Narcolepsia y anestesia libre de opioides: revisión y caso clínico | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Los pacientes sufren impulsos que los inducen al sueño y, además, entran en fase REM a los pocos minutos de dormirse. A pesar de ser poco frecuente, con una prevalencia estimada en el 0,05% de la población general, es el segundo en incidencia entre los trastornos del sueño, sólo después del insomnio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">1,2</a>.Sumado a lo anterior, podemos encontrar cataplejía, parálisis del sueño y alucinaciones. La cataplejía se define como una pérdida brusca del tono muscular originada por alguna emoción. En la parálisis del sueño, el paciente tiene la sensación de estar consciente, pero es incapaz de moverse o hablar y suele ocurrir durante la transición entre el sueño y la vigilia. Las alucinaciones, entendidas como experiencias vívidas con alguien o algo, se clasifican en hipnagógicas, cuando ocurren al comienzo del sueño e hipnopómpicas, cuando ocurren al despertar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">3,4</a>.En la fisiopatología de esta enfermedad, se describe la ausencia de orexina o hipocretina que es un neurotransmisor esencial en la regulación del sueño sintetizado en el hipotálamo, como consecuencia de la pérdida neuronal por mecanismos de autoinmunidad y que podría obedecer a influencias genéticas en las que se implica el alelo HLA-DQB1*06:02. Además, pueden influir otros mecanismos genéticos independientes de este sistema, así como factores ambientales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">3-5</a>.Estas neuronas hipotalámicas proyectan de manera amplia sobre el sistema nervioso central (SNC) implicando conexiones noradrenérgicas, serotoninérgicas, histaminérgicas, colinérgicas y dopaminérgicas que no regulan sólo el sueño sino diversas funciones que incluyen el sistema nervioso simpático, la alimentación y las emociones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">6,7</a>.Para el diagnóstico de esta enfermedad, es necesaria la sospecha que permita estudiar al paciente, ya que muchos de los casos pasan desapercibidos. Generalmente, se emplea el polisomnograma que detecta períodos anormales de sueño REM durante el ciclo del sueño y el test de latencia múltiple. En este test se registra de forma poligráfica cinco períodos consecutivos de 20 minutos cada dos horas, midiendo la latencia de aparición de signos de sueño en el electroencefalograma y si hay comienzos de sueño REM. La latencia por debajo de cinco minutos y al menos dos inicios de sueño REM sugieren narcolepsia. Además, se emplean las medidas en el líquido cefalorraquídeo de la hipocretina 1 o la tipificación de HLA DQB1*06:02<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">8</a>.Esta enfermedad se clasifica como tipo 1 cuando hay cataplejía o la concentración de hipocretina en el líquido cefalorraquídeo está por debajo de 110 pg/mL, y como tipo 2, cuando no hay cataplejía y la concentración de hipocretina es normal o aún no se ha medido. Es la narcolepsia tipo 1 la que se relaciona con la pérdida de neuronas secretoras de hipocretina, mientras que la causa de la tipo 2 aún permanece desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">9</a>.En esta enfermedad se usan fármacos estimulantes de la vigilia, con diferentes mecanismos de acción como el modafinilo, el metilfenidato y el oxibato sódico, así como otros fármacos encaminados a atajar otros de los síntomas como la cataplejía y la fragmentación del suelo, fundamentalmente, antidepresivos y benzodiacepinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">10</a>.En estos pacientes encontramos frecuentemente asociado un síndrome de apnea obstructiva del sueño, cuyo tratamiento es el habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">10,11</a>.Además, se recomiendan diversas modificaciones en el estilo de vida, como realizar varias siestas cortas a lo largo del día o tener especial precaución al conducir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">12</a>.MetodologíaSe realizó una revisión narrativa de la literatura no sistemática en Pubmed. Como descriptores se usaron narcolepsy, anesthesia, surgery, perioperative, opioid, obstructive, apnea y sleep y se emplearon de forma individual y cruzándolos con conectores AND y OR. Empleando los siguientes cruces, narcolepsy AND anesthesia AND opioid, OR narcolepsy AND anesthesia AND sleep, OR narcolepsy AND anesthesia AND perioperative, OR narcolepsy AND anesthesia AND surgery, OR narcolepsy AND anesthesia and obstructive, arrojando 89 resultados. Posteriormente, se procedió a una lectura crítica de las publicaciones, buscando algún grado de recomendación en las técnicas a usar para estos pacientes. No se acotó por fechas, debido a la escasez de artículos relacionados con la práctica anestésica en estos pacientes y debido a la ausencia de estudios de nivel de evidencia altos.Narcolepsia y anestesiaSon pocas las publicaciones relacionadas con el manejo anestésico del paciente narcoléptico, fundamentalmente casos aislados o series de casos. Sin embargo, son muchas las peculiaridades que estos pacientes pueden presentar, tanto en relación con la propia enfermedad como con la medicación utilizada en el acto anestésico, y pueden ocasionar eventos principalmente respiratorios y hemodinámicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">13</a>.Desde el punto de vista teórico, la dificultad en el manejo de estos pacientes deriva tanto de las posibles interacciones de los fármacos empleados, como de la posible exacerbación postoperatoria de las manifestaciones propias de la enfermedad como la hipersomnia, la cataplejía y la parálisis del sueño. La posible interacción de estos fármacos empleados en el tratamiento de la narcolepsia con los utilizados habitualmente en anestesia, se deduce del hecho de que muchos de ellos se metabolizan a través del sistema del citocromo p450<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">14</a>.La propia fisiopatología de la narcolepsia con el déficit de orexina puede generar problemas de