Caso clínico
Déficit motor en el puerperio. ¿Es la analgesia neuroaxial la causa más frecuente?
Motor deficit in the puerperium. Is neuroaxial analgesia the most frequent cause?
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En el caso del puerperio, dado que es habitual que se realicen técnicas neuroaxiales para analgesia del trabajo de parto o cesárea, los déficits son valorados inicialmente por un anestesiólogo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un déficit motor de inicio súbito y tras la anestesia neuroaxial es prioritario descartar la presencia de hematoma espinal mediante resonancia magnética (RM) lumbar para su tratamiento inmediato.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos cuadros clínicos neurológicos pueden relacionarse también con otras patologías como la neuroapraxia del plexo lumbosacro durante el período expulsivo, o más infrecuente, la osteopenia de caderas. La clínica, en esta última, se inicia habitualmente en el tercer trimestre del embarazo y con menor frecuencia antes o en el posparto. Tiene un curso autolimitado y su origen es desconocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental realizar un correcto y precoz diagnóstico diferencial ante signos de alerta en casos de déficit motor, sobre todo tras una técnica de anestesia neuroaxial.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 35 años, gestante a término (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 semanas) sin antecedentes de interés que ingresa por rotura prematura de membranas. La paciente inicia período activo y solicita analgesia epidural. La hemostasia es correcta, por lo que se coloca catéter epidural tras punción única sin incidencias. Tras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de período activo se indica cesárea por parto estacionado, que se realiza tras administrar por el catéter epidural 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidocaína 2%. Tras comprobar un bloqueo sensitivo y motor nivel T4 la cesárea se lleva a cabo sin incidencias. Se retira el catéter epidural tras finalizar la cesárea. La paciente es dada de alta a planta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cesárea, la paciente inicia cuadro de déficit motor en miembro inferior izquierdo con dificultad para la deambulación e imposibilidad de flexoextensión en bipedestación. Presenta dolor a la movilización de la cadera izquierda. No presenta déficit sensitivo. Es valorada por el equipo de Anestesiología, que solicita de forma urgente una RM lumbar y de caderas, y por Neurología que, tras realizar una exploración, describen incongruencias en el examen y sugieren patrón siringomiélico a nivel D6, por lo que amplían la RM para descartarlo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la RM se objetiva extenso edema óseo en cabeza femoral izquierda y cuello femoral, con derrame articular reactivo, y pequeño foco de edema subcondral en la cabeza femoral derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La RM de raquis no presenta ninguna alteración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Por tanto, se diagnostica de osteopenia transitoria de caderas y se descarta afectación medular espinal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras los hallazgos, es valorada por el servicio de Traumatología y se pauta tratamiento conservador con descarga articular, analgesia y rehabilitación posterior.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 5 días, se reevalúa a la paciente, se observa mejoría franca y deambula con apoyo. Presenta dolor de menor intensidad a la movilización y carga de miembro inferior izquierdo. La paciente es dada de alta con control a los 2 meses en centro de especialidades.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteoporosis transitoria de caderas es una entidad clínica que ocurre más frecuentemente en el tercer trimestre del embarazo. Se caracteriza por un dolor creciente a nivel de la ingle o trocánter mayor, que irradia a la cara anterior del muslo. Asocia dificultad para la deambulación y no se acompaña de déficits sensoriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los síntomas se acentúan con la carga y se alivian con el reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su curso suele ser autolimitado pero puede tener complicaciones graves, como fracturas patológicas en las articulaciones de carga. La localización más frecuente es izquierda, pero se han descrito casos de clínica en cadera derecha o bilaterales, como en este caso.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene una prevalencia difícil de evaluar por la dificultad en el diagnóstico, que tiene lugar tras la realización de pruebas de imagen. Las radiografías iniciales pueden ser normales porque las alteraciones suelen aparecer entre 3 y 8 semanas posteriores al inicio de la clínica, y mostrarían osteoporosis difusa de la cabeza y cuello femorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. De manera precoz, la gammagrafía muestra una hipercaptación del isótopo en el cotilo y el fémur.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica de elección en el diagnóstico es la RM. Los cambios característicos incluyen una disminución en la intensidad de la médula ósea afecta en T1 y un aumento de la intensidad de la señal en relación con la médula ósea normal en T2, así como un pequeño derrame articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su patogenia intervienen distintos factores: microfracturas trabeculares por disminución de la masa ósea en el embarazo, alteraciones circulatorias o compresión del nervio obturador o el simpático pelviano por el útero grávido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el embarazo “sobre todo durante el tercer trimestre” se producen cambios en el metabolismo del calcio que tienen como finalidad favorecer la transferencia de calcio al feto. Destaca la elevación de PTH, que puede justificar la tendencia a la pérdida de masa ósea que subyace a la osteoporosis gestacional. Además, los estados previos de fragilidad ósea contribuyen al desarrollo de este cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento, se recomienda reposo relativo con reducción de las actitudes de carga, analgésicos y rehabilitación.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe tener en cuenta esta patología en todas las embarazadas en el tercer trimestre o puérperas que presentan la clínica descrita sin historia de traumatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es importante tenerla presente para realizar un correcto diagnóstico diferencial y descartar patologías que requieren tratamiento inmediato, así como para obtener una estimación fiable de su prevalencia.