Original
Pro-adrenomedulina preoperatoria como predictor de la necesidad de soporte orgánico postoperatorio en pacientes programados para cirugía abdominal mayor
Pre-Operative pro-adrenomedullin as a predictor of postoperative requirement of organ support in patients scheduled for major abdominal surgery. A prospective observational pilot study
F. Ramasco Ruedaa,
, A. Planas Rocaa, A. Figuerola Tejerinab, R. Méndez Hernándeza, F. Gilsanz Rodriguezc
Autor para correspondencia
a Servicio de Anestesia, Cuidados Críticos Quirúrgicos, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
b Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
c Servicio de Anestesia, Cuidados Críticos Quirúrgicos, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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El estudio European Surgical Outcomes Study (EuSOS) realizado en 2011 con datos recopilados de aproximadamente 50.000 pacientes adultos después de cirugía no cardíaca con ingreso hospitalario de al menos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, identificó una mortalidad del 4% en los primeros 60 días postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de soporte orgánico debido a la aparición de fallo orgánico postoperatorio, sigue siendo el principal precursor de muerte después de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Hasta el 9% de los pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor tiene necesidad de soporte orgánico postoperatorio (SOP), definido como la necesidad de terapia vasopresora, ventilación mecánica o terapia de reemplazo renal en el postoperatorio, correlacionándose con un aumento de la estancia en cuidados críticos, y además en una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estos motivos, es crucial la identificación preoperatoria de los pacientes en riesgo, para proponer estrategias alternativas de cuidados, basadas en la evidencia, y dirigidas a reducir la incidencia de eventos adversos mayores, fallo orgánico postoperatorio y mortalidad.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la identificación preoperatoria de los pacientes en riesgo, la práctica más extendida ha sido el uso de índices de riesgo <span class="elsevierStyleItalic">(scores)</span> cardiovascular, de los cuales el Índice de Riesgo Cardíaco Revisado (RCRi) es uno de los más recomendados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> para predecir complicaciones cardiovasculares y mortalidad, aunque las estimaciones de riesgo individuales con <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> rara vez son posibles, así que necesitamos otros métodos que permitan la estratificación del riesgo personalizado.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los biomarcadores pueden mejorar el rendimiento de los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de riesgo para predecir los principales eventos adversos y la mortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un biomarcador se define como una sustancia usada como indicador de un estado biológico, que puede medirse y evaluarse objetivamente como indicador de procesos biológicos normales, de procesos patológicos o de respuestas farmacológicas a una intervención terapéutica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, los biomarcadores se consideran fundamentales para una medicina basada en la evidencia, que ayude al proceso de toma de decisiones; mejorando la efectividad del tratamiento e incrementando la posibilidad de lograr el mejor resultado clínico para cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los biomarcadores cardíacos, como el péptido natriurético cerebral (ProBNP), están particularmente bien estudiados y recomendados en las guías de riesgo cardiovascular para pacientes de cirugía no cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro entorno, Álvarez-Zurro et al. han publicado que en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, valores preoperatorios de ProBNP superiores a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml están asociados con una mayor probabilidad de complicaciones cardiovasculares y mortalidad en los primeros 30 días después de la cirugía no cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La región medial de la pro-adrenomedulina (MR-Pro-ADM) es un biomarcador cuyos niveles plasmáticos reflejan los niveles y la actividad de la adrenomedulina, un péptido sintetizado en varios tejidos, incluyendo hueso, corteza suprarrenal, riñón, pulmón, corazón y vasos. Los efectos biológicos de adrenomedulina son, entre otros, vasodilatación, inotropismo, natriuresis y broncodilatación.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MR-Pro-ADM es un marcador de gravedad para un amplio espectro de situaciones patológicas como sepsis, neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia renal, y también es un marcador de estrés hemodinámico y disfunción cardiovascular con alto valor pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca. La elevación de sus niveles plasmáticos está asociada con la presencia de factores de riesgo cardiovascular y predice una mayor mortalidad en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Su interés radica en ser un marcador de salud global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, un biomarcador multidimensional que puede discriminar a aquellos pacientes con enfermedades más graves y peor esperanza de vida en poblaciones heterogéneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a> y, a su vez, predecir y estratificar el fallo orgánico asociado con enfermedad infecciosa y no infecciosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Ha demostrado ser útil en pacientes diagnosticados de disfunción orgánica en enfermedades infecciosas como sepsis y otras, con niveles de la MR-Pro-ADM que son independientes del germen responsable de la enfermedad y, sin embargo, están relacionados con la magnitud del fallo orgánico y, por lo tanto, con la gravedad y el riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de la MR-Pro-ADM como predictor de SOP y de mortalidad en pacientes quirúrgicos aún no se ha dilucidado, pudiendo ser útil en este contexto por todo lo mencionado anteriormente.