despertar prolongado en los pacientes narcolépticos que se someten a una anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">15</a>.Como ejemplo de las alteraciones por el uso de los fármacos empleados en la narcolepsia, las anfetaminas originan un agotamiento de la reserva de catecolaminas endógenas que conduce a un menor requerimiento de anestésicos y a dificultad para generar una respuesta simpática ante una hipotensión. Por otra parte, la disautonomía asociada a la narcolepsia también puede comportar alteraciones hemodinámicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">16-18</a>.La depleción de catecolaminas del paciente obliga a usar agonistas simpáticos directos como epinefrina o norepinefrina en lugar de efedrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">19</a>.El oxibato sódico, también tiene implicaciones en la anestesia, ya que su uso en pacientes con síndrome de apnea obstructiva durante el sueño (SAOS) puede exacerbar la desaturación durante el sueño, empeorar el SAOS y causar depresión respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">20</a>.Esta población de pacientes asocia trastornos respiratorios del sueño de manera que, según cifras de diferentes estudios, hasta un 24,8% de los mismos reúnen criterios para SAOS, que puede aumentar hasta un 40% en series quirúrgicas y, esto es probablemente, debido a que la orexina contribuye al tono muscular de la vía aérea superior. Este síndrome conlleva un riesgo perioperatorio que se traduce en complicaciones respiratorias o hemodinámicas incluyendo la cardiopatía isquémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">21</a>.Anestesia libre de opioides (OFA)Con base en las recomendaciones en publicaciones anteriores, la alta prevalencia de SAOS en estos pacientes, el empeoramiento de éste con el uso de la medicación habitual en esta enfermedad y considerando las complicaciones respiratorias esperables por su fisiopatología, planteamos la posibilidad de que estos pacientes sean candidatos a una técnica anestésica libre de opioides.Los opioides permiten una analgesia perioperatoria adecuada, pero sus efectos secundarios son especialmente perjudiciales en determinados grupos de pacientes, entre los cuales encontraríamos a quienes sufren narcolepsia. Además de otros efectos bien conocidos, como las náuseas que dificultan la evolución postoperatoria, presentan efectos que podrían complicar de forma severa el postoperatorio de estos pacientes, fundamentalmente, somnolencia, depresión respiratoria y debilidad de la musculatura faríngea favoreciendo fenómenos obstructivos durante el sueño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">22-24</a>. Así, las guías recomiendan regímenes anestésicos que minimicen el empleo de opioides en pacientes diagnosticados de SAOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">25</a>. El éxito de la OFA en otras poblaciones especiales que sufren SAOS, nos sugiere la posibilidad de usarla también en esta población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">26</a>.Para emplear este protocolo, debe solicitarse el consentimiento informado al paciente, ya que se usan fármacos (lidocaína, dexmedetomidina) fuera de ficha técnica durante el acto anestésico. Además, el paciente no debe reunir ninguna de las contraindicaciones del mismo, ya sea absoluta, entendida como hipersensibilidad a los fármacos o relativas, fundamentalmente, el bloqueo cardíaco avanzado (grado 2 o 3) en ausencia de marcapasos, hipotensión no controlada, enfermedad cerebrovascular aguda, insuficiencia hepática y sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">27</a>.En resumen, nuestro protocolo consiste en la administración previa a la inducción anestésica por vía intravenosa de metamizol 2 g, dexketoprofeno 50 mg, dexametasona 10 mg y sulfato de magnesio 3 g. La inducción y mantenimiento se realiza con una perfusión (JIMA, jeringa de inducción y mantenimiento anestésico) que contiene lidocaína 10 mg/mL, ketamina 1 mg/mL y dexmedetomidina 1 μg/mL, cuyo ritmo de infusión modificamos según los requerimientos del paciente y la cirugía. Esta perfusión se reduce a la mitad para la educción y se mantiene durante la estancia en la Unidad de Recuperación Post Anestésica (URPA). En la inducción se utiliza propofol 2-3 mg/kg y rocuronio 1 mg/kg. El mantenimiento se puede realizar con el hipnótico intravenoso o anestésico halogenado que mejor se adecue a las características del paciente. Previo a la educción se realiza la profilaxis antiemética con ranitidina 50 mg y ondansetron 4 mg.La aplicación de este protocolo en nuestro centro en el ámbito de la cirugía bariátrica, ha sido objeto de publicación y ha demostrado ser una técnica segura con ventajas fundamentalmente reflejadas en la disminución de náuseas y vómitos postoperatorios, disminución de episodios de desaturación y menor estancia en la URPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">27</a>.Presentación del casoUna paciente mujer de 47 años (72 kg, 166 cm) diagnosticada de narcolepsia fue programada para tumorectomía y biopsia selectiva del ganglio centinela por un cáncer lobulillar infiltrante en la mama izquierda.Como otros antecedentes, además de la narcolepsia, solo constaban cuatro cesáreas bajo anestesia general y epidural, sin incidencias. No presentaba alergias medicamentosas conocidas, ni era fumadora ni consumidora de otros tóxicos. Solo recibía tratamiento con modafinilo para control de la somnolencia excesiva, que mantuvo hasta la mañana de la intervención. Antecedente familiar de abuelo y padre con «ataques de sueño» no diagnosticados. Su abuela falleció a los 49 años por cáncer de mama, y su tía materna fue intervenida de histerectomía y ooforectomía. Presentaba analítica de sangre y ECG dentro de la normalidad, y predictores de vía aérea favorables.Se recibió a la paciente en el área quirúrgica, se comprobó la identidad y su consentimiento informado; se le ofreció la posibilidad de aplicar una técnica anestésica libre de opioides con un balance riesgo/beneficio favorable para su situación clínica. Nuestro protocolo de anestesia