CASO CLÍNICO
Vía aérea difícil en paciente con linfoma. Descripción de un caso clínico
Difficult airway in a patient with lymphoma. A case report
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La incidencia de estas complicaciones se relaciona directamente con el grado de dificultad previsto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de masas cervicales (bocio, adenopatías, timoma, etc.), antecedente de quimioterapia o radioterapia cervicales, síntomas de dificultad respiratoria o cambios en la voz de reciente aparición, son datos sugestivos de vía aérea difícil, en los que la intubación con fibrobroncoscopio con el paciente despierto o la traqueostomía electiva se plantean como el modo más seguro de abordaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, existe escasa evidencia acerca del abordaje anestésico de la vía aérea en pacientes con linfomas en estadio avanzado, en los que se produce una distorsión anatómica de las estructuras debido a la infiltración linfoide de las mismas, como ocurre en algunos casos descritos de pacientes con hipertrofia amigdalar de etiología multifactorial. Por ello, creemos necesario resaltar que los síndromes linfoproliferativos diseminados, que cursan frecuentemente con afectación parafaríngea, pueden conducir a una situación de vía aérea imprevista.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, es indispensable llevar a cabo una evaluación preoperatoria exhaustiva que minimice cualquier complicación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Descripción del caso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 86 años, estado físico ASA <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, 55 kg de peso y 180 cm de altura, diagnosticado con linfoma, programado para una submaxilectomía con el objetivo de seleccionar el régimen de quimioterapia óptimo en función de los hallazgos anatomopatológicos. El paciente tenía antecedentes de hipertensión arterial y cardiopatía isquémica estable con fracción de eyección preservada. No constaban antecedentes quirúrgicos. El paciente recibía tratamiento anticoagulante a dosis terapéuticas con heparina de bajo peso molecular por trombosis venosa profunda de reciente diagnóstico, que fue adecuadamente suspendida veinticuatro horas antes de la intervención. Dentro de la valoración preoperatoria destacaba la presencia de voz nasal y adenopatías cervicales, sin compromiso respiratorio. Respecto a la exploración física, presentaba como predictores de vía aérea: Mallampati grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, test de mordida o protusión mandibular clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, distancia tiromentoniana > 6 cm, movilidad cervical preservada y apertura bucal adecuada. En la analítica sanguínea destacaban anemia normocítica y leucocitosis con función renal y coagulación no alteradas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada a quirófano, el paciente se encontraba eupneico, sin datos sugestivos de compromiso de la vía aérea. Se procedió a la inducción anestésica con fentanilo, propofol y rocuronio. Tras la inducción anestésica y la relajación muscular, se produjo una obstrucción completa de la vía aérea superior que condicionó la imposibilidad de ventilación manual con mascarilla facial (escala de Han <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>). Se realizó una primera laringoscopia, en la que se observó distorsión anatómica severa que condicionaba un Cormack-Lehane grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, así como sangrado activo. A continuación, se solicitó ayuda, y se realizaron dos intentos de intubación con videolaringoscopio (empleando los videolaringoscopios Airtraq® y GlideScope®) por parte de un anestesiólogo más experto, sin que se obtuviera mejoría de la visión. Se procedió entonces a inserción del dispositivo supraglótico Fastrach®, del número 5, con lo que se logró ventilar al paciente, obteniendo curva de capnografía. Finalmente, se logró intubación exitosa mediante fibrobroncoscopio flexible a través de dicho dispositivo, insertando un tubo endotraqueal de diámetro interno 7 mm, pese a la ausencia de visualización correcta de estructuras glóticas. Una vez intubado, se decidió retirar el dispositivo supraglótico, previa comprobación de la correcta colocación del tubo endotraqueal con el fibrobroncoscopio. El paciente se mantuvo estable desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio, sin eventos arrítmicos, manteniendo saturación periférica de oxígeno superior a 95% en todo momento. La intervención quirúrgica transcurrió sin incidencias. Se decidió diferir la extubación y el paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Críticos Postquirúrgicos. La extubación transcurrió sin incidencias horas más tarde, de forma controlada, habiendo solicitado previamente dispositivos de manejo avanzado de vía aérea (videolaringoscopio tipo Airtraq®, mascarilla laríngea Auragain® número 5 y fibrobroncoscopio flexible), cuyo uso no fue preciso. El paciente presentó evolución favorable por lo que se decidió alta de la Unidad en el postoperatorio inmediato.