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Inicio Revista Española de Anestesiología y Reanimación Bloqueo BRILMA para extirpación de cartílago costal: caso clínico
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Caso clínico
Bloqueo BRILMA para extirpación de cartílago costal: caso clínico
BRILMA block for costal cartilage excision: Case report
T. Silva Pereiraa,
Autor para correspondencia
teresasrspereira@gmail.com

Autor para correspondencia.
, C. Rodrigues Silvaa, N.F. Veigab, P. Alfaro de la Torrec, M. Kabiri-Sacramentod
a Departamento de Anestesiología, Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte, Lisboa, Portugal
b Departamento de Anestesiología, Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, Lisboa, Portugal
c Departamento de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Joan XXIII, Tarragona, España
d Departamento de Anestesiología, Hospital Infanta Leonor, Madrid, España
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En estas situaciones&#44; el bloqueo BRILMA es una buena alternativa a las t&#233;cnicas neuroaxiales profundas tales como el bloqueo paravertebral tor&#225;cico y la analgesia epidural&#44; con menos riesgos asociados&#44; y una sola punci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inervaci&#243;n sensorial de la pared tor&#225;cica la aportan los nervios intercostales que recorren la parte inferior del m&#250;sculo intercostal interno&#46; En la l&#237;nea axilar media&#44; las ramas cut&#225;neas laterales perforantes emergen superficialmente&#46; La rama cut&#225;nea lateral perfora el m&#250;sculo intercostal externo que discurre profundamente hacia el m&#250;sculo serrato anterior en este punto&#46; A nivel subcut&#225;neo&#44; el nervio se divide en las ramas anterior y posterior&#46; El bloqueo BRILMA consiste en la inyecci&#243;n ecoguiada de un anest&#233;sico local entre el m&#250;sculo serrato anterior y el m&#250;sculo intercostal externo&#44; en la l&#237;nea axilar media&#44; al objeto de bloquear la rama cut&#225;nea lateral de los nervios intercostales&#44; antes de dividirse en las ramas anterior y posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46; La difusi&#243;n del anest&#233;sico local desde la pared tor&#225;cica anterior y lateral a la l&#237;nea axilar media posterior se ha evidenciado en estudios de cad&#225;veres y mediante RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura se describe la necesidad de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de anest&#233;sico local para cubrir cada dermatoma de la pared tor&#225;cica&#44; con un total de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml para cada bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46; Un estudio en modelos porcinos revel&#243; que la difusi&#243;n de anest&#233;sico local en el bloqueo BRILMA depende del volumen&#44; con un 31&#37; de mayor difusi&#243;n con vol&#250;menes de 20 versus 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46; Los estudios cl&#237;nicos sobre bloqueos en el plano interfascial describen el uso de vol&#250;menes de anest&#233;sico local de entre 15 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se ha descrito una duraci&#243;n del bloqueo sensorial producido por BRILMA de hasta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; se describi&#243; BRILMA al nivel de la 5&#46;&#170; costilla para cirug&#237;a de mama y fractura de costilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;8</span></a>&#44; sin embargo ha sido utilizado exitosamente al nivel de la 8&#46;&#170; costilla para analgesia en cirug&#237;a abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se prev&#233; que las incisiones subcostales produzcan dolor de moderado a intenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; describimos el uso del bloqueo BRILMA ecoguiado al nivel de la 6&#46;&#170; costilla para aportar analgesia en la extirpaci&#243;n de cart&#237;lago costal para colgajo lar&#237;ngeo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentaci&#243;n del caso</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente otorg&#243; su consentimiento informado para el procedimiento anest&#233;sico y la publicaci&#243;n de este informe&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 