libre de opioides, contempla el uso de gabapentina vía oral previa a la realización del procedimiento. Dado que entre los principales efectos secundarios están la somnolencia y sedación, se rechazó su empleo en este caso.Se pasó a quirófano, donde se canalizó una vía venosa periférica de calibre 18G y se monitorizaron constantes, presentando a la llegada una presión arterial no invasiva (PANI) 121/84 mmHg, electrocardiograma continuo dentro de la normalidad, frecuencia cardiaca de 77 latidos por minuto, saturación arterial por pulsioximetría (SaO2) del 98% y un índice biespectral (BIS) de 97. Se administró metamizol 2 g, dexketoprofeno 50 mg, dexametasona 10 mg y sulfato de magnesio 3 g.Tras administrar un bolo con JIMA de 0,1 mL/kg (dexmedetomidina 7,2 μg, ketamina 7,2 mg y lidocaína 72 mg), se induce la anestesia con propofol 160 mg. Se posicionó mascarilla laríngea del 4, sin cambios hemodinámicos significativos.Se mantuvo la anestesia con desflurano para mantener valores de BIS (BIS XP®, Aspect Medical Systems, Newton, MA) en torno a 40-60. Se administró una perfusión con JIMA entre 0,05 y 0,25 ml/kg/h (dexmedetomidina 3,6-18 μg/kg/h, ketamina 3,6-18 mg/kg/h y lidocaína 36-180 mg/kg/h), modificando el ritmo de perfusión según parámetros hemodinámicos de presión arterial y frecuencia cardiaca, manteniendo éstos dentro de valores normales durante toda la intervención. Cabe destacar que el trazado del EEG monitorizado por BIS no reveló alteraciones durante la intervención. Se mantuvo en ventilación mecánica controlada por presión y, posteriormente, tres recuperar impulso respiratorio, con ventilación con soporte.Posteriormente, 30 minutos antes de la finalización de la cirugía, se administró ondansetron 4 mg y ranitidina 50 mg y, finalmente, 10 minutos antes de la educción se redujo el ritmo de infusión con JIMA a 0,05 ml/kg/h (dexmedetomidina 3,6 μg/kg/h, ketamina 3,6 mg/kg/h y lidocaína 36 mg/kg/h). Según práctica habitual, se infiltró la herida quirúrgica por parte del cirujano responsable con 10 mL de levobupivacaína 0,125%. La educción y retirada de mascarilla laríngea se realizó sin incidencias tras 75 minutos de intervención, trasladándose a la URPA, donde mantuvo desde su llegada constantes hemodinámicas y respiratorias dentro de la normalidad; no precisó oxigenoterapia y tuvo una valoración del dolor por escala numérica verbal igual a cero. No se produjo ningún episodio de cataplejía ni somnolencia profunda característicos de su enfermedad.Tras ser dada de alta de la URPA estuvo ingresada en la planta de hospitalización, donde tuvo una evolución satisfactoria y recibió el alta hospitalaria a las 24 horas.DiscusiónEn un estudio retrospectivo que incluía diez pacientes diagnosticados de narcolepsia, no se reportaron aumentos del riesgo perioperatorio de forma significativa, pero sí varios pacientes presentaron efectos adversos autolimitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">5</a>.El grupo de Cavalcante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">13</a> realizó un estudio de casos y controles con la intención de comparar los resultados quirúrgicos en pacientes diagnosticados de narcolepsia frente a controles que no presentaban esta enfermedad, pero que sí compartía parámetros de edad, sexo y procedimiento. Concluyen que estos pacientes no presentan mayor tasa de complicaciones ni de estancia en la Unidad de Recuperación Post Anestésica, pero sí precisan más atención urgente en plantas de hospitalización, fundamentalmente por inestabilidad hemodinámica en el probable contexto de uso prolongado de estimuladores del sistema nervioso central.Otros autores publican casos en los que tratan de evitar el uso de narcóticos o de fármacos de acción prolongada con la intención de no sufrir complicaciones en el proceso anestésico, como Honca et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">28</a> que usan sevoflurano y óxido nitroso para una cesárea emergente en una embarazada que no tomó la medicación habitual durante la gestación.En esta misma línea, Takekawa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">29</a> publican que, dado el déficit de orexina, se esperaría un despertar prolongado en estos pacientes y que, por tanto, sería necesario emplear fármacos de vida media corta y disminuir las dosis de fármacos analgésicos e hipnóticos, proponiendo la combinación de anestesia general con técnicas locorregionales, y exponen un caso clínico en el que usan propofol, remifentanilo y bloqueo del nervio femoral, evitando con ello el uso de opioides que podrían retrasar el despertar del paciente. Además, estos autores indican que fue necesario el uso de fentanilo postoperatorio para el control del dolor y que, sin embargo, en su lugar deberían haber realizado bloqueo del nervio ciático.A pesar de lo anterior, existen algunas publicaciones en las que se relaciona el empleo de técnicas neuroaxiales con el empeoramiento de los síntomas de la narcolepsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">30</a>.El grupo de Hu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">12</a> publica una revisión sistemática de la literatura con la que intentan aclarar los resultados operatorios de estos pacientes, así como indagar sobre el mejor manejo de los mismos, aunque resaltan un déficit de ensayos clínicos aleatorizados y la mayoría de estudios son observacionales o series de casos. Estos autores consideran ciertas recomendaciones preoperatorias en los pacientes con narcolepsia como la continuidad de la medicación crónica, la preferencia de la anestesia regional frente a la general, el uso de agentes de vida media corta o el uso de analgesia multimodal para prevenir los efectos de los opioides. Además, indican que estos pacientes no presentan peores resultados en términos de mortalidad o estancia hospitalaria.Cabe destacar que el BIS se ha postulado como monitor adecuado en estos pacientes, no sólo para conseguir un nivel adecuado de hipnosis, sino también para detectar y monitorizar episodios de cataplejía u otras manifestaciones de la narcolepsia incluso en paciente bajo anestesia