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Caso clínico
Adición de bloqueo serrato-intercostal/BRILMA para cirugía de acceso arteriovenoso: 2 casos clínicos
Addition of serratus-intercostal plane block/BRILMA for arteriovenous access surgery
R. Sanllorente-Sebastián
Autor para correspondencia
bibliotecas2010@gmail.com

Autor para correspondencia.
, E. Rodríguez-Joris, R. Avello-Taboada, L. Fernández-López, V. Ayerza-Casas, D. Robador-Martínez
Departamento de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España
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es un bloqueo fascial recientemente descrito para bloquear los ramos intercostales laterales y mediales&#44; al igual que para el nervio ICB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo describimos dos casos en los que se emple&#243; SIPB&#47;BRILMA con el fin de bloquear el ICB y el compartimento axilar combinado con bloqueo supraclavicular de plexo braquial &#40;BPB&#41; para cirug&#237;a de creaci&#243;n de FAV&#46; Se obtuvo consentimiento informado de ambos pacientes para la publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 1</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 82 a&#241;os &#40;peso&#58; 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#59; altura&#58; 154<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; 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GE Healthcare&#41; en la l&#237;nea media axilar&#44; se identific&#243; el plano serrato-intercostal a nivel de la segunda costilla&#46; Visualizamos tres capas&#44; identificando&#44; en el plano superficial&#44; el tejido subcut&#225;neo&#59; en el plano medio&#44; el m&#250;sculo serrato y las costillas&#44; mientras que la pleura y el pulm&#243;n estaban en el plano profundo&#46; Una aguja ecog&#233;nica 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G &#40;Stimuplex Ultra 360&#44; B&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Braun Medical&#41; fue introducida en plano y caudocranealmente hasta contactar con la segunda costilla&#46; Tras aspiraci&#243;n negativa&#44; se inyectaron 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivaca&#237;na al 0&#44;375&#37; bajo el m&#250;sculo serrato y sobre las costillas&#44; observando su distribuci&#243;n a lo largo del plano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; la sonda se coloc&#243; en la fosa supraclavicular para realizar un BPB supraclavicular&#46; Cuando el plexo braquial fue identificado&#44; se introdujo una aguja ecog&#233;nica de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en plano de lateral a medial hasta el plexo&#46; A continuaci&#243;n se inyectaron 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivaca&#237;na&#46; Tambi&#233;n se administr&#243; paracetamol intravenoso para completar el abordaje multimodal&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cre&#243; una f&#237;stula humeroaxilar con pr&#243;tesis PTFE&#46; Las incisiones longitudinales en la axila y el codo se realizaron en el brazo izquierdo&#46; Se procedi&#243; a la tunelizaci&#243;n subcut&#225;nea de la pr&#243;tesis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La cirug&#237;a dur&#243; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n espont&#225;nea fue mantenida durante todo el procedimiento y no hubo necesidad de refuerzo anest&#233;sico local o t&#243;pico por parte de los cirujanos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caso 2</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 68 a&#241;os &#40;peso&#58; 69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#59; altura&#58; 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; IMC&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44;8&#41; que fue programado para creaci&#243;n de FAV humeroaxilar&#46; Los informes m&#233;dicos revelaron enfermedad renal cr&#243;nica debido a trombosis de la arteria renal derecha y oclusi&#243;n del stent de la arteria renal izquierda&#44; dislipemia&#44; EPOC moderada e hidatidosis pulmonar en la infancia&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en el primer caso&#44; se realiz&#243; un SIPB&#47;BRILMA junto con a un bloqueo supraclavicular&#46; Se implant&#243; y se tuneliz&#243; una pr&#243;tesis de Gore Acuseal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La cirug&#237;a dur&#243; 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Como sedaci&#243;n ligera se administr&#243; paracetamol&#44; 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de fentanilo&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol&#46; Inicialmente