243;n de la terapia se mantuvieron valores de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 54 y 62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; reduciendo el volumen corriente hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg y con presi&#243;n meseta por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h que dur&#243; el tratamiento&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un sistema que permite la aplicaci&#243;n de terapia de sustituci&#243;n renal y soporte ventilatorio en una &#250;nica plataforma puede aportar ventajas en el manejo de pacientes con SDRA&#44; pudi&#233;ndose asociar adem&#225;s a sistemas de adsorci&#243;n de endotoxinas y citocinas en el caso de sepsis&#44; como los empleados en este caso&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se precisan m&#225;s estudios de calidad con un adecuado n&#250;mero de pacientes para valorar convenientemente su impacto en la supervivencia y el tipo de paciente que m&#225;s se beneficiar&#237;a de su uso&#46; Nuestra recomendaci&#243;n&#44; bas&#225;ndonos en la literatura actual&#44; ser&#237;a valorar el uso de dispositivos de extracci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en pacientes con SDRA y PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> por encima de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg que precisen de terapia de sustituci&#243;n renal&#46; Si no existe fracaso renal&#44; habr&#237;a que individualizar su uso y no lo recomendamos en pacientes con SDRA sin hipercapnia ni fracaso renal&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de eliminaci&#243;n extracorp&#243;rea de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> permite realizar una ventilaci&#243;n de protecci&#243;n que se ha demostrado eficaz en los pacientes con distr&#233;s respiratorio&#44; con la ventaja adicional de asociar en una &#250;nica plataforma un sistema de adsorci&#243;n de endotoxinas y citocinas&#44; &#250;til en el paciente con sepsis&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica es la causa m&#225;s frecuente de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos&#46; Los pulmones y los ri&#241;ones son 2 &#243;rganos frecuentemente afectados&#44; por lo que hasta el 60&#37; de los pacientes precisan simult&#225;neamente soporte respiratorio y terapia de sustituci&#243;n renal&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la actualidad se han desarrollado sistemas de eliminaci&#243;n extracorp&#243;rea de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con el objetivo de reducir la incidencia de lesi&#243;n pulmonar aguda&#44; que pueden ser combinados con terapias de soporte renal en pacientes con disfunci&#243;n de ambos &#243;rganos&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos un caso de shock s&#233;ptico de origen respiratorio con fracaso renal y s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio&#44; en el que se llev&#243; a cabo terapia de eliminaci&#243;n extracorp&#243;rea de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que permiti&#243; facilitar pautas de ventilaci&#243;n de protecci&#243;n con una disminuci&#243;n del volumen corriente hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg y una reducci&#243;n de la presi&#243;n meseta por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>0&#44; con valores de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferiores a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primera hora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Segundo d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tercer d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vc &#40;ml&#47;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presi&#243;n meseta &#40;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">140&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">160&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">180&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">230&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PEEP &#40;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FR &#40;rpm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ELWI &#40;ml&#47;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modo VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SIMV &#40;VCRP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SIMV &#40;VCRP&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SIMV &#40;VCRP&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PS&#46; Sin RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo sangre &#40;ml&#47;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">450&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2019.08.004

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