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Inicio Revista Española de Anestesiología y Reanimación Manejo anestésico de hipertensión intracraneal y embarazo. Informe de un caso
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CASO CLÍNICO
Manejo anestésico de hipertensión intracraneal y embarazo. Informe de un caso
Anaesthetic management of intracranial hypertension and pregnancy. A case report
A. Sampaio
Autor para correspondencia
anasssampaio@gmail.com

Autor para correspondencia.
, G. Norte, M.J. Campos, A. Raimundo, C. Carreira, R. Órfão
Servicio de Anestesiología, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
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derivaciones de LCR&#44; implantes terap&#233;uticos&#44; stents&#44; etc&#46;&#41; est&#225; acompa&#241;ada de un gran n&#250;mero de procedimientos no neuroquir&#250;gicos en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Este grupo incluye intervenciones obst&#233;tricas en pacientes con enfermedad intracraneal o espinal&#44; as&#237; como intervenciones en pacientes con implantes neuroquir&#250;rgicos o neurorradiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; actualmente nos enfrentamos al reto de anestesiar y manejar a los pacientes con enfermedad neuroquir&#250;rgica que tienen dispositivos terap&#233;uticos que requieren cirug&#237;a no neuroquir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n intracraneal idiop&#225;tica &#40;HII&#41; en mujeres j&#243;venes tiene una incidencia estimada de 0&#44;9&#47;100&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La incidencia real de embarazo en pacientes con hidrocefalia obstructiva controlada con derivaci&#243;n ventriculoperitoneal &#40;DVP&#41; es incierta&#46; Se sabe que se han descrito 204 embarazos en 117 mujeres dependientes de DVP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por tanto&#44; enfrent&#225;ndose a este inusual escenario&#44; los anestesi&#243;logos se enfrentan al reto de manejar con cuidado el delicado bienestar de la madre&#44; su cerebro y el feto&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Informe de un caso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer embarazada de 34 a&#241;os de edad&#44; con DVP &#40;v&#225;lvula Sophysa reprogramable&#41; durante 20 a&#241;os&#44; debido a hidrocefalia obstructiva&#44; fue ingresada en la Unidad de Urgencias con Glasgow Coma Scale &#40;GCS&#41; de 8 &#40;O1M5V2&#41;&#44; y pupilas dilatadas y poco reactivas&#46; El tiempo de gestaci&#243;n era de 25 semanas y 6 d&#237;as&#46; Se realiz&#243; con facilidad una aspiraci&#243;n del LCR&#44; que reflej&#243; p&#233;rdida clara de LCR sin alta presi&#243;n&#46; Se reprogram&#243; la v&#225;lvula a 11 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; lo cual origin&#243; un efecto cl&#237;nico positivo&#46; Tras realizar este procedimiento&#44; el valor GCS de la paciente se situ&#243; en 14 &#40;O4M6V4&#41;&#44; con pupilas sim&#233;tricas e isoc&#243;ricas&#46; La primera tomograf&#237;a computarizada &#40;TAC&#41; cerebral reflej&#243; dilataci&#243;n ventricular supratentorial&#46; Exist&#237;a cat&#233;ter DVP derecho&#46; Se mantuvo la patencia de cisternas y surcos con ligero edema transependimario al nivel de los ped&#250;nculos frontal y temporal&#46; La TAC de control reflej&#243; una disminuci&#243;n del volumen del sistema ventricular&#46; Al cabo de un mes regres&#243; a la UD con la misma situaci&#243;n cl&#237;nica que tambi&#233;n se revirti&#243; con un drenaje de 20 cc del LCR y reprogramaci&#243;n de la v&#225;lvula a 9 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Tras el tercer episodio &#40;3 d&#237;as despu&#233;s del anterior&#41;&#44; se realiz&#243; otro drenaje de 30 cc del LCR&#44; ingres&#225;ndose a la paciente en el servicio de Neurocirug&#237;a&#46; La TAC realizada en dicho momento no reflej&#243; hidrocefalia&#46; En cada episodio&#44; el obstetra correspondiente realiz&#243; ecograf&#237;a&#44; que revel&#243; foco