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Caso clínico
Endocarditis infecciosa sobre válvula nativa por Escherichia coli resistente a ampicilina en el postoperatorio de una nefrectomía radical derecha por pielonefritis xantogranulomatosa
Native valve infective endocarditis due to ampicillin-resistant Escherichia coli in the postoperative period of a right radical nephrectomy due to xanthogranulomatous pyelonephritis
B. Esnaola Iriarte
Autor para correspondencia
beaesnaola@gmail.com

Autor para correspondencia.
, S. Telletxea Benguria, K. Intxaurraga Fernández, E. Díez Castillo
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital de Galdakao-Usansolo, Galdakao, Vizcaya, España
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coli</span> son mayores de 70 a&#241;os&#44; con frecuencia diab&#233;ticos y con una enfermedad cardiaca subyacente &#40;lesiones valvulares degenerativas&#41;&#46; La proporci&#243;n de hombres&#47;mujeres en los casos confirmados de EI por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> es de 10&#58;26 &#40;72&#44;2&#37; mujeres&#41;&#44; aunque la EI en general es m&#225;s frecuente en los hombres de edad avanzada&#46; El tracto urinario parece ser la principal fuente de infecci&#243;n y suele implicar a las v&#225;lvulas mitral y a&#243;rtica con mayor frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Dada la agresividad de este microorganismo como pat&#243;geno extraintestinal&#44; la cirug&#237;a es a menudo necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; como es el caso que nos ocupa&#46; La mortalidad asociada a este tipo de infecci&#243;n es de un 25&#37;&#44; y aunque ha ido disminuyendo desde el a&#241;o 1960&#44; se sigue considerando alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un var&#243;n de 36 a&#241;os que acude al servicio de urgencias por dolor en hemiabdomen derecho y fiebre de una semana de evoluci&#243;n&#44; junto con polaquiuria y tenesmo vesical&#46; Tambi&#233;n refiere un episodio de c&#243;lico renal derecho en las semanas previas tratado de forma ambulatoria con antiinflamatorios&#46; Como antecedentes m&#233;dicos relevantes destacan&#58; fumador&#44; obesidad m&#243;rbida&#44; HTA en tratamiento farmacol&#243;gico con ramipril&#44; diabetes mellitus &#40;DM&#41; tipo 2 en tratamiento con insulina aspart&#44; glargina y liraglutida&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico y s&#237;ndrome obesidad-hipoventilaci&#243;n&#47;s&#237;ndrome de apnea del sue&#241;o en tratamiento con ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41;&#46; Adem&#225;s constaba en su historia cl&#237;nica el informe de un ecocardiograma que se le realiz&#243; por signos de insuficiencia cardiaca en un ingreso previo por celulitis inguinoescrotal en el que se objetiva una funci&#243;n sist&#243;lica global conservada sin observarse valvulopat&#237;as&#46; Se le realiza un TAC abdominal en el que se observa la presencia de pionefrosis derecha junto con m&#250;ltiples abscesos renales y subhep&#225;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; por lo que se le practica una nefrectom&#237;a radical derecha abierta de urgencia junto con drenaje de los m&#250;ltiples abscesos ese mismo d&#237;a&#44; con diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico de pielonefritis xantogranulomatosa&#46; Se colocaron 2 drenajes tipo Penrose&#58; uno superior en regi&#243;n subhep&#225;tica y otro inferior en el lecho quir&#250;rgico&#46; La cirug&#237;a dur&#243; 180 minutos y se realiz&#243; mediante anestesia general balanceada&#46; Durante la cirug&#237;a el paciente se inestabiliz&#243; hemodin&#225;micamente&#44; teni&#233;ndose que iniciar perfusi&#243;n continua de norepinefrina &#40;NE&#41; a dosis de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min para mantener presiones arteriales medias de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Tras finalizar la cirug&#237;a&#44; el paciente fue trasladado a la unidad de reanimaci&#243;n intubado y conectado a ventilaci&#243;n mec&#225;nica para control postoperatorio&#46; Desde su ingreso precis&#243; soporte vasopresor con NE a dosis crecientes&#44; pudi&#233;ndose extubar a las pocas horas de la intervenci&#243;n&#44; manteniendo oxigenaci&#243;n adecuada con oxigenoterapia de alto flujo &#40;OAF&#41;&#46; Adem&#225;s se inici&#243; antibioterapia emp&#237;rica de amplio espectro con meropenem y amikacina i&#46;v&#46; Al ingreso presentaba los siguientes datos anal&#237;ticos&#58; creatinina de 2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; potasio 5&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; procalcitonina &#40;PCT&#41; 4&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; lactato 1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; leucocitos 32&#46;000 &#40;neutr&#243;filos 90&#37;&#44; cayados 4&#37;&#41;&#44; INR 1&#44;56&#44; IP 53&#37;&#44; APTT 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; Mantiene