Carta al Director
Anestesia para reparación abierta de hernia inguinal con bloqueo ecoguiado en el plano del músculo transverso del abdomen en un paciente anciano de alto riesgo: caso clínico
Anesthesia for open inguinal hernia repair with ultrasound-guided transversus abdominis plane block in a high-risk elderly patient: Case report
Department of Anesthesiology, School of Medicine, Ondokuz Mayis University, Samsun, Turkey
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Diferentes cortes donde puede observarse neumoencéfalo. Múltiples colecciones de aire en cisternas basales, en surcos frontales bilaterales de localización parasagital y temporal derecha e intraventricular, en ambas astas frontales y en asta temporal derecha (flechas).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "L. España Fuente" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "L." 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Anatómicamente, las ramas anteriores de los nervios raquídeos toracolumbares (nervios intercostales [T7-11], subcostal [T12] e iliohipogástrico/ilioinguinal [L1]) son los responsables de inervar la pared abdominal anterolateral. Las ramas anteriores (T7-12) recorren el plano neurovascular entre los músculos oblicuo interno y transverso, y se bifurcan en las ramas cutánea y anterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La raíz L1 se bifurca en las ramas del nervio iliohipogástrico/ilioinguinal, contribuyendo también a la innervación de la región inguinal. El bloqueo TAP aporta cierto bloqueo somático, pero no de los aferentes simpáticos; por tanto, no puede impedirse el dolor visceral durante la cirugía abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, las presentaciones de casos relativas al bloqueo TAP con sedación, utilizada para anestesia quirúrgica en gastrostomía abierta, apendicectomía abierta, laparotomía urgente y vesicostomía pediátrica nos animan a utilizar este bloqueo en anestesia quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente varón de 77 años, 175<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de altura y 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, de alto riesgo, sometido a reparación abierta de hernia inguinal con bloqueo TAP unilateral ecoguiado junto con infusión intravenosa (IV) de remifentanilo. El paciente padecía enfermedad coronaria, hipertensión e insuficiencia cardiaca congestiva (NYHA clase III). La analítica se encontraba dentro de los límites normales, pero el electrocardiograma del paciente mostró fibrilación auricular, y la ecocardiografía fracción de eyección ventricular izquierda del 25%, presión de la arteria pulmonar de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e insuficiencia tricuspídea-mitral moderada a severa. La TC de alta resolución de tórax reflejó bronquiectasias tubulares difusas y nódulos vitrales en los pulmones. El paciente fue clasificado con estado físico IV de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA). Se obtuvo consentimiento informado del paciente. Tras monitorización estándar se inició infusión IV de remifentanilo antes del bloqueo con titulación de 0,05-0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min para permitir la comunicación verbal. Se situó al paciente en posición de decúbito supino. El bloqueo se llevó a cabo con una sonda ecográfica lineal de alta frecuencia (MyLab® Five, Esaote, Florencia, Italia) entre el margen subcostal y la cresta ilíaca, al nivel del ombligo, para visionar los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y TAP, así como la cavidad peritoneal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La aguja para el bloqueo (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, 21G de bisel corto; Stimuplex®, B. Braun, Melsungen, Alemania) se insertó en dirección de anterolateral a posterior “en plano”. Tras aspiración negativa, se inyectaron 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivacaína al 0,5%. El procedimiento quirúrgico se inició tras evaluarse el bloqueo sensorial en los dermatomas T10-L1. El dolor abdominal intraoperatorio que se produjo durante la disección del saco herniario se trató con remifentanilo (0,025-0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min), así como ketamina IV en dosis fraccionadas (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en total). Los parámetros hemodinámicos durante la cirugía fueron similares a los valores preoperatorios. El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos para monitorización postoperatoria, y fue trasladado 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después a la sala de cirugía general, sin complicaciones. No se comunicaron incidencias hasta un mes después de la cirugía.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el bloqueo TAP unilateral ecoguiado se administra AL en la línea axilar media aportando anestesia a la pared abdominal inferior desde la línea media a la línea media clavicular. Esta técnica es de utilidad únicamente para cirugías periumbilical e infraumbilical, ya que el AL no se difunde por encima de T10. Sin embargo, la zona en la que TAP se introduce en el nervio ilioinguinal/iliohipogástrico y penetra en el músculo oblicuo interno no puede bloquearse siempre, debido a las variaciones anatómicas, siendo necesario, a veces, un bloqueo separado del nervio ilioinguinal/iliohipogástrico, especialmente cuando la incisión herniaria incluye el dermatoma T12-L1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han comunicado pocas complicaciones relativas al bloqueo TAP, se ha notificado bradicardia con respuesta a la atropina IV (0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), en el periodo intraoperatorio. Otras complicaciones fueron inyección intraperitoneal, lesión en colon e hígado, convulsiones, arritmia ventricular y parálisis transitoria del nervio femoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Considerando el breve efecto analgésico (4-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) de una única inyección de AL en el bloqueo TAP, añadir a dicho AL dexametasona, que no utilizamos en nuestra práctica clínica, podría incrementar la calidad y la duración analgésica, y reducir el consumo de opioides y la incidencia de complicaciones relacionadas con los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, en nuestro caso ha demostrado que la reparación abierta de hernia inguinal podría realizarse exitosamente administrando remifentanilo IV y practicando un bloqueo TAP unilateral. El bloqueo TAP ecoguiado puede considerarse una opción anestésica segura y efectiva en pacientes de alto riesgo, programados para cirugía del abdomen inferior.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Este caso clínico fue presentado en una ponencia oral en el Congreso de Anestesia Regional, celebrado del 27 al 30 de abril de 2019, en Izmir, Turquía.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1620 "Ancho" => 2088 "Tamanyo" => 282526 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sección transversal de la pared abdominal que muestra los músculos y los nervios circundantes (T7-T12), se ha empleado la terminología anglosajona en la figura).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1433 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 228583 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vista ecográfica del bloqueo en el plano del músculo transverso del abdomen. 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| 2023 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2023 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2023 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2023 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2022 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2022 Mayo | 2 | 2 | 4 |
| 2022 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Septiembre | 3 | 3 | 6 |
| 2021 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Junio | 10 | 0 | 10 |
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| 2021 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Marzo | 4 | 2 | 6 |
| 2021 Febrero | 6 | 0 | 6 |
| 2021 Enero | 29 | 14 | 43 |
| 2020 Diciembre | 302 | 37 | 339 |
| 2020 Noviembre | 6 | 4 | 10 |
| 2020 Octubre | 0 | 4 | 4 |
| 2020 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
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