Caso clínico
Enfisema subcutáneo como complicación del uso de una mascarilla laríngea en un niño
Subcutaneous emphysema as a complication of the use of a laryngeal mask in a child
S. Marinho
, P. Frias, I. Oliveira, R. Silva, F. Rodrigues, A. Paiva
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología, Hospital do Divino Espírito Santo, Ponta Delgada, Portugal
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Los SGD de segunda generación son fáciles de insertar, con una tasa de éxito superior al 95%, habiéndose incrementado su uso fuera del quirófano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, siguen existiendo complicaciones tales como aspiración, traumatismo de la vía aérea, pérdida de la vía aérea durante la inserción/mantenimiento, fallo de inserción, desplazamiento tras la inserción, regurgitación, lesiones de las mucosas, dolor de garganta y ronquera.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reportamos la primera descripción de enfisema subcutáneo tras el uso de SGD en un niño.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una niña de 5 años de edad, 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, 101<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de altura, estado físico II de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (craneosinostosis pterional corregida a los 9 meses de edad, foramen oval persistente, comunicación interatrial, otitis media serosa bilateral, tonsilitis recurrente y retraso en el desarrollo del habla y lenguaje) fue ingresada para miringotomía con inserción de tubo de ventilación transtimpánica bajo anestesia general. Se siguió la recomendación de la ASA para tiempo de ayuno, de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para comidas ligeras y leche no humana y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para líquidos claros.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras monitorizar la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>), se indujo anestesia general con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fentanilo IV, 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de atropina y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol. Se realizó ventilación con mascarilla facial, insertándose mascarilla laríngea de tamaño 2 (i-gel®) para manejo de la vía aérea, por parte de una persona experimentada, al primer intento, utilizándose la técnica de inserción recomendada por el fabricante. A continuación se inició ventilación controlada por volumen con sevoflurano, para mantener la anestesia. Las presiones pico y meseta máximas fueron de 16 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, respectivamente.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del inicio de la cirugía, la paciente comenzó a desaturar (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90%) y presentó mala adaptación ventilatoria, incrementándose la presión pico de la vía aérea máxima hasta 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Se intentó reposicionar la mascarilla laríngea, sin éxito. Como SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> seguía descendiendo, el anestesiólogo solicitó ayuda a un colega, y procedió a realizar ventilación con mascarilla, incrementándose progresivamente la presión pico de la vía aérea hasta 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>0 y fracción de oxígeno inspirado del 100%, no consiguiéndose elevar SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. Entonces se observó enfisema facial subcutáneo, intentándose intubación orotraqueal (2 intentos), registrándose SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mínimo del 70%. Seguidamente SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> comenzó a mejorar gradualmente (hasta el 100%), se pospuso la intervención quirúrgica, y se trasladó a la paciente a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) transcurridos 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del incidente.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una radiografía de tórax reveló enfisema subcutáneo desde la región facial a la parte superior de los muslos, y una imagen paravertebral sugerente de neumomediastino (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se excluyó neumotórax. La paciente permaneció sedada con propofol y midazolam, y con ventilación mecánica durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Dado que no existieron hallazgos sugerentes de compresión de la vía aérea, fue extubada exitosamente. Padeció un pico de fiebre de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, iniciándose terapia antibiótica empírica con clindamicina y azitromicina por sospecha de neumonía por aspiración.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos, donde permaneció hemodinámicamente estable, sin signos de distrés respiratorio y con regresión casi completa del enfisema subcutáneo. Se repitió la placa de tórax transcurridas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del episodio adverso inicial, revelando opacidad en el hemitórax izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Fue trasladada a planta al día siguiente, recibiendo el alta 7 días después, asintomática, con regresión total del enfisema subcutáneo y apirexia sostenida.