oliguria desde el inicio&#44; aunque con buena respuesta a perfusi&#243;n continua de diur&#233;tico&#46; Con los d&#237;as presenta empeoramiento progresivo con shock s&#233;ptico en evoluci&#243;n y drenajes purulentos&#44; por lo que se procede a revisi&#243;n quir&#250;rgica del abdomen con hallazgo de pus abundante entre asas sin colecciones&#46; Se procede a lavado de la cavidad peritoneal con suero fisiol&#243;gico y colocaci&#243;n de sistema VAC &#40;cierre asistido por vac&#237;o&#41; ante la imposibilidad del cierre de la pared abdominal&#46; En hemocultivos y cultivos de drenaje abdominal crece un <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; Coli</span> resistente a ampicilina&#44; por lo que se mantiene con el mismo tratamiento antibi&#243;tico&#46; Sin embargo&#44; la evoluci&#243;n no es buena&#44; sigue con gran inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; precisando soporte vasopresor a dosis muy altas&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica y fiebre mantenida de hasta 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C que no se controla con medidas f&#237;sicas ni farmacol&#243;gicas&#44; por lo que se procede a hemodiafiltraci&#243;n venovenosa continua por v&#237;a femoral para control de la temperatura y se a&#241;aden linezolid y caspofungina emp&#237;ricamente al tratamiento&#46; Con los d&#237;as se consigue control de la temperatura y el paciente presenta una mejor&#237;a tanto cl&#237;nica como hemodin&#225;mica&#44; con disminuci&#243;n de los par&#225;metros infecciosos&#46; Se consigue retirar el hemofiltro&#44; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y el soporte vasopresor&#46; Pese a la mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; los par&#225;metros tanto s&#233;pticos como infecciosos no acababan de normalizarse&#44; y ante el hallazgo de un soplo sist&#243;lico panfocal no presente en las exploraciones previas se le solicit&#243; un ecocardiograma transtor&#225;cico &#40;ETT&#41; en el que se observ&#243; presencia de insuficiencia mitral moderada junto con insuficiencia a&#243;rtica moderada-severa&#46; Dado que el paciente no presentaba una buena ventana para la exploraci&#243;n ecocardiogr&#225;fica se decidi&#243; completar el estudio con un ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;ETE&#41; que evidenci&#243; una insuficiencia a&#243;rtica y mitral severas secundarias a rotura de velos con verrugas endocard&#237;ticas&#44; as&#237; como un pseudoaneurisma en el seno de Valsalva izquierdo que afectaba a la continuidad mitroa&#243;rtica y fistulizaba a la aur&#237;cula izquierda con jet paralelo al anillo mitral que daba la vuelta a la aur&#237;cula &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46; Tras valoraci&#243;n por cardiolog&#237;a y junto con el servicio de enfermedades infecciosas&#44; dado el hallazgo actual y el crecimiento de un <span class="elsevierStyleItalic">Staphilococcus epidermidis</span> resistente a linezolid y sensible a daptomicina en el cultivo de l&#237;quido abdominal tomado en uno de los recambios de VAC&#44; se decidi&#243; modificar la pauta antibi&#243;tica a ceftriaxona&#44; ciprofloxacino y daptomicina&#46; Se consult&#243; el caso con el servicio de cirug&#237;a cardiaca del hospital de referencia y se realiz&#243; un TAC corporal completo que descart&#243; la presencia de posibles embolismos s&#233;pticos&#46; Con todos estos datos&#44; el paciente cumpl&#237;a 2 criterios mayores &#40;hallazgo ecocardiogr&#225;fico de verrugas endocard&#237;ticas y hemocultivos positivos con crecimiento de un microorganismo compatible con EI&#41; de los criterios modificados de Duke para el diagn&#243;stico cl&#237;nico definitivo de endocarditis&#46; Sin m&#225;s demora el paciente fue trasladado a cirug&#237;a cardiaca donde se le practic&#243; una sustituci&#243;n de v&#225;lvula a&#243;rtica y mitral por pr&#243;tesis mec&#225;nicas&#44; as&#237; como reconstrucci&#243;n de la uni&#243;n mitro-a&#243;rtica&#44; del techo de la aur&#237;cula izquierda y de la ra&#237;z a&#243;rtica con doble parche de pericardio&#46; El cultivo de ambas v&#225;lvulas fue negativo&#44; en probable relaci&#243;n con la antibioterapia iniciada previamente&#46; En el postoperatorio el paciente present&#243; m&#250;ltiples complicaciones&#44; incluyendo un taponamiento cardiaco que requiri&#243; de una nueva intervenci&#243;n quir&#250;rgica para drenaje del mismo&#46; Se modific&#243; el tratamiento en varias ocasiones por crecimiento de diferentes g&#233;rmenes en hemocultivos&#44; incluyendo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis</span> multirresistente al cabo de una semana del diagn&#243;stico de EI&#44; tratado con tigeciclina y daptomicina durante 4 semanas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Stenotrophomonas maltophilia</span> a los 15 d&#237;as del diagn&#243;stico de EI&#44; que fue tratado con cotrimoxazol durante 