CASO CLÍNICO
Diagnóstico ecográfico de un caso de parálisis bilateral transitoria de las cuerdas vocales secundario a infiltración de anestésico local
Ultrasound diagnosis of a case of transient bilateral vocal cord paralysis secondary to local anesthetic infiltration
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Preoperatoriamente, la parálisis de las CV puede indicar la presencia de enfermedad maligna localmente avanzada con invasión del NLR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>, mientras que en el postoperatorio indica una complicación de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. Los mecanismos de lesión del NLR incluyen la sección completa o parcial, la ligadura, la compresión, la tracción, la lesión térmica y el compromiso del aporte sanguíneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La parálisis del NLR inducida por anestésicos locales es una complicación con muy pocos casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrolaringoscopia flexible (FLF), la videoestrobolaringoscopia (VEL) y la laringoscopia indirecta son consideradas las técnicas de referencia para el examen pre- y postoperatorio de las cuerdas vocales. Sin embargo, estas técnicas son caras, no están fácilmente disponibles, y frecuentemente se asocian con dolor y malestar para los pacientes con lo que en muchas ocasiones no se realizan de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3,7</span></a>. Considerando las desventajas de estos procedimientos, en los últimos años ha emergido la ecografía laríngea transcutánea (ELT) como una herramienta prometedora para el examen de las cuerdas vocales tras la cirugía de tiroides y paratiroides. La ELT es un método no invasivo, rápido, sensible, indoloro y de bajo coste para evaluar la movilidad de las cuerdas vocales antes y después de la cirugía de tiroides y paratiroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3,8,9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de parálisis bilateral transitoria de las cuerdas vocales secundaria a la infiltración anestésica con mepivacaína de la herida quirúrgica, que fue administrada para la revisión quirúrgica de un hematoma cervical tras una paratiroidectomía subtotal, en el cual se muestra la utilidad de la ELT para la valoración de las cuerdas vocales en el postoperatorio inmediato.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 52 años sin alergias conocidas que iba a ser intervenida de manera programada de una paratiroidectomía subtotal por hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal crónica. Sus antecedentes eran hipertensión y dislipemia.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día de la intervención previamente a la cirugía se realizó una ELT en la que se observó movilidad normal de las CV (abducción y aducción simétrica de ambas CV durante la respiración y la fonación). Tras finalizar el examen ecográfico, la paciente fue premedicada con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam y trasladada al quirófano. La inducción anestésica se realizó con 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol, 150 mcg de fentanilo y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rocuronio. Se procedió a intubación orotraqueal con un tubo de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro interno por laringoscopia directa al primer intento. Para la extirpación, el cirujano realizó una incisión cervical horizontal de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, dos traveses de dedo por encima de la horquilla esternal. No se realizó neuromonitorización intraoperatoria de los NLR. La intervención quirúrgica transcurrió sin complicaciones procediéndose a la resección completa de 3 paratiroides y parcial de la superior izquierda. La paciente fue extubada y trasladada a la unidad de recuperación postanestésica (URPA). A los 60 min de su estancia en la URPA, se observó la presencia de un hematoma a nivel del tejido subcutáneo en la zona de la herida quirúrgica sin otra sintomatología asociada. Tras valoración por los cirujanos, se decidió reintervención para revisión de la herida quirúrgica con anestesia local. La paciente fue trasladada al quirófano donde se administró 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam y se procedió a la infiltración de la zona quirúrgica con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de mepivacaína al 2%. El hematoma fue drenado sin incidencias anestésicas y al finalizar la intervención, la paciente fue trasladada a la URPA despierta, respirando adecuadamente y con vocalización normal. A los 10 min de su estancia en la URPA, la paciente comenzó con un cuadro de disfonía que progresó hasta afonía, imposibilidad para toser y dificultad respiratoria que se incrementó gradualmente. A continuación, estridor inspiratorio y una pequeña caída de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 100% a 