49 a&#241;os de edad programada para reparaci&#243;n de estenosis subgl&#243;tica idiop&#225;tica con colgajo de cart&#237;lago costal desde la 10&#46;&#170; costilla y traqueotom&#237;a&#46; La paciente hab&#237;a sido sometida previamente a 5 dilataciones subgl&#243;ticas mediante broncoscopia r&#237;gida&#44; a pesar de lo cual la estenosis recurri&#243;&#46; Adem&#225;s&#44; la paciente ten&#237;a antecedentes de reflujo gastroesof&#225;gico y recib&#237;a tratamiento diario de pantoprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; lepicortinolo 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y budesonida 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n se realiz&#243; bajo TIVA con propofol y remifentanilo&#44; asegur&#225;ndose la v&#237;a a&#233;rea con intubaci&#243;n orotraqueal con videolaringoscopio&#46; La traqueotom&#237;a se realiz&#243; al final del procedimiento&#46; Se aport&#243; analgesia intraoperatoria con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina intravenosa&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar la cirug&#237;a se realiz&#243; bloqueo BRILMA modificado ecoguiado al nivel de la 6&#46;&#170; costilla&#44; con la paciente situada en posici&#243;n supina con abducci&#243;n del brazo derecho&#46; En un campo as&#233;ptico se situ&#243; una sonda ecogr&#225;fica lineal &#40;L25xp&#44; 13-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#59; Fujifilm SonoSite&#44; Bothell&#44; WA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; en la l&#237;nea axilar media derecha&#44; en la sexta costilla&#46; Se pudo visualizar la secci&#243;n cruzada de la costilla&#44; identific&#225;ndose el plano intercostal del serrato&#44; el serrato anterior m&#225;s superficialmente&#44; la costilla y los m&#250;sculos intercostales en el plano intermedio&#44; y la pleura y el pulm&#243;n en el plano profundo&#46; Se insert&#243; una aguja ecog&#233;nica de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;SonoPlex STIM&#44; calibre 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; Pajunk&#44; Geisingen&#44; Alemania&#41; en el plano&#44; en direcci&#243;n caudocraneal&#46; Cuando la punta de la aguja alcanz&#243; la 6&#46;&#170; costilla&#44; y tras una aspiraci&#243;n negativa&#44; se inyectaron 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivaca&#237;na al 0&#44;2&#37; bajo el m&#250;sculo serrato&#44; y por encima de la costilla&#46; Se observ&#243; la difusi&#243;n del anest&#233;sico local separando el m&#250;sculo serrato de la costilla y los m&#250;sculos intercostales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La realizaci&#243;n de la t&#233;cnica analg&#233;sica no tuvo complicaciones&#44; extub&#225;ndose de inmediato la tr&#225;quea tras la aparici&#243;n de la anestesia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Postoperatoriamente se administr&#243; a la paciente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol&#47;cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ketorolaco&#47;cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tramadol&#47;cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Fue trasladada a la unidad de recuperaci&#243;n&#44; desde donde recibi&#243; el alta transcurridas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; refiriendo un nivel m&#225;ximo de dolor de 3&#47;10 &#40;dolor leve&#47;moderado&#41; en la escala anal&#243;gica num&#233;rica &#40;malestar de garganta relacionado con la traqueotom&#237;a&#41;&#44; sin necesidad de analgesia de rescate&#46; No refiri&#243; dolor en la caja tor&#225;cica&#44; y no precis&#243; dosis adicionales de morfina intravenosa&#46; Se suspendi&#243; la administraci&#243;n de tramadol al 2&#46;&#176; d&#237;a postoperatorio&#44; y al 4&#46;&#176; d&#237;a postoperatorio retom&#243; un programa analg&#233;sico <span class="elsevierStyleItalic">per os</span> libre de opioides&#46; Al 5&#46;&#176; d&#237;a postoperatorio la paciente recibi&#243; el alta de la unidad de seguimiento del dolor agudo&#46; Durante el periodo de seguimiento la paciente refiri&#243; &#250;nicamente malestar&#47;dolor correspondiente a un m&#225;ximo de 3&#47;10 en la escala anal&#243;gica num&#233;rica&#44; y no precis&#243; analgesia