se requiri&#243; una suplementaci&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de mepivaca&#237;na al 1&#37;&#44; administrada por los cirujanos&#44; debido a dolor moderado durante la incisi&#243;n cut&#225;nea en el antebrazo&#46; Se mantuvo la ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios son los abordajes anest&#233;sicos para la creaci&#243;n de un acceso arteriovenoso&#46; Aunque los f&#225;rmacos sist&#233;micos pueden mostrar efectos farmacocin&#233;ticos y farmacodin&#225;micos impredecibles en pacientes con ERT&#44; la gran mayor&#237;a de los pacientes reciben anestesia general &#40;AG&#41;&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os la evidencia acumulada sugiere que la AR puede funcionar mejor&#44; ya que el &#233;xito de la creaci&#243;n y maduraci&#243;n de las FAV depende de muchos factores&#58; no solo del plano quir&#250;rgico&#44; sino tambi&#233;n de la t&#233;cnica anest&#233;sica&#44; y la AR tiene ventajas en t&#233;rminos de empleo de opi&#225;ceos&#44; duraci&#243;n de la estancia&#44; flujo regional vascular&#44; reducci&#243;n del tiempo de maduraci&#243;n&#44; permeabilidad de la f&#237;stula y tasas de reoperaci&#243;n&#46; De hecho&#44; la AR puede incluso modificar el plan quir&#250;rgico inicial y crear una FAV m&#225;s distal&#44; al producir vasodilataci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El confort del paciente y las condiciones quir&#250;rgicas apropiadas para la creaci&#243;n de la f&#237;stula pueden obtenerse con el BPB&#46; Pero debido a la compleja inervaci&#243;n sensorial de la axila&#44; un BPB aislado no puede asegurar una anestesia completa para una cirug&#237;a de acceso arteriovenoso a nivel proximal en la axila o la parte m&#225;s alta del brazo&#44; y para evitar la aparici&#243;n variable de dolor perioperatorio es obligado bloquear el nervio ICB y el compartimento axilar&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales nervios implicados en la inervaci&#243;n del compartimento axilar son el nervio ICB&#44; la rama cutaneomedial&#44; el tor&#225;cico largo y el toracodorsal&#46; Las paredes de la axila crean una forma piramidal y el dep&#243;sito de anest&#233;sico local &#40;AL&#41; en su pared medial puede facilitar un mejor alcance de la regi&#243;n axilar a trav&#233;s de los planos interfasciales musculares&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio ICB es puramente sensitivo y aporta inervaci&#243;n a la axila&#44; a la parte superior del brazo y a la parte lateral y superior de la pared tor&#225;cica&#46; Como emerge del segundo nervio intercostal&#44; no es bloqueado cuando se realiza un BPB para cirug&#237;a de FAV&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n de la literatura muestra descripciones selectivas y no selectivas de t&#233;cnicas de bloqueo del nervio ICB&#46; Entre las selectivas&#44; la infiltraci&#243;n de AL en forma de anillo subcut&#225;neo pr&#243;ximo a la axila con el fin de bloquear perif&#233;ricamente las terminaciones nerviosas contin&#250;a siendo la t&#233;cnica m&#225;s popular&#46; Sin embargo&#44; varias investigaciones en cad&#225;ver e intervenciones quir&#250;rgicas han documentado la alta incidencia de ramificaciones y bifurcaciones del nervio ICB&#44; mostrando que esta infiltraci&#243;n superficial de AL puede ser insuficiente cuando es necesaria la disecci&#243;n axilar o en la parte superomedial del brazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente se han descrito abordajes proximales no selectivos&#46; As&#237;&#44; el nervio ICB ha sido bloqueado junto a otros nervios como los pectorales&#44; los intercostales y el tor&#225;cico largo con el recientemente descrito bloqueo PECS-II depositando AL entre el m&#250;sculo pectoral menor y el m&#250;sculo serrato para la creaci&#243;n de FAV con disecci&#243;n axilar o de la parte superior del brazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; al igual que para la escisi&#243;n de un lipoma axilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SIPB&#47;BRILMA &#40;bloqueo del ramo intercostal en la l&#237;nea media axilar&#41; ha sido tambi&#233;n descrito para la analgesia del compartimento axilar y se ha usado como anestesia &#250;nica junto a sedaci&#243;n para disecci&#243;n de ganglio centinela y mastectom&#237;a en cirug&#237;a oncol&#243;gica mamaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Nosotros nos sentimos m&#225;s seguros realizando SIPB&#47;BRILMA que con la t&#233;cnica de dep&#243;sito de AL por encima del m&#250;sculo serrato&#44; por nuestra mayor experiencia