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Caso clínico
Gel tópico de amitriptilina al 2% y ketamina al 0,5% para el tratamiento de la eritromelalgia: reporte de un caso con respuesta positiva al dolor
Combination gel of 2% amitriptyline and 0.5% ketamine to treat refractory erythromelalgia pain – a case report of pain control success
F. Portugala,b,
Autor para correspondencia
Francisco.portugal@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A. Araújoa,b, C. Silvaa,b, M. Camposa,b, A. Valentima,b
a Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
b Chronic Pain Unit, Department of Anaesthesiology, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
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La EM puede clasificarse como primaria y secundaria&#44; sobre la base de la ausencia o presencia de enfermedades&#47;f&#225;rmacos que pudieran estar asociados a la aparici&#243;n o precipitaci&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Aunque la etiolog&#237;a y patofisiolog&#237;a no se comprenden completamente&#44; la investigaci&#243;n gen&#233;tica ha identificado un v&#237;nculo entre los casos de EM hereditaria y las mutaciones del canal del sodio de Nav1&#46;7&#44; codificadas por el gen SCN9A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los subtipos de Nav1&#46;7 se expresan preferentemente en las neuronas de los ganglios sensoriales y simp&#225;ticos&#44; y las mutaciones derivan en excitabilidad neuronal&#44; reduciendo el umbral actual y realzando las corrientes repetitivas en los ganglios de la ra&#237;z dorsal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#225;sica es enrojecimiento&#44; dolor urente severo&#44; y calidez en las extremidades&#44; exacerbados por el calor&#44; la ambulaci&#243;n y el ejercicio f&#237;sico&#46; La elevaci&#243;n y enfriamiento de las extremidades pueden mejorar estos s&#237;ntomas&#46; La EM puede presentarse a cualquier edad&#44; aunque se diagnostica con m&#225;s frecuencia en la quinta y sexta d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La falta de directrices sobre manejo del dolor o de terapias&#44; lleva a los pacientes a soportar una vida con dolor severo&#44; y discapacidad f&#237;sica&#44; psicol&#243;gica y social&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de las diferentes clases y combinaciones farmacol&#243;gicas&#44; que incluyen &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINES&#41;&#44; opioides&#44; anticonvulsivos&#44; antidepresivos&#44; corticosteroides y lidoca&#237;na t&#243;pica ha sido insuficiente&#44; con arreglo a estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> han mostrado resultados exitosos en el manejo del dolor de la EM&#44; utilizando una combinaci&#243;n de amitriptilina y ketamina en una formulaci&#243;n t&#243;pica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos un caso de seguimiento a un a&#241;o de un var&#243;n con EM y dolor incontrolado previo&#44; propuesto para uso t&#243;pico de un gel de amitriptilina al 2&#37; y ketamina al 0&#44;5&#37;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un var&#243;n cauc&#225;sico de 28 a&#241;os de edad fue remitido a nuestra Unidad del Dolor Cr&#243;nico &#40;UDC&#41; por su internista&#44; debido a dolor incontrolado con afectaci&#243;n de manos y pies&#44; relacionado con EM ya diagnosticada&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su primera visita&#44; en abril de 2018&#44; describi&#243; dolor urente con episodios ocasionales de shocks el&#233;ctricos y entumecimiento&#44; localizados principalmente en los pies&#44; y ocasionalmente en las manos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los episodios dolorosos se iniciaron en el pie ocho a&#241;os atr&#225;s&#44; extendi&#233;ndose a las manos cinco a&#241;os despu&#233;s&#46; Los episodios que afectaban a sus manos eran autolimitantes y ligeramente dolorosos&#44; asociados a largos periodos de escritura manual&#46; En los pies&#44; los episodios dolorosos eran crecientemente frecuentes&#44; especialmente durante los meses de verano&#44; debido al tiempo caluroso y la humedad&#44; y se produc&#237;an de