Documento de consenso para la monitorización neurofisiológica intraoperatoria multimodal en procedimientos neuroquirúrgicos. Fundamentos básicos | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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After the stimulus artifact, post-discharges (spikes and polyspikes) are observed for about 30s, then subside spontaneously. (B) EMG. Continuous electromyographic recording in bilateral L2 to S2 muscles in a patient undergoing surgery for a tumour in L3-4, suggestive of neurinoma. During L2-4 laminotomy, and after retraction of the dura from the right side, abrupt neurotonic discharges appear in both SF, in the form of trains on the right side and irregular on the left side, as well as in the left HA and GAS. (C) Short latency BAEP. Schwannoma of the right VIII cranial nerve. Right ear click stimulation and recording in A2 (active) and Cz (reference). During traction of the cerebellum with retractors, an increase in latency of waves III and V (red arrow) is observed corresponding to responses from the VIII cranial nerve at the base of the trunk and pons. The surgeon is advised to decrease traction, showing a decrease in latencies, returning to baseline values. (D) Somatosensory evoked potentials of the bilateral posterior tibial nerve and transcranial motor potentials evoked by transcranial direct current stimulation. Bilateral SEP PT. Right: surgical microscope image of the posterior part of the spinal cord at the level of C2-3 during the myelotomy manoeuvre in the central part of the cord. Left: Bilateral SEP PT. Posterior tibial nerve stimulation and transcranial recording with active Cz and reference Fpz electrodes. At the beginning of myelotomy, we observe an increase in latency and a decrease in the amplitude of the left SEP PT (red arrow), and at the beginning of tumour resection also on the right side (blue arrow), without return of responses. The patient presented postoperative posterior cord involvement. (E) tcMEP: myogenic potentials recorded from the left-side muscles in a patient with C4-C5 disc herniation and symptoms of mild myelopathy who underwent C4-5 and C5-6 anterior cervical arthrodesis. Red arrow, spinal contusion with the Kerrison punch on the left side. Sudden disappearance of tcMEPs in muscles ADM, TA and AH. Surgery is stopped, MAP is increased to 100mmHg, followed by full return of response within 15min.ADM: abductor digiti minimi; AH: abductor hallucis muscle; BI: biceps; DEL: deltoids; EcoG: electromyography; EMG: continuous electromyography; GAS: medial gastrocnemius muscle; MAP: mean arterial pressure; tcMEP: transcranial motor evoked potentials; PESS PT: somatosensory evoked potentials from posterior tibial nerve; Psoas: iliopsoas muscle; Q: quadriceps muscle; muscle; SF: external anal sphincter muscle; TA: anterior tibialis." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E. Aldana, N. Álvarez López-Herrero, H. Benito, M.J. Colomina, J. Fernández-Candil, M. García-Orellana, B. Guzmán, I. Ingelmo, F. Iturri, B. Martín Huerta, A. León, P.J. Pérez-Lorensu, L. Valencia, J.L. Valverde" "autores" => array:15 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "E." 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Su curvatura anatómica permite una fácil inserción, y el manguito proximal consolida un posicionamiento rápido, proporcionando elevadas presiones de fuga orofaríngeas. El manguito se infla a través del balón piloto adjunto, que proporciona una indicación táctil del grado de inflado." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Zaballos, F. Escribá, S. López, J. Zaballos, J. Montero, I. Fernández, A.M. López" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Zaballos" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Escribá" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "López" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Zaballos" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Montero" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Fernández" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "A.M." 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Flecha roja: se objetiva un cambio de fase de los PESS entre los electrodos 3 y 4, localizando el surco central (línea azul) entre dichos contactos (3 motor y 4 sensitivo). B) Mapeo de raíces. Figura izquierda: imagen del microscopio quirúrgico del paciente con tumor intrarraquídeo extramedular a nivel de L1-2 sugestivo de neurinoma. Estimulación de raíz con estimulador monopolar y referencia externa. Imagen derecha: PEM registrados en músculos dependientes de L1 a S2-3 izquierdos. Se objetiva respuesta con 0,6 mA en raíz S1 (flecha roja). AH I: músculo abductor hallucis longua izquierdo; E1: electrodo 1; E 2: electrodo 2; E3: electrodo 3; E4: electrodo 4; GAS I: músculo gastroenemio medial izquierdo; QI: músculo cuádriceps izquierdo; PEM: potenciales evocados motores; PESS: potenciales evocados somatosensoriales; Psoas I: músculo iliopsoas izquierdo; SFI: músculo esfínter anal izquierdo; TA I: músculo tibialis anterior izquierdo. El color de las figuras solo puede apreciarse en la versión electrónica del artículo." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa introducción de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria multimodal (MNIOm) ha significado un incremento en la calidad, seguridad y eficiencia de las cirugías, especialmente durante procedimientos neuroquirúrgicos raquídeos, medulares, craneoencefálicos y de nervios periféricos que presentan riesgo de secuela nerviosa, ya que ofrece una evaluación funcional en tiempo real de las vías neuronales durante la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">1,2</a>.Recientemente se está produciendo un importante incremento en el número de procedimientos en los que se aplica la MNIOm, así como de las técnicas empleadas con la intención de disminuir la incidencia de lesiones nerviosas intraoperatorias en pacientes y/o cirugías de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">3,4</a>. Esto ha generado un incremento paralelo en la necesidad de interacción entre cirugía, neurofisiología y anestesiología, siendo esencial esta comunicación multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">5</a>.La calidad de la MNIOm puede afectarse significativamente por varios factores modificables, como temperatura central del paciente, presión arterial sistémica, y la profundidad y tipo de anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">6,7</a>. Además, en pacientes en los que existe un compromiso neurológico previo, los registros neurofisiológicos pueden estar alterados y la anestesia puede producir una mayor afectación de las señales y del registro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">8,9</a>. A pesar del gran avance tecnológico en los equipos actuales de MNIOm y que las técnicas anestésicas han mejorado considerablemente, la fiabilidad y precisión de la MNIOm ante cambios en las respuestas, pueden ser difíciles de interpretar. El papel del anestesiólogo en la identificación y corrección de los factores de riesgo modificables es primordial para la prevención de lesiones neurológicas y la optimización de resultados neurológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">10</a>. La comprensión de las limitaciones de la MNIOm y la evidencia que guía su uso es, por lo tanto, de gran importancia. Por este motivo, se recomiendan guías clínicas y documentos de actuación comunes y consensuados entre los profesionales implicados en dicha monitorización, con el objetivo de minimizar cualquier aparición de una disfunción neurológica postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">5,11,12</a>.El abordaje multidisciplinar de la evaluación del probable daño en las diferentes vías neuronales repercute en la aplicación precoz de tratamientos o medidas con mejores resultados para los pacientes. La expansión de este tipo de técnicas está experimentando un incremento exponencial no solo a nivel cuantitativo, sino con un mayor número de indicaciones. Por ello, se hace indispensable una revisión y actualización de los factores que las afectan, tanto a nivel farmacológico como no farmacológico, así como recomendaciones ante los diferentes escenarios posibles, tanto en neurocirugía como en aquellos procedimientos (quirúrgicos, diagnósticos o terapéuticos) con riesgo de secuela neurológica.Por todo ello, los objetivos principales de este trabajo son proporcionar una actualización de las técnicas de MNIOm, intentar esclarecer cuestiones que se plantean en diversos escenarios de práctica clínica, así como establecer una homogeneización entre los diferentes criterios multidisciplinares. Con el fin de desarrollar unas directrices que permitan un adecuado registro electrofisiológico intraoperatorio y así, poder detectar de forma precoz la lesión nerviosa aún reversible y, disminuir las secuelas neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">13,14</a>.Material y métodoEste documento a modo de revisión narrativa se ha elaborado mediante la realización de una búsqueda bibliográfica efectuada por medio de PubMed desde el año 2000 hasta la actualidad y ha incluido originales, guías de práctica clínica y documentos de consenso escritos en inglés o en español seleccionando los más relevantes en cuanto a revisiones, para todo tipo de población. Los principales términos de búsqueda fueron, «Neurophysiological monitoring», «Intraoperative neurophysiologic monitoring», «general anesthesia», «blood pressure», «temperature», «Spinal cord surgery»; «Spinal cord monitoring»; «Motor evoked potentials»; «Preventive medicine»; «Physical injuries»; «propofol»; «remifentanil», «Somatosensory evoked potentials»; «intraoperative mapping»; «practice guidelines».La selección de los documentos fue realizada por los revisores (EA, HB, MGO, II, PJPL, JLV) con discusiones de varios revisores (NA, BG, FI, BM, LV) y relectura por tres revisores finales (AL, MJC, JFC). La idoneidad de la elección de los artículos se basó en el resumen y texto completo. Los artículos fueron elegidos si en el título o en el resumen aparecían los términos de búsqueda señalados.Ninguna publicación se omitió deliberadamente para sesgar el resultado de esta revisión. Sin embargo, los autores se han tomado la libertad de no citar documentos que no ayudasen a la comprensión ni a mejorar el conocimiento sobre alguna técnica específica. Aunque exhaustiva, la revisión no pretende discutir todas las ideas posibles de la MNIOm, sino que su enfoque es fundamentalmente práctico para ofrecer soluciones concretas a las diferentes cuestiones planteadas.Técnicas neurofisiológicas actuales aplicadas en la monitorización neurofisiológica intraoperatoria multimodalLa MNIOm puede suponer una mejoría en el pronóstico neurológico de los pacientes y un elemento muy importante para su seguridad. Sin embargo, no pueden despreciarse algunos cambios derivados de su implementación en el ámbito quirúrgico y, especialmente en el quirófano. En la preparación de los pacientes, conlleva un tiempo añadido que ha de tenerse en cuenta. Por otro lado, también supone un cierto grado de complejidad añadida, ya que es necesaria, no solo la colocación de los electrodos, sino la obtención de un registro correcto. La ubicación de los monitores en quirófano ha de ser estratégica; lo suficientemente alejada para permitir la minimización de posibles artefactos (o ruido eléctrico) y al mismo tiempo lo suficientemente próxima para posibilitar una adecuada visibilidad del campo quirúrgico y un rápido contacto con anestesiólogos y cirujanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">15</a>.Las principales técnicas neurofisiológicas utilizadas para la realización de MNIOm se dividen en técnicas de monitorización y técnicas de mapeo. Las técnicas de monitorización, permiten el registro de las respuestas neurofisiológicas de forma continua, sin necesidad de la intervención del cirujano, durante toda la cirugía. Las técnicas de mapeo permiten la identificación, localización y evaluación funcional puntual de una estructura nerviosa. El análisis de los registros neurofisiológicos está basado en la cuantificación de tres parámetros principales: la amplitud de la señal (medida desde el pico más alto, al pico más bajo de la respuesta), la latencia o tiempo desde el estímulo hasta el inicio de la respuesta y la morfología de la señal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">8</a>.Técnicas de monitorizaciónPotenciales evocados somatosensoriales (PESS): valoran la función de la vía somestésica tras la estimulación eléctrica de un nervio periférico (nervio tibial posterior para miembros inferiores y mediano o cubital para miembros superiores) y registrando la respuesta en diferentes puntos a lo largo de la vía (nervio, plexo, cordones posteriores de la médula espinal y corteza sensitiva cerebral). El criterio de alarma durante la cirugía se define, de forma tradicional, como una disminución de amplitud mayor del 50% del componente cortical y/o un aumento de latencia mayor del 10% respecto al valor basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">16</a>. Recientemente, se han revisado estos criterios, recomendando un criterio basado en cambios visualmente claros en la amplitud de la respuesta sobre todo si se produce de forma abrupta y focal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">17</a>. Los PESS ofrecen la posibilidad de monitorizar estructuras corticales y subcorticales, una buena reproducibilidad y correlación interobservador. Por el contrario, como son respuestas de baja amplitud, para un registro adecuado requieren técnicas de promediación, por lo que puede existir un tiempo de demora entre la alteración funcional y su detección.Potenciales evocados visuales (PEV): respuestas registradas en áreas occipitales cerebrales tras un estímulo ocular que proporcionan una evaluación funcional objetiva de la vía óptica. Son de gran utilidad para evaluar y detectar lesiones del nervio óptico en cirugías de la glándula pituitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">18</a>, cirugía de base de cráneo o cirugía vascular.Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC): registran los cambios producidos en el nervio auditivo y tronco encefálico en respuesta a un estímulo auditivo. Valoran la vía auditiva hasta el mesencéfalo. Son respuestas que necesitan técnicas de promediación.Electroencefalograma (EEG): registra la actividad eléctrica cerebral mediante electrodos transcraneales o situados directamente sobre la corteza cerebral (electrocorticografía). El EEG permite la detección precoz de isquemia cerebral cortical en cirugía carotídea y cardíaca. Aunque no hay consenso en cuanto al criterio de alarma, se acepta una disminución de la amplitud superior al 60%, una disminución de la actividad alfa y beta, así como un aumento de la actividad lenta (delta, theta)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">19</a>. En cirugía supratentorial con estimulación cortical y cirugía de epilepsia permite la detección de actividad epileptiforme y crisis comiciales. Es una técnica de monitorización en tiempo real sin necesidad de promediación, permitiendo valorar el nivel de profundidad anestésica en todo momento, no obstante, su interpretación presenta gran variabilidad interobservador.Potenciales evocados motores transcraneales (PEMtc): son respuestas registradas a nivel de diferentes músculos de las extremidades (PEM musculares o onda M), musculatura craneal (PEM corticobulbares) o a nivel epidural (onda D) tras estimulación eléctrica transcraneal (EET). Permiten el estudio de la vía piramidal, tanto del tracto corticoespinal como del tracto corticobulbar. Por tanto, evalúa la función de la corteza motora, vía motora subcortical, médula espinal y su trayecto periférico hasta el músculo. Proporcionan una valoración inmediata sin necesidad de promediación, pero presentan cierta variabilidad entre registro y registro. Los criterios de alarma varían en función del tipo de respuesta monitorizada y de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">12,20</a>.Potenciales evocados motores tras estimulación directa cortical (PEMdc): son respuestas registradas a nivel muscular tras estimulación directa sobre la corteza motora con una tira de electrodos colocada a nivel epidural o subdural. Permiten detectar lesión directa o por isquemia de la corteza motora y vías subcorticales motoras en la cirugía supratentorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">21</a>.Electromiografía (EMG): registro continuo de la actividad eléctrica muscular espontánea producida en los músculos por irritación de las raíces y/o nervios que los inervan. Cuando una estructura nerviosa es irritada por diferentes maniobras como isquemia, manipulación, irrigación, compresión o tracción se pueden registrar descargas de potenciales de unidad motora en los músculos inervados por ella. El registro de EMG es muy sensible pero muy poco específico y su ausencia no siempre indica indemnidad del tejido nervioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">22</a>.Reflejo bulbocavernoso y anal: se realiza mediante la estimulación del nervio clitoriano en la mujer y dorsal del pene en el hombre y registro en el músculo bulbocavernoso o esfínter anal externo. Evalúa las raíces sacras involucradas en la micción, defecación y la erección. Es muy sensible a la anestesia.Reflejo del parpadeo: registro de la actividad muscular en el músculo orbicularis oculi tras estimulación de nervio supraorbitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">23</a>. Evalúa las alteraciones producidas a nivel de nervio trigémino, conexiones entre núcleos trigeminales y faciales en el tronco cerebral y nervio facial.Técnicas de mapeoElectromiografía estimulada (EMGe): se trata de la estimulación eléctrica de un tracto nervioso motor o mixto y registro de la respuesta motora con agujas subdérmicas en el músculo tributario. Una variante de esta técnica es la estimulación de tornillos pediculares durante cirugía de fusión espinal, para evaluar su adecuada implantación en el pedículo.Mapeo cortical y subcortical de áreas elocuentes: técnica basada en la estimulación de una área elocuente cerebral cortical (motora, sensitiva o lenguaje) o a nivel subcortical para su correcta identificación y localización en paciente bajo anestesia general o sedación consciente.Mapeo de los núcleos motores del tronco cerebral en el IV ventrículo: técnica que permite la localización de los núcleos motores en el suelo del IV ventrículo en cirugías de tronco cerebral en las que esté expuesto.Estudios de conducción nerviosa (ECN): técnicas que permiten realizar estudios de conducción de las fibras nerviosas (motora, sensitiva y mixta) durante cirugía de nervios periféricos para evaluar su integridad y función nerviosa en un segmento del nervio.Técnica de inversión de fase de los PESS: técnica que permite la identificación del surco central de rolando que separa córtex sensitivo y motor, mediante la estimulación de un nervio periférico (mediano o cubital) y registro con una tira de electrodos colocada a nivel cortical.En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a> se muestran varios ejemplos de técnicas y alteraciones en los registros.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>¿En qué tipos de cirugía está indicada la monitorización neurofisiológica intraoperatoria multimodal?El valor diagnóstico y pronóstico de la MNIOm en cirugía de columna ha sido demostrado con un nivel de evidencia tipo A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">24</a>, pero, en la actualidad, se acepta que no hay suficientes estudios clase I para la eficacia de la MNIOm, por lo que su utilización no está estandarizada. Su aplicación e indicaciones en las diferentes cirugías está basado en numerosos estudios clase II y clase III, evaluaciones coste efectividad, estudios con control histórico, guías de recomendación y consensos entre grupos de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">25</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se detallan las diferentes técnicas de MNIOm recomendadas según el tipo de cirugía. Teniendo en cuenta que la MNIOm está en constante crecimiento tanto en desarrollo e implementación de nuevas técnicas como en aumento del número de indicaciones, estas son unas recomendaciones generales y susceptibles a cambios. Los expertos recomiendan y sostienen que la MNIOm debería estar indicada en todos aquellos procedimientos quirúrgicos que conlleven un riesgo de déficit neurológico.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>¿Qué se debe tener en cuenta cuando se realiza esta monitorización?Factores no farmacológicos que afectan a la monitorización neurofisiológica intraoperatoria multimodalLas modificaciones del medio interno u homeostasis del paciente pueden afectar al registro neurofisiológico intraoperatorio, así como los cambios hemodinámicos o ventilatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">6</a>.Cambios hemodinámicos: flujo sanguíneo y presión arterialLas modificaciones en la presión arterial y el flujo sanguíneo cerebral pueden afectar la calidad de los registros. Por ejemplo, los registros transcraneales del EEG y PESS normalmente no se ven afectados hasta que el flujo sanguíneo cerebral (FSC) se reduce a 22ml/min/100g y 20ml/min/100g respectivamente. Con un FSC por debajo de estos niveles se registran cambios en la amplitud del EEG y en la amplitud y la latencia de los PESS. Finalmente, con umbrales aún menores de FSC, las respuestas desaparecen por completo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">7,26</a>. El grado y la duración de un flujo por debajo de este umbral de advertencia, parece estar relacionado con la aparición de un daño neurológico permanente. Y también algunas lesiones encefálicas y medulares originadas por alteraciones del flujo sanguíneo y/o de la presión de perfusión medular o encefálica pueden detectarse mediante las técnicas de MNIOm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">27,28</a>.En otro tipo de técnicas, como los PESS o los PEM, el grado de afectación con respecto a las disminuciones de la presión arterial tiene una variación individual. El valor crítico para la mayoría de los pacientes es el de una presión arterial media (PAM) inferior a 60mmHg. Los rangos de autorregulación tradicionalmente establecidos oscilan entre 50–60 y 120–150mmHg. Sin embargo, el límite inferior de autorregulación varía de 33mmHg a 113mmHg y algunos autores recomiendan que este límite «promedio» sea de 70mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">12,26</a>. Otros factores adicionales pueden elevar este límite o amortiguar la autorregulación, como la edad avanzada, la hipertensión o la diabetes, haciendo que la perfusión tisular sea más lineal y dependiente de la PAM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">27,28</a>. Por lo tanto, la PAM se vuelve crítica cuando es demasiado baja para mantener una presión de perfusión cerebral adecuada, causando sufrimiento isquémico y deteriorando tanto el EEG, los PESS como los PEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">7</a>.Particularmente en la cirugía espinal, se ha comprobado que tanto los PEM y los PESS pueden presentar una sensibilidad diferente a un mismo episodio de reducción del flujo sanguíneo a nivel local. Se piensa que esto pueda ser secundario al estrés mecánico intraquirúrgico combinado con una disminución de la PAM, lo que produciría un efecto mayor que el esperado por un cambio único, ya que en la mayoría de los casos se recuperan totalmente ambos registros al corregir la maniobra quirúrgica y/o aumentar la PAM del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">7,26</a>.En ocasiones, incluso con PAM dentro del rango autorregulador también pueden presentarse cambios transitorios en la amplitud de PESS que son potencialmente reversibles; por ejemplo, en caso de shock hemorrágico podría aparecer un incremento transitorio en la amplitud de PESS, probablemente relacionado con el fenómeno de la activación anóxica seguido por una disminución de la amplitud y pérdida de PESS en fases más evolucionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">6</a>.Por otro lado, hay que tener en cuenta que los cambios congruentes de amplitud entre la PAM y los PEM no necesariamente implican isquemia y que la causa de este cambio pueda ser debida a un «tercer factor» con efecto directo sobre ambos. Algunos fármacos vasoactivos administrados para controlar las cifras de PAM podrían alterar la amplitud de los PEM a través de cambios en los mecanismos de afinidad de ciertos neuromoduladores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">12</a>. Por ejemplo, los antagonistas alfa-2 o los antihipertensivos derivados de la ketanserina pueden reducir los PEM y la fenilefrina, efedrina y vasopresina podrían aumentar la excitabilidad de las neuronas motoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">29,30</a>. El sulfato de magnesio reduce la PA y también reducirían los PEM a través de un mecanismo potenciador del bloqueo neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">10,26,31</a>.Cambios ventilatorios: hipoxemiaLa hipoxemia moderada normalmente no altera los PESS, pero una hipoxia grave y progresiva (presión arterial de oxígeno, PaO2 de 48mmHg) se asocia a una disminución de su amplitud y aumento de latencia que finalmente conduce a una pérdida completa de los mismos a nivel transcraneal. Los PESS corticales son más sensibles que los subcorticales y espinales presumiblemente por su mayor tasa metabólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">6</a>.Los PEM no se ven tan afectados por la hipoxemia hasta que la PaO2 alcanza niveles asociados a metabolismo anaeróbico láctico. Esto se relaciona con el fenómeno de activación/despolarización anóxica, que se atribuye a la pérdida temprana de la función por inhibición de las