en la misma y&#44; de acuerdo con Torre et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; porque es de m&#225;s f&#225;cil realizaci&#243;n&#44; ya que las costillas son f&#225;cilmente observadas&#44; visualizando una diana m&#225;s clara que dirigi&#233;ndose hacia el plano entre dos m&#250;sculos&#46; Tambi&#233;n se ha publicado una modificaci&#243;n del SIPB&#47;BRILMA con dep&#243;sito de AL a nivel de la octava costilla para nefrectom&#237;a y cirug&#237;a abdominal superior&#44; con resultados prometedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta es la primera vez&#44; hasta donde sabemos&#44; que se usa el bloqueo del nervio ICB con SIPB&#47;BRILMA para anestesia quir&#250;rgica&#44; en combinaci&#243;n con un bloqueo supraclavicular&#44; como t&#233;cnica anest&#233;sica para la cirug&#237;a de creaci&#243;n de acceso arteriovenoso&#46; El abordaje subpectoral-intercostal por v&#237;a anterior tambi&#233;n ha sido descrito por Seidel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en cad&#225;veres&#44; con un abordaje medial hacia lateral para alcanzar el compartimento axilar&#44; junto al BPB&#46; Un inconveniente de las t&#233;cnicas combinadas es que necesitan una punci&#243;n m&#225;s&#44; aparte del BPB&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueos tor&#225;cicos fasciales son procedimientos superficiales guiados por ultrasonidos con un perfil favorable&#46; Entre sus ventajas podemos encontrar reducci&#243;n del riesgo de hipotensi&#243;n al no bloquear los ganglios simp&#225;ticos tor&#225;cicos&#44; al contrario que los bloqueos centrales&#44; reducci&#243;n del riesgo de punci&#243;n neural y cobertura de m&#250;ltiples dermatomas con una sola inyecci&#243;n&#46; Los riesgos te&#243;ricos del SIPB&#47;BRILMA incluyen los riesgos habituales de las t&#233;cnicas de AR &#40;punci&#243;n vascular&#44; fallo del bloqueo&#41; y espec&#237;ficos relacionados con el lugar de punci&#243;n &#40;punci&#243;n pleural o pulmonar&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra cuesti&#243;n importante en AR es la absorci&#243;n sist&#233;mica del AL&#46; No ha sido estudiada todav&#237;a en bloqueos fasciales tor&#225;cicos y puede ser similar a la absorci&#243;n del bloqueo intercostal&#44; que es una de las tasas m&#225;s altas del organismo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ERT&#44; las dosis m&#225;ximas de AL deben reducirse un 25&#37; para evitar la toxicidad sist&#233;mica&#46; Se recomienda calcular la dosis m&#225;xima y adherirse estrictamente a ella&#46; Reducir el volumen inyectado de AL y su concentraci&#243;n puede ayudar a minimizar los niveles sist&#233;micos de AL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Los bloqueos fasciales suelen requerir grandes vol&#250;menes de AL&#44; pero se han publicado dosis y concentraciones variables de AL&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el volumen &#243;ptimo para el SIPB&#47;BRILMA a&#250;n est&#225; por determinar&#44; nosotros empleamos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; ya que facilita que el AL llegue al compartimento axilar&#44; y con una concentraci&#243;n al 0&#44;375&#37;&#44; que permite una anestesia quir&#250;rgica&#46; No obstante&#44; tambi&#233;n a&#241;adimos un abordaje analg&#233;sico multimodal para complementar la AR&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje por ultrasonidos y el lugar de punci&#243;n &#243;ptimos en estos bloqueos fasciales tor&#225;cicos deben a&#250;n determinarse tambi&#233;n para cirug&#237;as de axila&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirug&#237;a de acceso vascular en pacientes con ERT puede obtenerse un excelente manejo anest&#233;sico perioperatorio con la combinaci&#243;n de SIPB&#47;BRILMA y bloqueo supraclavicular&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para definir claramente su valor en este escenario deben realizarse estudios cl&#237;nicos adicionales&#44; incluyendo ensayos prospectivos aleatorizados y controlados&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anestesi&#243;logos deben considerar el empleo de la combinaci&#243;n de bloqueos regionales en pacientes sometidos a cirug&#237;a de acceso para hemodi&#225;lisis cuando es necesaria la disecci&#243;n de la axila o la parte superior del brazo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiaci&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber dispuesto de financiaci&#243;n para este manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
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