10 d&#237;as&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">Candida parapsilosis</span> resistente a equinocandinas a los 15 d&#237;as tambi&#233;n del diagn&#243;stico de EI&#44; que se trat&#243; con fluconazol durante 4 semanas&#46; Una vez cumplidas las 6 semanas de tratamiento de la EI y con resultado negativo en los &#250;ltimos hemocultivos&#44; se suspendi&#243; el tratamiento antibi&#243;tico&#46; Finalmente&#44; tras 70 d&#237;as de ingreso en reanimaci&#243;n fue dado de alta a la planta de hospitalizaci&#243;n y posteriormente a su domicilio&#44; con controles cardiol&#243;gicos ambulatorios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EI debida a <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> es infrecuente y se observa sobre todo en mujeres mayores&#44; especialmente en aquellas con diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la EI debida a <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> tambi&#233;n puede verse en pacientes m&#225;s j&#243;venes&#46; Fayyaz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> documentaron que <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> se detect&#243; en el 8&#44;4&#37; de los pacientes de 20 a 40 a&#241;os con EI&#46; Otros estudios han demostrado que <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> representa un tercio de las EI producidas por bacilos gramnegativos del grupo no HACEK y que es el bacilo gramnegativo m&#225;s com&#250;n causante de EI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Estos hallazgos sugieren que la frecuencia de EI debida a <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> puede ser mayor de lo que se cre&#237;a anteriormente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 33 casos de EI por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> sobre v&#225;lvula nativa publicados en la base de datos PubMed en los &#250;ltimos 31 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; la mayor&#237;a presentaban afectaci&#243;n predominante de la v&#225;lvula mitral&#44; seguida de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#46; Solo un paciente presentaba afectaci&#243;n bivalvular mitroa&#243;rtica&#44; como ocurre tambi&#233;n en el caso que nos ocupa&#46; Como comorbilidades de base en los pacientes revisados destacaban afecciones como la diabetes&#44; la malignidad y el tratamiento con hemodi&#225;lisis&#44; que pueden reflejar un estado de inmunosupresi&#243;n subyacente&#46; El exceso de consumo de alcohol y la cirrosis tambi&#233;n se asociaron con aumento de la incidencia de EI por g&#233;rmenes gramnegativos del grupo no HACEK&#44; puesto que provocan la desintegraci&#243;n de la mucosa intestinal&#44; lo cual aumenta el riesgo de migraci&#243;n transmural de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> hacia la circulaci&#243;n y el tracto gastrointestinal no oral&#46; El paciente de nuestro caso&#44; de los factores de riesgo mencionados solamente presenta uno&#44; la diabetes mellitus&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> pat&#243;genas extraintestinales &#40;ExPEC&#41; son filogen&#233;tica y epidemiol&#243;gicamente diferentes de las comensales y de las cepas pat&#243;genas intestinales&#46; Al igual que las comensales&#44; parecen ser incapaces de causar una enfermedad intestinal y pueden colonizar de manera estable el tracto intestinal del hu&#233;sped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A pesar de su baja adherencia al tejido endoc&#225;rdico&#44; lo que explica la baja incidencia de EI por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; poseen una serie de factores de virulencia extraintestinales como las adhesinas&#44; toxinas&#44; invasinas&#44; los sistemas de captaci&#243;n de hierro &#40;sider&#243;foros&#41;&#44; y los mecanismos evasores de las defensas del hu&#233;sped que los hacen ser pat&#243;genos muy virulentos una vez que ingresan en un territorio extraintestinal normalmente est&#233;ril&#44; como es la v&#237;a urinaria&#46; Com&#250;nmente&#44; se conoce que el tracto urinario es una fuente de adquisici&#243;n de pat&#243;genos en pacientes con EI por bacterias gramnegativas del grupo no HACEK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#46; De los 33 casos de EI por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> sobre v&#225;lvula nativa publicados en PubMed&#44; el antecedente de infecci&#243;n del tracto urinario reciente estaba presente en un 52&#37; de los casos y un 36&#37; presentaban urocultivos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Dentro de este &#250;ltimo grupo&#44; un 70&#37; presentaba tambi&#233;n hemocultivos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que nos ocupa&#44; la pielonefritis xantogranulomatosa junto con los m&#250;ltiples abscesos renales fueron probablemente el evento primario&#44; ya que hubo un factor predisponente subyacente para la infecci&#243;n del tracto urinario &#40;el antecedente