de rescate&#46; No se refiri&#243; dolor costal durante el seguimiento de la unidad de dolor agudo ni hasta el alta ambulatoria al 13&#176; d&#237;a postoperatorio&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo BRILMA unilateral se realiz&#243; al nivel de la 6&#46;&#170; costilla para producir analgesia postoperatoria para extirpaci&#243;n de cart&#237;lago costal&#44; con resultados positivos&#46; Existe motivo para creer que las t&#233;cnicas anest&#233;sicas&#47;analg&#233;sicas juegan un papel importante a la hora de reducir el uso de opioides postoperatorios&#46; La t&#233;cnica BRILMA se revel&#243; como economizadora de opioides&#44; ya que no se precisaron dosis de rescate de morfina&#44; ni consumo de opioides tras el 2&#46;&#176; d&#237;a postoperatorio&#44; aun cuando una incisi&#243;n subcostal puede producir dolor considerable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La analgesia efectiva del &#225;rea subcostal fue aportada por este bloqueo BRILMA modificado&#46; Durante su estancia en el hospital&#44; la paciente refiri&#243; &#250;nicamente dolor de leve a moderado &#40;localizado principalmente en el cuello&#41;&#44; y ausencia de dolor en la caja tor&#225;cica&#44; lo cual sugiere que el bloqueo sensorial fue efectivo&#46; El hecho de que la paciente fuera inmediatamente extubada&#44; y que no se produjeran complicaciones respiratorias los d&#237;as siguientes&#44; refuerza el &#233;xito de la t&#233;cnica analg&#233;sica practicada para la pared tor&#225;cica&#46; La analgesia adecuada tras la cirug&#237;a tor&#225;cica y abdominal superior es un factor clave para la prevenci&#243;n de complicaciones respiratorias postoperatorias tales como neumon&#237;a&#44; neumot&#243;rax y tromboembolismo pulmonar&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nuestro entender&#44; existen algunos estudios que reportan bloqueos analg&#233;sicos BRILMA exitosos al nivel de la 8&#46;&#170; costilla&#44; aunque en la literatura no existe descripci&#243;n de su uso para intervenciones quir&#250;rgicas en el cart&#237;lago costal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Al ser un bloqueo en el plano interfascial&#44; se espera un efecto similar aun realiz&#225;ndose a un menor nivel&#44; ya que est&#225; inervado por los nervios intercostales&#46; Un punto d&#233;bil de nuestro enfoque&#44; que tambi&#233;n constituye una oportunidad de aprendizaje futuro&#44; es que podr&#237;amos haber obtenido m&#225;s ventaja del efecto analg&#233;sico y economizador de opioides del bloqueo si lo hubi&#233;ramos realizado antes de la incisi&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BRILMA es un bloqueo en el plano interfascial superficial&#44; con simple sonoanatom&#237;a&#44; lo cual es f&#225;cilmente reproducible en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; Puede realizarse con seguridad tanto bajo sedaci&#243;n como anestesia general&#44; disminuyendo el n&#250;mero de punciones necesarias para cubrir m&#250;ltiples niveles metam&#233;ricos de la pared tor&#225;cica&#44; as&#237; como el riesgo de neumot&#243;rax y toxicidad del anest&#233;sico local&#46; Por tanto&#44; es una t&#233;cnica segura de utilizar en cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; especialmente si la comparamos con bloqueos m&#225;s profundos tales como el epidural o paravertebral&#44; o incluso con bloqueos intercostales m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En este caso cl&#237;nico&#44; el bloqueo BRILMA aport&#243; analgesia para la extirpaci&#243;n de cart&#237;lago costal&#46; A nuestro juicio&#44; deber&#225;n realizarse m&#225;s estudios cl&#237;nicos sobre los enfoques del bloqueo BRILMA modificado&#44; para verificar la efectividad de esta t&#233;cnica para procedimientos quir&#250;rgicos en la pared tor&#225;cica y el abdomen superior&#44; adem&#225;s de las cirug&#237;as de mama y colecistectom&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo no ha recibido financiaci&#243;n ni patrocinio alguno&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Junio 8 0 8
2024 Marzo 5 0 5
2023 Octubre 1 0 1
2023 Julio 1 2 3
2023 Abril 1 2 3
2023 Marzo 1 0 1
2022 Diciembre 1 0 1
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