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Inicio Revista Española de Anestesiología y Reanimación Endocarditis marántica
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Caso clínico
Endocarditis marántica
Marantic endocarditis
B. Sánchez Quirós
Autor para correspondencia
Belensq93@gmail.com

Autor para correspondencia.
, N. Ruiz López, R. López Herrero, C. Bartolomé Bartolomé
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
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hemiplej&#237;a izquierda y desviaci&#243;n oculocef&#225;lica hacia la derecha&#46; Durante la semana anterior hab&#237;a sufrido un cuadro gripal y fiebre de hasta 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; La tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; present&#243; p&#233;rdida de la diferenciaci&#243;n corticosubcortical que afectaba al hemisferio cerebral derecho&#44; sugiriendo una lesi&#243;n isqu&#233;mica establecida compatible con ictus isqu&#233;mico agudo en territorio carot&#237;deo derecho de origen desconocido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se consider&#243; a la paciente candidata a terapia de reperfusi&#243;n endovascular y se realiz&#243; trombectom&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro d&#237;as despu&#233;s fue ingresada en la unidad de Reanimaci&#243;n por un episodio de insuficiencia respiratoria aguda que fue resuelto con ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; La angio-TAC reflej&#243; defectos de repleci&#243;n en ambas arterias lobares inferiores&#44; compatibles con tromboembolismo pulmonar agudo&#46; La paciente debut&#243; a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con una fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41; parox&#237;stica con respuesta ventricular r&#225;pida&#44; encontr&#225;ndose hipertensa desde el momento de inicio&#44; con buena respuesta al tratamiento con labetalol&#46; Adem&#225;s&#44; present&#243; n&#243;dulos de Osler y manchas de Janeway en las extremidades&#44; predominantemente en las inferiores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se realiz&#243; ecocardiograma transtor&#225;cico &#40;ETT&#41;&#44; evidenci&#225;ndose insuficiencia mitral severa&#46; El ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;ETE&#41; confirm&#243; el diagn&#243;stico de endocarditis&#44; reflejando una insuficiencia mitral grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3 y estructura filiforme que depend&#237;a de la v&#225;lvula mitral&#46; Ante la sospecha de endocarditis&#44; se extrajeron hemocultivos y se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico con vancomicina&#44; gentamicina y se a&#241;adi&#243; ceftriaxona&#44; hasta descartar la posibilidad de un foco infeccioso pulmonar&#46; Los resultados del lavado broncoalveolar&#44; hemocultivos y urocultivos fueron negativos&#46; Se extrajo anal&#237;tica para determinar anticuerpos antifosfol&#237;pido&#44; anti-DNA&#44; C3 y C4&#44; que resultaron negativos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el aumento de marcadores tumorales &#40;CEA&#58; 550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; CA 19&#46;9&#58; 34&#46;335<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml&#44; CA125&#58; 28&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml&#41; se solicit&#243; una TAC corporal total &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; que mostr&#243; h&#237;gado aumentado de tama&#241;o&#44; secundario a la presencia de m&#250;ltiples lesiones hipodensas repartidas por el par&#233;nquima que suger&#237;an como primera posibilidad diseminaci&#243;n metast&#225;sica&#46; Tambi&#233;n se observaron zonas de hipocaptaci&#243;n en la corteza renal de ambos ri&#241;ones&#44; as&#237; como en el par&#233;nquima espl&#233;nico&#44; compatibles con infartos&#46; La paciente fue dada de alta a la sala de Cardiolog&#237;a&#44; hemodin&#225;mica y respiratoriamente estable&#44; con el diagn&#243;stico de endocarditis mar&#225;ntica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una semana despu&#233;s present&#243; un episodio de dolor y distensi&#243;n abdominal&#44; por lo que fue intervenida ante la sospecha