regional. El grupo de trabajo de Dahaba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">31</a> publica que el BIS es capaz de reflejar cambios en el paciente que afecten a su trazado electroencefalográfico, además de detectar, gracias a la monitorización del electromiograma (EMG), episodios de cataplejía con la consecuente debilidad muscular. Así, gracias a un caso clínico en un paciente bajo anestesia regional, describen cómo en primer lugar se detecta un patrón que alterna valores altos y bajos de BIS que se asocian con valores también altos y bajos de EMG, seguido de una fase con un BIS estable en torno a 75 que adelanta una fase final de episodio cataléptico completo con atonía total y el BIS estabilizado en torno a 45. La alternancia en valores iniciales se justifica por un estado de baja vigilancia con altos valores de EMG que artefactúan y compensan los valores de BIS, mientras que, en la segunda y tercera fases, los valores de BIS caen como consecuencia del impulso de sueño de esta enfermedad que se traduce en aumento de ondas θ y caída de ondas α y β. Destacan que esa primera fase con cambios rápidos en valores de BIS y EMG podrían ponernos en alerta de forma temprana de una crisis narcoléptica inminente.Hershner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">21</a> publican recientemente un artículo donde presentan una encuesta a estos pacientes y donde se refleja la falta de consejo por parte de los profesionales, en términos de aumento de la somnolencia diurna, de los riesgos perioperatorios o de la posibilidad de exacerbación de la enfermedad. En esta publicación, recogen cómo más de la mitad de los pacientes refieren haber experimentado un efecto adverso, mientras que hasta el 17% refiere haber experimentado dos efectos adversos.Así, la narcolepsia es una enfermedad probablemente poco conocida e infradiagnosticada, pero que presenta un reto para el anestesiólogo por las posibles reacciones adversas a los fármacos habitualmente empleados, por los efectos a largo plazo de la medicación empleada para tratarla y por las posibles complicaciones postoperatorias. De esta forma, la poca literatura disponible apunta a la necesidad de emplear fármacos con vida media corta que no puedan retrasar el despertar del paciente o precipitar manifestaciones más severas de la narcolepsia y, a la vez que permitan estabilidad hemodinámica suficiente. Además de lo anterior, la asociación de esta enfermedad con el SAOS y las ventajas de esta técnica anestésica en este síndrome, también la postulan como una opción a contemplar.ConclusiónLa evolución intra y postoperatoria de la paciente descrita y la consistencia de las publicaciones previas, postulan esta técnica anestésica como una técnica segura en la narcolepsia, siendo necesario llevar a cabo estudios potentes en el futuro que permitan mejor calidad metodológica con un grado de recomendación más fuerte. A pesar de la falta de evidencia de los efectos de la anestesia libre de opioides en los pacientes de narcolepsia, su efecto beneficioso en cuadros que se asocian a esta enfermedad como el SAOS, refuerza su posible papel en la anestesia de estos pacientes.FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Su fisiopatología y tratamiento, así como los síndromes que asocia, pueden interferir de forma severa con el acto anestésico. MetodologíaDebido al déficit de evidencia de calidad que aporte un grado de recomendación alto en la anestesia de estos pacientes, se realizó una revisión narrativa de la literatura no sistemática en Pubmed. Como descriptores se usaron narcolepsy, anesthesia, surgery, perioperative, opioid, obstructive, apnea y sleep y se emplearon de forma individual y cruzándolos con conectores AND y OR. ConclusiónLa recomendación de evitar opioides y la estabilidad de la anestesia libre de opioides (OFA), hace de esta última una opción para estos pacientes. Se describe un caso en el que se empleó de forma segura." 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We used the descriptors narcolepsy, anesthesia, surgery, perioperative, opioid, obstructive, apnea and sleep both individually and with AND and OR connectors. ConclusionThe recommendation to avoid opioids and the stability of opioid-free anaesthesia (OFA) make this approach an option to consider in these patients. We describe a case in which it was used safely." 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Estadísticas

REVISIÓN

Narcolepsia y anestesia libre de opioides: revisión y caso clínico

Narcolepsy and opioid-free anesthesia: a review and case report

J.J. Escalona Belmontea,b, S. Romero Molinaa, E. Sepúlveda Haroa, A. Malo Mansoa,b,

Autor para correspondencia

alfredomalomanso@gmail.com

Autor para correspondencia.

, J.L. Guerrero Orriacha,b

a Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España

b Instituto de Investigación Biomédica de Málaga, IBIMA, grupo de investigación A-21, Málaga, España

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podemos encontrar cataplej&#237;a&#44; par&#225;lisis del sue&#241;o y alucinaciones&#46; La cataplej&#237;a se define como una p&#233;rdida brusca del tono muscular originada por alguna emoci&#243;n&#46; En la par&#225;lisis del sue&#241;o&#44; el paciente tiene la sensaci&#243;n de estar consciente&#44; pero es incapaz de moverse o hablar y suele ocurrir durante la transici&#243;n entre el sue&#241;o y la vigilia&#46; Las alucinaciones&#44; entendidas como experiencias v&#237;vidas con alguien o algo&#44; se clasifican en hipnag&#243;gicas&#44; cuando ocurren al comienzo del sue&#241;o e hipnop&#243;mpicas&#44; cuando ocurren al despertar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fisiopatolog&#237;a de esta enfermedad&#44; se describe la ausencia de orexina o hipocretina que es un neurotransmisor esencial en la regulaci&#243;n del sue&#241;o sintetizado en el hipot&#225;lamo&#44; como consecuencia de la p&#233;rdida neuronal por mecanismos de autoinmunidad y que podr&#237;a obedecer a influencias gen&#233;ticas en las que se implica el alelo HLA-DQB1&#42;06&#58;02&#46; Adem&#225;s&#44; pueden