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de nuestro trabajo fue determinar los niveles séricos preoperatorios de la MR-Pro-ADM en una muestra de pacientes adultos programados para cirugía abdominal mayor y analizar su relación con la incidencia de SOP. Como objetivos secundarios, analizamos la asociación de los niveles séricos preoperatorios de la MR-Pro-ADM con la estancia hospitalaria y la mortalidad a los 30 días y 6 meses después de la cirugía.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Población de estudio</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional prospectivo, realizado entre febrero y mayo de 2017 en el Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital (Presidente Dr. Francisco Abad), protocolo número 2.969 de 12 de enero de 2017.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio se reclutaron de forma consecutiva, pacientes adultos mayores de 18 años, programados para cirugía abdominal, clasificados como de riesgo alto o intermedio según el tipo de cirugía, de acuerdo con las guías para la evaluación y manejo cardiovascular en cirugía no cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Anestesiología (ESA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes recibieron un consentimiento informado por escrito.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de exclusión fueron: cirugía abdominal de riesgo bajo según la clasificación mencionada anteriormente, pacientes que no dieron su consentimiento informado y las cirugías no programadas.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Medición de MR-Pro-ADM</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron muestras plasmáticas preoperatorias antes de la inducción de anestesia, para la cuantificación de la MR-Pro-ADM.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición fue hecha con tecnología Time Resolved Amplified Cryptato Emissión (TRACE®, por su traducción al español Emisión de Criptato Amplificada con Resolución Temporal) utilizando un nuevo <span class="elsevierStyleItalic">sandwich</span> de inmunoanálisis (analizador KRYPTOR Compact Plus, BRAHMS, Hennigsdorf Alemania), con un límite de detección de 0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Variables del estudio</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron variables clínico-epidemiológicas clínicas preoperatorias como son la edad, el sexo, la clasificación ASA y el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> RCRi. El índice de riesgo cardíaco revisado (RCRi) incluyó 6 variables: antecedentes de cardiopatía isquémica, antecedentes de insuficiencia cardíaca, antecedentes de enfermedad cerebrovascular, diabetes insulinodependiente y creatinina preoperatoria ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables postoperatorias recogidas incluyeron la necesidad de SOP, duración de la estancia hospitalaria y mortalidad a los 30 días y 6 meses. El SOP se definió como la presencia en los primeros 7 días después la cirugía, de al menos una de las siguientes condiciones: necesidad de terapia vasopresora durante más de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h asegurando la ausencia de hipovolemia con una reposición adecuada de fluidos, necesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva asegurándose de que no son necesarias debido a una sedación excesiva o en relación con la anestesia y necesidad de terapia de reemplazo renal.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Análisis estadístico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el análisis descriptivo de las variables cualitativas se calcularon las frecuencias, y para su comparación se utilizó la prueba χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson con la corrección de Yates o la prueba no paramétrica exacta de Fisher cuando los valores esperados eran menores de 5. Para las variables cuantitativas se ha calculado la media con su desviación estándar (DE) y su comparación se ha realizado con la prueba t de Student. Se evaluó el rendimiento global de los niveles prequirúrgicos de MR-pro-ADM como predictor de la necesidad de SOP mediante el cálculo del área bajo de la curva receiver operating characteristic (AUROC). Para identificar un posible valor de corte preoperatorio de la MR-Pro-ADM predictivo de la necesidad de soporte orgánico postoperatorio, seleccionamos el valor, escogido de entre los valores de la MR-Pro-ADM de la curva ROC, con la mejor combinación de sensibilidad (S) y especificidad (E). Posteriormente se calcularon en nuestra población de estudio, el valor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN), la razón de verosimilitud positiva (RVP), la razón de verosimilitud negativa (RVN) y la probabilidad de diagnóstico correcto. Se realizó un análisis univariante para identificar la asociación del fallo orgánico postoperatorio con la clasificación ASA, el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> RCRi y los valores de la MR-Pro-ADM, y se obtuvo la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR) y su intervalo de confianza del 95% para cada uno de ellos. A través de un análisis de regresión logística multivariante, se completó un modelo explicativo construido para determinar el conjunto de variables prequirúrgicas que mejor podrían explicar la probabilidad de necesitar soporte orgánico postoperatorio. Se basó en un modelo saturado que incluía todas las variables consideradas relevantes y aquellas que en el análisis bivariante se asociaron de manera estadísticamente significativa con la necesidad de soporte orgánico postoperatorio. Eliminando mediante una estrategia de exclusión por fases, las variables que no contribuían al modelo final.