neuronas corticales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Dióxido de carbonoLa hipocapnia (presión arterial de dióxido de carbono, PaCO2 <25mmHg) acorta la latencia en un 2-4% sobre el potencial total en voluntarios sanos despiertos, así como en pacientes anestesiados con isoflurano. En contraste, en pacientes voluntarios despiertos con hiperventilación, se ha observado una mejora de la amplitud cortical hasta de un 70%. Pero no se ha observado ningún cambio en el aumento de amplitud en pacientes hipocápnicos anestesiados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">6,10</a>.La disminución de la latencia relacionada con la hipocapnia habitualmente suele reflejarse en un aumento en la velocidad de conducción, probablemente atribuida a la alteración secundaria en el pH plasmático, los niveles de calcio ionizado, etc., potenciando una excitabilidad neuronal. Por el contrario, no se han registrado efectos sobre los PESS en humanos con un nivel de PaCO2 de 50mmHg. Niveles de CO2 por debajo de 20mmHg pueden dar como resultado una isquemia por vasoconstricción y conducir a cambios significativos en los PESS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">6,10,11</a>.Presión intracranealEl aumento de la presión intracraneal conduce a una reducción de la amplitud y a un aumento de la latencia de los PESS corticales. Una hipertensión intracraneal puede afectar a las estructuras corticales y causar una reducción en las respuestas. En cuanto a los PEM, hay un aumento gradual en la latencia del inicio de respuesta hasta que finalmente hay ausencia de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">6,11</a>.Reología sanguíneaSe ha descrito un aumento de la amplitud de los potenciales somatosensoriales con anemia leve y aumento de la latencia con cifras de hematocrito de alrededor de 10-15%. Estos cambios fueron parcialmente restaurados al elevar el hematocrito. No hemos encontrado estudios relacionados con los efectos de hemodilución en PEM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">6,7</a>.TemperaturaLa hipotermia de 35°C central y periférica disminuye las velocidades de conducción nerviosa, y aumenta la latencia de los PESS con un tiempo de conducción aumentado en un 10-20%. Estos cambios inducidos por la hipotermia pueden ser reversibles después de 30min de recalentamiento. Los cambios de temperatura a nivel regional también pueden alterar las respuestas evocadas. La irrigación de la médula espinal, tronco encefálico, etc., con solución salina fría causa alteraciones en las respuestas evocadas. Por la misma razón, el enfriamiento de la extremidad por infusión de líquidos fríos puede cambiar el PESS basal. La hipotermia también puede aumentar el umbral de estimulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">6,7,12</a>.Otro efecto de la disminución de la temperatura corporal es una disminución en la velocidad de conducción neural con un aumento gradual resultante en las latencias máximas de los PESS (aproximadamente un aumento de 0,75-1,0ms en la latencia de la respuesta cortical, por cada disminución de 1°C en la temperatura nasofaríngea) y ocurre sin cambios significativos en la amplitud. Con temperaturas muy bajas, aproximadamente a 22°C, las respuestas evocadas corticales desaparecen, quedando preservadas las respuestas PESS subcorticales, espinales y periféricas con latencias aumentadas. A temperaturas aún más bajas las respuestas subcorticales también desaparecen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">32</a>.Factores farmacológicos que afectan a la monitorización neurofisiológica intraoperatoria multimodalLa anestesia general es un estado inducido reversible con una influencia depresora en la neurotransmisión y las respuestas evocadas. La MNIOm se ve afectada por fármacos anestésicos los cuales modifican las redes neuronales interviniendo sobre todo en la transmisión sináptica directamente. Por este motivo, el registro de respuestas desde vías con múltiples sinapsis se afecta más que los procedentes de vías paucisinápticas. Ello explica que a nivel cortical las respuestas son mucho más sensibles a los anestésicos que las subcorticales. La modificación de las respuestas excitatorias e inhibitorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">33</a> acaba produciendo la pérdida de la consciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">34</a>. Tres grupos de investigación describen un mecanismo neural similar en cuanto a la inhibición de la conectividad durante esta pérdida de la consciencia para propofol, ketamina y sevoflurano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700">35–39</a>.La MNIO adquiere relevancia, pues es esencial conocer las respuestas más fácilmente suprimidas por los anestésicos usados.En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a> se describen los fármacos anestésicos más comúnmente utilizados, las recomendaciones más relevantes en relación con el uso de la MNIOm y los estudios que respaldan estas actuaciones.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>¿Qué complicaciones pueden ocurrir con la utilización de las diferentes técnicas de neuromonitorización intraoperatoria?La MNIO es una herramienta segura en manos expertas y tomando las precauciones adecuadas, lo que incluye cumplir los principios de seguridad eléctrica, reservar los métodos más invasivos para las indicaciones justificadas y asegurar las medidas básicas tanto de control de infecciones como de gestión de residuos.Sin embargo, se han descrito algunos efectos adversos asociados a la utilización de MNIOm. Los principales son:Mordeduras orales(lengua/labio): su incidencia se estima entre 0,13-0,69% y se deben a la contracción de los músculos maseteros durante la estimulación. Ello hace imprescindible el uso de mordedores de protección. La mayoría son pequeñas lesiones que curan espontáneamente, rara vez precisan ser suturadas. También se han publicado casos puntuales de fracturas (dientes o mandíbula) o de roturas de tubo endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">70</a>.Lesiones en campo quirúrgico inducidas por movimiento del paciente tras la estimulación eléctrica: la contracción de la musculatura axial y de las extremidades generada durante la estimulación eléctrica transcraneal (EET) puede causar lesiones de estructuras vitales cercanas a la zona quirúrgica, bien por la manipulación directa o por el instrumental quirúrgico utilizado. Es fundamental una buena comunicación con el equipo quirúrgico para consensuar el momento idóneo para realizar los estímulos.Crisis epilépticas: su incidencia es del 5-20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">71</a>, siendo más frecuente tras un estímulo cortical directo, principalmente en relación con la técnica de Penfield, empleada en mapeo del lenguaje. Suelen ser autolimitadas al cesar el estímulo eléctrico, en caso contrario el tratamiento debe ser precoz. Tan pronto como se advierta un episodio epiléptico se debe avisar al equipo quirúrgico e irrigar con suero frío la superficie cortical. Si no es suficiente se recomienda aumentar la perfusión de propofol o administrar anticonvulsivantes (benzodiacepinas, barbitúricos u otros) teniendo en cuenta que podrían interferir en la neuromonitorización posterior. No obstante frenar la crisis es prioritario. Paradójicamente, se ha descrito que una ráfaga corta de estimulación eléctrica cortical podría parar una crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">72</a>. No se ha reportado aumento de crisis habituales en pacientes epilépticos tras el uso de la estimulación eléctrica transcraneal.Hematomas y/o hemorragiaspor la colocación de las agujas: habitualmente de escasa importancia, se dan más comúnmente en el cuero cabelludo, palmas y plantas durante la retirada de las agujas, pueden tener relevancia si aparecen en relación con la musculatura intraorbitaria. Se han publicado casos de hematomas significativos, que pueden tener consecuencias importantes en pacientes con coagulopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">72</a>.Interacción con dispositivos biomédicos electrónicos implantables: estimuladores cerebrales profundos (DBS), marcapasos, estimuladores vagales (VNS), implantes cocleares entre otros, debido a que la corriente utilizada en la EET puede alterar el sistema eléctrico de estos dispositivos. Es imprescindible valorar el riesgo-beneficio de la MNIOm de forma individual. Evitar o limitar la estimulación si hay marcapasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875">70,73</a>. En caso de interferencia de la MNIOm con el correcto funcionamiento de los mismos, es recomendable apagar los dispositivos en caso de que se pueda o cesar la MNIOm.Quemaduras: aunque poco frecuentes, pueden producirse por una excesiva intensidad de corriente de radiofrecuencia generada por la unidad monopolar de electrocirugía o por corriente directa (mal funcionamiento de una batería o un equipo). Su prevención requiere la revisión y el mantenimiento adecuados de los equipos de MNIOm, asegurar las tomas de tierra, limitar el uso de agujas o de electrodos con colodión (a menos que sea imprescindible), prevenir los bucles en los cables que contactan con el paciente y aplicar la mínima estimulación necesaria para la MNIOm.Afectación de la piel o musculoesquelética: excepcionales, si bien hay descrito un caso de síndrome compartimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">74</a> y un caso de fascitis necrotizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">75</a> asociada a la colocación de agujas intradérmicas. Para evitarlas es importante insertar las agujas con cierta inclinación y retirarlas con cuidado, siguiendo la dirección de inserción y aplicando medidas de higiene. Se debe desinfectar la piel antes de insertar las agujas y/o colocar los electrodos (evitando la lesión por dermoabrasión).Alteraciones cardiovasculares: raras, y principalmente son arritmias en relación con la duración de pulso de estimulación. Con frecuencia aparecen artefactos e interferencias en las curvas de monitorización que deben diferenciarse de alteraciones reales.Complicaciones de los electrodos epidurales: poco descritas, existe riesgo de infección, lesión nerviosa y hematoma por afectación de vasos epidurales que podría asociarse a la introducción del electrodo.¿Qué técnica anestésica se debe emplear?Durante los procedimientos quirúrgicos en los que se precise MNIOm se requiere un trabajo coordinado y multidisciplinar para mantener una comunicación fluida entre el equipo en todo momento: cirujano, anestesiólogo y neurofisiólogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">76</a>. El momento preoperatorio va a ser crucial para elaborar el plan anestésico, teniendo en cuenta las modalidades de MNIOm que se van a utilizar y los objetivos quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">1,15,77</a>.Tras la inducción anestésica y la colocación del paciente en la posición quirúrgica, antes de la incisión quirúrgica, se aconseja establecer y evaluar las respuestas basales postanestesia que servirán de referencia del registro neurofisiológico durante toda la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915">78,79</a>.En ocasiones, va a ser necesario reestablecer los valores basales si se detectan cambios en la administración farmacológica u otros parámetros fisiológicos durante la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">17</a>.Aunque no son estrictamente necesarios, los estudios neurofisiológicos preoperatorios en pacientes que presentan miopatía, enfermedades neuromusculares o déficits sensitivo-motores previos, podrían ser de utilidad para evaluar el grado de afectación basal y así, poder realizar modificaciones en el montaje y parámetros de registro para optimizar las respuestas. Además podría ayudar a interpretar los cambios en las mismas tras la anestesia y durante toda la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">80</a>.En pacientes intervenidos a nivel de columna cervical con clínica o riesgo de afectación medular cervical, es aconsejable realizar un registro basal antes de la colocación en la mesa y posición quirúrgica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">81</a>.Además, se debe tener en cuenta que los registros intraoperatorios pueden producir artefactos en las medidas o equipos anestésicos (como el artefacto producido por la estimulación en muñeca para la realización de PESS en la vía arterial para medida de la tensión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">82</a>) así como ciertos equipos anestésicos pueden producir artefactos en los registros intraoperatorios.Hasta el momento, la técnica anestésica que permite obtener un registro adecuado de la MNIOm, es la anestesia intravenosa total (TIVA) pura (sin gases anestésicos) con propofol y remifentanilo en perfusión continua y variable, sin la utilización de ningún tipo de bloqueo neuromuscular (BNM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">45</a>. No obstante, algunos artículos científicos refieren un registro apropiado con la utilización de propofol/remifentanilo y bajas dosis (0,5 concentración alveolar mínima [CAM]) de anestésicos inhalatorios (sevofluorano o desfluorano)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">13,83–86</a>. La utilización de agentes inhalatorios para la anestesia general no se ha recomendado en las diferentes guías y documentos de consenso para la práctica habitual pero, pensamos que se debe contemplar su administración en algunos casos que así se requiera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">14,12,42,85,86</a>.Con TIVA «manual» mediante sistemas de infusión volumétricos también puede realizarse la MNIOm, pero en la actualidad se recomienda el uso de sistemas automatizados con control de concentraciones por objetivo (TCI) y guiada por electroencefalografía procesada, como Sedline (Masimo), Entropía (Datex Ohmeda), BIS (Medtronic)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">14</a>, para evitar planos anestésicos (hipnóticos/nociceptivos) profundos con respecto al estímulo quirúrgico.Debe evitarse, en la medida de lo posible, la administración de fármacos anestésicos en bolus intravenosos. Si es necesario aumentar la profundidad anestésica es preferible incrementar de forma paulatina la dosis de opiáceo (remifentanilo) a la de hipnótico (propofol), ya que el primero interfiere en menor medida que el segundo con el registro neurofisiológico. Como coadyuvantes, se pueden incluir otros fármacos opiáceos como el fentanilo y alfa-2 agonistas como la dexmedetomidina lo que permite la disminución de dosis de hipnótico (propofol) y evitar el síndrome de infusión de propofol en cirugías prolongadas.Es muy importante reseñar que aun con las concentraciones de los fármacos anestésicos constantes, existe un fenómeno denominado «anesthesic fade» que es inversamente proporcional a la duración de la anestesia, que implica que cuanto más tiempo esté el paciente anestesiado, la amplitud de los PEM disminuirá progresivamente y se precisará de mayor intensidad para evocarlos (es un efecto diferente al dosis dependiente)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">63,87–89</a>.En la actualidad, se aconseja evitar la administración de gases anestésicos (N2O, Xe) ya que afectan al registro neurofisiológico (PEM >PESS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">90</a>. En caso de que existiera una contraindicación formal para administrar propofol (por ejemplo: alergia a la proteína del huevo) podría usarse sevofluorano y desfluorano a dosis inferior a 0,5 CAM, con monitorización de la profundidad del plano anestésico. También, para favorecer el registro en casos dificultosos, se deberían utilizar fármacos adyuvantes potenciadores de la señal, como la ketamina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950">85,91</a>.Si se realiza monitorización con PEM y registro muscular es preferible evitar la utilización de BNM tras la intubación orotraqueal. Si fuera precisa su utilización, en caso de dificultades para mantener el paciente inmóvil, pueden usarse en perfusión continua bajo monitorización del bloqueo neuromuscular con el objetivo de que no se sobrepasen 2/4 respuestas del Train of Four (TOF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">47</a>. Cuando deben usarse BNM y no es posible obtener respuestas óptimas, se puede realizar una estimulación tetánica de los nervios motores produciéndose una facilitación de la respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">92</a>.Los PEATC y el componente epidural de los PEMtc (onda D), son resistentes a los efectos de los fármacos anestésicos (intravenosos, inhalatorios) y los BNM. Los PESS y los PEV tampoco se atenúan si se utilizan BNM, al contrario, su uso facilita el registro al disminuir el artefacto de contracción muscular.Durante el intraoperatorio debe evitarse la hipotensión, hipoxia, hipo- e hipercapnia, anemia, hipotermia y trastornos hidroelectrolíticos, ya que su presencia afecta al registro adecuado neurofisiológico.Algunas cirugías precisan una MNIOm específica como la cirugía de epilepsia con registro de electrocorticografía. Además de las recomendaciones generales, se recomienda el uso de dexmedetomidina y evitar barbitúricos y benzodiacepinas ya que deprimen la actividad eléctrica cerebral.En la MNIO del nervio vago (X), es importante la colocación del tubo endotraqueal específico para monitorizar el nervio laríngeo recurrente. Este tubo dispone de unos electrodos que colocados a nivel de las cuerdas vocales permite su monitorización. A la hora de insertarlo hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones: los electrodos deben quedar a la altura de las cuerdas vocales, no deben quedar rotados, la marca de referencia debe quedar sobre el músculo posterior cricoaritenoideo. Si se realiza monitorización de los nervios glosofaríngeo (IX) e hipogloso (XII), el anestesiólogo debe colocar bajo visión directa los electrodos de aguja en el velo del paladar a ambos lados de la úvula y en los laterales de la base de la lengua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">58</a>.¿Qué pasos se recomienda seguir cuando aparecen cambios inesperados en el registro de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria?Dada la posibilidad de un falso positivo, cualquier cambio en el régimen anestésico que pueda interferir en el registro debe ser advertida al neurofisiólogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">76</a>. Si este, una vez descartados los factores técnicos, anestésicos, fisiológicos etc. confirma un deterioro en el registro (disminución de amplitud, aumento de latencia, cambio en la morfología y/o un aumento del umbral de estimulación) deberá alertar al equipo para comenzar un proceso encaminado a evitar una lesión nerviosa irreversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">1</a>.En caso de afectación en los registros, se aplicarían las siguientes medidas:Medidas generales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">29,93,94</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-El primer paso será la rápida comprobación por parte del neurofisiólogo del correcto funcionamiento del equipo, problemas técnicos, artefactos o desplazamiento de los electrodos en relación con el inicio de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">95</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Evaluar la posición quirúrgica del paciente, para evitar la compresión vascular y nerviosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005">96,97</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Facilitar la libre circulación craneal y medular del líquido cefalorraquídeo (LCR): compresión abdominal, cuello girado, cabeza baja respecto a tórax, posición Trendelenburg, etc.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-En cirugía de lesiones supratentoriales, ante una aumento del umbral de los PEMtc, evaluar la posibilidad de presencia de neumoencéfalo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">98</a>. Si se sospecha dicho neumoencéfalo, se recomienda realizar nuevos potenciales basales tras la apertura de la duramadre.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-En caso de cirugía de columna y/o de médula espinal, valorar disminuir la presión de LCR mediante un drenaje externo controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">99</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Optimizar el estado físico del paciente. Corregir si las hubiera:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–Hipovolemia (fluidoterapia guiada por objetivo) y/o anemia (hemoglobina >8g/dl).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">–Hipotensión. Hay que mantener una adecuada presión de perfusión tanto medular como encefálica, en torno a una PAM de 60 a 70mmHg. Si el registro de los potenciales se altera debe elevarse la PAM >80mmHg, para descartar el factor arterial. La elevación puede realizarse superficializando el plano anestésico profundo, carga de fluidos guiada por objetivo, favorecer retorno venoso (evitar compresión abdominal de la cava) y/o apoyo hemodinámico farmacológico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">–Problemas de oxigenación y ventilación, mantener normocapnia y ligera hiperoxia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">–Alteraciones de la glucemia, iónicas y/o del equilibrio ácido base, así como de la osmolaridad plasmática y de la temperatura (central y periférica).</li></ul>Medidas locales: «Time, Irrigation, Pressure, Papaverine (TIPP)»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">12,100–102</a>Si los cambios en las respuestas se mantienen en el tiempo, una vez descartadas todas las causas no relacionadas directamente con las maniobras quirúrgicas, se debe alertar inmediatamente al cirujano e iniciar medidas correctoras.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Lo más importante y efectivo será detener la maniobra quirúrgica que se está realizando. El tiempo va a depender del tipo de cirugía, de la maniobra, de la severidad y tipo de cambios en las respuestas monitorizadas. También se puede cambiar la zona de disección o resección mientras se espera a la recuperación de las respuestas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Irrigar el campo con suero salino calentado con el objetivo de diluir los metabolitos que se acumulan en el espacio extracelular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Elevar la PAM, hasta un mínimo de 80mmHg. Valorar vasoactivos como fenilefrina o efedrina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Irrigación local con papaverina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">101</a>, para mejorar la perfusión local y contrarrestar la isquemia incipiente. En cirugía del ángulo pontocerebeloso, hay estudios que describen neurotoxicidad de la papaverina sobre el VIII par, y en su lugar utilizan bloqueantes del calcio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Si persisten los cambios, o no hay una recuperación completa de las respuestas, en algunas cirugías de columna podría administrarse un bolus de corticoides. Existe controversia sobre la utilidad de su administración a dosis altas, aunque recientemente se apunta a que puede ser más perjudicial que beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030">101,103</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Si a pesar de la aplicación de todas las medidas mencionadas, no se recuperaran las respuestas, se deberían revertir las maniobras quirúrgicas (por ejemplo: retirada de material de osteosíntesis, en cirugía de columna, retirar clipaje temporal en cirugía vascular cerebral, retirar espátulas, etc.) que se han realizado antes de los cambios en las respuestas, ya que, en ocasiones, estos se producen de forma diferida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">4,104,105</a>.</li></ul>ConclusiónDesde la neurofisiología, la MNIOm ha demostrado ser indispensable para guiar algunas decisiones quirúrgicas evitando así déficits neurológicos postoperatorios. Las técnicas de MNIOm implementadas deben ser seleccionadas según el tipo de procedimiento quirúrgico y la estructura nerviosa en riesgo de lesión. El éxito depende del análisis correcto de los cambios en las respuestas neurofisiológicas que pueden estar relacionados con los fármacos usados, factores fisiológicos o fisiopatológicos entre otros, dificultando la acertada interpretación de los mismos.El papel del neurofisiólogo es ineludible para evitar la lesión nerviosa funcional durante la cirugía, mientras que el del anestesiólogo es fundamental para optimizar el registro de la MNIOm. El trabajo multidisciplinar entre cirujanos, neurofisiólogos y anestesiólogos es fundamental para conseguir una mayor eficacia en la aplicación de estas técnicas de monitorización y un aumento en la seguridad de los procedimientos quirúrgicos.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1464551" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1334063" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1464552" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1334062" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnicas neurofisiológicas actuales aplicadas en la monitorización neurofisiológica intraoperatoria multimodal" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Técnicas de monitorización" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Técnicas de mapeo" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "¿En qué tipos de cirugía está indicada la monitorización neurofisiológica intraoperatoria multimodal?" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "¿Qué se debe tener en cuenta cuando se realiza esta monitorización?" 