influir otros mecanismos gen&#233;ticos independientes de este sistema&#44; as&#237; como factores ambientales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas neuronas hipotal&#225;micas proyectan de manera amplia sobre el sistema nervioso central &#40;SNC&#41; implicando conexiones noradren&#233;rgicas&#44; serotonin&#233;rgicas&#44; histamin&#233;rgicas&#44; colin&#233;rgicas y dopamin&#233;rgicas que no regulan s&#243;lo el sue&#241;o sino diversas funciones que incluyen el sistema nervioso simp&#225;tico&#44; la alimentaci&#243;n y las emociones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico de esta enfermedad&#44; es necesaria la sospecha que permita estudiar al paciente&#44; ya que muchos de los casos pasan desapercibidos&#46; Generalmente&#44; se emplea el polisomnograma que detecta per&#237;odos anormales de sue&#241;o REM durante el ciclo del sue&#241;o y el test de latencia m&#250;ltiple&#46; En este <span class="elsevierStyleItalic">test</span> se registra de forma poligr&#225;fica cinco per&#237;odos consecutivos de 20 minutos cada dos horas&#44; midiendo la latencia de aparici&#243;n de signos de sue&#241;o en el electroencefalograma y si hay comienzos de sue&#241;o REM&#46; La latencia por debajo de cinco minutos y al menos dos inicios de sue&#241;o REM sugieren narcolepsia&#46; Adem&#225;s&#44; se emplean las medidas en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo de la hipocretina 1 o la tipificaci&#243;n de HLA DQB1&#42;06&#58;02<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta enfermedad se clasifica como tipo 1 cuando hay cataplej&#237;a o la concentraci&#243;n de hipocretina en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo est&#225; por debajo de 110&#160;pg&#47;mL&#44; y como tipo 2&#44; cuando no hay cataplej&#237;a y la concentraci&#243;n de hipocretina es normal o a&#250;n no se ha medido&#46; Es la narcolepsia tipo 1 la que se relaciona con la p&#233;rdida de neuronas secretoras de hipocretina&#44; mientras que la causa de la tipo 2 a&#250;n permanece desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta enfermedad se usan f&#225;rmacos estimulantes de la vigilia&#44; con diferentes mecanismos de acci&#243;n como el modafinilo&#44; el metilfenidato y el oxibato s&#243;dico&#44; as&#237; como otros f&#225;rmacos encaminados a atajar otros de los s&#237;ntomas como la cataplej&#237;a y la fragmentaci&#243;n del suelo&#44; fundamentalmente&#44; antidepresivos y benzodiacepinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes encontramos frecuentemente asociado un s&#237;ndrome de apnea obstructiva del sue&#241;o&#44; cuyo tratamiento es el habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se recomiendan diversas modificaciones en el estilo de vida&#44; como realizar varias siestas cortas a lo largo del d&#237;a o tener especial precauci&#243;n al conducir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Metodolog&#237;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una revisi&#243;n narrativa de la literatura no sistem&#225;tica en Pubmed&#46; Como descriptores se usaron <span class="elsevierStyleItalic">narcolepsy&#44; anesthesia&#44; surgery&#44; perioperative&#44; opioid&#44; obstructive&#44; apnea y sleep</span> y se emplearon de forma individual y cruz&#225;ndolos con conectores <span class="elsevierStyleItalic">AND</span> y <span class="elsevierStyleItalic">OR</span>&#46; Empleando los siguientes cruces&#44; <span class="elsevierStyleItalic">narcolepsy AND anesthesia AND opioid&#44; OR narcolepsy AND anesthesia AND sleep&#44; OR narcolepsy AND anesthesia AND perioperative&#44; OR narcolepsy AND anesthesia AND surgery&#44; OR narcolepsy AND anesthesia and obstructive</span>&#44; arrojando 89 resultados&#46; Posteriormente&#44; se procedi&#243; a una lectura cr&#237;tica de las publicaciones&#44; buscando alg&#250;n grado de recomendaci&#243;n en las t&#233;cnicas a usar para estos pacientes&#46; No se acot&#243; por fechas&#44; debido a la escasez de art&#237;culos relacionados con la pr&#225;ctica anest&#233;sica en estos pacientes y debido a la ausencia de estudios de nivel de evidencia altos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Narcolepsia y anestesia</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son pocas las publicaciones relacionadas con el manejo anest&#233;sico del paciente narcol&#233;ptico&#44; fundamentalmente casos aislados o series de casos&#46; Sin embargo&#44; son muchas las peculiaridades que estos pacientes pueden presentar&#44; tanto en relaci&#243;n con la propia enfermedad como con la medicaci&#243;n utilizada en el acto anest&#233;sico&#44; y pueden ocasionar eventos principalmente respiratorios y hemodin&#225;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista te&#243;rico&#44; la dificultad en el manejo de estos pacientes deriva tanto de las posibles interacciones de los f&#225;rmacos empleados&#44; como de la posible exacerbaci&#243;n postoperatoria de las manifestaciones propias de la enfermedad como la hipersomnia&#44; la cataplej&#237;a y la par&#225;lisis del sue&#241;o&#46; La posible interacci&#243;n de estos f&#225;rmacos empleados en el tratamiento de la narcolepsia con los utilizados habitualmente en anestesia&#44; se deduce del hecho de que muchos de ellos se metabolizan a trav&#233;s del sistema del citocromo p450<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propia fisiopatolog&#237;a de la narcolepsia con el d&#233;ficit de orexina puede generar problemas de despertar prolongado en los pacientes narcol&#233;pticos que se someten a una anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ejemplo de las alteraciones por el uso de los f&#225;rmacos empleados en la narcolepsia&#44; las anfetaminas originan un agotamiento de la reserva de catecolaminas end&#243;genas que conduce a un menor requerimiento de anest&#233;sicos y a dificultad para generar una respuesta simp&#225;tica ante una hipotensi&#243;n&#46; Por otra parte&#44; la disautonom&#237;a asociada a la narcolepsia tambi&#233;n puede comportar alteraciones hemodin&#225;micas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La