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discusión acerca de las ventajas y desventajas de SGD frente a intubación orotraqueal (IOT), especialmente en cuanto a la incidencia de complicaciones de la vía aérea, sigue siendo una cuestión polémica, sin consenso a la vista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En una reciente revisión sistemática (2017), van Esch et al. no encontraron una diferencia clara en cuanto a la incidencia de complicaciones postoperatorias de la vía aérea entre SGD e IOT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin excepción alguna, en los últimos años se ha producido una tendencia general a utilizar SGD para la vía aérea en cirugías de oído, nariz y garganta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En cirugías mayores de oído, donde se retiene la funcionalidad del séptimo par craneal, se evita el uso de relajantes musculares, y es particularmente interesante la posibilidad de utilizar SGD y respiración espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los niños representan aproximadamente el 33% del número de pacientes totales sometidos a cirugías de oído, nariz y garganta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, las cuestiones potenciales y grupales específicas de esta población hacen que este campo sea prometedor para nuevos estudios. Actualmente existe muy poca información disponible sobre esta cuestión. En un estudio retrospectivo y observacional, Mathis et al. encontraron que el fallo de SGD era extremadamente raro (inferior al 1%), se producía principalmente antes de la incisión, y se asociaba de manera independiente a las cirugías de oído, nariz y garganta, entre otras, y a las malformaciones de la vía aérea congénitas/adquiridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En un estudio prospectivo observacional, Khatiwada et al. concluyeron que el episodio adverso más común en el periodo perioperatorio guardaba relación con el sistema respiratorio, siendo el laringoespasmo el más frecuente. Esto era también más frecuente en niños menores de 5 años, siendo más frecuentes los episodios cardiacos en niños mayores de 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Lalwani et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span> encontraron que la menor edad y el uso de ventilación controlada se asociaban al incremento de las probabilidades de fallo del SGD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, aunque la craneosinostosis puede estar asociada a malformaciones de la vía aérea, no existió sospecha de las mismas, especialmente dado que se habían corregido a los 9 meses de edad, sin antecedentes de complicaciones o manejo de vía aérea difícil. Se realizó en tal momento un estudio genético, no identificándose síndrome genético alguno. No podemos excluir incremento de la fragilidad tisular, que podría haber sido la causa del desgarro que originó el enfisema subcutáneo, aun cuando no existe documentación de inserción traumática o complicada del SGD.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que es necesaria más concienciación acerca de los episodios perioperatorios adversos relacionados con la inserción de SGD en la población pediátrica, precisándose más estudios para mejorar la seguridad en este subconjunto de anestesiología.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1323443" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1220419" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1323442" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1220418" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-07-25" "fechaAceptado" => "2020-01-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1220419" "palabras" => array:5 [ 0 => "Manejo de la vía aérea" 1 => "Anestesiología" 2 => "Pediatría" 3 => "Mascarillas laríngeas" 4 => "Enfisema subcutáneo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1220418" "palabras" => array:5 [ 0 => "Airway management" 1 => "Anesthesia" 2 => "Child" 3 => "Laryngeal masks" 4 => "Subcutaneous emphysema" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El uso de dispositivos supraglóticos para el manejo de la vía aérea ha aumentado en popularidad, principalmente debido a su alta tasa de éxito y bajas complicaciones. Sin embargo, hay muy poca información disponible sobre las potenciales complicaciones y específicas, con respecto a su uso en niños. Presentamos la primera descripción de un niño que desarrolló enfisema subcutáneo después del uso de una mascarilla laríngea. Creemos que se necesita una mayor conciencia del riesgo de eventos adversos perioperatorios con la inserción de mascarillas laríngeas en la población pediátrica.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The use of supraglottic airway devices has been increasing in popularity, mostly due to their high success rate and low complications. However, there is very little information available about the potential and group specific concerns regarding their use in children. We present the first description of a child that developed subcutaneous emphysema after the use of a laryngeal mask. We believe that more awareness to the risk of perioperative adverse events with laryngeal mask insertion in the paediatric population is needed.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 859 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 64962 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax obtenida en la UCPA. 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