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Inicio Revista Española de Anestesiología y Reanimación Nuevas evidencias sobre el manejo farmacológico del dolor neuropático
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Carta al Director
Nuevas evidencias sobre el manejo farmacológico del dolor neuropático
New evidence on the pharmacological management of neuropathic pain
A. Alcántara Monteroa,
Autor para correspondencia
a.alcantara.montero@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, C.I. Sánchez Carnererob
a Centro de Salud Manuel Encinas, Consultorio de Malpartida de Cáceres, Malpartida de Cáceres, Cáceres, España
b Complejo Hospitalario Universitario de Cáceres, Hospital Universitario, Cáceres, España
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Para los estudios publicados desde 1966 hasta junio de 2013 hicieron referencia a la revisi&#243;n sistem&#225;tica m&#225;s reciente y al metaan&#225;lisis sobre este tema&#44; que se public&#243; en 2015&#44; utilizando tambi&#233;n el sistema <span class="elsevierStyleItalic">Grading of Recommendations Assessment&#44; Development and Evaluation</span> &#40;GRADE&#41; para evaluar la calidad de la evidencia y la fuerza de recomendaciones&#44; as&#237; como criterios de inclusi&#243;n similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las condiciones de DN consideradas incluyeron neuralgia posherp&#233;tica&#44; polineuropat&#237;a dolorosa diab&#233;tica y no diab&#233;tica&#44; dolor postamputaci&#243;n&#44; DN postraum&#225;tico&#47;posquir&#250;rgico incluyendo avulsi&#243;n del plexo y s&#237;ndrome de dolor regional complejo tipo II&#44; dolor central postaccidente cerebrovascular&#44; dolor por lesi&#243;n de la m&#233;dula espinal y dolor asociado a la esclerosis m&#250;ltiple&#46; Se incluy&#243; el DN asociado con componentes nociceptivos &#40;por ejemplo&#44; DN por c&#225;ncer y radiculopat&#237;a&#41; siempre que el DN se considerara por separado&#46; No se incluyeron afecciones como el s&#237;ndrome de dolor regional complejo tipo I&#44; dolor lumbar sin dolor radicular&#44; fibromialgia y dolor facial idiop&#225;tico persistente&#44; porque no cumplen con la definici&#243;n actual de DN de la <span class="elsevierStyleItalic">International Association for the Study of Pain</span> &#40;IASP&#41; &#40;dolor causado por una lesi&#243;n o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial&#41;&#46; La neuralgia del trig&#233;mino se excluy&#243; debido a la respuesta generalmente distinta al tratamiento farmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad general de los estudios se consider&#243; &#171;muy alta&#187; si no se observ&#243; sesgo&#44; &#171;alta&#187; si solo hubo uno o 2 sesgos&#44; &#171;moderada&#187; en presencia de 3 o 4 sesgos y &#171;baja a muy baja&#187; si hubo 5 o m&#225;s sesgos&#46; Las principales fuentes de sesgo consideradas fueron&#58; una secuencia de aleatorizaci&#243;n mal dise&#241;ada&#44; ausencia de encubrimiento de la secuencia de aleatorizaci&#243;n&#44; ausencia de cegamiento&#44; p&#233;rdidas considerables en el seguimiento&#44; ausencia de un an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; ensayos interrumpidos prematuramente por beneficio y descripci&#243;n selectiva de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta clasificaci&#243;n difiere ligeramente de la utilizada en revisiones sistem&#225;ticas anteriores de tratamientos para el DN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a> en los que los niveles &#171;bajo&#187; y &#171;muy bajo&#187; generalmente se consideraban por separado&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones se resumen en un algoritmo terap&#233;utico en funci&#243;n de los tratamientos disponibles en Francia &#40;que son similares a los de Espa&#241;a&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los niveles de recomendaci&#243;n en el algoritmo tambi&#233;n tuvieron en cuenta la facilidad de uso y la experiencia a largo plazo con los tratamientos&#44; pero no consideraron los costes porque estos pueden variar de un pa&#237;s a otro y cambiar con el tiempo&#46; Por las mismas razones&#44; no se tomaron en cuenta las indicaciones propuestas por las agencias reguladoras para los tratamientos farmacol&#243;gicos propuestos en el DN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contrariamente a las recomendaciones&#47;gu&#237;as actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a> nos gustar&#237;a destacar las principales diferencias&#47;novedades de esta actualizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone la pregabalina como alternativa a la gabapentina para el tratamiento de segunda l&#237;nea&#46; De hecho&#44; los estudios de alta calidad a gran escala m&#225;s recientes han demostrado que la pregabalina es ineficaz o solo d&#233;bilmente efectiva en relaci&#243;n con el placebo a dosis