fetal positivo sin signos alarmantes&#46; Se planific&#243; una ces&#225;rea electiva&#44; siendo necesario realizar revisi&#243;n de DVP y esterilizaci&#243;n tub&#225;rica en el mismo tiempo quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ces&#225;rea electiva se realiz&#243; a las 34 semanas de gestaci&#243;n&#46; La paciente ingres&#243; en el quir&#243;fano con estabilidad cl&#237;nica y hemodin&#225;mica&#44; GCS de 15&#44; sin d&#233;ficit neurol&#243;gico y pruebas diagn&#243;sticas preanest&#233;sicas normales&#46; Recibi&#243; medicaci&#243;n previa de ranitidina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y metoclopramida 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Se practic&#243; anestesia general equilibrada&#46; La inducci&#243;n de anestesia de secuencia r&#225;pida se realiz&#243; con fentanilo 50 &#956;g y propofol 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; bloqueo neuromuscular con rocuronio 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y mantenimiento anest&#233;sico con sevoflurano &#40;MAC &#60; 1&#41;&#46; Tambi&#233;n se utilizaron monitorizaci&#243;n est&#225;ndar ASA&#44; &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41;&#44; gasto urinario y presi&#243;n sangu&#237;nea invasiva&#46; Durante la cirug&#237;a la paciente permaneci&#243; hemodin&#225;micamente estable&#44; realiz&#225;ndose la ces&#225;rea sin complicaciones&#46; El beb&#233; naci&#243; sin complicaciones&#44; con escala Apgar de 9-10-10&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se planific&#243; conversi&#243;n a anestesia intravenosa total &#40;TIVA&#41; para realizar la revisi&#243;n de VDP&#46; Sin embargo&#44; tras la extracci&#243;n del feto&#44; se prob&#243; dicho dispositivo comprob&#225;ndose su funcionamiento&#44; por lo que los cirujanos decidieron no revisarlo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar la cirug&#237;a se revirti&#243; el bloqueo neuromuscular con sugammadex 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; traslad&#225;ndose a la paciente a la Unidad de Cuidados Postanest&#233;sicos&#46; Se present&#243; con GCS de 15 y ausencia de d&#233;ficits neurol&#243;gicos&#44; cl&#237;nica y hemodin&#225;micamente estable&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidrocefalia y la elevaci&#243;n de la presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#41; cr&#243;nica pueden manejarse a largo plazo con la inserci&#243;n de una derivaci&#243;n y una v&#225;lvula de una &#250;nica v&#237;a para derivar el LCR desde el tercer ventr&#237;culo al peritoneo&#44; la aur&#237;cula derecha o la pleura&#46; El mayor reto cuando los pacientes se presentan con derivaciones para cirug&#237;a incidental incluye los riesgos de infecci&#243;n con meningoencefalitis retr&#243;grada potencial o ventriculitis y fallo de la derivaci&#243;n con hidrocefalia recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica de la disfunci&#243;n de DVP oscila entre pacientes asintom&#225;ticos a cefaleas&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; trastornos visuales y d&#233;ficits neurol&#243;gicos permanentes&#46; Los principales s&#237;ntomas de la disfunci&#243;n de DVP &#40;cefalea&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#41; son muy similares a los s&#237;ntomas asociados al embarazo&#44; lo cual dificulta su diagn&#243;stico diferencial&#46; Esta distinci&#243;n es esencial para garantizar el mejor tratamiento para la madre y el beb&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El no funcionamiento de DVP puede tratarse mediante ces&#225;rea&#44; transformaci&#243;n de DVP a ventriculoauricular&#44; ventriculostom&#237;a endosc&#243;pica y tratamiento conservador como aspiraci&#243;n recurrente de LCR&#44; o ajustes de la presi&#243;n de la v&#225;lvula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje perianest&#233;sico de los pacientes con enfermedad neuroquir&#250;rgica o pacientes con dispositivos terap&#233;uticos puede ser