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de los datos se realizó con el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> estadístico SPSS® versión 19.0 para Windows® y Epidat versión 4.2. Consideramos diferencias estadísticamente significativas aquellas con una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimos la recomendación STROBE para estudios observacionales.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 59 pacientes fueron incluidos en el estudio, de los cuales el 57,6% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34) eran varones. La edad media fue de 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 años. La duración promedio de la cirugía fue de 237<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra los tipos de procedimientos quirúrgicos realizados.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de SOP fue del 13,6% (8 pacientes), la estancia hospitalaria general fue de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16 días y la mortalidad fue del 5,1% (3 pacientes) a los 30 días y del 10,2% (6 pacientes) a los 6 meses. De los 8 pacientes con SOP, 6 pacientes (75%) requirieron terapia con vasopresores, 2 pacientes (25%) soporte respiratorio mecánico y ningún paciente requirió terapia de reemplazo renal.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles plasmáticos preoperatorios de la MR-Pro-ADM estuvieron en un rango de 0,41-4,60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l, con un valor medio de 0,92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l y una mediana de 0,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l (intercuartil rango: 0,36).</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra la asociación de los niveles preoperatorios de la MR-Pro-ADM con la incidencia de SOP, obteniendo un área bajo la curva ROC de 0,85 (IC 95%: 0,74-0,96; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002). El valor de la MR-Pro-ADM que combina una mejor sensibilidad y especificidad para la predicción de SOP fue de 0,87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> presenta los resultados de la capacidad predictiva de la MR-Pro-ADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l como biomarcador de SOP que resulta en una buena sensibilidad y especificidad y un alto valor predictivo negativo.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis univariante mostró que los pacientes con niveles séricos preoperatorios de MR-Pro-ADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l tuvieron una incidencia significativamente mayor de SOP (33,3 vs. 4,9%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,007) con un OR de 6,8 (IC 95%: 1,5-30,7). No se encontró asociación entre la necesidad de SOP y el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> RCRi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 (13,3 vs. 13,6%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,673), ni con la clasificación ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 (22,2 vs. 6,3%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,080).</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizamos la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad, observando una mayor duración de la estancia hospitalaria (23 vs. 12 días; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,011) y una mayor mortalidad a los 30 días (16,7 vs. 0%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,025) y 6 meses después de la operación (27,8 vs. 2,4%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,008), en pacientes con niveles preoperatorios de MR-Pro-ADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas las variables prequirúrgicas estudiadas consideradas de riesgo, como edad, sexo, tipo de cirugía, ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3, RCRi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y MR-Pro-ADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,87, solo el valor de la MR-Pro-ADM prequirúrgico se mantuvo en el análisis multivariante como factor de riesgo independiente para SOP (OR: 9,8; IC 95%: 1,74-54,8).</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusión</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio piloto de pacientes adultos programados para cirugía abdominal mayor, la capacidad pronóstica preoperatoria de la MR-Pro-ADM como factor de riesgo independiente fue confirmada.