depleci&#243;n de catecolaminas del paciente obliga a usar agonistas simp&#225;ticos directos como epinefrina o norepinefrina en lugar de efedrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El oxibato s&#243;dico&#44; tambi&#233;n tiene implicaciones en la anestesia&#44; ya que su uso en pacientes con s&#237;ndrome de apnea obstructiva durante el sue&#241;o &#40;SAOS&#41; puede exacerbar la desaturaci&#243;n durante el sue&#241;o&#44; empeorar el SAOS y causar depresi&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta poblaci&#243;n de pacientes asocia trastornos respiratorios del sue&#241;o de manera que&#44; seg&#250;n cifras de diferentes estudios&#44; hasta un 24&#44;8&#37; de los mismos re&#250;nen criterios para SAOS&#44; que puede aumentar hasta un 40&#37; en series quir&#250;rgicas y&#44; esto es probablemente&#44; debido a que la orexina contribuye al tono muscular de la v&#237;a a&#233;rea superior&#46; Este s&#237;ndrome conlleva un riesgo perioperatorio que se traduce en complicaciones respiratorias o hemodin&#225;micas incluyendo la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Anestesia libre de opioides &#40;OFA&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en las recomendaciones en publicaciones anteriores&#44; la alta prevalencia de SAOS en estos pacientes&#44; el empeoramiento de &#233;ste con el uso de la medicaci&#243;n habitual en esta enfermedad y considerando las complicaciones respiratorias esperables por su fisiopatolog&#237;a&#44; planteamos la posibilidad de que estos pacientes sean candidatos a una t&#233;cnica anest&#233;sica libre de opioides&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los opioides permiten una analgesia perioperatoria adecuada&#44; pero sus efectos secundarios son especialmente perjudiciales en determinados grupos de pacientes&#44; entre los cuales encontrar&#237;amos a quienes sufren narcolepsia&#46; Adem&#225;s de otros efectos bien conocidos&#44; como las n&#225;useas que dificultan la evoluci&#243;n postoperatoria&#44; presentan efectos que podr&#237;an complicar de forma severa el postoperatorio de estos pacientes&#44; fundamentalmente&#44; somnolencia&#44; depresi&#243;n respiratoria y debilidad de la musculatura far&#237;ngea favoreciendo fen&#243;menos obstructivos durante el sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22-24</span></a>&#46; As&#237;&#44; las gu&#237;as recomiendan reg&#237;menes anest&#233;sicos que minimicen el empleo de opioides en pacientes diagnosticados de SAOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El &#233;xito de la OFA en otras poblaciones especiales que sufren SAOS&#44; nos sugiere la posibilidad de usarla tambi&#233;n en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para emplear este protocolo&#44; debe solicitarse el consentimiento informado al paciente&#44; ya que se usan f&#225;rmacos &#40;lidoca&#237;na&#44; dexmedetomidina&#41; fuera de ficha t&#233;cnica durante el acto anest&#233;sico&#46; Adem&#225;s&#44; el paciente no debe reunir ninguna de las contraindicaciones del mismo&#44; ya sea absoluta&#44; entendida como hipersensibilidad a los f&#225;rmacos o relativas&#44; fundamentalmente&#44; el bloqueo card&#237;aco avanzado &#40;grado 2 o 3&#41; en ausencia de marcapasos&#44; hipotensi&#243;n no controlada&#44; enfermedad cerebrovascular aguda&#44; insuficiencia hep&#225;tica y sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; nuestro protocolo consiste en la administraci&#243;n previa a la inducci&#243;n anest&#233;sica por v&#237;a intravenosa de metamizol 2&#160;g&#44; dexketoprofeno 50&#160;mg&#44; dexametasona 10&#160;mg y sulfato de magnesio 3&#160;g&#46; La inducci&#243;n y mantenimiento se realiza con una perfusi&#243;n &#40;JIMA&#44; <span class="elsevierStyleItalic">jeringa de inducci&#243;n y mantenimiento anest&#233;sico</span>&#41; que contiene lidoca&#237;na 10&#160;mg&#47;mL&#44; ketamina 1&#160;mg&#47;mL y dexmedetomidina 1&#160;&#956;g&#47;mL&#44; cuyo ritmo de infusi&#243;n modificamos seg&#250;n los requerimientos del paciente y la cirug&#237;a&#46; Esta perfusi&#243;n se reduce a la mitad para la educci&#243;n y se mantiene durante la estancia en la Unidad de Recuperaci&#243;n Post Anest&#233;sica &#40;URPA&#41;&#46; En la inducci&#243;n se utiliza propofol 2-3&#160;mg&#47;kg y rocuronio 1&#160;mg&#47;kg&#46; El mantenimiento se puede realizar con el hipn&#243;tico intravenoso o anest&#233;sico halogenado que mejor se adecue a las caracter&#237;sticas del paciente&#46; Previo a la educci&#243;n se realiza la profilaxis antiem&#233;tica con ranitidina 50&#160;mg y ondansetron 4&#160;mg&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de este protocolo en nuestro centro en el &#225;mbito de la cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; ha sido objeto de publicaci&#243;n y ha demostrado ser una t&#233;cnica segura con ventajas fundamentalmente reflejadas en la disminuci&#243;n de n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios&#44; disminuci&#243;n de episodios de desaturaci&#243;n y menor estancia en la URPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Presentaci&#243;n del caso</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una paciente mujer de 47 a&#241;os &#40;72&#160;kg&#44; 166&#160;cm&#41; diagnosticada de narcolepsia fue programada para tumorectom&#237;a y biopsia selectiva del ganglio centinela por un c&#225;ncer lobulillar infiltrante en la mama izquierda&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como otros antecedentes&#44; adem&#225;s de la narcolepsia&#44; solo constaban cuatro ces&#225;reas bajo anestesia general y epidural&#44; sin incidencias&#46; No presentaba alergias medicamentosas conocidas&#44; ni era fumadora ni consumidora de otros t&#243;xicos&#46; Solo recib&#237;a tratamiento con modafinilo para control de la somnolencia excesiva&#44; que mantuvo hasta la ma&#241;ana de la intervenci&#243;n&#46; Antecedente familiar de abuelo y padre con &#171;ataques de sue&#241;o&#187; no diagnosticados&#46; Su abuela falleci&#243; a los 49 a&#241;os