dificultoso&#46; En la evaluaci&#243;n preoperatoria deben documentarse el estatus neurol&#243;gico basal&#44; incluyendo GCS y d&#233;ficits neurol&#243;gicos focales preexistentes&#46; Adem&#225;s&#44; deben buscarse signos indicativos de incremento de PIC&#44; as&#237; como posibilidad de hernia cerebral tras la elevaci&#243;n de PIC&#44; como problema mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el procedimiento en pacientes con PIC alta&#44; deber&#225; alcanzarse un estado fisiol&#243;gico normal&#44; prevenir las elevaciones adicionales de PIC y conseguir retornar con rapidez al estado neurol&#243;gico normal para permitir una valoraci&#243;n postoperatoria de la funci&#243;n neurol&#243;gica&#46; Normalmente&#44; se prefiere TIVA para una inducci&#243;n r&#225;pida de la anestesia y reducci&#243;n de la tasa metab&#243;lica cerebral &#40;CMRO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el uso de anestesia general equilibrada &#40;BGA&#41; es tambi&#233;n una posibilidad&#44; siempre que se mantenga MAC &#8804; 1 para evitar una vasodilataci&#243;n cerebral excesiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura&#44; muchos art&#237;culos sobre anestesia para mujeres embarazadas con hipertensi&#243;n intracraneal hacen referencia a HII&#46; Con respecto al tipo de parto en estos casos&#44; los autores establecen que el obstetra es el &#250;nico que debe decidir&#46; La decisi&#243;n no depende de si la mujer presenta HII o no&#44; ya que no es un indicativo de ces&#225;rea en s&#237; mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dada la situaci&#243;n cerebral de la parturienta&#44; se elige ces&#225;rea en muchos casos&#44; a pesar de que el parto vaginal podr&#237;a ser una elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han utilizado anestesia neuroaxial&#44; subaracnoidea o epidural en ces&#225;reas para pacientes con HII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46; Aunque la punci&#243;n dural puede estar contraindicada en pacientes con incremento de PIC&#44; debido a las lesiones ocupativas con riesgo de hernia cerebral&#44; nosotros percibimos que la punci&#243;n lumbar para drenaje del LCR es tambi&#233;n una t&#233;cnica terap&#233;utica para PIC incrementada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Por tanto&#44; no existe contraindicaci&#243;n para el uso de anestesia raqu&#237;dea en estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; al utilizar t&#233;cnicas epidurales para ces&#225;reas&#44; deber&#237;a considerarse que el gran volumen de f&#225;rmacos administrados en el espacio epidural puede elevar la PIC&#46; Debe otorgarse atenci&#243;n especial a las mujeres sometidas recientemente a drenaje del LCR&#44; ya que tienen riesgo de bloqueo mayor de lo esperado o incluso bloqueo completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La posibilidad de fallo de la derivaci&#243;n puede producirse durante el embarazo&#44; debido al agrandamiento uterino que obstruye el DVP o al cambio del gradiente de presi&#243;n entre la v&#225;lvula y la presi&#243;n intraabdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; Tras el parto&#44; este fallo puede explicarse a causa de la obstrucci&#243;n originada por los co&#225;gulos de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia general para ces&#225;reas en parturientas con HII se recomienda &#250;nicamente cuando es absolutamente necesario&#44; dado que el objetivo de tratamiento es minimizar los incrementos de PIC&#46; En este caso&#44; deber&#225;n evitarse hiperventilaci&#243;n e hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo postoperatorio&#44; de no producirse ninguna complicaci&#243;n anest&#233;sica&#44; &#250;nicamente son necesarias las observaciones neurol&#243;gicas frecuentes&#44; adem&#225;s de los procedimientos de recuperaci&#243;n est&#225;ndar y cuidados postoperatorios&#46; El ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos o las unidades de alta dependencia deber&#225; guiarse por