CASO CLÍNICO
Manejo anestésico de la tiroidectomía endoscópica transoral. Reporte de un caso
Anaesthetic management of transoral endoscopic thyroidectomy. A case report
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Esta técnica consiste en realizar la tiroidectomía a través de su orificio natural, empleando tres puertos en el área oral vestibular y llevando a cabo una disección cuidadosa hasta la muesca esternal y los bordes de ambos músculos esternocleidomastoideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las consideraciones anestésicas y el adecuado manejo de la vía aérea pueden constituir un reto para el anestesiólogo dado que la evidencia publicada hasta la fecha en la literatura es muy limitada. Hasta el momento los resultados son alentadores: se reducen las alteraciones de la deglución, el dolor postoperatorio, la recuperación es más rápida y presenta menores complicaciones en relación con la herida que con el abordaje clásico abierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Antecedentes, hallazgos clínicos y evaluación diagnóstica</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una mujer de 53 años que consulta por una tumoración a nivel de la parte anterior del cuello, sin dolor ni otras molestias y hormonas tiroideas en rango de la normalidad. Se realiza una ecografía donde se objetiva un nódulo de dimensiones 4 x 3 x 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, por lo que se indica una punción por aspiración con aguja fina con resultado de probable neoplasia folicular. Se propone para hemitiroidectomía por abordaje endoscópico. Como antecedentes personales a destacar: fumadora de un paquete al día desde hace 20 años y bebedora ocasional. A la exploración de la vía aérea no presentaba predictores de intubación difícil (Mallampati I, DTM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>6,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, movilidad cervical superior a los 35°).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Intervención terapéutica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el quirófano se monitoriza con presión arterial no invasiva, saturación periférica de oxígeno, electrocardiograma, monitor de índice biespectral (BIS) y TOF-watch. Se canaliza una vía periférica 18 G en miembro superior izquierdo. La profilaxis antibiótica se realiza con amoxicilina-clavulánico 30 minutos antes del comienzo de la incisión quirúrgica. Se realiza inducción anestésica con propofol a dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, fentanilo a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, rocuronio a 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, dexametasona 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y se lleva a cabo intubación orotraqueal bajo videolaringoscopio Mc Grath® con tubo del número 7,5 flexometálico con electromiografía y neumotaponamiento. Se consigue al primer intento y sin incidencias, alineando los electrodos del tubo endotraqueal a nivel de las cuerdas vocales y comprobando con el videolaringoscopio que tras la colocación del paciente en hiperextensión cervical el tubo endotraqueal se mantuvo en posición correcta. Se realiza taponamiento faríngeo de forma cuidadosa con pinza de Magill. Se emplea ventilación mecánica controlada por volumen, eligiéndose para el mantenimiento anestésico sevoflurano 0,8 – 1,2 CAM y perfusión continua de remifentanilo. Se realiza protección ocular y de los puntos de apoyo y prevención de hipotermia perioperatoria inadvertida mediante manta térmica y calentador de fluidos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo al comienzo de la cirugía se hicieron lavados de la cavidad oral con clorhexidina acuosa al 2%. Se emplean tres trócares en el vestíbulo inferior, dos laterales de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y uno central de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con una presión de insuflación de dióxido de carbono (CO2) sin superar los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Durante la intervención se identifica de forma inequívoca y se monitoriza el nervio laríngeo recurrente, presentando una adecuada transmisión de los potenciales evocados tras la hemitiroidectomía. El etCO2 se mantiene entre 35 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Antes de finalizar la cirugía se administra dexketoprofeno 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, fentanilo 50 mcg y ondansetrón 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. La educción se realiza sin incidencias, con reversión del bloqueo neuromuscular con sugammadex ajustándose su dosificación al TOF-watch. La intervención quirúrgica transcurre sin incidencias con una duración entorno a los 90 min.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Seguimiento y resultados</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el procedimiento, no se objetivan complicaciones relativas al sangrado o afectación del nervio laríngeo recurrente. El dolor se controla de forma satisfactoria con antiinflamatorios no esteroideos pautados cada 8 h, con valores de escala visual analógica inferiores a 5. Se inicia tolerancia oral la misma tarde de la intervención sin incidencias.