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En la primera parte, se describen las principales técnicas utilizadas en la actualidad para la monitorización neurofisiológica intraoperatoria. En segundo lugar, se describen los factores anestésicos y no anestésicos que pueden afectar al registro eléctrico de las estructuras del sistema nervioso. Posteriormente, se analizan los efectos adversos de las técnicas más comunes derivados de su utilización. Y, por último, se describen las diferentes pautas a seguir tras la aparición de los diferentes eventos clínicos intraoperatorios." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The present work aims to establish a guide to action, agreed by anaesthesiologists and neurophysiologists alike, to perform effective intraoperative neurophysiological monitoring for procedures presenting a risk of functional neurological injury, and neurosurgical procedures. The first section discusses the main techniques currently used for intraoperative neurophysiological monitoring. The second exposes the anaesthetic and non-anaesthetic factors that are likely to affect the electrical records of the nervous system structures. This section is followed by an analysis detailing the adverse effects associated with the most common techniques and their use. Finally, the last section describes a series of guidelines to be followed upon the various intraoperative clinical events." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2789 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 848504 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Registro de la fase reversa de los PESS. A) Registro en córtex cerebral de la fase inversa de los PESS. Paciente con tumor parietal izquierdo. Figura izquierda: imagen in vivo de la craneotomía con exposición del córtex frontoparietal izquierdo del paciente. Tira de electrodos de seis contactos colocada sobre el córtex. Figura derecha: registro de la fase reserva de los PESS del nervio mediano derecho con la tira de electrodos. Estimulación del nervio mediano derecho en muñeca y registro de los contactos 1-2-3-4 de la tira cortical. Flecha roja: se objetiva un cambio de fase de los PESS entre los electrodos 3 y 4, localizando el surco central (línea azul) entre dichos contactos (3 motor y 4 sensitivo). B) Mapeo de raíces. Figura izquierda: imagen del microscopio quirúrgico del paciente con tumor intrarraquídeo extramedular a nivel de L1-2 sugestivo de neurinoma. Estimulación de raíz con estimulador monopolar y referencia externa. Imagen derecha: PEM registrados en músculos dependientes de L1 a S2-3 izquierdos. Se objetiva respuesta con 0,6 mA en raíz S1 (flecha roja). AH I: músculo abductor hallucis longua izquierdo; E1: electrodo 1; E 2: electrodo 2; E3: electrodo 3; E4: electrodo 4; GAS I: músculo gastroenemio medial izquierdo; QI: músculo cuádriceps izquierdo; PEM: potenciales evocados motores; PESS: potenciales evocados somatosensoriales; Psoas I: músculo iliopsoas izquierdo; SFI: músculo esfínter anal izquierdo; TA I: músculo tibialis anterior izquierdo. El color de las figuras solo puede apreciarse en la versión electrónica del artículo." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1881 "Ancho" => 3169 "Tamanyo" => 643700 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplos de electrocorticografía, electromiografía y potenciales evocados auditivos del tronco cerebral. A) EcoG. Paciente con astrocitoma frontal izquierdo. Cirugía en paciente bajo sedación consciente. Mapeo del lengiaje con estimulación bipolar con técnica de Penfield (7 mA) y coregistro de electrocorticografía con tira de electrodos (electrodos 1, 2 y 3 y referencia externa. Fz) Flecha roja: artefacto del estímulo. Tras el artefacto del estímulo se evidencian postdescargas (descargas de puntas y polipuntas) durante unos 30 segundos que ceden espontáneamente. B) EMG. Registro electromiográfico continuo en músculos dependientes de raíces L2 a S2, bilateral, en paciente intervenido de lesión tumoral L3-4 sugestiva de neurinoma. Durante la laminotomía L2-4 y tras retracción de la duramadre desde el lado derecho, aparecen de forma brusca descargas neurotónicas en ambos SF, en forma de trenes en el lado derecho e irregulares en el lado izquierdo, así como en AH y GAS izquierdos. C) PEATC de latencia corta. Schwannoma del VIII par craneal derecho. Estimulación con clics oído derecho y registro en A2 (activo) y Cz (referencia). Durante tracción del cerebelo con separadores se evidencia un aumento de latencia de las ondas III y V (flecha roja) correspondientes a respuestas del VIII par a la entrada en tronco y protuberancia. Se avisa al cirujano que disminuye la tracción, evidenciando una disminución de las latencias, volviendo a valores basales. D) Potenciales evocados somatosensoriales del nervio tibial posterior bilateral y motores transcraneales por estimulación eléctrica transcraneal. PESS PT bilateral. Figura derecha: imagen del microscopio quirúrgico de la parte posterior de la médula espinal a nivel de C2-3, durante la maniobra de mielotomía en la parte central de la médula. Figura izquierda: PESS PT bilateral. Estimulación de nervio tibial posterior y registro transcraneal con electrodos Cz activo y Fpz referencia. Al iniciar la mielotomía se evidencia aumento de latencia y disminución de amplitud de los PESS TP izquierdo (flecha roja) y al iniciar la resección tumoral también en el lado derecho (flecha azul), sin recuperación de las respuestas. El paciente presentó una afección cordonal posterior postoperatoria. E) PEMtc: potenciales miogénicos registrados en músculos de hemicuerpo izquierdo en paciente con hernia discal C4-C5 y clínica de mielopatía leve intervenido de artrodesis cervical anterior C4-5 y C5-6. Flecha roja contusión medular con la Kerrison punch, en el lado izquierdo. Desaparición brusca de los PEMtc en músculos ADM, TA y AH. Se para la cirugía, se aumenta la PAM a 100 mm Hg, con recuperación completa de la respuesta en 15 minutos.EcoG: electromiografía; EMG: electromiografía continua; PESS PT: potenciales evocados somatosensoriales desde nervio tibial posterior; PEMtc: potenciales evocados motores por estimulación transcraneal; Psoas: músculo iliopsoas; Q: músculo cuadriceps; TA: músculo tibial anterior; GAS: músculo gastrocnemio medial; AH: músculo abductor hallucis lengua; SF: músculo esfínter anal externo; DEL: deltoides; BI: bíceps; ADM: abductor digiti minimi; TA: tibialis anterior; PAM: presión arterial media." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "fx1.jpeg" "imagenAlto" => 4333 "imagenAncho" => 3049 "imagenTamanyo" => 1111482 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diferentes técnicas de MNIOm en función del tipo de cirugía" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "MNIOm: monitorización neurofisiológica intraoperatoria multimodal; PaCO2: presión arterial de dióxido de carbono; PaO2: presión arterial de oxígeno; PEM: potenciales evocados motores; PESS: potenciales evocados somatosensoriales; ↓: disminución; ↑: elevación; -: no afectación; -/+: afectación dudosa;+: afectación leve;++: afectación moderada." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Temperatura corporal</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Flujo sanguíneo</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presión arterial media</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PaO2</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PaCO2</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presión Intracraneal</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PESS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-/+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PEM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mapping \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-/+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-/+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2520010.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de los principales cambios en los registros de MNIOm respecto a las variables sistémicas" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "BNM: bloqueo neuromuscular; CAM: concentración alveolar mínima; Cp: concentración plasmática; D: dosis; EMG: electromiografía; MNIOm: monitorización neurofisiológica intraoperatoria multimodal; PE: potenciales evocados; PEM: potenciales evocados motores; PESS: potenciales evocados somatosensoriales; Rc: receptores; TCI: infusión controlada por objetivo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Generalidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sevofluorano Desfluorano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mecanismo de acción sobre Rc GABA similar al propofol, difieren en su influencia en Rc corticales o espinales de glicina, efecto depresor dosis- dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">40</a>.Afectan fundamentalmente a la amplitud, reduciéndola y alargando la latencia de los PEM, inhibiendo las neuronas piramidales a nivel del asta anterior por lo que se acrecienta el número de falsos positivos en la MNIOm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">40,41</a>.Recientemente se comparó el uso de desfluorano/remifentanilo y propofol/remifentanilo en pacientes sin déficit neurológico preoperatorio con depresión mayor de la amplitud de PEM con el desfluorano, en aquellos pacientes que presentaban una onda base de menor amplitud antes de la cirugía.Un estudio comparativo de desfluorano y sevofluorano a dosis incrementales añadido a propofol/remifentanilo, observó depresión significativa de la amplitud de PEM dosis dependiente. Desfluorano a 0,3 CAM proporciona mediciones de PEM aceptables para la interpretación clínica, con afectación de PEM con CAM más baja con sevofluorano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">42</a>.El isofluorano y halotano parecen tener mayor efecto inhibidor. No son de elección para la MNIOm de los PEM y de la EMG continua. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Óxido nitroso (N2O) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiene una acción discreta en la médula espinal, distinta de los efectos de los anestésicos volátiles, que consiste en la inhibición de la excitación en las neuronas de la lámina II de Rexed, a través de Rc glutamatérgicos ionotrópicos y la potenciación de la inhibición a través del sistema noradrenérgico descendente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">43</a>.Cuando se usa a concentraciones <del 40%, sin asociar otros fármacos, no parece afectar los PESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">44</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propofol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actúa como agonista presináptico de los Rc GABA, subunidad β, aumentando su liberación y a nivel postsináptico incrementando el flujo de las corrientes de Cl, lo cual produce hiperpolarización con efecto global inhibitorio. Modulan también canales de K y Na voltajes dependientes.Es importante adecuar el modelo farmacocinético (TCI) para que la cantidad de propofol infundida sea la mínima posible y así optimizar la MNIOm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">45</a>. Debe monitorizarse el nivel de profundidad hipnótica anestésica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">41,46</a>.En dosis altas y/o prolongadas puede aparecer el síndrome por infusión de propofol. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etomidato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumenta la amplitud de PESS en casos con difícil registro. A tener en cuenta su posible efecto inhibitorio del eje córtico suprarrenal.La combinación de etomidato en TCI-Dexmedetomidina-fentanilo no parece influir en la monitorización de PESS y PEM durante la cirugía espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">47</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ketamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La ketamina facilita las respuestas PEM, por lo que se puede administrar en pacientes con daño neurológico previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">14</a>. Se precisan más estudios en uso como coadyuvante en la anestesia general. La administración de 1mg /kg induce analgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">48</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dexmedetomidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agonista α-2 con acción subcortical y no relacionado con el GABA.Utilizado como anestésico coadyuvante parece un fármaco efectivo sin interferir en los registros de la MNIOm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">49</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benzodiace- pinas y barbitúricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actúan a nivel cortical, en receptores gabaérgicos.Su uso no es recomendado en MNIOm debido al gran descenso de amplitud que ocasionan en los PESS y en los PEM, aunque en menor grado que los anteriores. Pocos efectos subcorticales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">14,29,37</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bloqueantes neuromuscu lares (BNM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debido a su efecto en la placa neuromuscular, su uso ha sido objeto de controversia, pero actualmente existen estudios que avalan el empleo de los mismos, siendo imprescindible utilizar un método de monitorización objetiva del bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">41,50</a>. Existen recomendaciones que aconsejan monitorizar la respuesta tanto en MMSS como MMII. Cuando es imprescindible el BNM, se debería realizar una estimulación tetánica que amplifique las respuestas. Esta facilitación postetánica no se produce en presencia de déficit sensitivo o motor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sugammadex \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El sugammadex puede permitir una óptima MNIOm en un tiempo breve cuando los BNM no despolarizantes, tipo aminoesteroideo (rocuronio) están interfiriendo en la precisión de los registros obtenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">51</a>. La neostigmina requiere un periodo más prolongado de actuación y una cierta metabolización de los BNM no despolarizantes para que sea posible la reversión eficaz del bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">41,52</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remifentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los opiáceos tienen un mínimo efecto sobre los PEM y PESS, en los componentes espinales y subcorticales, con leve disminución de amplitud e incremento de las latencias corticales tardías. Es el opiáceo de elección en la MNIOm, junto a los anestésicos hipnóticos intravenosos (propofol) e inhalatorios (sevofluorano o desfluorano).En un estudio se observa que no hay diferencias significativas en cuanto a la acción sobre los PESS, entre perfusión de remifentanilo y fentanilo, aunque las características farmacocinéticas del remifentanilo, hacen que sea fácilmente metabolizado y eliminado, por lo que su uso es más predecible que el fentanilo, más liposoluble y acumulable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">53</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agonista de Rc μ, lipofílico, con tendencia a la acumulación.Aumenta ligeramente las latencias de los componentes corticales de los PESS y disminuye su amplitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">54</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sufentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más potente que el fentanilo con alta afinidad al receptor μ. Alcanza de manera homogénea el equilibrio compartimental en mayor medida que el fentanilo, por lo que su acumulación es menor. Presenta una vida media sensible al contexto menor que el fentanilo, por lo cual va a ser más rápidamente eliminado del plasma que este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">55</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2520009.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Descripción de los fármacos anestésicos utilizados comúnmente y sus principales características farmacológicas" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "BNM: bloqueo neuromuscular; CAM: concentración alveolar mínima; Cp: concentración plasmática; EMG: electromiografía; MNIOm: monitorización neurofisiológica intraoperatoria multimodal; PE: potencial evocado; PEATC: potenciales evocados auditivos de tronco cerebral de latencia corta; PEM: potenciales evocados motores; PESS: potenciales evocados somatosensoriales; Rc: receptores celulares; TCI: infusión controlada por objetivo; TIVA: anestesia total intravenosa; TOF: tren de cuatro." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PEM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PESS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sevofluorano Desfluorano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ocasionan aumento de latencia y disminución de amplitud de los PESS con más repercusión cortical que subcortical, y de los PEM. Se pueden usar a CAM <0,5, por encima es más frecuente la pérdida de PEM.No son de elección. Si se usan, debe supervisarse la profundidad anestésica y la CAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">41</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Chong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">42</a>Malcharek et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">45</a>Kawaguchi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">41</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Óxido nitroso (N2O) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se puede usar complementando los anestésicos inhalatorios para disminuir la CAM. Efecto aditivo con anestésicos halogenados potenciando su efecto depresor en el registro MNIO. No se recomienda su uso. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sloan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">56</a>Da Costa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">57</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propofol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De elección en MNIOm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">41</a>.Durante la MNIOm, los niveles de hipnosis y de bloqueo neuromuscular (si estos últimos son usados), se deben mantener en niveles constantes mediante monitorización.Recomendado TIVA con modelos TCI, minimizando el uso de bolus.La infusión de propofol en modo TCI, modelo Schnider a concentraciones en sitio efecto de 2 - 4μg/ml, no parecen tener ningún efecto clínicamente relevante sobre las características del registro de PEM ni PESS.La lidocaína en perfusión continua o la dexmedetomidina parece reducir los requerimientos propofol sin afectar los potenciales evocados. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Scheufler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">58</a>Absalom et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">59</a>Valverde et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">10</a>Urban et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">60</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etomidato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis menores de 0,3mg / kg amplificaron la respuesta de los PESS.La infusión a 0,5 a 1 mg/ml, se puede aplicar en respuestas de PEM muy deterioradas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meng et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">61</a>Liu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">62</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ketamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amplifica las respuestas PEM y PESS. En una reciente revisión, se recomienda no usar la ketamina como anestésico principal, debido a sus efectos secundarios como son el delirio, confusión, alucinaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">41</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Stoicea et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">48</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dexmedetomi- dina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La infusión a 0,6 – 0,5μg/kg durante 10 minutos, seguido de 0,6 -0,5μg/kg/h, como coadyuvante en TIVA propofol/remifentanilo, no alteraron significativamente el registro de los PEM y PESS.Podría ser usada en anestesia «libre de opiáceos» sin afectar los PE.En cirugía de estimulación cerebral profunda, los registros o potenciales de campo locales no se ven afectados por perfusión de 0,2μg/kg/h. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rozet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">63</a>Li et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">64</a>Martinez Simon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">49</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benzodiacepinas y barbitúricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gran depresión de PEM y PESS dosis dependiente.No recomendados en MNIOm.Dosis 3-5 mg/Kg de tiopental ocasionan importante afectación de PESS y PEM. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lotto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">29</a>Valverde et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">10</a>Nunes et al., <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">14</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bloqueantes neuromusculares (no despolarizantes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Importante afectación de PEM miogénicos (onda-M) y EMG continua, con escaso efecto sobre: PESS, onda D de PEM, PEATC, PEV y EMG evocada. Es preferible no utilizarlos.Si es preciso su uso, el grado de BNM será parcial. El bloqueo debe monitorizarse de forma precisa y efectiva, y el fármaco administrarse mediante infusión continua y variable (evitar bolos iv.); para asegurar un grado de bloqueo parcial equilibrado y constante, manteniendo 2 respuestas del TOF o un registro del 10 al 20% de la T1 basal.Para los estudios musculares de extremidades y PEM, siendo necesarias 3 respuestas de 4 para el estudio vesical y gastrointestinal.Es preferible no utilizarlos en casos de patalogía prevía miogénica y/o neurogénica.La succinilcolina produce depresión o supresión de la respuesta MNIO, pero de breve duración (si no hay déficit de colinesterasa). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+/- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sloan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">47</a>Kim et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">65</a>Hernández Palazón et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">66</a>Kawaguchi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">41</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sugammadex \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reversor de elección para el BNM no despolarizante por aminoesteroides (rocuronio) en situaciones que los PEM transcraneales miogénicos (onda M) y/o la EMG continua, presentan alteraciones (umbral de estimulación, amplitud, latencia, morfología) intraoperatorias para minimizar los falsos positivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trifa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">52</a>Errando et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">67</a>Kawaguchi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">41</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remifentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La conjunción de propofol (dosis baja) y remifentanilo (dosis alta), ha demostrado ser beneficiosa en ausencia de bloqueo neuromuscular para el registro de la MNIOm.El remifentanilo puede ser usado a dosis altas, con poca afectación de la MNIOm.El sistema TCI de propofol/remifentanilo con anestésico inhalatorio (Sevo- o desfluorano en dosis <0,5 CAM), ha obtenido resultados aceptables para los registros de PE.El modelo TCI de Minto de remifentanilo con concentración efecto 3 - 5 ng/ml, es eficaz para minimizar la cantidad de fármaco administrado y favorecer la MNIOm. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cho et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">68</a>Kim et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">65</a>Hernández-Palazón et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">66</a>Kawaguchi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">41</a>Valverde et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">10</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A dosis de 3-8μg/Kg disminuye los picos en los PE.El fentanilo puede ser usado, con poca afectación de la MNIOm. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Samra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">53</a>Kawaguchi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">41</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sufentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hay pocos estudios acerca de su eficacia en MNIO, pero su perfil farmacocinético podría ser útil administrado en perfusión continua a dosis TCI de 0,3 a 0,4 ng/ml según modelo de Gept.La perfusión de lidocaína a dosis de 1mg/kg/h, puede reducir las necesidades de sufentanilo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jeleazcov et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">69</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2520008.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales acciones de los fármacos más comúnmente utilizados en anestesia sobre las técnicas de MNIOm" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:105 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0530" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Intraoperative neurophysiological monitoring team's communique with anesthesia professionals" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.4103/joacp.JOACP_315_17" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Anaesthesiol Clin Pharmacol." 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ARTÍCULO ESPECIAL