95% por lo que se colocó mascarilla con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0,5 para oxigenación, tras lo cual la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> subió al 100%. Se administraron 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hidrocortisona, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam endovenoso y 500 mcg de bromuro de ipratropio nebulizado. En ese momento y en la misma URPA, se procedió a la realización de una ELT que mostró la ausencia de un hematoma que pudiera comprimir la vía aérea, observándose ambas CV en posición paramedial, y ausencia de movilidad de las mismas durante la inspiración y la espiración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Debido a que la paciente mantenía una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 100%, y se produjo una rápida mejoría del estridor inspiratorio y la dificultad respiratoria, se decidió adoptar una actitud expectante. Progresivamente fueron desapareciendo en primer lugar, la dificultad respiratoria y a continuación, la disfonía hasta su recuperación total. A los 180 min se realizó una nueva ELT que mostró un movimiento normal de ambas CV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) (Appendix B Anexo, video). Todas las ELT fueron realizadas por un anestesiólogo experimentado en ecografía laríngea. Después de objetivar ecográficamente la parálisis de las CV y su recuperación en un corto periodo de tiempo, excluir otras posibles causas de lesión bilateral del NLR, y teniendo en cuenta la rápida recuperación de los síntomas y la asociación temporal del cuadro clínico con la infiltración de la zona de la incisión quirúrgica con mepivacaína, se diagnosticó parálisis bilateral de las CV producida por anestésico local. La paciente fue dada de alta hospitalaria las 48 h sin complicaciones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones quirúrgicas tiroidea y paratiroidea son las principales causas de parálisis bilateral de las CV, una afectación potencialmente mortal en la que estas pueden asumir una posición medial o paramedial y conducir a una obstrucción aguda de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span></a>. La causa principal es la lesión del NLR secundaria a una técnica quirúrgica incorrecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Aunque es una causa muy rara, la parálisis bilateral de las CV producida por anestésico local ha sido previamente publicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. La disección quirúrgica necesaria para localizar los nervios vagos y los NLR, y para realizar las paratiroidectomías bilaterales, hace que los nervios queden más expuestos y favorece la difusión del anestésico local aumentando la probabilidad de que entre en contacto con el NLR y bloquee la conducción nerviosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En nuestro caso, la necesidad de una reintervención para drenar un hematoma en una zona previamente intervenida podría haber facilitado la difusión del anestésico local hasta alcanzar ambos NLR y producir la parálisis de las CV. Hay varios argumentos a favor de esta hipótesis. En primer lugar, la aparición de los síntomas se produjo min después de la finalización de la reintervención para el drenaje del hematoma, existiendo una clara relación temporal entre la administración de la mepivacaína y la parálisis de las CV. Por otro lado, la paciente no presentó ningún tipo de sintomatología tras la realización de la paratiroidectomía subtotal, lo que sugiere la integridad de los nervios vagos y los NLR tras la primera cirugía. En segundo lugar, la completa resolución de los síntomas en las 2 h siguientes sugiere una causa transitoria de parálisis de las CV. Teniendo en cuenta que la duración de acción de la mepivacaína se sitúa entre 1 y 4 h, estaría a favor del anestésico local como causa de parálisis.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FLF y la VEL son consideradas las pruebas de referencia para evaluar el estado de las CV tras la cirugía de tiroides y paratiroides. Sin embargo, en muchas ocasiones realizar una FLF o una VEL en el postoperatorio inmediato puede estar dificultada por diversos factores relacionados con la intervención quirúrgica que incluye: el dolor agudo, las náuseas y vómitos, la sensación del paciente de encontrarse enfermo y el soporte analgésico insuficiente. Además, muchas veces requieren de otros especialistas como otorrinolaringólogos y foniatras para su realización. La ELT se ha convertido en una herramienta cada vez más importante para los anestesiólogos en su práctica diaria. Recientes estudios han establecido la utilidad de esta técnica para detectar parálisis de las cuerdas vocales tras la cirugía de tiroides y paratiroides con tasas de visualización de las mismas que se sitúan entre el 73% y el 100%, y niveles de sensibilidad entre el 93% y el 100% para detectar parálisis de las CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3,7–10</span></a>. En este caso, la utilización de la ELT permitió una evaluación rápida (en menos de un minuto) y altamente precisa del estado de las CV en el postoperatorio inmediato con poco malestar para la paciente, lo que posibilitó el diagnóstico de parálisis. Además, la ecografía permitió descartar otras causas de obstrucción de la vía aérea como la presencia de un hematoma que comprimiera la vía aérea o un edema laríngeo. Asimismo, facilitó la confirmación de la completa resolución del cuadro, al visualizarse la movilidad adecuada de ambas CV en las ELT posteriores.