el tipo de cirug&#237;a&#44; cualquier deterioro neurol&#243;gico&#44; o nuevos s&#237;ntomas o signos inesperados durante la recuperaci&#243;n&#46; Deber&#225; aportarse analgesia multimodal para reducir el riesgo de necesidad de opioides de alta dosis&#44; que pueden sedar al paciente y enmascarar el deterioro neurol&#243;gico o suprimir la acci&#243;n de la ventilaci&#243;n y la tos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; tratamos a una mujer embarazada con hidrocefalia&#44; con no funcionamiento de DVP e incrementos sintom&#225;ticos recurrentes de PIC&#46; Enfrent&#225;ndonos a la necesidad de esterilizaci&#243;n tub&#225;rica y revisi&#243;n de DVP&#44; elegimos la ces&#225;rea como tipo de parto&#46; Como estos procedimientos se programaron para la misma intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; la &#250;nica opci&#243;n fue realizar anestesia general&#46; Sabiendo que TIVA pod&#237;a realizarse para los procedimientos propuestos&#44; optamos por iniciar BGA con sevoflurano manteniendo MAC &#60; 1 dado que no ten&#237;amos experiencia con TIVA para ces&#225;rea&#46; Preferimos una inducci&#243;n de secuencia r&#225;pida para minimizar el riesgo de aspiraci&#243;n pulmonar&#44; as&#237; como bloqueo neuromuscular con rocuronio para superar el posible incremento de volumen de sangre cerebral y PIC&#44; que podr&#237;a causar la succinilcolina&#46; Sopesando los riesgos de incremento brusco de PIC&#44; y la posible depresi&#243;n del reci&#233;n nacido&#44; utilizamos opioides en la inducci&#243;n de la anestesia para lograr la adecuada profundidad anest&#233;sica y reducir todo lo posible el est&#237;mulo de la intubaci&#243;n y la cirug&#237;a&#46; Esta informaci&#243;n se suministr&#243; al pediatra antes de la extracci&#243;n&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plan inicial habr&#237;a sido convertir BGA en TIVA tras el parto&#44; dados sus beneficios en pacientes con hipertensi&#243;n intracraneal&#46; Sin embargo&#44; no fue necesario dado el normal funcionamiento de DVP tras la extracci&#243;n del reci&#233;n nacido&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque son todav&#237;a raros la evoluci&#243;n de las terapias neuroquir&#250;rgicas y el consecuente incremento de las tasas de supervivencia de los pacientes con enfermedad neuroquir&#250;rgica&#44; los anestesi&#243;logos tendr&#225;n que enfrentarse con m&#225;s frecuencia a este tipo de pacientes para procedimientos no neuroquir&#250;rgicos&#46; Esto entra&#241;a nuevos retos y la consideraci&#243;n detenida de los riesgos y beneficios&#44; a fin de aportar los mejores cuidados&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres embarazadas con DVP&#44; PIC asintom&#225;tica y controlada&#44; el tipo de parto deber&#225; decidirlo el obstetra&#44; ya que no existen contraindicaciones para ninguno de los tipos&#46; En estos casos&#44; no existen contraindicaciones para utilizar anestesia neuroaxial o general&#46; El objetivo principal en ces&#225;reas es mantener una PIC estable e impedir incrementos a&#241;adidos&#46; Debe existir colaboraci&#243;n estrecha entre neurocirujanos&#44; obstetras y anestesi&#243;logos para valorar&#44; supervisar y decidir el mejor manejo de estas pacientes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio no ha recibido ninguna subvenci&#243;n espec&#237;fica de entidades financieras de los sectores p&#250;blico&#44; comercial o sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
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2024 Marzo 1 0 1
2024 Enero 3 2 5
2023 Diciembre 1 0 1
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2023 Junio 2 1 3
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2023 Enero 2 2 4
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2021 Febrero 60 4 64
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2020 Octubre 2 2 4
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2020 Julio 22 6 28
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