Caso clínico
Bloqueo del cuadrado lumbar: nueva vía de abordaje para el dolor crónico de cadera. Serie de casos
Quadratus lumborum block. New approach for a chronic hip pain. Cases report
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Lesión tumoral hipointensa en el mediastino anterior con unas dimensiones de 13,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>71,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en sus ejes transverso, anteroposterior y craneocaudal, respectivamente.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "P. Catalán Escudero, M. Uriarte Valiente, P. Morató Robert, H. Souto Romero, I.P. Olavi, E. Martínez García" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Catalán Escudero" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Uriarte Valiente" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Morató Robert" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "H." "apellidos" => "Souto Romero" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "I.P." "apellidos" => "Olavi" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "E." 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El dolor que genera supone un gran impacto en la movilidad y en la calidad de vida del paciente. En su etiología, el estrés biomecánico del cartílago articular y hueso subcondral y los cambios en la membrana sinovial son los factores principales. Pero en la patogénesis también pueden influir cambios bioquímicos del cartílago articular o enfermedades preexistentes de la cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ese motivo las estrategias multimodales forman parte del abordaje terapéutico en pacientes con dolor crónico de cadera. Las sociedades científicas reconocen que un paciente con dolor presenta un proceso progresivo que obliga a evaluaciones periódicas y modificaciones en los tratamientos. El objetivo del tratamiento debe ser reducir el dolor, mejorar la función y disminuir el sufrimiento.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a la compleja inervación de la cadera, las técnicas mínimamente invasivas en el manejo del dolor crónico han aumentado en los últimos años. En este contexto presentamos los resultados obtenidos en 4 pacientes con dolor crónico por coxartrosis a los que se realizó un bloqueo del cuadrado lumbar tipo 2 (QL2) como opción terapéutica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos clínicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 60 años con diagnóstico de coxartrosis izquierda incipiente, derivada a la consulta de dolor por su traumatólogo ante los malos resultados obtenidos con los tratamientos previos (antiinflamatorios y opioides menores vía oral). La paciente refería dolor nociceptivo de 8 meses de evolución que impedía la realización de la actividad diaria y el descanso nocturno. El dolor fue evaluado en la escala verbal numérica (EVN) con una intensidad de 8. En ese contexto clínico, tras informar a la paciente y la firma del correspondiente consentimiento, enfocamos nuestra opción analgésica hacia las técnicas mínimamente invasivas sobre la articulación de la cadera. Inicialmente realizamos un bloqueo con anestésico local de los nervios obturador y femoral con resultado efímero. Debido a los buenos resultados obtenidos al realizar el bloqueo del QL para analgesia postoperatoria en cirugía de cadera, utilizamos este mismo procedimiento para paliar el dolor crónico. Con la paciente en decúbito supino y la pelvis ipsilateral elevada (si la visualización de los planos no es la adecuada se puede colocar en decúbito lateral) se realizaron las medidas de asepsia adecuadas. Utilizamos una sonda lineal de alta frecuencia (5-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mhz), que se colocó transversalmente en la línea media axilar, a unos centímetros sobre la cresta ilíaca. Desde esta posición iniciamos la exploración de anterior a posterior, localizando los diferentes planos musculares (músculo oblicuo externo e interno y el músculo transverso del abdomen) y continuamos hasta visualizar el músculo cuadrado lumbar. La aguja de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Ultraplex® 360 needle (B. Braun®, Alemania) se introdujo en plano, de anterior a posterior, hasta posicionar la punta en la cara posterior del músculo cuadrado lumbar, donde se depositaron 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de levobupivacaína al 0,25% más 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexametasona. El correcto emplazamiento de esta se confirmó observando la difusión del anestésico local entre el músculo cuadrado lumbar y el <span class="elsevierStyleItalic">latissimus dorsi</span> y músculos paravertebrales (erector de la espina) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la realización del bloqueo la paciente permaneció durante 15 con el dolor controlado (EVN 1), transcurrido este tiempo la intensidad del dolor aumentó (EVN 5), por lo que se decidió repetir la técnica del bloqueo QL2. Entrevistada al mes no refería dolor en reposo (EVN 0), con buen descanso nocturno y EVN 2 en esfuerzos (caminatas prolongadas), por lo que fue dada de alta y remitida a su traumatólogo, quien constató la eficacia del bloqueo durante más de 6 meses.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 58 años, ASA I. Con signos incipientes de coxartrosis como diagnóstico principal, remitida desde la consulta de traumatología por intolerancia a los tratamientos orales (AINE y opioides). En la entrevista la paciente refería dolor de características mecánicas/degenerativas que en reposo alcanzaba una intensidad elevada (EVN 7), mejorando parcialmente tras comenzar la deambulación (EVN 4) y que impedía el descanso nocturno adecuado (EVN 8).