CASO CLÍNICO
Recambio de bomba intratecal en esclerosis múltiple. Factores que interfieren en la eficacia y ajuste de dosis de baclofeno. A propósito de un caso
Intrathecal baclofen pump exchange in multiple sclerosis. Factors affecting baclofen efficacy and dose adjustement. A case report
P. Lloreda Herradón
, V. Blázquez Calvo, M. Miyagi Yonamine, E. Alonso Rodríguez
Autor para correspondencia
Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España
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Visión entrada del catéter en L3 y recorrido retrógrado por el canal intratecal hasta L5.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esclerosis múltiple es una enfermedad neurológica crónica de naturaleza inflamatoria y autoinmune de origen desconocido, caracterizada por el desarrollo de lesiones desmielinizantes y daño axonal en el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una de las principales causas de discapacidad neurológica de origen no traumático en adultos jóvenes, principalmente mujeres, que afecta a entre 2,3 y 2,5 millones de personas en el mundo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica es muy heterogénea, desde manifestaciones neurológicas leves, con brotes, hasta rápida progresión, con espasticidad discapacitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diagnostica por la clínica y demostración en resonancia magnética de lesiones desmielinizantes en el sistema nervioso central.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en fármacos que retrasan la acumulación de lesiones, controlan los brotes, disminuyen los síntomas, además de rehabilitación. Se recomienda un diagnóstico y tratamiento oportunos con el fin de prevenir la progresión de la discapacidad.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con mayor discapacidad y gran espasticidad precisan tratamiento más invasivos. Uno de ellos es la implantación de bombas intratecales con perfusión de baclofeno, que no está exenta de complicaciones, en las unidades de dolor crónico.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación presentamos un caso clínico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 42 años diagnosticada de esclerosis múltiple secundariamente progresiva desde 1993, con tetraparesia espástica severa (maneja silla eléctrica con el mentón).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratada en su hospital de referencia por la unidad del dolor, se le implantó una bomba intratecal programable (Synchromed II Medtronic®) en 2006, con perfusión de baclofeno. En 2012 fue derivada a nuestra unidad por cambio de domicilio.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las revisiones, se mantuvo dosis de baclofeno entre 260 y 300 μg al día (concentración de 1.500 μg/ml), con lo que el aseo y los cambios posturales podían hacerse sin mucha dificultad.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diciembre de 2018 acudió a urgencias por aumento de espasticidad, fasciculaciones e incapacidad para micción espontánea. Fue revisada por neurología y por nuestra unidad del dolor: se comprobó el correcto funcionamiento de la bomba intratecal y el próximo agotamiento de batería en 10 meses. Se aumentó la dosis de baclofeno y permaneció ingresada en observación. Precisó subida hasta 550 μg/día, con mejoría de la clínica. Se comprobó punta de catéter retrógrado en L5 sin granuloma.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se comentó el caso en sesión y con la paciente y, tras firmar el consentimiento informado, se decidió recambio programado del catéter y de la bomba intratecal en enero de 2019.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo profilaxis antibiótica, anestesia general y colocada en decúbito lateral derecho, se retiró el catéter y la bomba, sin incidencias, y se colocó un nuevo catéter purgado (entrada en pedículo L4) y una nueva bomba (Synchromed II Medtronic®) en el mismo plano subcutáneo (hemiabdomen izquierdo). Se ajustó la dosis a 350 μg/día, con punta de catéter en T7, y se mantuvo a la paciente ingresada en la unidad de cuidados posquirúrgicos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las siguientes horas comenzó con sedación e hipotonía generalizadas, aunque estaba hemodinámica y respiratoriamente estable. Se suspendió la perfusión y se comprobó que el catéter no se había movido y el adecuado relleno de la bomba. Tras mejoría a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, se reinició perfusión a 70 μg/día. A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se le dio de alta, con seguimiento telefónico y ambulatorio.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las siguientes semanas precisó subida de perfusión lenta y continua, hasta 230 μg/día.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El baclofeno (β-[4-clorofenil]-GABA) es un agonista en la subunidad β del ácido γ-aminobutírico en las neuronas mono- y polisinápticas en la médula espinal y el cerebro. Reduce la liberación de neurotransmisores excitadores en las neuronas presinápticas y estimula las señales neuronales inhibitorias en las neuronas postsinápticas, con el resultado de alivio de la espasticidad.