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro caso pone de manifiesto la utilidad de la ELT como herramienta para el diagnóstico de parálisis de las cuerdas vocales en el postoperatorio. En un momento en que se buscan procesos clínicos con alto nivel de resolución y contención de costes, la ELT es una herramienta segura, sensible, no invasiva y de bajo coste. El examen fue realizado por el anestesiólogo en la URPA sin la necesidad de consultar con otros especialistas, lo que permitiría la rápida puesta en marcha de las medidas para el manejo óptimo del paciente. La realización sistemática de la ELT en la URPA nos aseguraría obtener un examen laríngeo de todos los pacientes sometidos a cirugía de tiroides y paratiroides aumentando con ello la seguridad del paciente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1489418" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1352550" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1489419" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1352549" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-02-05" "fechaAceptado" => "2020-05-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1352550" "palabras" => array:3 [ 0 => "Ecografía" 1 => "Parálisis de las cuerdas vocales" 2 => "Anestésico local" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1352549" "palabras" => array:3 [ 0 => "Ultrasonography" 1 => "Vocal cord paralysis" 2 => "Local anesthetics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una de las complicaciones más importantes asociada la cirugía de tiroides y paratiroides es la parálisis de las cuerdas vocales secundaria a la lesión del nervio laríngeo recurrente. La parálisis del nervio laríngeo recurrente inducida por anestésicos locales es una rara complicación con muy pocos casos publicados.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las técnicas patrón para el examen de las cuerdas vocales son la fibrolaringoscopia flexible y la videoestrobolaringoscopia. Sin embargo, estas técnicas son caras, y frecuentemente se asocian con dolor y malestar para los pacientes. Considerando estas desventajas, la ecografía laríngea transcutánea es una alternativa en pacientes que se someten a cirugía de tiroides y paratiroides.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos un caso en el que se diagnosticó ecográficamente una parálisis bilateral transitoria de las cuerdas vocales tras la infiltración local de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de mepivacaína al 2% administrada para la revisión de la herida quirúrgica por un hematoma subcutáneo ocurrido después de una paratiroidectomía subtotal.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">One of the most important complications associated with thyroid and parathyroid surgery is vocal cord paralysis due to a recurrent laryngeal nerve injury. Recurrent laryngeal nerve injury paralysis induced by local anesthetics is a rare complication with very few published cases</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Various techniques are available for diagnosing vocal cord paralysis, including, flexible fiberoptic laryngoscopy, videostrobolaryngoscopy and indirect laryngoscopy. However, these techniques are expensive and are often associated with pain and discomfort among patients. Considering these disadvantages, transcutaneous laryngeal ultrasound is an alternative imaging tool for vocal cord examination in patients undergoing thyroid and parathyroid surgery.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We describe a case which was sonographically diagnosed a transient bilateral vocal cord paralysis after the local infiltration of 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL of 2% mepivacaine administered for the revision of the surgical wound due to a subcutaneous hematoma that occurred after a subtotal parathyroidectomy.</p></span>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0030" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1417 "Ancho" => 1417 "Tamanyo" => 187451 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen ecográfica de parálisis bilateral de las cuerdas vocales en posición paramedial durante la expiración. 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