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tiroidectomía transoral endoscópica por abordaje vestibular es un procedimiento descrito recientemente, publicándose en 2015 la primera serie de 60 casos por el Dr. Anuwong<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Hasta el momento se han reportado más de 400 casos, con complicaciones similares a las de la cirugía convencional y con la ventaja de no producir cicatrices visibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es por tanto un abordaje alternativo a la tiroidectomía abierta, cada vez más demandado por sus resultados estéticos y su rápida recuperación, con el que los anestesiólogos deben estar familiarizados. Sin embargo, las publicaciones en cuanto a las implicaciones anestésicas para la TOETVA son escasas. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Cochrane Library, ERIC (USDE), DOCUMED, IME-Biomedicina, MEDLINE, Pubmed, PubPsych y SciELo en español e inglés bajo los términos «Transoral Endoscopic Thyroidectomy» y «anesthesia» sin límite de fecha, reportándose un solo caso clínico en el que los autores eligen la intubación nasal y un tubo preformado no flexometálico para el manejo de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso, la paciente manifiesta en la consulta de cirugía endocrina una gran preocupación por la cicatriz tras la hemitiroidectomía.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se selecciona para abordaje endoscópico transoral vestibular al cumplir con los criterios de inclusión quirúrgicos (anchura de la glándula pronosticada en imágenes diagnósticas ≤10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, un contorno del volumen tiroideo de <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml o dimensión del nódulo dominante de ≤50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, categoría de Bethesda 3 o 4, microcarcinoma papilar primario sin metástasis local o a distancia) y no presentar criterios de exclusión (antecedente de radiación en cabeza, cuello o mediastino superior, antecedente de cirugía de cuello, bocio recurrente, documentación de ganglios linfáticos o metástasis distantes, parálisis del nervio laríngeo preoperatorio, hipertiroidismo, bocio mediastínico o abscesos orales)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el manejo de la vía aérea se opta por la intubación orotraqueal mediante el videolaringoscopio Mc Grath® y el empleo de un tubo endotraqueal con electromiografía para la monitorización en todo momento del nervio laríngeo recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante esta técnica, la disección del nervio se realiza desde craneal a caudal, esto puede dificultar su correcta identificación y constituye la principal preocupación de este abordaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Para el funcionamiento de la electromiografía los electrodos deben alinearse en contacto directo con las cuerdas vocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y la utilización del videolaringoscopio facilita la comprobación de la correcta posición del tubo endotraqueal tras la colocación del paciente en hiperextensión cervical.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También resulta relevante una adecuada fijación del tubo endotraqueal a la comisura bucal de forma que no se desplace con la manipulación quirúrgica, así como realizar una protección de los puntos de apoyo y de los ojos, con acolchado (gasas o un paño de tela), puesto que los cirujanos se posicionan a la cabeza y pueden sufrir lesiones. La colocación de un taponamiento en la faringe puede ayudar a evitar el paso de sangre al estómago y reducir el riesgo de vómitos y broncoaspiración, aunque la disección se realiza a través de un plano submaxilar.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso se opta por una anestesia general balanceada con sevoflurano y perfusión continua de remifentanilo junto con el empleo del BIS para conseguir una profundidad anestésica adecuada a las diferentes etapas de la cirugía, aunque se podría realizar también una anestesia total intravenosa. Ni los agentes inhalatorios, ni los intravenosos afectan a la respuesta electromiográfica a diferencia de los relajantes neuromusculares. Sin embargo, el bloqueo neuromuscular parcial es compatible con una respuesta electromiográfica adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Es por esta razón que se utiliza rocuronio en dosis única en la inducción (para mejorar las condiciones de intubación) y se monitoriza el grado de bloqueo neuromuscular mediante TOF con la finalidad de conseguir un bloqueo neuromuscular parcial durante el mantenimiento (respuesta 2 de 4 en el tren de cuatro).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al control del etCO2, es conocido que la absorción de CO2 en el espacio extraperitoneal es mayor que en el intraperitoneal. No obstante, en este tipo de cirugía con un campo quirúrgico tan reducido, la absorción de CO2 suele ser mínima y no se han descrito casos de embolismos, acidosis respiratoria importante o enfisema subcutáneo. La presión de insuflación de CO2 se establece normalmente en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, no debiendo superar los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. De momento, no constan en la literatura casos de conversión a cirugía abierta por aumento de presiones en la vía aérea y/o dificultad para la ventilación mecánica.