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue aprobado por la Food and Drug Administration en 1992 para espasticidad de origen espinal y en 1996 para espasticidad de origen central. La vía de administración de elección es la oral; sin embargo, su biodisponibilidad es baja, por lo que algunos pacientes presentan poca respuesta o mala tolerancia oral al aumentar la dosis (náuseas, debilidad, vértigo...), lo que obliga a utilizar la ruta intratecal, que logra una concentración en el sitio efector 100 veces mayor que la oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El baclofeno intratecal tiene una vida media de 6 h y suele administrarse de manera continua a través de bombas intratecales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis intratecal debe ajustarse de forma lenta y progresiva para controlar los efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de abstinencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> produce síntomas potencialmente peligrosos, como disfunción respiratoria y estado hipermetabólico, con rabdomiólisis, hipertensión, hipertermia, convulsiones. La tolerancia al baclofeno se observa en el 15-20% de los pacientes tratados los primeros 12 meses del implante. La sobredosis ocasiona hipotermia, depresión respiratoria y cardíaca.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay otros factores que pueden afectar a la eficacia de la infusión, como son el modo de infusión (modo continuo con o sin bolos), la localización del catéter (C3-T2 para espasticidad de miembros superiores, T10 para miembros inferiores y T6 para generalizada), velocidad de infusión, concentración (no recomendable por encima de 4.000 μg/ml por riesgo de precipitación y granuloma) e hipobaricidad del baclofeno.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las complicaciones del uso de baclofeno se suman las del implante de la bomba intratecal (seromas, hematomas, infecciones, migración y rotura de catéter, granuloma de la punta).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun así, existen múltiples publicaciones sobre la seguridad del implante de bombas intratecales y uso de baclofeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a> con el objetivo de lograr una mejoría de la calidad de vida a estos pacientes con espasticidad severa, tanto en los casos de esclerosis múltiple como en otras enfermedades con clínicas parecidas, como parálisis infantil (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de perfusiones de baclofeno intratecal es una alternativa eficaz y segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> para pacientes con espasticidad refractaria y severa, y logra mejorar la calidad de vida (aseo, movilizaciones, dolor), pero es preciso disponer de una unidad del dolor con personal bien entrenado para abordar las terapias invasivas y que conozca las indicaciones, farmacología y posibles riesgos tanto del implante como del uso del baclofeno. Se debe individualizar el tratamiento y hacer seguimientos periódicos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1517506" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1376151" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1517507" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1376150" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-10-24" "fechaAceptado" => "2020-02-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1376151" "palabras" => array:5 [ 0 => "Espasticidad" 1 => "Esclerosis múltiple" 2 => "Baclofeno" 3 => "Bomba intratecal" 4 => "Complicaciones" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1376150" "palabras" => array:5 [ 0 => "Spasticity" 1 => "Multiple sclerosis" 2 => "Baclofen" 3 => "Intrathecal pump" 4 => "Complications" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La esclerosis múltiple es una enfermedad neurológica con clínica variada, que en algunos casos es progresiva y muy invalidante, y que requiere tratamientos invasivos para el dolor y la espasticidad. El uso de perfusiones de baclofeno intratecal es una alternativa eficaz y segura para pacientes con espasticidad refractaria y severa, y logra mejorar la calidad de vida, pero es preciso disponer de una unidad del dolor con personal entrenado para emplear estas terapias invasivas y conocer las indicaciones, farmacología y posibles riesgos tanto del implante como del uso del baclofeno. Se tiene que individualizar el tratamiento y hacer seguimientos periódicos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Multiple sclerosis is a neurological disease that presents with various symptoms; in some cases it is progressive and highly disabling, requiring invasive techniques to treat pain and spasticity. The use of intrathecal baclofen infusions is an effective and safe alternative for patients with severe and refractory spasticity. The therapy can improve quality of life, but must be performed in a pain unit by medical staff trained in the technique, its indications, pharmacology, and the potential risks of both the implant and the drug. The treatment can be individualized and patients must be followed up periodically.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1102 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 64508 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Rx lateral. 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