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía abdominal mayor se asocia con una alta tasa de complicaciones tempranas como son la dehiscencia de la anastomosis, las infecciones, la hemorragia o complicaciones cardiovasculares, estando relacionadas con la aparición de SOP en hasta el 9% de los casos en una serie publicada por Dale et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> sobre 6.441 pacientes sometidos a cirugía colorrectal. La aparición de estas complicaciones aumentó la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie, la tasa de SOP fue del 13%, superior a la descrita por estos autores, posiblemente porque incluimos no solo la cirugía colorrectal sino también otras cirugías de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> como la duodeno-pancreático, resección hepática y cistectomía total.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los intervalos de referencia del laboratorio en la población sana están bien definidos para la MR-Pro-ADM lo que podría facilitar la interpretación preoperatoria de este biomarcador. Krintus et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> han establecido, en una población de 506 adultos sanos, valores de referencia de la MR-Pro-ADM entre 0,21 y 0,57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l (percentiles: 2.5 y 97.5), con un valor promedio de 0,41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l. Aunque la edad avanzada, el aumento del índice de masa corporal, la disminución de la función renal o los antecedentes de tabaquismo, entre otros factores, producen un aumento de las concentraciones plasmáticas de la MR-Pro-ADM, estos factores no influyeron sustancialmente en los intervalos de referencia; por lo tanto, estas concentraciones plasmáticas fueron recomendadas por los autores como valores de referencia en la población adulta sana.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que los valores de la MR-Pro-ADM encontrados en nuestra serie (media: 0,92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l; mediana: 0,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l) fueron más altos que los descritos, podría estar relacionado con el hecho de que nuestra serie era una población quirúrgica, con enfermedad oncológica y comorbilidad asociada.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la MR-Pro-ADM como predictor de morbimortalidad se ha estudiado en sepsis, pero en el contexto perioperatorio las referencias son escasas. En pacientes con sepsis, Andaluz-Ojeda et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> observaron que un valor de MR-Pro-ADM inferior a 0,88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l puede permitir «descartar» la posibilidad de muerte en los 28 días posteriores al ingreso en una unidad de cuidados críticos. Más recientemente Elke et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> demostraron para la MR-Pro-ADM, su utilidad para identificar la gravedad de la enfermedad y la respuesta del tratamiento a la sepsis, y Nierhaus et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> para predecir el requerimiento de terapia de reemplazo renal en pacientes de cuidados críticos con sepsis.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio piloto, el valor de corte de la MR-Pro-ADM con la mejor combinación de sensibilidad y especificidad para predecir la necesidad de SOP fue de 0,87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l. Este valor de corte podría ser potencialmente muy útil en el período perioperatorio para ayudar a estratificar a los pacientes. Igualmente puede ser útil para predecir la duración prolongada de la estancia hospitalaria, y la mortalidad, quizás asociadas con fallo orgánico, mejor que clasificaciones como ASA o RCRi.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Schoe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> estudiaron, en una muestra de 800 pacientes sometidos a cirugía cardíaca, la relación entre la mortalidad hospitalaria postoperatoria y los valores de la MR-Pro-ADM y otros biomarcadores (procalcitonina, CT-pro-endotelina-1, CT-pro-arginina vasopresina y MR péptido natriurético pro-atrial) obtenidos en las primeras 6-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias. Un valor de la MR-Pro-ADM postoperatorio por encima de 3,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l mostró una capacidad predictiva para mortalidad hospitalaria (OR: 68,9; IC 95%: 22,2-213,1) superior a cualquier otro biomarcador estudiado o a la puntuación Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) obtenida en el momento de la admisión a la unidad de cuidados intensivos postoperatorios. También en el campo de patología cardíaca, Csordas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> han publicado una serie de 153 pacientes sometidos a implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI), en el que un nivel preoperatorio de la MR-Pro-ADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l mostró una mayor capacidad predictiva de la mortalidad hospitalaria que la puntuación euroSCORE (31 vs. 4%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01). En cirugía no cardíaca, un estudio piloto publicado por Simon et al. en 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> encontró que en pacientes sépticos ingresados en unidades de cuidados críticos después de una cirugía mayor, los niveles plasmáticos altos de adrenomedulina se asociaron con una mayor necesidad de vasopresores y mayor mortalidad a los 90 días. Finalmente, Golubović et al. en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, en una población de 79 pacientes, programada para cirugía mayor no cardíaca, compararon la utilidad pronóstica de valores preoperatorios de troponina T y de la MR-Pro-ADM. La capacidad discriminativa pronóstica para la mortalidad postoperatoria fue mayor para la MR-Pro-ADM (AUC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,77; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01), estableciendo un valor de corte de 0,85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l (S<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>87,5%; E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>79,4%). Estos valores fueron muy similares a los encontrados en nuestra serie y corroboran la relevancia pronóstica de la MR-Pro-ADM preoperatorio en el paciente quirúrgico.