por c&#225;ncer de mama&#44; y su t&#237;a materna fue intervenida de histerectom&#237;a y ooforectom&#237;a&#46; Presentaba anal&#237;tica de sangre y ECG dentro de la normalidad&#44; y predictores de v&#237;a a&#233;rea favorables&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recibi&#243; a la paciente en el &#225;rea quir&#250;rgica&#44; se comprob&#243; la identidad y su consentimiento informado&#59; se le ofreci&#243; la posibilidad de aplicar una t&#233;cnica anest&#233;sica libre de opioides con un balance riesgo&#47;beneficio favorable para su situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Nuestro protocolo de anestesia libre de opioides&#44; contempla el uso de gabapentina v&#237;a oral previa a la realizaci&#243;n del procedimiento&#46; Dado que entre los principales efectos secundarios est&#225;n la somnolencia y sedaci&#243;n&#44; se rechaz&#243; su empleo en este caso&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pas&#243; a quir&#243;fano&#44; donde se canaliz&#243; una v&#237;a venosa perif&#233;rica de calibre 18G y se monitorizaron constantes&#44; presentando a la llegada una presi&#243;n arterial no invasiva &#40;PANI&#41; 121&#47;84&#160;mmHg&#44; electrocardiograma continuo dentro de la normalidad&#44; frecuencia cardiaca de 77 latidos por minuto&#44; saturaci&#243;n arterial por pulsioximetr&#237;a &#40;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; del 98&#37; y un &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41; de 97&#46; Se administr&#243; metamizol 2&#160;g&#44; dexketoprofeno 50&#160;mg&#44; dexametasona 10&#160;mg y sulfato de magnesio 3&#160;g&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras administrar un bolo con JIMA de 0&#44;1&#160;mL&#47;kg &#40;dexmedetomidina 7&#44;2 &#956;g&#44; ketamina 7&#44;2&#160;mg y lidoca&#237;na 72&#160;mg&#41;&#44; se induce la anestesia con propofol 160&#160;mg&#46; Se posicion&#243; mascarilla lar&#237;ngea del 4&#44; sin cambios hemodin&#225;micos significativos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantuvo la anestesia con desflurano para mantener valores de BIS &#40;BIS XP&#174;&#44; Aspect Medical Systems&#44; Newton&#44; MA&#41; en torno a 40-60&#46; Se administr&#243; una perfusi&#243;n con JIMA entre 0&#44;05 y 0&#44;25&#160;ml&#47;kg&#47;h &#40;dexmedetomidina 3&#44;6-18 &#956;g&#47;kg&#47;h&#44; ketamina 3&#44;6-18&#160;mg&#47;kg&#47;h y lidoca&#237;na 36-180&#160;mg&#47;kg&#47;h&#41;&#44; modificando el ritmo de perfusi&#243;n seg&#250;n par&#225;metros hemodin&#225;micos de presi&#243;n arterial y frecuencia cardiaca&#44; manteniendo &#233;stos dentro de valores normales durante toda la intervenci&#243;n&#46; Cabe destacar que el trazado del EEG monitorizado por BIS no revel&#243; alteraciones durante la intervenci&#243;n&#46; Se mantuvo en ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada por presi&#243;n y&#44; posteriormente&#44; tres recuperar impulso respiratorio&#44; con ventilaci&#243;n con soporte&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; 30 minutos antes de la finalizaci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; se administr&#243; ondansetron 4&#160;mg y ranitidina 50&#160;mg y&#44; finalmente&#44; 10 minutos antes de la educci&#243;n se redujo el ritmo de infusi&#243;n con JIMA a 0&#44;05&#160;ml&#47;kg&#47;h &#40;dexmedetomidina 3&#44;6 &#956;g&#47;kg&#47;h&#44; ketamina 3&#44;6&#160;mg&#47;kg&#47;h y lidoca&#237;na 36&#160;mg&#47;kg&#47;h&#41;&#46; Seg&#250;n pr&#225;ctica habitual&#44; se infiltr&#243; la herida quir&#250;rgica por parte del cirujano responsable con 10&#160;mL de levobupivaca&#237;na 0&#44;125&#37;&#46; La educci&#243;n y retirada de mascarilla lar&#237;ngea se realiz&#243; sin incidencias tras 75 minutos de intervenci&#243;n&#44; traslad&#225;ndose a la URPA&#44; donde mantuvo desde su llegada constantes hemodin&#225;micas y respiratorias dentro de la normalidad&#59; no precis&#243; oxigenoterapia y tuvo una valoraci&#243;n del dolor por escala num&#233;rica verbal igual a cero&#46; No se produjo ning&#250;n episodio de cataplej&#237;a ni somnolencia profunda caracter&#237;sticos de su enfermedad&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras ser dada de alta de la URPA estuvo ingresada en la planta de hospitalizaci&#243;n&#44; donde tuvo una evoluci&#243;n satisfactoria y recibi&#243; el alta hospitalaria a las 24 horas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo que inclu&#237;a diez pacientes diagnosticados de narcolepsia&#44; no se reportaron aumentos del riesgo perioperatorio de forma significativa&#44; pero s&#237; varios pacientes presentaron efectos adversos autolimitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de Cavalcante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> realiz&#243; un estudio de casos y controles con la intenci&#243;n de comparar los resultados quir&#250;rgicos en pacientes diagnosticados de narcolepsia frente a controles que no presentaban esta enfermedad&#44; pero que s&#237; compart&#237;a par&#225;metros de edad&#44; sexo y procedimiento&#46; Concluyen que estos pacientes no presentan mayor tasa de complicaciones ni de estancia en la Unidad de Recuperaci&#243;n Post Anest&#233;sica&#44; pero s&#237; precisan m&#225;s atenci&#243;n urgente en plantas de hospitalizaci&#243;n&#44; fundamentalmente por inestabilidad hemodin&#225;mica en el probable contexto de uso prolongado de estimuladores del sistema nervioso central&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores publican casos en los que tratan de evitar el uso de narc&#243;ticos o de f&#225;rmacos de acci&#243;n prolongada con la intenci&#243;n de no sufrir complicaciones en el proceso anest&#233;sico&#44; como Honca et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> que usan sevoflurano y &#243;xido nitroso para una ces&#225;rea emergente en una embarazada que no tom&#243; la medicaci&#243;n habitual durante la gestaci&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta misma l&#237;nea&#44; Takekawa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> publican que&#44; dado