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se programó la paciente para realizar un bloqueo QL2 tal y como se describe en el caso 1. Tras nuestra primera actuación la paciente mostró una remisión del dolor durante tres semanas, pasadas las cuales reapareció el dolor, aunque con una menor intensidad (EVN 5), por lo que realizamos un segundo bloqueo. La buena evolución posterior (EVN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2) permitió a la paciente la realización de su actividad cotidiana y el descanso nocturno durante más de 6 meses.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caso 3</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 55 años, ASA III. Su comorbilidad desaconsejaba el tratamiento con antinflamatorios, por lo que se planteó la realización del bloqueo QL2 como técnica paliativa de dolor. Al igual que nos casos anteriores, se programó para la técnica tras firmar el consentimiento informado y, en su caso, suspender el tratamiento anticoagulante según protocolo. Debido al elevado peso del paciente (IMC de 28), la visualización de los planos musculares fue más adecuada en posición de decúbito lateral. Con el lado a bloquear más elevado, se realizó el abordaje en plano, de anterior a posterior, para administrar el anestésico local en la cara posterior del musculo cuadrado lumbar (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml). En las revisiones posteriores, el paciente ha permanecido sin dolor en reposo o dolor dinámico tolerable (EVN 2) ocasionalmente, por lo que fue remitido a traumatología para su control.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso 4</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 59 años, ASA II. Remitido a nuestra unidad por dolor nociceptivo crónico debido a coxartrosis incipiente. Siguiendo las directrices tomadas en los pacientes descritos con anterioridad, se realizó un bloqueo QL2 como técnica analgésica mínimamente invasiva. Tras la primera buena respuesta al tratamiento (el EVN descendió de 7 a 1), el dolor reapareció a las 4 semanas, precisando un segundo bloqueo analgésico. Permanece en el momento actual con el dolor controlado tras 6 semanas (EVN dinámico 2, ocasionalmente).</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artrosis de cadera consiste en un daño del cartílago articular que altera la congruencia y coaptación de la articulación. El dolor que produce se localiza preferentemente en la zona inguinal y se extiende al muslo y zona trocantérea. Este dolor tiene un gran impacto en la movilidad y la calidad de vida del paciente. El objetivo terapéutico es restablecer la funcionalidad a través del alivio del dolor con fármacos analgésicos y antiinflamatorios. Pero las complicaciones y el descenso de la efectividad a medida que avanza la enfermedad obligan a buscar otras soluciones (fármacos intraarticulares o bloqueos nerviosos) y como último eslabón el remplazo articular.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inervación de la cadera es compleja y parte de los plexos lumbar y sacro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Los nervios obturador y femoral (ramas del plexo lumbar) recogen la sensibilidad de la cara anterior y los nervios ciático y glúteos (ramas del plexo sacro) proporcionan la inervación sensitiva de la cara posterior y anterolateral de la capsula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Estos ramos se hacen anteriores atravesando el musculo psoas y la fascia toracolumbar (FTL).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de la anatomía y neurofisiología, unido a la experiencia en anestesia regional ecoguiada, nos orientaron a la realización de un bloqueo del nervio femoral y obturador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en el primero de nuestros pacientes. pero resultó ser un alivio temporal al no producir el anestésico local una neurólisis farmacológica mantenida en el tiempo. La imposibilidad de realizar radiofrecuencia en nuestro centro y los buenos resultados obtenidos con el bloqueo del cuadrado lumbar como técnica analgésica en cirugía de cadera nos llevaron a elegir el bloqueo QL2 como tratamiento del dolor crónico.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del cuadrado lumbar es un bloqueo interfascial de la pared posterior del abdomen, descrito inicialmente para el manejo del dolor postoperatorio en cirugía abdominal, por su efecto sugerido sobre las raíces T7-L1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El bloqueo del cuadrado lumbar tipo I ha mostrado ser una opción analgesia en la analgesia postoperatoria de la fractura de fémur<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y cirugía de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a su efectividad en el tratamiento del dolor crónico la literatura presenta el QL2 como opción analgesia en dolor crónico postherniorrafia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o el caso descrito por Hochberg en cáncer de páncreas.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los cuatro casos descritos se realizó el bloqueo QL2 como técnica analgésica en pacientes con coxalgia crónica, al suponer que la difusión del anestésico local podría actuar sobre las raíces del plexo lumbosacro, responsable de la inervación sensitiva de la cadera.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El punto de referencia para realizar el bloqueo del músculo cuadrado lumbar y la clave de la analgesia se encuentra en la fascia toraco lumbar (FTL). La fascia es un tejido conectivo de estructura tubular formada por la unión de aponeurosis y hojas fasciales, que recubre los músculos posteriores, conectando la pared anterolateral con la región lumbar paravertebral. El mecanismo real por el que el bloqueo del cuadrado lumbar proporciona analgesia no está totalmente claro, pero el modelo de las tres hojas es el más comúnmente aceptado. Según este modelo, la hoja posterior de la FTL rodea los músculos erectores y el cuadrado lumbar y la hoja anterior se localizaría por la cara anterior del cuadrado lumbar y el músculo psoas. Esta hoja anterior se conectaría cranealmente con la fascia endotorácica y el ligamento arcuato y caudalmente con la fascia ilíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Estas relaciones proporcionarían el potencial camino para la difusión del anestésico local.