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo final del nuevo concepto de medicina perioperatoria es promover una recuperación de alta calidad después de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Encontrar nuevos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> clínicos y/o biomarcadores, como la MR-Pro-ADM en nuestro estudio, debe usarse para ayudar a identificar pacientes con alto riesgo de desarrollar eventos adversos mayores durante todo el período perioperatorio. La asignación de los pacientes de alto riesgo a procesos de cuidados especiales, con protección perioperatoria de órganos, vigilancia estrecha e intervenciones específicas precoces, es probable que mejore los resultados más relevantes para el paciente, como son la discapacidad, la calidad de vida relacionada con la salud y la mortalidad.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros hallazgos deben evaluarse con precaución, ya que este es un estudio piloto, con un número de pacientes limitado y realizado en un solo centro hospitalario. Sin embargo, estos resultados preliminares nos han permitido realizar un estudio multicéntrico que podrá establecer con mayor precisión la capacidad pronóstica de MR-Pro-ADM en el paciente quirúrgico.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirugía no cardíaca de riesgo alto o intermedio, en la serie de este estudio, la incidencia de SOP es del 13%. El nivel sérico preoperatorio de la MR-Pro-ADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l podría ser un buen predictor de SOP, y asociarse con una mayor estancia hospitalaria y una mayor mortalidad postoperatoria.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1290111" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1191917" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1290112" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1191916" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Población de estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Medición de MR-Pro-ADM" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Variables del estudio" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-03-22" "fechaAceptado" => "2019-10-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1191917" "palabras" => array:4 [ 0 => "Proadrenomedulina" 1 => "Soporte orgánico postoperatorio" 2 => "Biomarcador" 3 => "Riesgo perioperatorio" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1191916" "palabras" => array:4 [ 0 => "Proadrenomedullin" 1 => "Postoperative requirement of organ support" 2 => "Biomarker" 3 => "Perioperative risk" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La región medial de la pro-adrenomedulina (MR-Pro-ADM) es un marcador de gravedad en un amplio espectro de enfermedades como la sepsis y la disfunción cardiovascular. Su utilidad como predictor de morbimortalidad en pacientes quirúrgicos aún no se ha dilucidado. Examinamos en este estudio la capacidad del valor preoperatorio de la MR-Pro-ADM para predecir la necesidad de soporte orgánico postoperatorio (SOP).</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional prospectivo piloto, en un solo centro, que incluyó a pacientes adultos programados para cirugía abdominal mayor. La capacidad de la MR-Pro-ADM para predecir la necesidad de SOP se determinó por el análisis del área bajo la curva receiver operating characteristic (AUROC). Se realizó un análisis multivariante de regresión logística para determinar si el nivel de MR-pro-ADM identificado se asocia de forma independiente para la necesidad de SOP.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se reclutaron un total de 59 pacientes programados para cirugía abdominal mayor. La incidencia de SOP fue del 13,6%. Para la asociación entre los niveles de la MR-Pro-ADM y la incidencia de SOP se obtuvo un área bajo la curva ROC de 0,85 (IC 95%: 0,74-0,96; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002). El valor preoperatorio de la MR-Pro-ADM con la mejor combinación de sensibilidad y especificidad para predecir el SOP fue de 0,87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l. Los pacientes con niveles séricos preoperatorios de la MR-Pro-ADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l tuvieron una incidencia significativamente mayor de SOP (33,3 vs. 4,9%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,007). Niveles séricos preoperatorios de MR-Pro-ADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l mostraron ser un factor independiente de riesgo en la necesidad de SOP (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001; OR: 9,758; IC 95%: 1,73-54,78) en el análisis multivariante.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El valor sérico preoperatorio de la MR-Pro-ADM puede ser un biomarcador útil del riesgo perioperatorio y de la necesidad de SOP en pacientes adultos programados para cirugía abdominal mayor.