el d&#233;ficit de orexina&#44; se esperar&#237;a un despertar prolongado en estos pacientes y que&#44; por tanto&#44; ser&#237;a necesario emplear f&#225;rmacos de vida media corta y disminuir las dosis de f&#225;rmacos analg&#233;sicos e hipn&#243;ticos&#44; proponiendo la combinaci&#243;n de anestesia general con t&#233;cnicas locorregionales&#44; y exponen un caso cl&#237;nico en el que usan propofol&#44; remifentanilo y bloqueo del nervio femoral&#44; evitando con ello el uso de opioides que podr&#237;an retrasar el despertar del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; estos autores indican que fue necesario el uso de fentanilo postoperatorio para el control del dolor y que&#44; sin embargo&#44; en su lugar deber&#237;an haber realizado bloqueo del nervio ci&#225;tico&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de lo anterior&#44; existen algunas publicaciones en las que se relaciona el empleo de t&#233;cnicas neuroaxiales con el empeoramiento de los s&#237;ntomas de la narcolepsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de Hu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> publica una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura con la que intentan aclarar los resultados operatorios de estos pacientes&#44; as&#237; como indagar sobre el mejor manejo de los mismos&#44; aunque resaltan un d&#233;ficit de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y la mayor&#237;a de estudios son observacionales o series de casos&#46; Estos autores consideran ciertas recomendaciones preoperatorias en los pacientes con narcolepsia como la continuidad de la medicaci&#243;n cr&#243;nica&#44; la preferencia de la anestesia regional frente a la general&#44; el uso de agentes de vida media corta o el uso de analgesia multimodal para prevenir los efectos de los opioides&#46; Adem&#225;s&#44; indican que estos pacientes no presentan peores resultados en t&#233;rminos de mortalidad o estancia hospitalaria&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que el BIS se ha postulado como monitor adecuado en estos pacientes&#44; no s&#243;lo para conseguir un nivel adecuado de hipnosis&#44; sino tambi&#233;n para detectar y monitorizar episodios de cataplej&#237;a u otras manifestaciones de la narcolepsia incluso en paciente bajo anestesia regional&#46; El grupo de trabajo de Dahaba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> publica que el BIS es capaz de reflejar cambios en el paciente que afecten a su trazado electroencefalogr&#225;fico&#44; adem&#225;s de detectar&#44; gracias a la monitorizaci&#243;n del electromiograma &#40;EMG&#41;&#44; episodios de cataplej&#237;a con la consecuente debilidad muscular&#46; As&#237;&#44; gracias a un caso cl&#237;nico en un paciente bajo anestesia regional&#44; describen c&#243;mo en primer lugar se detecta un patr&#243;n que alterna valores altos y bajos de BIS que se asocian con valores tambi&#233;n altos y bajos de EMG&#44; seguido de una fase con un BIS estable en torno a 75 que adelanta una fase final de episodio catal&#233;ptico completo con aton&#237;a total y el BIS estabilizado en torno a 45&#46; La alternancia en valores iniciales se justifica por un estado de baja vigilancia con altos valores de EMG que artefact&#250;an y compensan los valores de BIS&#44; mientras que&#44; en la segunda y tercera fases&#44; los valores de BIS caen como consecuencia del impulso de sue&#241;o de esta enfermedad que se traduce en aumento de ondas &#952; y ca&#237;da de ondas &#945; y &#946;&#46; Destacan que esa primera fase con cambios r&#225;pidos en valores de BIS y EMG podr&#237;an ponernos en alerta de forma temprana de una crisis narcol&#233;ptica inminente&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hershner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> publican recientemente un art&#237;culo donde presentan una encuesta a estos pacientes y donde se refleja la falta de consejo por parte de los profesionales&#44; en t&#233;rminos de aumento de la somnolencia diurna&#44; de los riesgos perioperatorios o de la posibilidad de exacerbaci&#243;n de la enfermedad&#46; En esta publicaci&#243;n&#44; recogen c&#243;mo m&#225;s de la mitad de los pacientes refieren haber experimentado un efecto adverso&#44; mientras que hasta el 17&#37; refiere haber experimentado dos efectos adversos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; la narcolepsia es una enfermedad probablemente poco conocida e infradiagnosticada&#44; pero que presenta un reto para el anestesi&#243;logo por las posibles reacciones adversas a los f&#225;rmacos habitualmente empleados&#44; por los efectos a largo plazo de la medicaci&#243;n empleada para tratarla y por las posibles complicaciones postoperatorias&#46; De esta forma&#44; la poca literatura disponible apunta a la necesidad de emplear f&#225;rmacos con vida media corta que no puedan retrasar el despertar del paciente o precipitar manifestaciones m&#225;s severas de la narcolepsia y&#44; a la vez que permitan estabilidad hemodin&#225;mica suficiente&#46; Adem&#225;s de lo anterior&#44; la asociaci&#243;n de esta enfermedad con el SAOS y las ventajas de esta t&#233;cnica anest&#233;sica en este s&#237;ndrome&#44; tambi&#233;n la postulan como una opci&#243;n a contemplar&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusi&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n intra y postoperatoria de la paciente descrita y la consistencia de las publicaciones previas&#44; postulan esta t&#233;cnica anest&#233;sica como una t&#233;cnica segura en la narcolepsia&#44; siendo necesario llevar a cabo estudios potentes en el futuro que permitan mejor calidad metodol&#243;gica con un grado de recomendaci&#243;n m&#225;s fuerte&#46; A pesar de la falta de evidencia de los efectos de la anestesia libre de opioides en los pacientes de narcolepsia&#44; su efecto beneficioso en cuadros que se asocian a esta enfermedad como el SAOS&#44; refuerza su posible papel en la anestesia de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2020.07.002

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