d&#237;a&#44; precipitados por el ejercicio&#44; o simplemente al permanecer de pie&#46; Sol&#237;a hacer ejercicio regularmente&#44; pero tuvo que interrumpirlo debido al incremento de la frecuencia de los episodios&#44; inici&#225;ndose el dolor tras cinco minutos de estar de pie durante el ejercicio&#46; El dolor se aliviaba al quitarse los zapatos y calcetines&#44; y sumergir los pies en agua fr&#237;a&#46; Por la noche dorm&#237;a sin calcetines&#44; con los pies fuera de la cama para aliviar los s&#237;ntomas&#46; La prescripci&#243;n de tratamientos o f&#225;rmacos &#40;paracetamol&#44; AINES y gabapentina&#41; aliviaba su dolor en un 20&#37; solamente&#46; Su situaci&#243;n interfer&#237;a con su vida social y laboral&#44; y tambi&#233;n con sus h&#225;bitos de sue&#241;o&#46; Los episodios de dolor progresaban a peor&#44; y eran m&#225;s frecuentes y dif&#237;ciles de manejar&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la forma abreviada del cuestionario breve del dolor &#40;BPI&#41;&#44; report&#243; un 57 para ambulaci&#243;n&#44; actividad general y trabajo &#40;WAW&#41;&#44; un 55 en las relaciones con los dem&#225;s&#44; disfrute de la vida y humor &#40;REM&#41;&#44; con un 56&#37; de interferencia en su vida en el momento de la entrevista&#46; El BPI se correlacion&#243; con una importante severidad del dolor y un impacto considerable en el funcionamiento diario&#46; La escala de Ansiedad y Depresi&#243;n Hospitalaria &#40;HADS&#41; reflej&#243; una ansiedad de 7 y una depresi&#243;n de 8 &#40;l&#237;mite anormal para depresi&#243;n&#41; y una puntuaci&#243;n de 5 en la escala <span class="elsevierStyleItalic">Douleur Neuropathique 4</span> &#40;DN4&#41;&#44; lo cual demostr&#243; un probable dolor neurop&#225;tico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ten&#237;a antecedentes m&#233;dicos subyacentes aparte de un trastorno de d&#233;ficit de atenci&#243;n&#47;hiperactividad&#44; para el cual segu&#237;a tratamiento diario de bupropi&#243;n 150 mg durante los &#250;ltimos tres a&#241;os&#46; No ten&#237;a antecedentes familiares de EM&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la primera visita&#44; se hab&#237;a tratado de controlar el dolor con gabapentina 200 mg&#44; tres veces al d&#237;a con resultados insatisfactorios&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica present&#243; hipoestesia al tacto y pinchazo en ambos pies&#44; sin otros hallazgos relevantes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sorprendentemente&#44; debido a su alto nivel educativo &#40;M&#225;ster en traducci&#243;n&#41;&#44; el paciente ya ten&#237;a informaci&#243;n sobre la EM&#44; y nos aport&#243; un estudio retrospectivo de la Cl&#237;nica Mayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; donde se hab&#237;a evaluado la respuesta al dolor con un compuesto t&#243;pico de amitriptilina-ketamina&#44; con resultados satisfactorios&#46; Demostr&#243; gran inter&#233;s en ser propuesto para un tratamiento t&#243;pico similar&#46; Rellen&#243; un formulario de autorizaci&#243;n&#44; que fue sometido a aprobaci&#243;n por parte del consejo cl&#237;nico y el comit&#233; de farmacia&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la primera visita se prescribi&#243; al paciente amitriptilina 10 mg diariamente&#44; gabapentina 300 mg&#44; tres veces al d&#237;a y parche de lidoca&#237;na al 5&#37; para su aplicaci&#243;n 12 horas al d&#237;a&#44; mientras se esperaba la autorizaci&#243;n del gel t&#243;pico de amitriptilina y ketamina&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cabo de un mes&#44; el paciente report&#243; s&#243;lo un 20-30&#37; de mejora en cuanto a control del dolor&#44; decidi&#233;ndose incrementar la amitriptilina a 20 mg diarios&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio de 2018 regres&#243; a la UDC para seguimiento&#46; Describi&#243; empeoramiento del dolor en el pie&#44; particularmente en situaciones de calor ambiental&#44; con una puntuaci&#243;n media del dolor de 5&#46; La autorizaci&#243;n para el tratamiento t&#243;pico segu&#237;a bajo revisi&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el