de isquemia intestinal&#44; que se confirm&#243; durante la intervenci&#243;n&#46; Ante la isquemia masiva de asas de intestino delgado se decidi&#243; el cierre de la paciente sin realizar resecci&#243;n e ingreso en unidad de Reanimaci&#243;n&#46; Se inici&#243; tratamiento con perfusi&#243;n de heparina s&#243;dica&#46; Los marcadores tumorales hab&#237;an aumentado&#44; alcanzando CEA&#58; 1&#46;080<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; CA 19&#46;9&#58; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml y CA125&#58; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml&#46; La paciente present&#243; un deterioro cl&#237;nico y anal&#237;tico r&#225;pido y una falta de respuesta al tratamiento&#46; Falleci&#243; 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s debido a s&#237;ndrome de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETNB o endocarditis mar&#225;ntica es el resultado de un estado de hipercoagulabilidad secundario a una serie de enfermedades protromb&#243;ticas tales como neoplasias malignas &#40;principalmente de p&#225;ncreas&#44; pulm&#243;n y ovario&#41;&#44; enfermedades autoinmunes &#40;lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#41; o infecci&#243;n por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece tener su origen en la interacci&#243;n de monocitos y macr&#243;fagos con las c&#233;lulas tumorales&#44; que provoca un aumento del factor de necrosis tumoral y las interleucinas&#44; que generan un da&#241;o endotelial y un posterior revestimiento vascular trombog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El incremento en la expresi&#243;n del factor tisular a nivel de monocitos y c&#233;lulas endoteliales provoca la activaci&#243;n de la v&#237;a extr&#237;nseca y&#44; por tanto&#44; una mayor producci&#243;n de trombina&#46; Se produce un disbalance en los mecanismos protromb&#243;ticos y fibrinol&#237;ticos similar al ocurrido en la coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; que favorece el crecimiento de peque&#241;as vegetaciones est&#233;riles de fibrina en las v&#225;lvulas cardiacas que producen una serie de eventos emb&#243;licos sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ictus cerebrales son la presentaci&#243;n m&#225;s frecuente&#44; y en gran parte de los casos son el s&#237;ntoma de debut de la enfermedad subyacente&#46; La cuarta parte de los ictus en pacientes oncol&#243;gicos tienen como causa una ETNB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los eventos neurol&#243;gicos son la principal causa de muerte en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se relaciona con otros eventos&#44; tales como tromboembolismo pulmonar agudo&#44; isquemia intestinal&#44; infartos espl&#233;nicos y renales y embolismos perif&#233;ricos&#44; como los n&#243;dulos de Osler y las manchas de Janeway&#46; En el 50&#37; de los pacientes con ETNB se encontr&#243; evidencia histol&#243;gica de coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; con hiperfibrinogenemia&#44; trombocitopenia&#44; aumento de los productos de degradaci&#243;n de la fibrina y niveles disminuidos de antitrombina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ETE es el procedimiento diagn&#243;stico de elecci&#243;n en este tipo de pacientes&#44; ya que el peque&#241;o tama&#241;o de las vegetaciones t&#237;picas de la ETNB hace que en la mayor&#237;a de los casos el ETT no sea concluyente&#44; como ocurri&#243; en el caso de nuestra paciente&#44; debido a la baja sensibilidad que presenta esta t&#233;cnica con vegetaciones menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante el diagn&#243;stico diferencial con la endocarditis infecciosa y con la endocarditis de Libman-Sacks propia del lupus&#44; que tambi&#233;n cursa con verrugas est&#233;riles y cl&#237;nica no infecciosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El uso de los criterios modificados de Duke&#44; los anticuerpos antifosfol&#237;pido y el ecocardiograma pueden ayudarnos a distinguir estas entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento&#44; los principales objetivos son el tratamiento de la neoplasia subyacente y la anticoagulaci&#243;n del paciente