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mid-Regional-Pro-Adrenomedullin (MR-Pro-ADM) is a marker of severity in a wide spectrum of pathological conditions such as sepsis, and cardiovascular dysfunction. Its usefulness as a predictor of morbidity and mortality in surgical patients has yet to be elucidated. We examined the ability of preoperative MR-Pro-ADM in predicting Postoperative Requirement of Organ Support (PROS).</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">One centre, pilot, prospective observational cohort study, enrolling adult patients scheduled for major abdominal surgery. The accuracy of the MR-Pro-ADM to predict PROS was determined by area under the receiver operating characteristic curve (AUROC) analysis. An univariate analysis was performed to identify the association of PROS and the MR-Pro-ADM value with the best combination of sensitivity and specificity. A multivariate analysis was performed to identify preoperative MR-Pro-ADM as independent risk factor for PROS.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 59 patients scheduled for major abdominal surgery were enrolled. The incidence of PROS was 13.6%. The association of MR-Pro-ADM levels with the incidence of PROS, was determined by an area under the ROC curve of 0.85 (95% CI: 0.74-0.96, p=0.002). The preoperative value of MR-Pro-ADM with the best combination of sensitivity and specificity to predict PROS was 0.87 nmol/l. Patients with preoperative serum levels of MR-Pro-ADM≥0.87 nmol/l had a significantly higher incidence of PROS (33.3% vs 4.9%, p=0.007). MR-Pro-ADM≥0.87 nmol/l was shown to be an independent risk factor for PROS (p=0.001; OR 9.758; IC 1.73-54.78) in the multivariate analysis.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The preoperative serum level of MR-Pro-ADM may be a useful biomarker of perioperative risk and to predict postoperative requirement of organic support (PROS) in adult patients scheduled for major abdominal surgery.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1281 "Ancho" => 1585 "Tamanyo" => 52757 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Curva ROC para la MR-Pro-ADM preoperatoria y SOP.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía de colón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatobiliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cistectomía radical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefrectomía radical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía gastro-duodenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duodenopancreatectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2209480.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tipo de intervención quirúrgica</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MR-Pro-ADM: región medial de la pro-adrenomedulina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">59 medidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80-96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66-88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valor predictivo positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14-59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valor predictivo negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82-99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Razón de verosimilitud positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,7-6,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Razón de verosimilitud negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1-1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2209478.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio de la capacidad predictiva de la MR-Pro-ADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MR-Pro-ADM: región medial de la pro-adrenomedulina; RCRi: riesgo cardíaco revisado.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MR-Pro-ADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,87 (41 casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MR-Pro-ADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,87 (18 casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Significación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad; años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,163 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo; % varones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,527 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía; % colon \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,457 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración de la cirugía; min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">227,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">256,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,406 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RCRi; % ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ASA; % ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallo orgánico; % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estancia hospitalaria; días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mortalidad un mes; % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,025 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mortalidad 6 meses; % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2209479.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Análisis univariante de la asociación según los niveles de la MR-Pro-ADM</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mortality after surgery in Europe: A 7-day cohort study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R.M. 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