de c&#243;lico renal derecho en las semanas previas&#41; y no hubo predisposici&#243;n para la EI en forma de enfermedad cardiaca predisponente &#40;ten&#237;a un ecocardiograma previo con v&#225;lvulas normales&#41; ni uso de drogas por v&#237;a parenteral&#46; Adem&#225;s se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> resistente a ampicilina en 2 hemocultivos consecutivos as&#237; como en urocultivo&#46; Por lo tanto&#44; aunque en un primer momento se sospech&#243; que <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis</span> era el germen causante de la EI&#44; tras analizar el contexto cl&#237;nico y los hemocultivos se crey&#243; que era m&#225;s probable que el pat&#243;geno responsable fuera <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#44; puesto que no se consigui&#243; aislar ning&#250;n microorganismo en el cultivo del tejido valvular&#46; Esto &#250;ltimo podr&#237;a estar en relaci&#243;n con la antibioterapia iniciada previa a la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como complicaciones derivadas de la EI por bacterias gramnegativas se han descrito la formaci&#243;n de abscesos paravalvulares&#44; embolismos perif&#233;ricos y el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva&#44; sobre todo cuando la fiebre persiste m&#225;s de 7 d&#237;as a pesar del tratamiento antibi&#243;tico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Nuestro paciente present&#243; el desarrollo de un pseudoaneurisma en el seno de Valsalva izquierdo que afectaba a la continuidad mitroa&#243;rtica&#44; condicionando una insuficiencia mitral y a&#243;rtica severas que desencadenaron el inicio de una insuficiencia cardiaca congestiva&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento&#44; aunque la mayor parte de la evidencia con respecto al manejo de la EI por bacilos gramnegativos aboga por un tratamiento quir&#250;rgico temprano en combinaci&#243;n con ciclos prolongados &#40;al menos 6 semanas&#41; de terapia antibi&#243;tica combinada&#44; particularmente en EI del lado izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; el an&#225;lisis de la base de datos del ICE-PCS &#40;International Collaboration on Endocarditis- Prospective Cohort Study&#41; no demostr&#243; ning&#250;n beneficio en cuanto a supervivencia en los pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca respecto a los que recibieron tratamiento combinado con antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El r&#233;gimen antibi&#243;tico que recomienda la AHA &#40;American Heart Association&#41; en estos pacientes es la combinaci&#243;n de un &#946;-lact&#225;mico &#40;penicilinas&#44; cefalosporinas o carbapenemes&#41; con un aminogluc&#243;sido o fluoroquinolona durante 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En nuestro caso en particular&#44; se inici&#243; antibioterapia emp&#237;rica de amplio espectro de forma temprana&#44; pero dado que la EI ya estaba muy avanzada cuando se detect&#243;&#44; hubo que recurrir a cirug&#237;a de sustituci&#243;n valvular de manera urgente&#46; La agresividad de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> pat&#243;gena extraintestinal&#44; junto con el retraso en el diagn&#243;stico debido al bajo nivel de sospecha&#44; podr&#237;an ser la raz&#243;n de la evoluci&#243;n t&#243;rpida de nuestro paciente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EI por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> es a&#250;n una enfermedad rara&#44; pero cada vez m&#225;s prevalente&#46; La virulencia de las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> extraintestinales hace que aumente el riesgo de su adhesi&#243;n al tejido endoc&#225;rdico&#44; con el consiguiente riesgo de EI sobre v&#225;lvulas nativas izquierdas con mayor frecuencia&#46; La bacteriemia persistente por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> en un paciente en ausencia de factores de riesgo cardiaco deber&#237;a motivar la solicitud de un estudio ecocardiogr&#225;fico&#44; ya que podr&#237;a ser una manifestaci&#243;n de endocarditis de v&#225;lvula nativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Este caso cl&#237;nico ilustra la necesidad de considerar el diagn&#243;stico diferencial de la EI en cualquier paciente con sepsis de origen urol&#243;gico con fiebre persistente a pesar de tener un tratamiento antibi&#243;tico apropiado&#46; El tratamiento antibi&#243;tico y quir&#250;rgico intensivo de estos pacientes es vital para mejorar la supervivencia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2023 Marzo 1 0 1
2023 Febrero 0 2 2
2022 Agosto 1 2 3
2022 Enero 2 0 2
2021 Noviembre 1 0 1
2021 Agosto 7 0 7
2021 Junio 1 2 3
2021 Enero 10 2 12
2020 Diciembre 1 0 1
2020 Noviembre 0 2 2
2020 Septiembre 1 2 3
2020 Julio 2 0 2
2020 Junio 1 2 3
2020 Mayo 8 2 10
2020 Abril 11 4 15
2020 Marzo 13 7 20
2020 Febrero 24 22 46
2019 Diciembre 0 2 2
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