para evitar embolismos sist&#233;micos recurrentes&#46; La cirug&#237;a debe indicarse &#250;nicamente en pacientes con eventos tromboemb&#243;licos a pesar de la terapia anticoagulante o aquellos con disfunci&#243;n valvular grave que condicionen fallo cardiaco&#46; La anticoagulaci&#243;n precoz con heparina s&#243;dica o heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; parece disminuir la mortalidad de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La HBPM parece ser m&#225;s eficaz que los anticoagulantes orales&#46; A pesar de ello&#44; la mayor&#237;a de los casos presentan una alta mortalidad precoz&#44; sobre todo cuando se trata de tumores en estadio muy avanzado&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que presentamos&#44; la paciente debut&#243; con un ictus isqu&#233;mico&#44; que&#44; como se ha indicado&#44; es la forma cl&#237;nica de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente de la ETNB&#46; Progresivamente present&#243; otros eventos isqu&#233;micos&#44; como tromboembolismo pulmonar&#44; manchas de Janeway y n&#243;dulos de Osler&#46; Se plante&#243;&#44; junto con el equipo multidisciplinar de la unidad de Ictus&#44; la conveniencia de iniciar anticoagulaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Dado que la insuficiencia respiratoria se resolvi&#243; en pocas horas&#44; y considerando el alto riesgo de transformaci&#243;n hemorr&#225;gica del ictus en los primeros d&#237;as tras su instauraci&#243;n&#44; se decidi&#243; no anticoagular&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la aparici&#243;n de fibrilaci&#243;n auricular e hipertensi&#243;n arterial y ante el posible diagn&#243;stico de endocarditis se decidi&#243; el empleo de betabloqueantes para el control de la frecuencia cardiaca&#46; Se desestim&#243; el uso de amiodarona&#44; por el riesgo de conversi&#243;n a ritmo sinusal y al no haberse descartado la existencia de trombos en la aur&#237;cula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de ETT evidenci&#243; insuficiencia mitral&#44; aunque la verruga implantada en la v&#225;lvula mitral solo fue visible en el ETE&#44; debido a su peque&#241;o tama&#241;o&#44; lo que es frecuente en la ETNB&#46; Ante el diagn&#243;stico de endocarditis se inici&#243; antibioterapia emp&#237;rica para endocarditis sobre v&#225;lvula nativa &#40;vancomicina &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gentamicina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se asoci&#243; ceftriaxona por el antecedente de infecci&#243;n respiratoria en los d&#237;as previos al ingreso&#44; hasta recibir los resultados microbiol&#243;gicos&#46; Cuando se recibieron estos resultados&#44; se estableci&#243; el diagn&#243;stico de endocarditis no infecciosa o ETNB&#46; La TAC mostr&#243; lesiones hep&#225;ticas sugestivas de met&#225;stasis&#44; y el aumento de marcadores tumorales indic&#243; la recidiva del tumor uterino previo como origen del cuadro&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de isquemia intestinal se realiz&#243; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as despu&#233;s del ictus&#46; Se decidi&#243; llevar a cabo un tratamiento conservador&#46; El riesgo en la administraci&#243;n de heparina se hab&#237;a reducido sustancialmente al haber concluido el periodo para transformaci&#243;n hemorr&#225;gica del ictus y era una buena opci&#243;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETBN es una patolog&#237;a frecuentemente infradiagnosticada que ha de tenerse en cuenta en pacientes oncol&#243;gicos que debutan con fen&#243;menos trombemb&#243;licos&#46; El diagn&#243;stico y el tratamiento precoces son determinantes para disminuir las comorbilidades derivadas y mejorar la supervivencia&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2023 Mayo 1 0 1
2023 Marzo 137 5 142
2022 Mayo 3 3 6
2022 Abril 1 1 2
2022 Febrero 85 0 85
2021 Diciembre 3 2 5
2021 Agosto 1 0 1
2021 Marzo 1 0 1
2021 Febrero 4 0 4
2021 Enero 0 2 2
2020 Noviembre 1 2 3
2020 Octubre 1 0 1
2020 Septiembre 1 4 5
2020 Agosto 2 0 2
2020 Julio 3 0 3
2020 Junio 3 4 7
2020 Mayo 19 13 32
2020 Abril 61 22 83
2020 Marzo 0 2 2
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