intermedio se otorg&#243; el permiso&#44; pero la farmacia del hospital se enfrent&#243; a dificultades a la hora de encontrar el veh&#237;culo adecuado para el gel t&#243;pico&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En febrero de 2019 se contact&#243; con el paciente para reporte del manejo del dolor &#40;ligera reducci&#243;n con una puntuaci&#243;n media del dolor de 4&#41;&#58; hab&#237;a suspendido la amitriptilina debido a la falta de concentraci&#243;n en el trabajo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos meses despu&#233;s&#44; en abril de 2019&#44; se suministr&#243; al paciente un gel de 100 mL de metilcelulosa al 2&#37;&#44; amitriptilina y ketamina al 0&#44;5&#37; para uso t&#243;pico&#44; para su aplicaci&#243;n una vez al d&#237;a por las ma&#241;anas&#44; 5 mL en cada pie&#46; Durante las dos semanas siguientes&#44; el paciente report&#243; &#171;resultados muy prometedores&#187; con una reducci&#243;n del 60&#37; en cuanto a intensidad del dolor&#44; principalmente el dolor urente&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio de 2019 el paciente complet&#243; el cuestionario cuestionario de impresi&#243;n global de cambio seg&#250;n el paciente &#40;PGIC&#41; con una puntuaci&#243;n de 6 &#8211; &#171;Mejor&#44; con mejora definitiva que ha supuesto una diferencia real y significativa&#187; y el BPI &#8211; versi&#243;n reducida&#44; describiendo un 33 WAW&#44; un 28 REM y un 31&#37; de interferencia en su vida&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando regres&#243; a la UDC en septiembre de 2019 para seguimiento&#44; refiri&#243; un 70&#37; de reducci&#243;n de la intensidad del dolor desde el inicio del tratamiento&#44; y una puntuaci&#243;n PGIC de 7&#44; describiendo actividades menos frecuentes &#40;no a diario&#44; de moderadas a intensas&#44; y temperaturas o humedad moderadamente c&#225;lidas&#41;&#44; as&#237; como episodios menos intensos &#40;puntuaci&#243;n num&#233;rica media del dolor de 2&#41; que no interfirieron en sus actividades de la vida diaria &#40;AVDs&#41;&#44; y mejora subjetiva de la calidad de vida de al menos el 50&#37;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se registraron efectos adversos con la aplicaci&#243;n del componente t&#243;pico&#46; Suspendi&#243; tambi&#233;n toda la medicaci&#243;n excepto el bupropi&#243;n utilizado para su trastorno de d&#233;ficit de atenci&#243;n&#47;hiperactividad&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indic&#243; al paciente que pod&#237;a incrementar a dos veces diarias la frecuencia de la aplicaci&#243;n&#44; lo cual consider&#243; que no precisaba&#44; debido al control satisfactorio del dolor y a la no interferencia con sus AVDs&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optamos por mantener la aplicaci&#243;n t&#243;pica del gel de amitriptilina-ketamina una vez al d&#237;a&#44; 5 mL en cada pie&#44; suspender el resto de medicaci&#243;n&#44; y continuar el seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EM es una neuropat&#237;a inusual autos&#243;mica dominante y debilitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> caracterizada por dolor urente severo y extremidades eritematosas y calientes&#46; El dolor puede ser insoportable y estar asociado a la exposici&#243;n al calor&#44; bien inducido por el ejercicio&#44; o incrementado por la temperatura ambiente&#46; Su aparici&#243;n se reporta con frecuencia en la primera d&#233;cada de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mutaciones en los canales del sodio&#44; tales como SCN9A&#44; pueden causar hiperexcitabilidad de la membrana&#44; habi&#233;ndose identificado en la patogenia de la EM hereditaria&#46; A pesar de los avances importantes en la comprensi&#243;n de la patofisiolog&#237;a subyacente a EM&#44; los hallazgos de la investigaci&#243;n tienen que trasladarse a&#250;n a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existiendo consenso o directrices establecidas para su tratamiento&#44; el enfoque para esta situaci&#243;n dif&#237;cil de tratar ha sido principalmente el de prueba y error&#46; Por tanto&#44; los resultados