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de imagen revisadas tras el procedimiento quirúrgico revelaron un estrechamiento severo del espacio parafaríngeo debido a la hipertrofia patológica del anillo de Waldeyer (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tracto aerodigestivo superior es una localización nodal frecuente de los linfomas no-Hodgkin. El anillo de Waldeyer, una estructura linfoide que rodea toda la faringe, se encuentra infiltrado en la mayoría de los síndromes linfoproliferativos avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La afectación a nivel parafaríngeo no está descrita como una etiología común de vía aérea difícil, por lo que puede pasar desapercibida en la valoración preoperatoria. No obstante, la infiltración tumoral aumenta la friabilidad de las mucosas y condiciona la fijación y distorsión anatómica de las estructuras, lo que supone una dificultad añadida en el manejo de la vía aérea. A pesar de no presentar síntomas respiratorios, la pérdida del tono muscular asociada a la inducción de la anestesia general con relajación neuromuscular puede comprometer la permeabilidad de la vía aérea y provocar una obstrucción aguda de la vía aérea superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con objeto de minimizar el riesgo de complicaciones, en primer lugar, es preciso llevar a cabo una valoración preoperatoria exhaustiva que permita optimizar nuestro abordaje terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En el caso de la cirugía de cabeza y cuello, dicho examen, si bien es cierto que no está totalmente estandarizado, debería comprender la realización y análisis de pruebas de imagen, incluso en ausencia de predictores de riesgo. La prueba de imagen de elección se considera la tomografía computarizada multicorte dado que ofrece mejor resolución espacial que el escáner helicoidal convencional y que la resonancia magnética nuclear<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La tomografía computarizada por emisión de positrones (PET) es la prueba indicada en enfermedades linfoproliferativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. De acuerdo con los algoritmos de manejo de vía aérea no prevista vigentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, nuestra estrategia debería focalizarse en proveer una adecuada oxigenación durante todo el procedimiento, que incluya tanto la intubación como la extubación. Siguiendo estas guías, el número de intentos máximo de laringoscopia o videolaringoscopia y de inserción de dispositivo supraglótico no debe ser mayor de tres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La capacidad del equipo para reconocer un abordaje fallido y elegir una alternativa es tan importante como la planificación previa, sobre todo ante complicaciones imprevistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Es conveniente resaltar que la patología faríngea dificulta la intubación con fibrobroncoscopio y videolaringoscopio, por lo que limitar la manipulación de la vía aérea y priorizar la oxigenación resultan fundamentales.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente caso, nuestra primera opción fue la anestesia general con relajación neuromuscular debido a la ausencia de predictores de riesgo de ventilación o intubación difíciles en la valoración preoperatoria. Sin embargo, si hubiéramos conocido la afectación parafaríngea y consultado antes de la intervención las pruebas de imagen disponibles, la intubación fibrobroncoscópica o videolaringoscópica con el paciente despierto habría sido una mejor alternativa, ante la potencial dificultad de ventilación del paciente, empleando la oxigenoterapia de alto flujo con cánulas nasales como coadyuvante para la oxigenación durante todo el proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La inadecuada valoración preanestésica del paciente, en la que obviamos los datos aportados por las pruebas de imagen, impidió elaborar una planificación óptima en primera instancia. No obstante, una vez objetivada la complicación, consideramos que la actuación fue correcta según los algoritmos de vía aérea difícil imprevista aceptados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Realizamos un intento de intubación con laringoscopia directa y dos con videolaringoscopia con objeto de minimizar el trauma directo sobre la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4,6,7</span></a>. Tras tres intentos de intubación traqueal fallidos, lograr una oxigenación adecuada era prioritario, por lo que insertamos un dispositivo supraglótico (mascarilla laríngea Fastrach®). De acuerdo con las guías terapéuticas vigentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2,6,7</span></a>, deberíamos haber optado por un dispositivo supraglótico de segunda generación, sin embargo, creemos que la elección fue acertada considerando la urgencia de la situación, la disponibilidad de recursos y las habilidades técnicas del operador. En este punto, es preciso señalar que el sitio quirúrgico contraindicaba la intervención sin intubación orotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, por