Documento de consenso para la monitorización neurofisiológica intraoperatoria multimodal en procedimientos neuroquirúrgicos. Fundamentos básicos

Consensus document for multimodal intraoperatory neurophisiological monitoring in neurosurgical procedures. Basic fundamentals

E. Aldanaa, N. Álvarez López-Herrerob, H. Benitoc, M.J. Colominad, J. Fernández-Candile,

Autor para correspondencia

jfcandil@gmail.com

Autor para correspondencia.

, M. García-Orellanaf, B. Guzmáng, I. Ingelmoh, F. Iturrii, B. Martín Huertaj, A. Leónk, P.J. Pérez-Lorensul, L. Valenciam, J.L. Valverdea, Grupo de Trabajo de la Sección de Neurociencias de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR) y la Asociación de Monitorización Intraquirúrgica Neurofisiológica Española (AMINE)

a Anestesiología y Reanimación, Hospital Vithas Xanit Internacional, Benalmádena, Málaga, España

b Neurofisiología, Servicio de Neurocirugía, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

c Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

d Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Universitat de Barcelona, Barcelona, España

e Anestesiología y Reanimación, Parc de Salut Mar, Barcelona, España

f Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

g Neurofisiología clínica, Hospital Clínico Universitario Lozano de Blesa, Zaragoza, España

h Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

i Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo, Vizcaya, España

j Anestesiología y Reanimación, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

k Neurofisiología, Servicio de Neurología, Parc de Salut Mar, Barcelona, España

l Neurofisiología Clínica, Unidad de Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, España

m Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España

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as&#237; como de las t&#233;cnicas empleadas con la intenci&#243;n de disminuir la incidencia de lesiones nerviosas intraoperatorias en pacientes y&#47;o cirug&#237;as de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Esto ha generado un incremento paralelo en la necesidad de interacci&#243;n entre cirug&#237;a&#44; neurofisiolog&#237;a y anestesiolog&#237;a&#44; siendo esencial esta comunicaci&#243;n multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de la MNIOm puede afectarse significativamente por varios factores modificables&#44; como temperatura central del paciente&#44; presi&#243;n arterial sist&#233;mica&#44; y la profundidad y tipo de anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes en los que existe un compromiso neurol&#243;gico previo&#44; los registros neurofisiol&#243;gicos pueden estar alterados y la anestesia puede producir una mayor afectaci&#243;n de las se&#241;ales y del registro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; A pesar del gran avance tecnol&#243;gico en los equipos actuales de MNIOm y que las t&#233;cnicas anest&#233;sicas han mejorado considerablemente&#44; la fiabilidad y precisi&#243;n de la MNIOm ante cambios en las respuestas&#44; pueden ser dif&#237;ciles de interpretar&#46; El papel del anestesi&#243;logo en la identificaci&#243;n y correcci&#243;n de los factores de riesgo modificables es primordial para la prevenci&#243;n de lesiones neurol&#243;gicas y la optimizaci&#243;n de resultados neurol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La comprensi&#243;n de las limitaciones de la MNIOm y la evidencia que gu&#237;a su uso es&#44; por lo tanto&#44; de gran importancia&#46; Por este motivo&#44; se recomiendan gu&#237;as cl&#237;nicas y documentos de actuaci&#243;n comunes y consensuados entre los profesionales implicados en dicha monitorizaci&#243;n&#44; con el objetivo de minimizar cualquier aparici&#243;n de una disfunci&#243;n neurol&#243;gica postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje multidisciplinar de la evaluaci&#243;n del probable da&#241;o en las diferentes v&#237;as neuronales repercute en la aplicaci&#243;n precoz de tratamientos o medidas con mejores resultados para los pacientes&#46; La expansi&#243;n de este tipo de t&#233;cnicas est&#225; experimentando un incremento exponencial no solo a nivel cuantitativo&#44; sino con un mayor n&#250;mero de indicaciones&#46; Por ello&#44; se hace indispensable una revisi&#243;n y actualizaci&#243;n de los factores que las afectan&#44; tanto a nivel farmacol&#243;gico como no farmacol&#243;gico&#44; as&#237; como recomendaciones ante los diferentes escenarios posibles&#44; tanto en neurocirug&#237;a como en aquellos procedimientos &#40;quir&#250;rgicos&#44; diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos&#41; con riesgo de secuela neurol&#243;gica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; los objetivos principales de este trabajo son proporcionar una actualizaci&#243;n de las t&#233;cnicas de MNIOm&#44; intentar esclarecer cuestiones que se plantean en diversos escenarios de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; as&#237; como establecer una homogeneizaci&#243;n entre los diferentes criterios multidisciplinares&#46; Con el fin de desarrollar unas directrices que permitan un adecuado registro electrofisiol&#243;gico intraoperatorio y as&#237;&#44; poder detectar de forma precoz la lesi&#243;n nerviosa a&#250;n reversible y&#44; disminuir las secuelas neurol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0019">Material y m&#233;todo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento a modo de revisi&#243;n narrativa se ha elaborado mediante la realizaci&#243;n de una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica efectuada por medio de PubMed desde el a&#241;o 2000 hasta la actualidad y ha incluido originales&#44; gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y documentos de consenso escritos en ingl&#233;s o en espa&#241;ol seleccionando los m&#225;s relevantes en cuanto a revisiones&#44; para todo tipo de poblaci&#243;n&#46; Los principales t&#233;rminos de b&#250;squeda fueron&#44; &#171;Neurophysiological monitoring&#187;&#44; &#171;Intraoperative neurophysiologic monitoring&#187;&#44; &#171;general anesthesia&#187;&#44; &#171;blood pressure&#187;&#44; &#171;temperature&#187;&#44; &#171;Spinal cord surgery&#187;&#59; &#171;Spinal cord monitoring&#187;&#59; &#171;Motor evoked potentials&#187;&#59; &#171;Preventive medicine&#187;&#59; &#171;Physical injuries&#187;&#59; &#171;propofol&#187;&#59; &#171;remifentanil&#187;&#44; &#171;Somatosensory evoked potentials&#187;&#59; &#171;intraoperative mapping&#187;&#59; &#171;practice guidelines&#187;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de los documentos fue realizada por los revisores &#40;EA&#44; HB&#44; MGO&#44; II&#44; PJPL&#44; JLV&#41; con discusiones de varios revisores &#40;NA&#44; BG&#44; FI&#44; BM&#44; LV&#41; y relectura por tres revisores finales &#40;AL&#44; MJC&#44; JFC&#41;&#46; La idoneidad de la elecci&#243;n de los art&#237;culos se bas&#243; en el resumen y texto completo&#46; Los art&#237;culos fueron elegidos si en el t&#237;tulo o en el resumen aparec&#237;an los t&#233;rminos de b&#250;squeda se&#241;alados&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna publicaci&#243;n se omiti&#243; deliberadamente para sesgar el resultado de esta revisi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; los autores se han tomado la libertad de no citar documentos que no ayudasen a la comprensi&#243;n ni a mejorar el conocimiento sobre alguna t&#233;cnica espec&#237;fica&#46; Aunque exhaustiva&#44; la revisi&#243;n no pretende discutir todas las ideas posibles de la MNIOm&#44; sino que su enfoque es fundamentalmente pr&#225;ctico para ofrecer soluciones concretas a las diferentes cuestiones planteadas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0016">T&#233;cnicas neurofisiol&#243;gicas actuales aplicadas en la monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica intraoperatoria multimodal</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MNIOm puede suponer una mejor&#237;a en el pron&#243;stico neurol&#243;gico de los pacientes y un elemento muy importante para su seguridad&#46; Sin embargo&#44; no pueden despreciarse algunos cambios derivados de su implementaci&#243;n en el &#225;mbito quir&#250;rgico y&#44; especialmente en el quir&#243;fano&#46; En la preparaci&#243;n de los pacientes&#44; conlleva un tiempo a&#241;adido que ha de tenerse en cuenta&#46; Por otro lado&#44; tambi&#233;n supone un cierto grado de complejidad a&#241;adida&#44; ya que es necesaria&#44; no solo la colocaci&#243;n de los electrodos&#44; sino la obtenci&#243;n de un registro correcto&#46; La ubicaci&#243;n de los monitores en quir&#243;fano ha de ser estrat&#233;gica&#59; lo suficientemente alejada para permitir la minimizaci&#243;n de posibles artefactos &#40;o ruido el&#233;ctrico&#41; y al mismo tiempo lo suficientemente pr&#243;xima para posibilitar una adecuada visibilidad del campo quir&#250;rgico y un r&#225;pido contacto con anestesi&#243;logos y cirujanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales t&#233;cnicas neurofisiol&#243;gicas utilizadas para la realizaci&#243;n de MNIOm se dividen en t&#233;cnicas de monitorizaci&#243;n y t&#233;cnicas de mapeo&#46; Las t&#233;cnicas de monitorizaci&#243;n&#44; permiten el registro de las respuestas neurofisiol&#243;gicas de forma continua&#44; sin necesidad de la intervenci&#243;n del cirujano&#44; durante toda la cirug&#237;a&#46; Las t&#233;cnicas de mapeo permiten la identificaci&#243;n&#44; localizaci&#243;n y evaluaci&#243;n funcional puntual de una estructura nerviosa&#46; El an&#225;lisis de los registros neurofisiol&#243;gicos est&#225; basado en la cuantificaci&#243;n de tres par&#225;metros principales&#58; la amplitud de la se&#241;al &#40;medida desde el pico m&#225;s alto&#44; al pico m&#225;s bajo de la respuesta&#41;&#44; la latencia o tiempo desde el est&#237;mulo hasta el inicio de la respuesta y la morfolog&#237;a de la se&#241;al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0021">T&#233;cnicas de monitorizaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Potenciales evocados somatosensoriales &#40;PESS&#41;</span>&#58; valoran la funci&#243;n de la v&#237;a somest&#233;sica tras la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica de un nervio perif&#233;rico &#40;nervio tibial posterior para miembros inferiores y mediano o cubital para miembros superiores&#41; y registrando la respuesta en diferentes puntos a lo largo de la v&#237;a &#40;nervio&#44; plexo&#44; cordones posteriores de la m&#233;dula espinal y corteza sensitiva cerebral&#41;&#46; El criterio de alarma durante la cirug&#237;a se define&#44; de forma tradicional&#44; como una disminuci&#243;n de amplitud mayor del 50&#37; del componente cortical y&#47;o un aumento de latencia mayor del 10&#37; respecto al valor basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Recientemente&#44; se han revisado estos criterios&#44; recomendando un criterio basado en cambios visualmente claros en la amplitud de la respuesta sobre todo si se produce de forma abrupta y focal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los PESS ofrecen la posibilidad de monitorizar estructuras corticales y subcorticales&#44; una buena reproducibilidad y correlaci&#243;n interobservador&#46; Por el contrario&#44; como son respuestas de baja amplitud&#44; para un registro adecuado requieren t&#233;cnicas de promediaci&#243;n&#44; por lo que puede existir un tiempo de demora entre la alteraci&#243;n funcional y su detecci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Potenciales evocados visuales &#40;PEV&#41;&#58;</span> respuestas registradas en &#225;reas occipitales cerebrales tras un est&#237;mulo ocular que proporcionan una evaluaci&#243;n funcional objetiva de la v&#237;a &#243;ptica&#46; Son de gran utilidad para evaluar y detectar lesiones del nervio &#243;ptico en cirug&#237;as de la gl&#225;ndula pituitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; cirug&#237;a de base de cr&#225;neo o cirug&#237;a vascular&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral &#40;PEATC&#41;&#58;</span> registran los cambios producidos en el nervio auditivo y tronco encef&#225;lico en respuesta a un est&#237;mulo auditivo&#46; Valoran la v&#237;a auditiva hasta el mesenc&#233;falo&#46; Son respuestas que necesitan t&#233;cnicas de promediaci&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Electroencefalograma &#40;EEG&#41;&#58;</span> registra la actividad el&#233;ctrica cerebral mediante electrodos transcraneales o situados directamente sobre la corteza cerebral &#40;electrocorticograf&#237;a&#41;&#46; El EEG permite la detecci&#243;n precoz de isquemia cerebral cortical en cirug&#237;a carot&#237;dea y card&#237;aca&#46; Aunque no hay consenso en cuanto al criterio de alarma&#44; se acepta una disminuci&#243;n de la amplitud superior al 60&#37;&#44; una disminuci&#243;n de la actividad alfa y beta&#44; as&#237; como un aumento de la actividad lenta &#40;delta&#44; theta&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En cirug&#237;a supratentorial con estimulaci&#243;n cortical y cirug&#237;a de epilepsia permite la detecci&#243;n de actividad epileptiforme y crisis comiciales&#46; Es una t&#233;cnica de monitorizaci&#243;n en tiempo real sin necesidad de promediaci&#243;n&#44; permitiendo valorar el nivel de profundidad anest&#233;sica en todo momento&#44; no obstante&#44; su interpretaci&#243;n presenta gran variabilidad interobservador&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Potenciales evocados motores transcraneales &#40;PEMtc&#41;&#58;</span> son respuestas registradas a nivel de diferentes m&#250;sculos de las extremidades &#40;PEM musculares o onda M&#41;&#44; musculatura craneal &#40;PEM corticobulbares&#41; o a nivel epidural &#40;onda D&#41; tras estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcraneal &#40;EET&#41;&#46; Permiten el estudio de la v&#237;a piramidal&#44; tanto del tracto corticoespinal como del tracto corticobulbar&#46; Por tanto&#44; eval&#250;a la funci&#243;n de la corteza motora&#44; v&#237;a motora subcortical&#44; m&#233;dula espinal y su trayecto perif&#233;rico hasta el m&#250;sculo&#46; Proporcionan una valoraci&#243;n inmediata sin necesidad de promediaci&#243;n&#44; pero presentan cierta variabilidad entre registro y registro&#46; Los criterios de alarma var&#237;an en funci&#243;n del tipo de respuesta monitorizada y de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Potenciales evocados motores tras estimulaci&#243;n directa cortical &#40;PEMdc&#41;</span>&#58; son respuestas registradas a nivel muscular tras estimulaci&#243;n directa sobre la corteza motora con una tira de electrodos colocada a nivel epidural o subdural&#46; Permiten detectar lesi&#243;n directa o por isquemia de la corteza motora y v&#237;as subcorticales motoras en la cirug&#237;a supratentorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Electromiograf&#237;a &#40;EMG&#41;&#58;</span> registro continuo de la actividad el&#233;ctrica muscular espont&#225;nea producida en los m&#250;sculos por irritaci&#243;n de las ra&#237;ces y&#47;o nervios que los inervan&#46; Cuando una estructura nerviosa es irritada por diferentes maniobras como isquemia&#44; manipulaci&#243;n&#44; irrigaci&#243;n&#44; compresi&#243;n o tracci&#243;n se pueden registrar descargas de potenciales de unidad motora en los m&#250;sculos inervados por ella&#46; El registro de EMG es muy sensible pero muy poco espec&#237;fico y su ausencia no siempre indica indemnidad del tejido nervioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reflejo bulbocavernoso y anal</span>&#58; se realiza mediante la estimulaci&#243;n del nervio clitoriano en la mujer y dorsal del pene en el hombre y registro en el m&#250;sculo bulbocavernoso o esf&#237;nter anal externo&#46; Eval&#250;a las ra&#237;ces sacras involucradas en la micci&#243;n&#44; defecaci&#243;n y la erecci&#243;n&#46; Es muy sensible a la anestesia&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reflejo del parpadeo&#58;</span> registro de la actividad muscular en el m&#250;sculo orbicularis oculi tras estimulaci&#243;n de nervio supraorbitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Eval&#250;a las alteraciones producidas a nivel de nervio trig&#233;mino&#44; conexiones entre n&#250;cleos trigeminales y faciales en el tronco cerebral y nervio facial&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">T&#233;cnicas de mapeo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Electromiograf&#237;a estimulada &#40;EMGe&#41;&#58;</span> se trata de la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica de un tracto nervioso motor o mixto y registro de la respuesta motora con agujas subd&#233;rmicas en el m&#250;sculo tributario&#46; Una variante de esta t&#233;cnica es la estimulaci&#243;n de tornillos pediculares durante cirug&#237;a de fusi&#243;n espinal&#44; para evaluar su adecuada implantaci&#243;n en el ped&#237;culo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mapeo cortical y subcortical de &#225;reas elocuentes&#58;</span> t&#233;cnica basada en la estimulaci&#243;n de una &#225;rea elocuente cerebral cortical &#40;motora&#44; sensitiva o lenguaje&#41; o a nivel subcortical para su correcta identificaci&#243;n y localizaci&#243;n en paciente bajo anestesia general o sedaci&#243;n consciente&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mapeo de los n&#250;cleos motores del tronco cerebral en el IV ventr&#237;culo</span>&#58; t&#233;cnica que permite la localizaci&#243;n de los n&#250;cleos motores en el suelo del IV ventr&#237;culo en cirug&#237;as de tronco cerebral en las que est&#233; expuesto&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios de conducci&#243;n nerviosa &#40;ECN&#41;&#58;</span> t&#233;cnicas que permiten realizar estudios de conducci&#243;n de las fibras nerviosas &#40;motora&#44; sensitiva y mixta&#41; durante cirug&#237;a de nervios perif&#233;ricos para evaluar su integridad y funci&#243;n nerviosa en un segmento del nervio&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnica de inversi&#243;n de fase de los PESS&#58;</span> t&#233;cnica que permite la identificaci&#243;n del surco central de rolando que separa c&#243;rtex sensitivo y motor&#44; mediante la estimulaci&#243;n de un nervio perif&#233;rico &#40;mediano o cubital&#41; y registro con una tira de electrodos colocada a nivel cortical&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a> se muestran varios ejemplos de t&#233;cnicas y alteraciones en los registros&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;En qu&#233; tipos de cirug&#237;a est&#225; indicada la monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica intraoperatoria multimodal&#63;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor diagn&#243;stico y pron&#243;stico de la MNIOm en cirug&#237;a de columna ha sido demostrado con un nivel de evidencia tipo A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; pero&#44; en la actualidad&#44; se acepta que no hay suficientes estudios clase I para la eficacia de la MNIOm&#44; por lo que su utilizaci&#243;n no est&#225; estandarizada&#46; Su aplicaci&#243;n e indicaciones en las diferentes cirug&#237;as est&#225; basado en numerosos estudios clase II y clase III&#44; evaluaciones coste efectividad&#44; estudios con control hist&#243;rico&#44; gu&#237;as de recomendaci&#243;n y consensos entre grupos de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se detallan las diferentes t&#233;cnicas de MNIOm recomendadas seg&#250;n el tipo de cirug&#237;a&#46; Teniendo en cuenta que la MNIOm est&#225; en constante crecimiento tanto en desarrollo e implementaci&#243;n de nuevas t&#233;cnicas como en aumento del n&#250;mero de indicaciones&#44; estas son unas recomendaciones generales y susceptibles a cambios&#46; Los expertos recomiendan y sostienen que la MNIOm deber&#237;a estar indicada en todos aquellos procedimientos quir&#250;rgicos que conlleven un riesgo de d&#233;ficit neurol&#243;gico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;Qu&#233; se debe tener en cuenta cuando se realiza esta monitorizaci&#243;n&#63;</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Factores no farmacol&#243;gicos que afectan a la monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica intraoperatoria multimodal</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las modificaciones del medio interno u homeostasis del paciente pueden afectar al registro neurofisiol&#243;gico intraoperatorio&#44; as&#237; como los cambios hemodin&#225;micos o ventilatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cambios hemodin&#225;micos&#58; flujo sangu&#237;neo y presi&#243;n arterial</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las modificaciones en la presi&#243;n arterial y el flujo sangu&#237;neo cerebral pueden afectar la calidad de los registros&#46; Por ejemplo&#44; los registros transcraneales del EEG y PESS normalmente no se ven afectados hasta que el flujo sangu&#237;neo cerebral &#40;FSC&#41; se reduce a 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g