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a la analgesia postoperatoria, la incisión a nivel vestibular parece menos dolorosa que en la piel resultando suficiente el empleo de antiinflamatorios no esteroideos pautados cada 8 h, permitiendo minimizar el consumo de mórficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La doble profilaxis antiemética con dexametasona y ondansetrón es importante a la hora de asegurar un adecuado grado de bienestar y evitar complicaciones a nivel de la herida quirúrgica. Además la acción antiinflamatoria de la dexametasona resulta beneficiosa para la prevención del posible edema vestibular.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el objetivo de este caso clínico es exponer las consideraciones anestésicas fundamentales en la tiroidectomía endoscópica transoral. Se considera esencial la monitorización del nervio laríngeo recurrente mediante tubo endotraqueal con electromiografía para garantizar su identificación e integridad, así como la utilización de otros monitores como el TOF-watch o el índice biespectral para asegurar una adecuada profundidad anestésica y un nivel de relajación neuromuscular adecuado durante la intervención quirúrgica.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Perspectiva de la paciente</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las dos semanas en la consulta de revisión, la paciente manifestó encontrarse satisfecha con el resultado estético, así como con la rápida recuperación.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1517505" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1376148" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1517504" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1376149" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Antecedentes, hallazgos clínicos y evaluación diagnóstica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Intervención terapéutica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Seguimiento y resultados" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Perspectiva de la paciente" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-10-22" "fechaAceptado" => "2020-01-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1376148" "palabras" => array:5 [ 0 => "Tiroidectomía endoscópica transoral" 1 => "Anestesia" 2 => "Neuromonitorización" 3 => "Nervio laríngeo recurrente" 4 => "Tubo endotraqueal con electromiografía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1376149" "palabras" => array:5 [ 0 => "Transoral Endoscopic Thyroidectomy" 1 => "Anaesthesia" 2 => "Neuromonitoring" 3 => "Recurrent laryngeal nerve" 4 => "Electromyographic endotracheal tube" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La tiroidectomía endoscópica transoral por abordaje vestibular (TOETVA) constituye un procedimiento novedoso y mínimamente invasivo, libre de cicatrices visibles y que presenta resultados alentadores en cuanto a la rápida recuperación y menor dolor posoperatorio. Consiste en realizar la tiroidectomía a través de su orificio natural, empleando tres puertos en el área oral vestibular y llevando a cabo una disección cuidadosa hasta la muesca esternal y los bordes de ambos músculos esternocleidomastoideos.</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo es describir las diferentes implicaciones anestésicas que conlleva esta técnica quirúrgica, dado que la evidencia publicada hasta la fecha en la literatura es muy limitada. Se considera esencial la monitorización del nervio laríngeo recurrente mediante tubo endotraqueal con electromiografía para garantizar su identificación e integridad, así como la utilización de otros monitores como el TOF-watch o el índice biespectral para asegurar una adecuada profundidad anestésica y un óptimo nivel de relajación muscular.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) is a novel and minimally invasive procedure, free of visible scars and showing encouraging results in terms of rapid recovery and less postoperative pain. It consists of performing the thyroidectomy through its natural orifice, using three ports in the oral vestibular area and carrying out a careful dissection to the sternal notch and the edges of both sternocleidomastoid muscles.</p><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The objective of this article is to describe the different anesthetic implications that this surgical technique entails, given that the evidence published to date in the literature is very limited. It is considered essential to control the recurrent laryngeal nerve using an endotracheal tube with electromyography to ensure its identification and integrity, as well as the use of other monitors such as the TOF watch or the bispectral index to ensure adequate anesthetic depth and an optimal level of muscle relaxation.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1200 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 130968 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cicatrices producidas por los trócares.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1200 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 110943 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Insuflación de CO2.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tiroidectomía transoral endoscópica por abordaje vestibular (TOETVA): reporte del primer caso en humanos realizado en Latinoamérica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "V. 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