lo que debíamos decidir entre despertar al paciente o intubar con fibrobroncoscopio a través de la mascarilla laríngea. La obtención de una ventilación adecuada con el dispositivo supraglótico sumado a la imposibilidad de asegurar la permeabilidad de la vía aérea tras la reversión neuromuscular (distorsión anatómica secundaria a la manipulación de la misma), nos llevaron a desestimar la opción de despertar al paciente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extubación diferida se considera una opción segura en los casos con compromiso potencial de la vía aérea tras la misma. Por ello, trasladamos al paciente intubado a la Unidad de Reanimación con objeto de evitar posibles complicaciones. No se valoró la realización de traqueostomía debido a la transitoriedad del cuadro clínico. Una alternativa factible habría consistido en la extubación con la ayuda de una guía de intubación, que permite la intubación a su través en caso de una extubación fallida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síndromes linfoproliferativos en estadio avanzado cursan con adenopatías diseminadas cuya afectación parafaríngea puede ocasionar una vía aérea difícil. La ausencia de factores de riesgo en examen preanestésico no excluye su presencia. Por lo tanto, es preciso llevar a cabo una evaluación perioperatoria exhaustiva que incluya la realización y análisis de pruebas de imagen, siendo la tomografía computarizada multicorte la técnica de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La elaboración de una estrategia terapéutica adecuada y el conocimiento de los algoritmos de actuación ante una vía aérea difícil son indispensables para resolver cualquier contratiempo derivado de su manejo. Ante la presencia de una situación imprevista, es esencial limitar la manipulación de la vía aérea, priorizar la oxigenación y el seguimiento postoperatorio del paciente puesto que la mayoría de las complicaciones aparecen tras la extubación.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1583307" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1424913" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1583308" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1424912" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-03-14" "fechaAceptado" => "2020-05-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1424913" "palabras" => array:5 [ 0 => "Linfoma" 1 => "Linfadenopatía" 2 => "Anestesia" 3 => "Manejo de la vía aérea" 4 => "Obstrucción de la vía aérea" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1424912" "palabras" => array:5 [ 0 => "Lymphoma" 1 => "Lymphadenopathy" 2 => "Anesthesia" 3 => "Airway management" 4 => "Airway obstruction" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente varón de 86 años, diagnosticado de linfoma, programado para una submaxilectomía con objeto de elegir el régimen quimioterápico óptimo. En la valoración preanestésica destacaba la presencia de cambios recientes en la voz acompañados de adenopatías laterocervicales, sin síntomas respiratorios asociados. No se hallaron predictores de riesgo adicionales en la valoración preoperatoria de la vía aérea. Tras la inducción anestésica, se produjo una obstrucción completa de la vía aérea superior. Se realizó una primera laringoscopia en la que se objetivó una vía aérea difícil imprevista. Las pruebas de imagen consultadas tras la cirugía revelaron la existencia de un estrechamiento severo del espacio parafaríngeo secundario a la hipertrofia del anillo de Waldeyer. Esta condición clínica había pasado desapercibida en la valoración perioperatoria.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los síndromes linfoproliferativos en estadio avanzado cursan con adenopatías diseminadas cuya afectación parafaríngea puede ocasionar una vía aérea difícil, incluso en ausencia de factores de riesgo preoperatorios.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 86-year-old male patient, diagnosed with lymphoma, was scheduled for a submaxillectomy to choose his best chemotherapy treatment. He referred recent voice changes and laterocervical adenopathies without respiratory symptoms. There were no additional risk predictors in preoperative airway assessment. Following anaesthesic induction, an upper airway obstruction occurred. After that, an unexpected difficult airway was encountered. Both clinical situations resulted in unpredicted difficult airway management. Image tests seen after the procedure revealed a severe narrowing of parapharyngeal space due to Waldeyer's ring hypertrophy. This medical condition had remained unnoticed in preoperative assessment.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Advanced lymphoproliferative syndromes cause disseminated adenopathies whose parapharyngeal involvement can lead to a difficult airway even in the absence of preoperative risk predictors.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1827 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 217104 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada cervicotorácica sin contraste. 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