terap&#233;uticos han sido pobres&#44; con una respuesta variada a la terapia m&#233;dica&#46; Ning&#250;n agente individual ha demostrado una eficacia completa&#44; lo cual ha derivado en polifarmacia en la mayor&#237;a de los pacientes&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2006 los Doctores Sandroni y Davis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> reportaron el tratamiento exitoso de la EM con el uso t&#243;pico de amitriptilina-ketamina en cuatro de cinco casos estudiados y&#44; en 2011&#44; un estudio retrospectivo realizado en la Cl&#237;nica Mayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; que incluy&#243; a 36 pacientes con EM&#44; report&#243; tambi&#233;n una reducci&#243;n de la intensidad del dolor con el uso t&#243;pico de amitriptilina-ketamina&#46; Por tanto&#44; la formulaci&#243;n t&#243;pica se conjetura como un tratamiento efectivo de primera l&#237;nea para la EM&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto sin&#233;rgico parece deberse a la actuaci&#243;n de la amitriptilina como bloqueante del canal del sodio&#44; impidiendo la descarga nociceptiva excesiva&#44; al bloquear el potencial de acci&#243;n y&#44; por otro lado&#44; el bloqueo de la ketamina de los receptores NMDA localizados en los terminales perif&#233;ricos de los aferentes nociceptivos primarios&#44; y la modulaci&#243;n de los receptores AMPA y de kainato&#46; Adem&#225;s de esto&#44; se ha conjeturado que estos mismos efectos bioqu&#237;micos podr&#237;an impedir la vasodilataci&#243;n&#44; reduciendo el enrojecimiento y el calor caracter&#237;sticos de este trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque un &#250;nico caso es insuficiente para garantizar resultados&#44; describimos adem&#225;s otro caso exitoso utilizando amitriptilina-ketamina t&#243;pica en un paciente con EM&#44; que refuerza y anima a utilizar esta formulaci&#243;n t&#243;pica en casos similares&#46; La medicaci&#243;n fue bien tolerada&#44; no habi&#233;ndose identificado efectos adversos hasta la fecha&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuestionarios sobre dolor constituyen herramientas esenciales para supervisar el efecto del tratamiento del dolor prescrito&#44; as&#237; como la satisfacci&#243;n del paciente y el retorno a las AVDs&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque utilizamos sistem&#225;ticamente escalas num&#233;ricas para cuantificar el dolor y supervisar la eficacia terap&#233;utica&#44; el dolor deber&#237;a medirse tambi&#233;n con respecto a su interferencia en las AVDs y la percepci&#243;n de la calidad de vida&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la reducci&#243;n del dolor en una escala num&#233;rica&#44; la caracter&#237;stica m&#225;s importante&#44; a nuestro entender&#44; fue la capacidad del paciente para retornar a su rutina normal&#44; practicar deporte y tolerar mejor el tiempo caluroso&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EM es una neuropat&#237;a inusual autos&#243;mica dominante y dif&#237;cil de tratar&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; como en otros estudios previos&#44; al realizar la comparaci&#243;n con paracetamol&#44; AINES&#44; gabapentina y amitriptilina oral&#44; el uso t&#243;pico de un gel de amitriptilina al 2&#37; y ketamina al 0&#44;5&#37; redujo la intensidad del dolor&#44; mejor&#243; el estatus funcional y la calidad de vida en un paciente con EM&#46; Adem&#225;s&#44; el uso t&#243;pico del gel permiti&#243; la suspensi&#243;n de cualquier otra medicaci&#243;n para el dolor&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Deber&#237;a considerarse esta formulaci&#243;n para el tratamiento de la EM&#63; Son necesarios a&#250;n ensayos controlados aleatorios para establecer la eficacia y seguridad del tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiaci&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ninguna subvenci&#243;n espec&#237;fica de las agencias de financiaci&#243;n de los sectores p&#250;blico&#44; comercial&#44; o sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
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