similares a las utilizadas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual &#40;generalmente 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;al d&#237;a&#41;&#46; Todos estos estudios&#44; incluidos aquellos en los que se obtuvieron resultados positivos&#44; tuvieron tama&#241;os del efecto muy peque&#241;os&#46; Un reciente estudio comparativo de alta calidad en la ci&#225;tica cr&#243;nica mostr&#243; que la gabapentina fue significativamente m&#225;s efectiva y tuvo menos efectos adversos que la pregabalina&#46; Esto tambi&#233;n es consistente con los metaan&#225;lisis recientes que informan un menor n&#250;mero necesario para da&#241;ar &#40;NNH&#41; para pregabalina &#40;13&#44;9&#41; que para gabapentina &#40;25&#44;6&#41;&#46; Otro estudio de alta calidad inform&#243; que la pregabalina carec&#237;a de eficacia en la ci&#225;tica aguda y cr&#243;nica&#46; Finalmente&#44; el ensayo COMBO que compar&#243; la eficacia de la monoterapia con pregabalina o duloxetina con la combinaci&#243;n de estos 2 medicamentos en la neuropat&#237;a diab&#233;tica dolorosa tambi&#233;n inform&#243; de una eficacia significativamente menor para la pregabalina &#40;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;diarios&#41; que para la duloxetina &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;diarios&#41; en la primera fase del ensayo&#46; En general&#44; estos datos sugieren que la eficacia y la seguridad de la pregabalina se sobreestim&#243; en los estudios iniciales&#46; Adem&#225;s&#44; la evidencia reciente ha revelado un potencial de abuso cada vez mayor con los gabapentinoides y dichas tasas parecen ser m&#225;s altas para la pregabalina que para la gabapentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; recomendamos un control cuidadoso de los gabapentinoides&#46; Los prescriptores de estos f&#225;rmacos deber&#237;amos conocer las poblaciones de alto riesgo &#40;es decir&#44; pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; pacientes con antecedentes de abuso de sustancias&#44; particularmente opioides&#44; y comorbilidades psiqui&#225;tricas&#41;&#44; y controlar los signos de abuso&#44; como con los opioides&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basado en nuevos estudios de alta calidad que informaron de resultados positivos para la toxina botul&#237;nica tipo A y la lidoca&#237;na t&#243;pica con una buena relaci&#243;n eficacia&#47;seguridad para ambos tratamientos&#44; en esta &#250;ltima revisi&#243;n se ha aumentado el nivel GRADE de recomendaci&#243;n para la lidoca&#237;na t&#243;pica y la toxina botul&#237;nica tipo A&#44; que ahora se recomiendan como tratamientos de primera y segunda l&#237;nea&#44; respectivamente&#44; para el DN perif&#233;rico localizado&#46; Hay que destacar que&#44; en Francia&#44; a diferencia de Espa&#241;a&#44; los parches de capsaicina al 8&#37; est&#225;n disponible en un n&#250;mero limitado de unidades de dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n estudios recientes de alta calidad las combinaciones de antidepresivos tric&#237;clicos con opioides o con gabapentinoides son superiores a la monoterapia con estos agentes&#44; por lo que los autores recomiendan combinaciones de antidepresivos y gabapentinoides como tratamiento de segunda l&#237;nea si se logra un alivio del dolor insuficiente con la monoterapia&#46; Esta recomendaci&#243;n se extiende a la combinaci&#243;n de los antidepresivos inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina y noradrenalina con la pregabalina&#44; basada en un ensayo de alta calidad a gran escala que proporcion&#243; resultados positivos&#46; Nuevamente&#44; otro estudio de alta calidad demostr&#243; la relevancia de combinar la gabapentina con la morfina para el tratamiento del DN&#44; aunque esta combinaci&#243;n se recomienda como tratamiento de tercera l&#237;nea&#44; en ausencia de alternativas adecuadas&#44; y con las dosis m&#225;s bajas posibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; consideramos necesarias las actualizaciones peri&#243;dicas de las gu&#237;as cl&#237;nicas en DN para guiar mejor nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria y racionalizar el uso de todas las opciones terap&#233;uticas disponibles&#46; Esperamos que estas nuevas recomendaciones ayuden a mejorar estos objetivos en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Enero 1 0 1
2023 Octubre 1 0 1
2023 Julio 4 2 6
2023 Marzo 2 2 4
2022 Noviembre 3 5 8
2022 Septiembre 7 0 7
2022 Junio 1 0 1
2022 Mayo 1 2 3
2022 Marzo 1 2 3
2022 Febrero 1 0 1
2022 Enero 2 2 4
2021 Diciembre 1 0 1
2021 Noviembre 5 5 10
2021 Octubre 3 2 5
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2021 Agosto 1 2 3
2021 Junio 5 4 9
2021 Mayo 5 4 9
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2020 Diciembre 130 75 205
2020 Noviembre 8 30 38
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