respectivamente&#46; Con un FSC por debajo de estos niveles se registran cambios en la amplitud del EEG y en la amplitud y la latencia de los PESS&#46; Finalmente&#44; con umbrales a&#250;n menores de FSC&#44; las respuestas desaparecen por completo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;26</span></a>&#46; El grado y la duraci&#243;n de un flujo por debajo de este umbral de advertencia&#44; parece estar relacionado con la aparici&#243;n de un da&#241;o neurol&#243;gico permanente&#46; Y tambi&#233;n algunas lesiones encef&#225;licas y medulares originadas por alteraciones del flujo sangu&#237;neo y&#47;o de la presi&#243;n de perfusi&#243;n medular o encef&#225;lica pueden detectarse mediante las t&#233;cnicas de MNIOm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro tipo de t&#233;cnicas&#44; como los PESS o los PEM&#44; el grado de afectaci&#243;n con respecto a las disminuciones de la presi&#243;n arterial tiene una variaci&#243;n individual&#46; El valor cr&#237;tico para la mayor&#237;a de los pacientes es el de una presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; inferior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Los rangos de autorregulaci&#243;n tradicionalmente establecidos oscilan entre 50&#8211;60 y 120&#8211;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Sin embargo&#44; el l&#237;mite inferior de autorregulaci&#243;n var&#237;a de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg a 113<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y algunos autores recomiendan que este l&#237;mite &#171;promedio&#187; sea de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;26</span></a>&#46; Otros factores adicionales pueden elevar este l&#237;mite o amortiguar la autorregulaci&#243;n&#44; como la edad avanzada&#44; la hipertensi&#243;n o la diabetes&#44; haciendo que la perfusi&#243;n tisular sea m&#225;s lineal y dependiente de la PAM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la PAM se vuelve cr&#237;tica cuando es demasiado baja para mantener una presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral adecuada&#44; causando sufrimiento isqu&#233;mico y deteriorando tanto el EEG&#44; los PESS como los PEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Particularmente en la cirug&#237;a espinal&#44; se ha comprobado que tanto los PEM y los PESS pueden presentar una sensibilidad diferente a un mismo episodio de reducci&#243;n del flujo sangu&#237;neo a nivel local&#46; Se piensa que esto pueda ser secundario al estr&#233;s mec&#225;nico intraquir&#250;rgico combinado con una disminuci&#243;n de la PAM&#44; lo que producir&#237;a un efecto mayor que el esperado por un cambio &#250;nico&#44; ya que en la mayor&#237;a de los casos se recuperan totalmente ambos registros al corregir la maniobra quir&#250;rgica y&#47;o aumentar la PAM del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; incluso con PAM dentro del rango autorregulador tambi&#233;n pueden presentarse cambios transitorios en la amplitud de PESS que son potencialmente reversibles&#59; por ejemplo&#44; en caso de shock hemorr&#225;gico podr&#237;a aparecer un incremento transitorio en la amplitud de PESS&#44; probablemente relacionado con el fen&#243;meno de la activaci&#243;n an&#243;xica seguido por una disminuci&#243;n de la amplitud y p&#233;rdida de PESS en fases m&#225;s evolucionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; hay que tener en cuenta que los cambios congruentes de amplitud entre la PAM y los PEM no necesariamente implican isquemia y que la causa de este cambio pueda ser debida a un &#171;tercer factor&#187; con efecto directo sobre ambos&#46; Algunos f&#225;rmacos vasoactivos administrados para controlar las cifras de PAM podr&#237;an alterar la amplitud de los PEM a trav&#233;s de cambios en los mecanismos de afinidad de ciertos neuromoduladores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; los antagonistas alfa-2 o los antihipertensivos derivados de la ketanserina pueden reducir los PEM y la fenilefrina&#44; efedrina y vasopresina podr&#237;an aumentar la excitabilidad de las neuronas motoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; El sulfato de magnesio reduce la PA y tambi&#233;n reducir&#237;an los PEM a trav&#233;s de un mecanismo potenciador del bloqueo neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;26&#44;31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Cambios ventilatorios&#58; hipoxemia</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipoxemia moderada normalmente no altera los PESS&#44; pero una hipoxia grave y progresiva &#40;presi&#243;n arterial de ox&#237;geno&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; se asocia a una disminuci&#243;n de su amplitud y aumento de latencia que finalmente conduce a una p&#233;rdida completa de los mismos a nivel transcraneal&#46; Los PESS corticales son m&#225;s sensibles que los subcorticales y espinales presumiblemente por su mayor tasa metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PEM no se ven tan afectados por la hipoxemia hasta que la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> alcanza niveles asociados a metabolismo anaer&#243;bico l&#225;ctico&#46; Esto se relaciona con el fen&#243;meno de activaci&#243;n&#47;despolarizaci&#243;n an&#243;xica&#44; que se atribuye a la p&#233;rdida temprana de la funci&#243;n por inhibici&#243;n de las neuronas corticales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Di&#243;xido de carbono</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipocapnia &#40;presi&#243;n arterial de di&#243;xido de carbono&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; acorta la latencia en un 2-4&#37; sobre el potencial total en voluntarios sanos despiertos&#44; as&#237; como en pacientes anestesiados con isoflurano&#46; En contraste&#44; en pacientes voluntarios despiertos con hiperventilaci&#243;n&#44; se ha observado una mejora de la amplitud cortical hasta de un 70&#37;&#46; Pero no se ha observado ning&#250;n cambio en el aumento de amplitud en pacientes hipoc&#225;pnicos anestesiados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de la latencia relacionada con la hipocapnia habitualmente suele reflejarse en un aumento en la velocidad de conducci&#243;n&#44; probablemente atribuida a la alteraci&#243;n secundaria en el pH plasm&#225;tico&#44; los niveles de calcio ionizado&#44; etc&#46;&#44; potenciando una excitabilidad neuronal&#46; Por el contrario&#44; no se han registrado efectos sobre los PESS en humanos con un nivel de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Niveles de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> por debajo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg pueden dar como resultado una isquemia por vasoconstricci&#243;n y conducir a cambios significativos en los PESS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Presi&#243;n intracraneal</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la presi&#243;n intracraneal conduce a una reducci&#243;n de la amplitud y a un aumento de la latencia de los PESS corticales&#46; Una hipertensi&#243;n intracraneal puede afectar a las estructuras corticales y causar una reducci&#243;n en las respuestas&#46; En cuanto a los PEM&#44; hay un aumento gradual en la latencia del inicio de respuesta hasta que finalmente hay ausencia de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Reolog&#237;a sangu&#237;nea</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito un aumento de la amplitud de los potenciales somatosensoriales con anemia leve y aumento de la latencia con cifras de hematocrito de alrededor de 10-15&#37;&#46; Estos cambios fueron parcialmente restaurados al elevar el hematocrito&#46; No hemos encontrado estudios relacionados con los efectos de hemodiluci&#243;n en PEM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Temperatura</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotermia de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C central y perif&#233;rica disminuye las velocidades de conducci&#243;n nerviosa&#44; y aumenta la latencia de los PESS con un tiempo de conducci&#243;n aumentado en un 10-20&#37;&#46; Estos cambios inducidos por la hipotermia pueden ser reversibles despu&#233;s de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de recalentamiento&#46; Los cambios de temperatura a nivel regional tambi&#233;n pueden alterar las respuestas evocadas&#46; La irrigaci&#243;n de la m&#233;dula espinal&#44; tronco encef&#225;lico&#44; etc&#46;&#44; con soluci&#243;n salina fr&#237;a causa alteraciones en las respuestas evocadas&#46; Por la misma raz&#243;n&#44; el enfriamiento de la extremidad por infusi&#243;n de l&#237;quidos fr&#237;os puede cambiar el PESS basal&#46; La hipotermia tambi&#233;n puede aumentar el umbral de estimulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro efecto de la disminuci&#243;n de la temperatura corporal es una disminuci&#243;n en la velocidad de conducci&#243;n neural con un aumento gradual resultante en las latencias m&#225;ximas de los PESS &#40;aproximadamente un aumento de 0&#44;75-1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms en la latencia de la respuesta cortical&#44; por cada disminuci&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en la temperatura nasofar&#237;ngea&#41; y ocurre sin cambios significativos en la amplitud&#46; Con temperaturas muy bajas&#44; aproximadamente a 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; las respuestas evocadas corticales desaparecen&#44; quedando preservadas las respuestas PESS subcorticales&#44; espinales y perif&#233;ricas con latencias aumentadas&#46; A temperaturas a&#250;n m&#225;s bajas las respuestas subcorticales tambi&#233;n desaparecen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Factores farmacol&#243;gicos que afectan a la monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica intraoperatoria multimodal</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia general es un estado inducido reversible con una influencia depresora en la neurotransmisi&#243;n y las respuestas evocadas&#46; La MNIOm se ve afectada por f&#225;rmacos anest&#233;sicos los cuales modifican las redes neuronales interviniendo sobre todo en la transmisi&#243;n sin&#225;ptica directamente&#46; Por este motivo&#44; el registro de respuestas desde v&#237;as con m&#250;ltiples sinapsis se afecta m&#225;s que los procedentes de v&#237;as paucisin&#225;pticas&#46; Ello explica que a nivel cortical las respuestas son mucho m&#225;s sensibles a los anest&#233;sicos que las subcorticales&#46; La modificaci&#243;n de las respuestas excitatorias e inhibitorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> acaba produciendo la p&#233;rdida de la consciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Tres grupos de investigaci&#243;n describen un mecanismo neural similar en cuanto a la inhibici&#243;n de la conectividad durante esta p&#233;rdida de la consciencia para propofol&#44; ketamina y sevoflurano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;39</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MNIO adquiere relevancia&#44; pues es esencial conocer las respuestas m&#225;s f&#225;cilmente suprimidas por los anest&#233;sicos usados&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a> se describen los f&#225;rmacos anest&#233;sicos m&#225;s com&#250;nmente utilizados&#44; las recomendaciones m&#225;s relevantes en relaci&#243;n con el uso de la MNIOm y los estudios que respaldan estas actuaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">&#191;Qu&#233; complicaciones pueden ocurrir con la utilizaci&#243;n de las diferentes t&#233;cnicas de neuromonitorizaci&#243;n intraoperatoria&#63;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MNIO es una herramienta segura en manos expertas y tomando las precauciones adecuadas&#44; lo que incluye cumplir los principios de seguridad el&#233;ctrica&#44; reservar los m&#233;todos m&#225;s invasivos para las indicaciones justificadas y asegurar las medidas b&#225;sicas tanto de control de infecciones como de gesti&#243;n de residuos&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; se han descrito algunos efectos adversos asociados a la utilizaci&#243;n de MNIOm&#46; Los principales son&#58;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mordeduras orales</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;lengua&#47;labio&#41;</span>&#58; su incidencia se estima entre 0&#44;13-0&#44;69&#37; y se deben a la contracci&#243;n de los m&#250;sculos maseteros durante la estimulaci&#243;n&#46; Ello hace imprescindible el uso de mordedores de protecci&#243;n&#46; La mayor&#237;a son peque&#241;as lesiones que curan espont&#225;neamente&#44; rara vez precisan ser suturadas&#46; Tambi&#233;n se han publicado casos puntuales de fracturas &#40;dientes o mand&#237;bula&#41; o de roturas de tubo endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Lesiones en campo quir&#250;rgico</span> inducidas por movimiento del paciente tras la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica&#58; la contracci&#243;n de la musculatura axial y de las extremidades generada durante la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcraneal &#40;EET&#41; puede causar lesiones de estructuras vitales cercanas a la zona quir&#250;rgica&#44; bien por la manipulaci&#243;n directa o por el instrumental quir&#250;rgico utilizado&#46; Es fundamental una buena comunicaci&#243;n con el equipo quir&#250;rgico para consensuar el momento id&#243;neo para realizar los est&#237;mulos&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Crisis epil&#233;pticas</span>&#58; su incidencia es del 5-20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#44; siendo m&#225;s frecuente tras un est&#237;mulo cortical directo&#44; principalmente en relaci&#243;n con la t&#233;cnica de Penfield&#44; empleada en mapeo del lenguaje&#46; Suelen ser autolimitadas al cesar el est&#237;mulo el&#233;ctrico&#44; en caso contrario el tratamiento debe ser precoz&#46; Tan pronto como se advierta un episodio epil&#233;ptico se debe avisar al equipo quir&#250;rgico e irrigar con suero fr&#237;o la superficie cortical&#46; Si no es suficiente se recomienda aumentar la perfusi&#243;n de propofol o administrar anticonvulsivantes &#40;benzodiacepinas&#44; barbit&#250;ricos u otros&#41; teniendo en cuenta que podr&#237;an interferir en la neuromonitorizaci&#243;n posterior&#46; No obstante frenar la crisis es prioritario&#46; Parad&#243;jicamente&#44; se ha descrito que una r&#225;faga corta de estimulaci&#243;n el&#233;ctrica cortical podr&#237;a parar una crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; No se ha reportado aumento de crisis habituales en pacientes epil&#233;pticos tras el uso de la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcraneal&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hematomas y&#47;o hemorragias</span><span class="elsevierStyleItalic">por la colocaci&#243;n de las agujas</span>&#58; habitualmente de escasa importancia&#44; se dan m&#225;s com&#250;nmente en el cuero cabelludo&#44; palmas y plantas durante la retirada de las agujas&#44; pueden tener relevancia si aparecen en relaci&#243;n con la musculatura intraorbitaria&#46; Se han publicado casos de hematomas significativos&#44; que pueden tener consecuencias importantes en pacientes con coagulopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Interacci&#243;n con dispositivos biom&#233;dicos electr&#243;nicos implantables</span>&#58; estimuladores cerebrales profundos &#40;DBS&#41;&#44; marcapasos&#44; estimuladores vagales &#40;VNS&#41;&#44; implantes cocleares entre otros&#44; debido a que la corriente utilizada en la EET puede alterar el sistema el&#233;ctrico de estos dispositivos&#46; Es imprescindible valorar el riesgo-beneficio de la MNIOm de forma individual&#46; Evitar o limitar la estimulaci&#243;n si hay marcapasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;73</span></a>&#46; En caso de interferencia de la MNIOm con el correcto funcionamiento de los mismos&#44; es recomendable apagar los dispositivos en caso de que se pueda o cesar la MNIOm&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Quemaduras</span>&#58; aunque poco frecuentes&#44; pueden producirse por una excesiva intensidad de corriente de radiofrecuencia generada por la unidad monopolar de electrocirug&#237;a o por corriente directa &#40;mal funcionamiento de una bater&#237;a o un equipo&#41;&#46; Su prevenci&#243;n requiere la revisi&#243;n y el mantenimiento adecuados de los equipos de MNIOm&#44; asegurar las tomas de tierra&#44; limitar el uso de agujas o de electrodos con colodi&#243;n &#40;a menos que sea imprescindible&#41;&#44; prevenir los bucles en los cables que contactan con el paciente y aplicar la m&#237;nima estimulaci&#243;n necesaria para la MNIOm&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Afectaci&#243;n de la piel o musculoesquel&#233;tica</span>&#58; excepcionales&#44; si bien hay descrito un caso de s&#237;ndrome compartimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> y un caso de fascitis necrotizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> asociada a la colocaci&#243;n de agujas intrad&#233;rmicas&#46; Para evitarlas es importante insertar las agujas con cierta inclinaci&#243;n y retirarlas con cuidado&#44; siguiendo la direcci&#243;n de inserci&#243;n y aplicando medidas de higiene&#46; Se debe desinfectar la piel antes de insertar las agujas y&#47;o colocar los electrodos &#40;evitando la lesi&#243;n por dermoabrasi&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones cardiovasculares</span>&#58; raras&#44; y principalmente son arritmias en relaci&#243;n con la duraci&#243;n de pulso de estimulaci&#243;n&#46; Con frecuencia aparecen artefactos e interferencias en las curvas de monitorizaci&#243;n que deben diferenciarse de alteraciones reales&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones de los electrodos epidurales</span>&#58; poco descritas&#44; existe riesgo de infecci&#243;n&#44; lesi&#243;n nerviosa y hematoma por afectaci&#243;n de vasos epidurales que podr&#237;a asociarse a la introducci&#243;n del electrodo&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">&#191;Qu&#233; t&#233;cnica anest&#233;sica se debe emplear&#63;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los procedimientos quir&#250;rgicos en los que se precise MNIOm se requiere un trabajo coordinado y multidisciplinar para mantener una comunicaci&#243;n fluida entre el equipo en todo momento&#58; cirujano&#44; anestesi&#243;logo y neurofisi&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; El momento preoperatorio va a ser crucial para elaborar el plan anest&#233;sico&#44; teniendo en cuenta las modalidades de MNIOm que se van a utilizar y los objetivos quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;15&#44;77</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la inducci&#243;n anest&#233;sica y la colocaci&#243;n del paciente en la posici&#243;n quir&#250;rgica&#44; antes de la incisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; se aconseja establecer y evaluar las respuestas basales postanestesia que servir&#225;n de referencia del registro neurofisiol&#243;gico durante toda la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; va a ser necesario reestablecer los valores basales si se detectan