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos extremar las precauciones en las movilizaciones tras realizar una técnica neuroaxial en una gestante con osteopenia de caderas, ya que eliminará el efecto restrictivo del dolor e incrementará el riesgo de fractura.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los cuadros clínicos que debemos considerar para hacer el diagnóstico diferencial encontramos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas relacionados con la cadera: osteonecrosis, enfermedad reumática inflamatoria, enfermedad infecciosa, enfermedad metabólica, enfermedad de la sinovial, neoplasias, osteomalacia y contexto traumático.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos de zonas próximas a la cadera: lumbar, sacroilíacas, sínfisis del pubis, urogenital y digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos descartar también alteraciones pélvicas articulares asociadas a partos instrumentados o excesivamente largos que conllevan malposiciones. Por otro lado, la lesión del nervio pudendo durante el parto (o la episiotomía) puede originar una clínica de dolor irradiado a miembros inferiores y parestesia.</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene descartar problemas relacionados con la técnica neuroaxial. El retraso en su diagnóstico podría resultar catastrófico y producir secuelas permanentes. Entre ellos se encuentran: hematoma espinal, absceso epidural, traumatismo directo medular, neurotoxicidad por anestésicos locales. De todos ellos, el hematoma espinal es la lesión más común. Se estima una incidencia de hematoma espinal con la anestesia epidural que varía ampliamente entre 1:200.000 en pacientes obstétricas y 1:22.000 en mujeres de edad avanzada en cirugía ortopédica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de lesión neuroaxial incrementa cuando se asocian alteraciones de la coagulación, múltiples intentos en la realización de la técnica, edad avanzada o sexo femenino. Además, la estenosis de canal o enfermedades neurológicas preexistentes pueden empeorar la severidad de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental incluir la osteoporosis de caderas en el diagnóstico diferencial en toda gestante con cuadro de dolor inguinal e impotencia funcional en miembro inferior. Para ello, es importante la sospecha del cuadro así como realizar de forma precoz una técnica de imagen (RM de elección), tanto para confirmar el diagnóstico como para descartar patologías que requieran una intervención urgente y cuya clínica puede quedar enmascarada, como en el caso del hematoma epidural.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, las complicaciones tras las técnicas neuroaxiales pueden ser la causa de un déficit neurológico, y es importante descartarlas. Pero debemos tener en cuenta que existen otras patologías que producen cuadros clínicos similares y requieren un diagnóstico diferencial. Es por ello que el anestesiólogo ejerce un papel fundamental en la valoración inicial de estos casos.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es primordial conocer los posibles diagnósticos diferenciales ante un déficit neurológico durante el embarazo y/o el puerperio para ser capaz de realizar un diagnóstico precoz y adoptar las medidas oportunas.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se declaran conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1323445" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1220421" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1323444" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1220420" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-09-05" "fechaAceptado" => "2019-10-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1220421" "palabras" => array:4 [ 0 => "Déficit motor" 1 => "Osteopenia de caderas" 2 => "Puerperio" 3 => "Anestesia neuroaxial" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1220420" "palabras" => array:4 [ 0 => "Motor déficit" 1 => "Hip osteopenia" 2 => "Puerperium" 3 => "Neuroaxial anesthesia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los déficits motores de miembros inferiores durante el embarazo y el puerperio son relativamente frecuentes. Se atribuyen habitualmente a complicaciones asociadas a las técnicas neuroaxiales que son realizadas por el anestesiólogo. Pero existen otras posibles causas, como la osteoporosis transitoria de caderas.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La osteoporosis transitoria del embarazo es una patología infrecuente y autolimitada de origen desconocido. La complicación más severa que puede presentar son las fracturas patológicas, fundamentalmente en las articulaciones de carga. Esta patología suele presentarse en el tercer trimestre del embarazo y cursa con dolor e impotencia funcional del miembro inferior afecto.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 35 años, gestante de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 semanas que inicia trabajo de parto. Se coloca catéter epidural normofuncionante y finalmente se decide cesárea por parto estacionado; 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después comienza con impotencia funcional en miembro inferior izquierdo y dolor. Se realiza RM donde se descarta hematoma epidural y se objetiva osteopenia de caderas, siendo diagnosticada de osteoporosis transitoria el embarazo.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Motor deficits of lower limbs during pregnancy and the puerperium are relatively frequent. They are usually attributed to complications which are associated with neuroaxial techniques performed by the anesthesiologist. But there are other possible causes, such as transient osteoporosis of the hips.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Transient osteoporosis of pregnancy is a rare and self-limited pathology of unknown etiology. The most severe complication that can occur are pathological fractures, mainly in the load joints. This pathology usually occurs in the third trimester of pregnancy and is showed up with pain and functional impotence of the lower limb affected.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of a 35-year-old woman, 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 weeks of pregnancy who starts labour. Normally functioning epidural catheter is placed and finally cesarean section is decided because failure to progress; 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h later the patient begins with functional impotence and pain in the lower left limb. 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