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestros pacientes realizamos el bloqueo QL2 en posición decúbito supino con la pelvis ipsilateral elevada o en decúbito lateral, para lograr una mejor exposición de la musculatura. La exploración se inició con la sonda lineal en la línea media axilar, ligeramente superior a la cresta iliaca, deslizándola hacia posterior hasta localizar el músculo cuadrado lumbar. La aguja se introdujo en plano, desde anterior a posterior, para emplazar la punta en la cara posterior del cuadrado lumbar, entre el músculo y la lámina media de la FTL, que lo separa del músculo latinismo dorsal y los músculos paraespinales (músculos erectores de la espina). Utilizamos como coadyuvante dexametasona siguiendo las recomendaciones de los últimos metaanalisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, según los cuales la administración perineural prolongaría el efecto analgésico.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia conseguida en nuestros pacientes con coxartrosis podría explicarse por un doble mecanismo. El primero de ellos, según estudios realizados en cadáveres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, sería la difusión del anestésico local hasta las raíces y ramas del plexo lumbar. Las raíces L1-3 quedarían rodeadas al realizar el bloqueo a nivel L3-4. El segundo de los mecanismos de acción se explicaría por las características histopatológicas de la FTL. La hoja superficial de la FTL tiene una gran red de neuronas simpáticas además de mecano y nociceptores sensibles a la acción de los anestésicos locales. Estos receptores jugarían un papel importante en el control del dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos de recordar que en la FTL existen vasos sanguíneos emergentes del espacio paravertebral, por lo tanto, al realizar un QL2 en pacientes anticoagulados es conveniente suspender el tratamiento para evitar el riesgo de hematoma.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, estamos ante un bloqueo con mostrada eficacia en el control del dolor agudo postoperatorio que podría ocupar un lugar en el tratamiento del dolor crónico. Aunque son necesarios estudios con un mayor tamaño muestral, los resultados obtenidos en nuestros pacientes nos hacen ser optimistas al respecto.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiación</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1290109" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1191914" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1290110" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1191915" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Caso 3" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Caso 4" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-04-16" "fechaAceptado" => "2019-10-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1191914" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cadera" 1 => "Dolor crónico" 2 => "Bloqueo cuadrado lumbar" 3 => "Ecografía" 4 => "Fascia toracolumbar" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1191915" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hip" 1 => "Chronic pain" 2 => "Quadratus lumborum block" 3 => "Ultrasonography" 4 => "Endothoracic fascia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La artrosis de cadera es una enfermedad frecuente y de difícil manejo. El dolor que genera supone un gran impacto en la calidad de vida del paciente. El objetivo del tratamiento debe ser reducir el dolor y mejorar la función. Atendiendo a la compleja inervación de la cadera las técnicas mínimamente invasivas han ido en aumento. En este contexto presentamos los resultados obtenidos en 4 pacientes con dolor crónico por coxartrosis a los que realizamos un bloqueo del cuadrado lumbar tipo 2 (QL2) con levobupivacaína más dexametasona como opción terapéutica. Los resultados han mostrado un descenso significativo de la intensidad del dolor evaluado en la escala verbal numérica (EVN) durante un periodo superior a 6 meses.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hip arthrosis is a frequent and difficult to manage disease. The generated pain supposes a great impact in the quality life of the patient. The goal of the treatment should be to reduce pain and to improve function. Based on the complex innervation of the hip, the minimally invasive thecniques have been increasing. In this context, we present the results obtained in four patients with a hip chronic pain due to arthrosis, to whom we performed a quadratus lumborum block type 2 (QL2) with levobupivacaine plus dexametasone as therapeutic option. The results have shown a significant decrease of the intensity of pain (NRS) for more than 6 months.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1458 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 348271 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inervación de la cadera.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Image courtesy of Complete Anatomy.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1801 "Ancho" => 2166 "Tamanyo" => 305862 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Abordaje anteroposterior e imagen ecográfica del bloqueo QL2 (AL: anestésico local; LT: músculo <span class="elsevierStyleItalic">latissimus dorsi;</span> MOE: músculo oblicuo externo; MOI: músculo oblicuo interno; QL: músculo cuadrado lumbar; T: músculo transverso del abdomen).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A clinically relevant review of hip biomechanics" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "K.F. 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