cambios en la administraci&#243;n farmacol&#243;gica u otros par&#225;metros fisiol&#243;gicos durante la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no son estrictamente necesarios&#44; los estudios neurofisiol&#243;gicos preoperatorios en pacientes que presentan miopat&#237;a&#44; enfermedades neuromusculares o d&#233;ficits sensitivo-motores previos&#44; podr&#237;an ser de utilidad para evaluar el grado de afectaci&#243;n basal y as&#237;&#44; poder realizar modificaciones en el montaje y par&#225;metros de registro para optimizar las respuestas&#46; Adem&#225;s podr&#237;a ayudar a interpretar los cambios en las mismas tras la anestesia y durante toda la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes intervenidos a nivel de columna cervical con cl&#237;nica o riesgo de afectaci&#243;n medular cervical&#44; es aconsejable realizar un registro basal antes de la colocaci&#243;n en la mesa y posici&#243;n quir&#250;rgica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se debe tener en cuenta que los registros intraoperatorios pueden producir artefactos en las medidas o equipos anest&#233;sicos &#40;como el artefacto producido por la estimulaci&#243;n en mu&#241;eca para la realizaci&#243;n de PESS en la v&#237;a arterial para medida de la tensi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#41; as&#237; como ciertos equipos anest&#233;sicos pueden producir artefactos en los registros intraoperatorios&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento&#44; la t&#233;cnica anest&#233;sica que permite obtener un registro adecuado de la MNIOm&#44; es la anestesia intravenosa total &#40;TIVA&#41; pura &#40;sin gases anest&#233;sicos&#41; con propofol y remifentanilo en perfusi&#243;n continua y variable&#44; sin la utilizaci&#243;n de ning&#250;n tipo de bloqueo neuromuscular &#40;BNM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; No obstante&#44; algunos art&#237;culos cient&#237;ficos refieren un registro apropiado con la utilizaci&#243;n de propofol&#47;remifentanilo y bajas dosis &#40;0&#44;5 concentraci&#243;n alveolar m&#237;nima &#91;CAM&#93;&#41; de anest&#233;sicos inhalatorios &#40;sevofluorano o desfluorano&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;83&#8211;86</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de agentes inhalatorios para la anestesia general no se ha recomendado en las diferentes gu&#237;as y documentos de consenso para la pr&#225;ctica habitual pero&#44; pensamos que se debe contemplar su administraci&#243;n en algunos casos que as&#237; se requiera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;12&#44;42&#44;85&#44;86</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con TIVA &#171;manual&#187; mediante sistemas de infusi&#243;n volum&#233;tricos tambi&#233;n puede realizarse la MNIOm&#44; pero en la actualidad se recomienda el uso de sistemas automatizados con control de concentraciones por objetivo &#40;TCI&#41; y guiada por electroencefalograf&#237;a procesada&#44; como Sedline &#40;Masimo&#41;&#44; Entrop&#237;a &#40;Datex Ohmeda&#41;&#44; BIS &#40;Medtronic&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; para evitar planos anest&#233;sicos &#40;hipn&#243;ticos&#47;nociceptivos&#41; profundos con respecto al est&#237;mulo quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe evitarse&#44; en la medida de lo posible&#44; la administraci&#243;n de f&#225;rmacos anest&#233;sicos en bolus intravenosos&#46; Si es necesario aumentar la profundidad anest&#233;sica es preferible incrementar de forma paulatina la dosis de opi&#225;ceo &#40;remifentanilo&#41; a la de hipn&#243;tico &#40;propofol&#41;&#44; ya que el primero interfiere en menor medida que el segundo con el registro neurofisiol&#243;gico&#46; Como coadyuvantes&#44; se pueden incluir otros f&#225;rmacos opi&#225;ceos como el fentanilo y alfa-2 agonistas como la dexmedetomidina lo que permite la disminuci&#243;n de dosis de hipn&#243;tico &#40;propofol&#41; y evitar el s&#237;ndrome de infusi&#243;n de propofol en cirug&#237;as prolongadas&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante rese&#241;ar que aun con las concentraciones de los f&#225;rmacos anest&#233;sicos constantes&#44; existe un fen&#243;meno denominado &#171;anesthesic fade&#187; que es inversamente proporcional a la duraci&#243;n de la anestesia&#44; que implica que cuanto m&#225;s tiempo est&#233; el paciente anestesiado&#44; la amplitud de los PEM disminuir&#225; progresivamente y se precisar&#225; de mayor intensidad para evocarlos &#40;es un efecto diferente al dosis dependiente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;87&#8211;89</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; se aconseja evitar la administraci&#243;n de gases anest&#233;sicos &#40;N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; Xe&#41; ya que afectan al registro neurofisiol&#243;gico &#40;PEM &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PESS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; En caso de que existiera una contraindicaci&#243;n formal para administrar propofol &#40;por ejemplo&#58; alergia a la prote&#237;na del huevo&#41; podr&#237;a usarse sevofluorano y desfluorano a dosis inferior a 0&#44;5 CAM&#44; con monitorizaci&#243;n de la profundidad del plano anest&#233;sico&#46; Tambi&#233;n&#44; para favorecer el registro en casos dificultosos&#44; se deber&#237;an utilizar f&#225;rmacos adyuvantes potenciadores de la se&#241;al&#44; como la ketamina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;91</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se realiza monitorizaci&#243;n con PEM y registro muscular es preferible evitar la utilizaci&#243;n de BNM tras la intubaci&#243;n orotraqueal&#46; Si fuera precisa su utilizaci&#243;n&#44; en caso de dificultades para mantener el paciente inm&#243;vil&#44; pueden usarse en perfusi&#243;n continua bajo monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular con el objetivo de que no se sobrepasen 2&#47;4 respuestas del Train of Four &#40;TOF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Cuando deben usarse BNM y no es posible obtener respuestas &#243;ptimas&#44; se puede realizar una estimulaci&#243;n tet&#225;nica de los nervios motores produci&#233;ndose una facilitaci&#243;n de la respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PEATC y el componente epidural de los PEMtc &#40;onda D&#41;&#44; son resistentes a los efectos de los f&#225;rmacos anest&#233;sicos &#40;intravenosos&#44; inhalatorios&#41; y los BNM&#46; Los PESS y los PEV tampoco se aten&#250;an si se utilizan BNM&#44; al contrario&#44; su uso facilita el registro al disminuir el artefacto de contracci&#243;n muscular&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el intraoperatorio debe evitarse la hipotensi&#243;n&#44; hipoxia&#44; hipo- e hipercapnia&#44; anemia&#44; hipotermia y trastornos hidroelectrol&#237;ticos&#44; ya que su presencia afecta al registro adecuado neurofisiol&#243;gico&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas cirug&#237;as precisan una MNIOm espec&#237;fica como la cirug&#237;a de epilepsia con registro de electrocorticograf&#237;a&#46; Adem&#225;s de las recomendaciones generales&#44; se recomienda el uso de dexmedetomidina y evitar barbit&#250;ricos y benzodiacepinas ya que deprimen la actividad el&#233;ctrica cerebral&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la MNIO del nervio vago &#40;X&#41;&#44; es importante la colocaci&#243;n del tubo endotraqueal espec&#237;fico para monitorizar el nervio lar&#237;ngeo recurrente&#46; Este tubo dispone de unos electrodos que colocados a nivel de las cuerdas vocales permite su monitorizaci&#243;n&#46; A la hora de insertarlo hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones&#58; los electrodos deben quedar a la altura de las cuerdas vocales&#44; no deben quedar rotados&#44; la marca de referencia debe quedar sobre el m&#250;sculo posterior cricoaritenoideo&#46; Si se realiza monitorizaci&#243;n de los nervios glosofar&#237;ngeo &#40;IX&#41; e hipogloso &#40;XII&#41;&#44; el anestesi&#243;logo debe colocar bajo visi&#243;n directa los electrodos de aguja en el velo del paladar a ambos lados de la &#250;vula y en los laterales de la base de la lengua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">&#191;Qu&#233; pasos se recomienda seguir cuando aparecen cambios inesperados en el registro de la monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica intraoperatoria&#63;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la posibilidad de un falso positivo&#44; cualquier cambio en el r&#233;gimen anest&#233;sico que pueda interferir en el registro debe ser advertida al neurofisi&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Si este&#44; una vez descartados los factores t&#233;cnicos&#44; anest&#233;sicos&#44; fisiol&#243;gicos etc&#46; confirma un deterioro en el registro &#40;disminuci&#243;n de amplitud&#44; aumento de latencia&#44; cambio en la morfolog&#237;a y&#47;o un aumento del umbral de estimulaci&#243;n&#41; deber&#225; alertar al equipo para comenzar un proceso encaminado a evitar una lesi&#243;n nerviosa irreversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de afectaci&#243;n en los registros&#44; se aplicar&#237;an las siguientes medidas&#58;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Medidas generales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;93&#44;94</span></a></span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso ser&#225; la r&#225;pida comprobaci&#243;n por parte del neurofisi&#243;logo del correcto funcionamiento del equipo&#44; problemas t&#233;cnicos&#44; artefactos o desplazamiento de los electrodos en relaci&#243;n con el inicio de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la posici&#243;n quir&#250;rgica del paciente&#44; para evitar la compresi&#243;n vascular y nerviosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facilitar la libre circulaci&#243;n craneal y medular del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41;&#58; compresi&#243;n abdominal&#44; cuello girado&#44; cabeza baja respecto a t&#243;rax&#44; posici&#243;n Trendelenburg&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirug&#237;a de lesiones supratentoriales&#44; ante una aumento del umbral de los PEMtc&#44; evaluar la posibilidad de presencia de neumoenc&#233;falo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Si se sospecha dicho neumoenc&#233;falo&#44; se recomienda realizar nuevos potenciales basales tras la apertura de la duramadre&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de cirug&#237;a de columna y&#47;o de m&#233;dula espinal&#44; valorar disminuir la presi&#243;n de LCR mediante un drenaje externo controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimizar el estado f&#237;sico del paciente&#46; Corregir si las hubiera&#58;</p></li></ul></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipovolemia &#40;fluidoterapia guiada por objetivo&#41; y&#47;o anemia &#40;hemoglobina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipotensi&#243;n&#46; Hay que mantener una adecuada presi&#243;n de perfusi&#243;n tanto medular como encef&#225;lica&#44; en torno a una PAM de 60 a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Si el registro de los potenciales se altera debe elevarse la PAM &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; para descartar el factor arterial&#46; La elevaci&#243;n puede realizarse superficializando el plano anest&#233;sico profundo&#44; carga de fluidos guiada por objetivo&#44; favorecer retorno venoso &#40;evitar compresi&#243;n abdominal de la cava&#41; y&#47;o apoyo hemodin&#225;mico farmacol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas de oxigenaci&#243;n y ventilaci&#243;n&#44; mantener normocapnia y ligera hiperoxia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones de la glucemia&#44; i&#243;nicas y&#47;o del equilibrio &#225;cido base&#44; as&#237; como de la osmolaridad plasm&#225;tica y de la temperatura &#40;central y perif&#233;rica&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Medidas locales&#58;</span> &#171;Time&#44; Irrigation&#44; Pressure&#44; Papaverine &#40;TIPP&#41;&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;100&#8211;102</span></a></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los cambios en las respuestas se mantienen en el tiempo&#44; una vez descartadas todas las causas no relacionadas directamente con las maniobras quir&#250;rgicas&#44; se debe alertar inmediatamente al cirujano e iniciar medidas correctoras&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo m&#225;s importante y efectivo ser&#225; detener la maniobra quir&#250;rgica que se est&#225; realizando&#46; El tiempo va a depender del tipo de cirug&#237;a&#44; de la maniobra&#44; de la severidad y tipo de cambios en las respuestas monitorizadas&#46; Tambi&#233;n se puede cambiar la zona de disecci&#243;n o resecci&#243;n mientras se espera a la recuperaci&#243;n de las respuestas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Irrigar el campo con suero salino calentado con el objetivo de diluir los metabolitos que se acumulan en el espacio extracelular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevar la PAM&#44; hasta un m&#237;nimo de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Valorar vasoactivos como fenilefrina o efedrina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Irrigaci&#243;n local con papaverina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#44; para mejorar la perfusi&#243;n local y contrarrestar la isquemia incipiente&#46; En cirug&#237;a del &#225;ngulo pontocerebeloso&#44; hay estudios que describen neurotoxicidad de la papaverina sobre el VIII par&#44; y en su lugar utilizan bloqueantes del calcio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si persisten los cambios&#44; o no hay una recuperaci&#243;n completa de las respuestas&#44; en algunas cirug&#237;as de columna podr&#237;a administrarse un bolus de corticoides&#46; Existe controversia sobre la utilidad de su administraci&#243;n a dosis altas&#44; aunque recientemente se apunta a que puede ser m&#225;s perjudicial que beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">101&#44;103</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si a pesar de la aplicaci&#243;n de todas las medidas mencionadas&#44; no se recuperaran las respuestas&#44; se deber&#237;an revertir las maniobras quir&#250;rgicas &#40;por ejemplo&#58; retirada de material de osteos&#237;ntesis&#44; en cirug&#237;a de columna&#44; retirar clipaje temporal en cirug&#237;a vascular cerebral&#44; retirar esp&#225;tulas&#44; etc&#46;&#41; que se han realizado antes de los cambios en las respuestas&#44; ya que&#44; en ocasiones&#44; estos se producen de forma diferida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;104&#44;105</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusi&#243;n</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la neurofisiolog&#237;a&#44; la MNIOm ha demostrado ser indispensable para guiar algunas decisiones quir&#250;rgicas evitando as&#237; d&#233;ficits neurol&#243;gicos postoperatorios&#46; Las t&#233;cnicas de MNIOm implementadas deben ser seleccionadas seg&#250;n el tipo de procedimiento quir&#250;rgico y la estructura nerviosa en riesgo de lesi&#243;n&#46; El &#233;xito depende del an&#225;lisis correcto de los cambios en las respuestas neurofisiol&#243;gicas que pueden estar relacionados con los f&#225;rmacos usados&#44; factores fisiol&#243;gicos o fisiopatol&#243;gicos entre otros&#44; dificultando la acertada interpretaci&#243;n de los mismos&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del neurofisi&#243;logo es ineludible para evitar la lesi&#243;n nerviosa funcional durante la cirug&#237;a&#44; mientras que el del anestesi&#243;logo es fundamental para optimizar el registro de la MNIOm&#46; El trabajo multidisciplinar entre cirujanos&#44; neurofisi&#243;logos y anestesi&#243;logos es fundamental para conseguir una mayor eficacia en la aplicaci&#243;n de estas t&#233;cnicas de monitorizaci&#243;n y un aumento en la seguridad de los procedimientos quir&#250;rgicos&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ejemplos de electrocorticograf&#237;a&#44; electromiograf&#237;a y potenciales evocados auditivos del tronco cerebral&#46; A&#41; EcoG&#46; Paciente con astrocitoma frontal izquierdo&#46; Cirug&#237;a en paciente bajo sedaci&#243;n consciente&#46; Mapeo del lengiaje con estimulaci&#243;n bipolar con t&#233;cnica de Penfield &#40;7 mA&#41; y coregistro de electrocorticograf&#237;a con tira de electrodos &#40;electrodos 1&#44; 2 y 3 y referencia externa&#46; Fz&#41; Flecha roja&#58; artefacto del est&#237;mulo&#46; Tras el artefacto del est&#237;mulo se evidencian postdescargas &#40;descargas de puntas y polipuntas&#41; durante unos 30 segundos que ceden espont&#225;neamente&#46; B&#41; EMG&#46; Registro electromiogr&#225;fico continuo en m&#250;sculos dependientes de ra&#237;ces L2 a S2&#44; bilateral&#44; en paciente intervenido de lesi&#243;n tumoral L3-4 sugestiva de neurinoma&#46; Durante la laminotom&#237;a L2-4 y tras retracci&#243;n de la duramadre desde el lado derecho&#44; aparecen de forma brusca descargas neurot&#243;nicas en ambos SF&#44; en forma de trenes en el lado derecho e irregulares en el lado izquierdo&#44; as&#237; como en AH y GAS izquierdos&#46; C&#41; PEATC de latencia corta&#46; Schwannoma del VIII par craneal derecho&#46; Estimulaci&#243;n con clics o&#237;do derecho y registro en A2 &#40;activo&#41; y Cz &#40;referencia&#41;&#46; Durante tracci&#243;n del cerebelo con separadores se evidencia un aumento de latencia de las ondas III y V &#40;flecha roja&#41; correspondientes a respuestas del VIII par a la entrada en tronco y protuberancia&#46; Se avisa al cirujano que disminuye la tracci&#243;n&#44; evidenciando una disminuci&#243;n de las latencias&#44; volviendo a valores basales&#46; D&#41; Potenciales evocados somatosensoriales del nervio tibial posterior bilateral y motores transcraneales por estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcraneal&#46; PESS PT bilateral&#46; Figura derecha&#58; imagen del microscopio quir&#250;rgico de la parte posterior de la m&#233;dula espinal a nivel de C2-3&#44; durante la maniobra de mielotom&#237;a en la parte central de la m&#233;dula&#46; Figura izquierda&#58; PESS PT bilateral&#46; Estimulaci&#243;n de nervio tibial posterior y registro transcraneal con electrodos Cz activo y Fpz referencia&#46; Al iniciar la mielotom&#237;a se evidencia aumento de latencia y disminuci&#243;n de amplitud de los PESS TP izquierdo &#40;flecha roja&#41; y al iniciar la resecci&#243;n tumoral tambi&#233;n en el lado derecho &#40;flecha azul&#41;&#44; sin recuperaci&#243;n de las respuestas&#46; El paciente present&#243; una afecci&#243;n cordonal posterior postoperatoria&#46; E&#41; PEMtc&#58; potenciales miog&#233;nicos registrados en m&#250;sculos de hemicuerpo izquierdo en paciente con hernia discal C4-C5 y cl&#237;nica de mielopat&#237;a leve intervenido de artrodesis cervical anterior C4-5 y C5-6&#46; Flecha roja contusi&#243;n medular con la Kerrison punch&#44; en el lado izquierdo&#46; Desaparici&#243;n brusca de los PEMtc en m&#250;sculos ADM&#44; TA y AH&#46; Se para la cirug&#237;a&#44; se aumenta la PAM a 100 mm Hg&#44; con recuperaci&#243;n completa de la respuesta en 15 minutos&#46;EcoG&#58; electromiograf&#237;a&#59; EMG&#58; electromiograf&#237;a continua&#59; PESS PT&#58; potenciales evocados somatosensoriales desde nervio tibial posterior&#59; PEMtc&#58; potenciales evocados motores por estimulaci&#243;n transcraneal&#59; Psoas&#58; m&#250;sculo iliopsoas&#59; Q&#58; m&#250;sculo cuadriceps&#59; TA&#58; m&#250;sculo tibial anterior&#59; GAS&#58; m&#250;sculo gastrocnemio medial&#59; AH&#58; m&#250;sculo abductor hallucis lengua&#59; SF&#58; m&#250;sculo esf&#237;nter anal externo&#59; DEL&#58; deltoides&#59; BI&#58; b&#237;ceps&#59; ADM&#58; abductor digiti minimi&#59; TA&#58; tibialis anterior&#59; PAM&#58; presi&#243;n arterial media&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Temperatura corporal</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Flujo sangu&#237;neo</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presi&#243;n arterial media</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span></th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span></th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presi&#243;n Intracraneal</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">PESS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">PEM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Generalidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sevofluorano Desfluorano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mecanismo de acci&#243;n sobre Rc GABA similar al propofol&#44; difieren en su influencia en Rc corticales o espinales de glicina&#44; efecto depresor dosis- dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;Afectan fundamentalmente a la amplitud&#44; reduci&#233;ndola y alargando la latencia de los PEM&#44; inhibiendo las neuronas piramidales a nivel del asta anterior por lo que se acrecienta el n&#250;mero de falsos positivos en la MNIOm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;Recientemente se compar&#243; el uso de desfluorano&#47;remifentanilo y propofol&#47;remifentanilo en pacientes sin d&#233;ficit neurol&#243;gico preoperatorio con depresi&#243;n mayor de la amplitud de PEM con el desfluorano&#44; en aquellos pacientes que presentaban una onda base de menor amplitud antes de la cirug&#237;a&#46;Un estudio comparativo de desfluorano y sevofluorano a dosis incrementales a&#241;adido a propofol&#47;remifentanilo&#44; observ&#243; depresi&#243;n significativa de la amplitud de PEM dosis dependiente&#46; Desfluorano a 0&#44;3 CAM proporciona mediciones de PEM aceptables para la interpretaci&#243;n cl&#237;nica&#44; con afectaci&#243;n de PEM con CAM m&#225;s baja con sevofluorano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;El isofluorano y halotano parecen tener mayor efecto inhibidor&#46; No son de elecci&#243;n para la MNIOm de los PEM y de la EMG continua&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#211;xido nitroso &#40;N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiene una acci&#243;n discreta en la m&#233;dula espinal&#44; distinta de los efectos de los anest&#233;sicos vol&#225;tiles&#44; que consiste en la inhibici&#243;n de la excitaci&#243;n en las neuronas de la l&#225;mina II de Rexed&#44; a trav&#233;s de Rc glutamat&#233;rgicos ionotr&#243;picos y la potenciaci&#243;n de la inhibici&#243;n a trav&#233;s del sistema noradren&#233;rgico descendente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;Cuando se usa a concentraciones &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>del 40&#37;&#44; sin asociar otros f&#225;rmacos&#44; no parece afectar los PESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Propofol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Act&#250;a como agonista presin&#225;ptico de los Rc GABA&#44; subunidad &#946;&#44; aumentando su liberaci&#243;n y a nivel postsin&#225;ptico incrementando el flujo de las corrientes de Cl&#44; lo cual produce hiperpolarizaci&#243;n con efecto global inhibitorio&#46; Modulan tambi&#233;n canales de K y Na voltajes dependientes&#46;Es importante adecuar el modelo farmacocin&#233;tico &#40;TCI&#41; para que la cantidad de propofol infundida sea la m&#237;nima posible y as&#237; optimizar la MNIOm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Debe monitorizarse el nivel de profundidad hipn&#243;tica anest&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;46</span></a>&#46;En dosis altas y&#47;o prolongadas puede aparecer el s&#237;ndrome por infusi&#243;n de propofol&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etomidato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumenta la amplitud de PESS en casos con dif&#237;cil registro&#46; A tener en cuenta su posible efecto inhibitorio del eje c&#243;rtico suprarrenal&#46;La combinaci&#243;n de etomidato en TCI-Dexmedetomidina-fentanilo no parece influir en la monitorizaci&#243;n de PESS y PEM durante la cirug&#237;a espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ketamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La ketamina facilita las respuestas PEM&#44; por lo que se puede administrar en pacientes con da&#241;o neurol&#243;gico previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se precisan m&#225;s estudios en uso como coadyuvante en la anestesia general&#46; La administraci&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#47;kg induce analgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dexmedetomidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agonista &#945;-2 con acci&#243;n subcortical y no relacionado con el GABA&#46;Utilizado como anest&#233;sico coadyuvante parece un f&#225;rmaco efectivo sin interferir en los registros de la MNIOm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Benzodiace- pinas y barbit&#250;ricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Act&#250;an a nivel cortical&#44; en receptores gaba&#233;rgicos&#46;Su uso no es recomendado en MNIOm debido al gran descenso de amplitud que ocasionan en los PESS y en los PEM&#44; aunque en menor grado que los anteriores&#46; Pocos efectos subcorticales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;29&#44;37</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bloqueantes neuromuscu lares &#40;BNM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debido a su efecto en la placa neuromuscular&#44; su uso ha sido objeto de controversia&#44; pero actualmente existen estudios que avalan el empleo de los mismos&#44; siendo imprescindible utilizar un m&#233;todo de monitorizaci&#243;n objetiva del bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;50</span></a>&#46; Existen recomendaciones que aconsejan monitorizar la respuesta tanto en MMSS como MMII&#46; Cuando es imprescindible el BNM&#44; se deber&#237;a realizar una estimulaci&#243;n tet&#225;nica que amplifique las respuestas&#46; Esta facilitaci&#243;n postet&#225;nica no se produce en presencia de d&#233;ficit sensitivo o motor&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sugammadex&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El sugammadex puede permitir una &#243;ptima MNIOm en un tiempo breve cuando los BNM no despolarizantes&#44; tipo aminoesteroideo &#40;rocuronio&#41; est&#225;n interfiriendo en la precisi&#243;n de los registros obtenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; La neostigmina requiere un periodo m&#225;s prolongado de actuaci&#243;n y una cierta metabolizaci&#243;n de los BNM no despolarizantes para que sea posible la reversi&#243;n eficaz del bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;52</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Remifentanilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los opi&#225;ceos tienen un m&#237;nimo efecto sobre los PEM y PESS&#44; en los componentes espinales y subcorticales&#44; con leve disminuci&#243;n de amplitud e incremento de las latencias corticales tard&#237;as&#46; Es el opi&#225;ceo de elecci&#243;n en la MNIOm&#44; junto a los anest&#233;sicos hipn&#243;ticos intravenosos &#40;propofol&#41; e inhalatorios &#40;sevofluorano o desfluorano&#41;&#46;En un estudio se observa que no hay diferencias significativas en cuanto a la acci&#243;n sobre los PESS&#44; entre perfusi&#243;n de remifentanilo y fentanilo&#44; aunque las caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas del remifentanilo&#44; hacen que sea f&#225;cilmente metabolizado y eliminado&#44; por lo que su uso es m&#225;s predecible que el fentanilo&#44; m&#225;s liposoluble y acumulable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fentanilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agonista de Rc &#956;&#44; lipof&#237;lico&#44; con tendencia a la acumulaci&#243;n&#46;Aumenta ligeramente las latencias de los componentes corticales de los PESS y disminuye su amplitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sufentanilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;s potente que el fentanilo con alta afinidad al receptor &#956;&#46; Alcanza de manera homog&#233;nea el equilibrio compartimental en mayor medida que el fentanilo&#44; por lo que su acumulaci&#243;n es menor&#46; Presenta una vida media sensible al contexto menor que el fentanilo&#44; por lo cual va a ser m&#225;s r&#225;pidamente eliminado del plasma que este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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          "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BNM&#58; bloqueo neuromuscular&#59; CAM&#58; concentraci&#243;n alveolar m&#237;nima&#59; Cp&#58; concentraci&#243;n plasm&#225;tica&#59; EMG&#58; electromiograf&#237;a&#59; MNIOm&#58; monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica intraoperatoria multimodal&#59; PE&#58; potencial evocado&#59; PEATC&#58; potenciales evocados auditivos de tronco cerebral de latencia corta&#59; PEM&#58; potenciales evocados motores&#59; PESS&#58; potenciales evocados somatosensoriales&#59; Rc&#58; receptores celulares&#59; TCI&#58; infusi&#243;n controlada por objetivo&#59; TIVA&#58; anestesia total intravenosa&#59; TOF&#58; tren de cuatro&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PEM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PESS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sevofluorano Desfluorano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ocasionan aumento de latencia y disminuci&#243;n de amplitud de los PESS con m&#225;s repercusi&#243;n cortical que subcortical&#44; y de los PEM&#46; Se pueden usar a CAM &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&#44; por encima es m&#225;s frecuente la p&#233;rdida de PEM&#46;No son de elecci&#243;n&#46; Si se usan&#44; debe supervisarse la profundidad anest&#233;sica y la CAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>Malcharek et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>Kawaguchi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#211;xido nitroso &#40;N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se puede usar complementando los anest&#233;sicos inhalatorios para disminuir la CAM&#46; Efecto aditivo con anest&#233;sicos halogenados potenciando su efecto depresor en el registro MNIO&#46; No se recomienda su uso&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sloan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>Da Costa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Propofol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De elecci&#243;n en MNIOm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;Durante la MNIOm&#44; los niveles de hipnosis y de bloqueo neuromuscular &#40;si estos &#250;ltimos son usados&#41;&#44; se deben mantener en niveles constantes mediante monitorizaci&#243;n&#46;Recomendado TIVA con modelos TCI&#44; minimizando el uso de bolus&#46;La infusi&#243;n de propofol en modo TCI&#44; modelo Schnider a concentraciones en sitio efecto de 2 - 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#44; no parecen tener ning&#250;n efecto cl&#237;nicamente relevante sobre las caracter&#237;sticas del registro de PEM ni PESS&#46;La lidoca&#237;na en perfusi&#243;n continua o la dexmedetomidina parece reducir los requerimientos propofol sin afectar los potenciales evocados&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Scheufler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>Absalom et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>Valverde et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>Urban et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etomidato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis menores de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#47; kg amplificaron la respuesta de los PESS&#46;La infusi&#243;n a 0&#44;5 a 1 mg&#47;ml&#44; se puede aplicar en respuestas de PEM muy deterioradas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Meng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>Liu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ketamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amplifica las respuestas PEM y PESS&#46; En una reciente revisi&#243;n&#44; se recomienda no usar la ketamina como anest&#233;sico principal&#44; debido a sus efectos secundarios como son el delirio&#44; confusi&#243;n&#44; alucinaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Stoicea et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dexmedetomi- dina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La infusi&#243;n a 0&#44;6 &#8211; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg durante 10 minutos&#44; seguido de 0&#44;6 -0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h&#44; como coadyuvante en TIVA propofol&#47;remifentanilo&#44; no alteraron significativamente el registro de los PEM y PESS&#46;Podr&#237;a ser usada en anestesia &#171;libre de opi&#225;ceos&#187; sin afectar los PE&#46;En cirug&#237;a de estimulaci&#243;n cerebral profunda&#44; los registros o potenciales de campo locales no se ven afectados por perfusi&#243;n de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rozet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>Li et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>Martinez Simon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Benzodiacepinas y barbit&#250;ricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gran depresi&#243;n de PEM y PESS dosis dependiente&#46;No recomendados en MNIOm&#46;Dosis 3-5 mg&#47;Kg de tiopental ocasionan importante afectaci&#243;n de PESS y PEM&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lotto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>Valverde et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>Nunes et al&#46;&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bloqueantes neuromusculares &#40;no despolarizantes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Importante afectaci&#243;n de PEM miog&#233;nicos &#40;onda-M&#41; y EMG continua&#44; con escaso efecto sobre&#58; PESS&#44; onda D de PEM&#44; PEATC&#44; PEV y EMG evocada&#46; Es preferible no utilizarlos&#46;Si es preciso su uso&#44; el grado de BNM ser&#225; parcial&#46; El bloqueo debe monitorizarse de forma precisa y efectiva&#44; y el f&#225;rmaco administrarse mediante infusi&#243;n continua y variable &#40;evitar bolos iv&#46;&#41;&#59; para asegurar un grado de bloqueo parcial equilibrado y constante&#44; manteniendo 2 respuestas del TOF o un registro del 10 al 20&#37; de la T1 basal&#46;Para los estudios musculares de extremidades y PEM&#44; siendo necesarias 3 respuestas de 4 para el estudio vesical y gastrointestinal&#46;Es preferible no utilizarlos en casos de patalog&#237;a prev&#237;a miog&#233;nica y&#47;o neurog&#233;nica&#46;La succinilcolina produce depresi&#243;n o supresi&#243;n de la respuesta MNIO&#44; pero de breve duraci&#243;n &#40;si no hay d&#233;ficit de colinesterasa&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sloan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>Kim et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>Hern&#225;ndez Palaz&#243;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>Kawaguchi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sugammadex&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reversor de elecci&#243;n para el BNM no despolarizante por aminoesteroides &#40;rocuronio&#41; en situaciones que los PEM transcraneales miog&#233;nicos &#40;onda M&#41; y&#47;o la EMG continua&#44; presentan alteraciones &#40;umbral de estimulaci&#243;n&#44; amplitud&#44; latencia&#44; morfolog&#237;a&#41; intraoperatorias para minimizar los falsos positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trifa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>Errando et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>Kawaguchi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remifentanilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La conjunci&#243;n de propofol &#40;dosis baja&#41; y remifentanilo &#40;dosis alta&#41;&#44; ha demostrado ser beneficiosa en ausencia de bloqueo neuromuscular para el registro de la MNIOm&#46;El remifentanilo puede ser usado a dosis altas&#44; con poca afectaci&#243;n de la MNIOm&#46;El sistema TCI de propofol&#47;remifentanilo con anest&#233;sico inhalatorio &#40;Sevo- o desfluorano en dosis &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5 CAM&#41;&#44; ha obtenido resultados aceptables para los registros de PE&#46;El modelo TCI de Minto de remifentanilo con concentraci&#243;n efecto 3 - 5 ng&#47;ml&#44; es eficaz para minimizar la cantidad de f&#225;rmaco administrado y favorecer la MNIOm&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cho et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>Kim et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>Hern&#225;ndez-Palaz&#243;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>Kawaguchi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>Valverde et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fentanilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A dosis de 3-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;Kg disminuye los picos en los PE&#46;El fentanilo puede ser usado&#44; con poca afectaci&#243;n de la MNIOm&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Samra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>Kawaguchi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sufentanilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hay pocos estudios acerca de su eficacia en MNIO&#44; pero su perfil farmacocin&#233;tico podr&#237;a ser &#250;til administrado en perfusi&#243;n continua a dosis TCI de 0&#44;3 a 0&#44;4 ng&#47;ml seg&#250;n modelo de Gept&#46;La perfusi&#243;n de lidoca&#237;na a dosis de 1mg&#47;kg&#47;h&#44; puede reducir las necesidades de sufentanilo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2020.02.010

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	7	4	11
2024 Septiembre	6	4	10
2024 Junio	6	11	17
2024 Mayo	1	0	1
2024 Abril	2	2	4
2024 Marzo	2	2	4
2024 Febrero	6	7	13
2024 Enero	1	2	3
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2023 Noviembre	4	0	4
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2023 Julio	1	2	3
2023 Junio	6	2	8
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2021 Febrero	219	150	369
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2020 Noviembre	1	20	21
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2020 Septiembre	0	10	10
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