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Inicio Revista Española de Anestesiología y Reanimación Afectación cerebrovascular isquémico-hemorrágica en pacientes con covid-19
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Caso clínico
Afectación cerebrovascular isquémico-hemorrágica en pacientes con covid-19
Ischemic-hemorrhagic stroke in patients with Covid-19
N. Azpiazu Landa
Autor para correspondencia
azpilandan@gmail.com

Autor para correspondencia.
, C. Velasco Oficialdegui, K. Intxaurraga Fernández, I. Gonzalez Larrabe, S. Riaño Onaindia, S. Telletxea Benguria
Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital de Galdakao, Galdakao, Bizkaia, España
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La afectaci&#243;n mioc&#225;rdica es una manifestaci&#243;n muy prevalente y est&#225; asociada a un riesgo mayor de morbimortalidad en los pacientes infectados&#44; pudiendo presentarse hasta en el 30&#37; de los pacientes hospitalizados por covid-19 y contribuyendo hasta al 40&#37; de las muertes seg&#250;n fuentes chinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se ha sugerido la relaci&#243;n entre covid-19 y manifestaciones neurol&#243;gicas&#46; En un amplio estudio en Wuhan&#44; China&#44; se incluyeron 214 pacientes de los cuales 78 &#40;el 36&#44;4&#37;&#41; desarrollaron cl&#237;nica neurol&#243;gica&#59; 6 casos desarrollaron ictus &#40;2&#44;8&#37;&#41; de los cuales 5 ocurrieron en estadios severos de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se han identificado m&#250;ltiples mecanismos de la infecci&#243;n relacionados con el riesgo de ictus&#44; incluyendo la hipercoagulabilidad&#44; la inflamaci&#243;n sist&#233;mica masiva o &#171;tormenta de citocinas&#187; y el cardioembolismo producido por el da&#241;o mioc&#225;rdico relacionado con el virus&#46; Presentamos la descripci&#243;n de 2 casos de pacientes con covid-19 severo&#44; ingresados en Reanimaci&#243;n&#44; que presentaron afectaci&#243;n cerebrovascular&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Paciente 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 71 a&#241;os&#44; exfumador desde hace 20 a&#241;os&#44; y como &#250;nico antecedente m&#233;dico presentaba hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#46; Tras 15 d&#237;as de patolog&#237;a respiratoria por infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#44; ingres&#243; en la unidad de Reanimaci&#243;n por fallo respiratorio agudo que precis&#243; intubaci&#243;n orotraqueal y conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; tratamiento con hidroxicloroquina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 11 d&#237;as&#44; metilprednisolona 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 3 d&#237;as y tocilizumab 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en dosis &#250;nica&#46; Durante su ingreso present&#243; fiebre continua&#44; lesi&#243;n renal aguda&#44; hipotensi&#243;n arterial con necesidad de vasopresores y varios ciclos de pronaci&#243;n con mejor&#237;a de la funci&#243;n respiratoria&#46; A su vez&#44; present&#243; varios episodios de <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> en torno a 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm con inestabilidad hemodin&#225;mica que necesit&#243; cardioversi&#243;n el&#233;ctrica a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J y rachas de <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular autolimitadas en torno a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm que combinaron con taquicardia sinusal&#46; Se anticoagul&#243; al paciente con heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; a dosis profil&#225;cticas de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ajustadas a la funci&#243;n renal&#46; Tras 14 d&#237;as de ingreso en Reanimaci&#243;n y mejor&#237;a de la funci&#243;n pulmonar se procedi&#243; a reducir la sedoanalgesia de cara a la extubaci&#243;n y se observ&#243; menor movilidad del hemicuerpo izquierdo&#44; por lo que se solicit&#243; valoraci&#243;n por Neurolog&#237;a y un TAC cerebral&#44; con diagn&#243;stico de infarto subagudo extenso en territorio de la arteria cerebral media derecha con importante edema y herniaci&#243;n subfalcina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Al decimosexto d&#237;a de ingreso se procedi&#243; a la extubaci&#243;n tras protocolo de <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span>&#44; presentando el paciente a la exploraci&#243;n neurol&#243;gica estupor&#44; pupilas isoc&#243;ricas no reactivas&#44; mutismo sin obedecer a &#243;rdenes&#44; y no localizaba el dolor&#46; Impresionaba de paresia facial izquierda y de hemiplej&#237;a izquierda&#46; Se inici&#243; antiagregaci&#243;n con Inyesprin 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; A pesar del tratamiento la evoluci&#243;n fue catastr&#243;fica y el paciente falleci&#243;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Paciente 2</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 63 a&#241;os&#44; exfumador de m&#225;s de 10 a&#241;os con antecedentes de artritis reumatoide&#44; alveolitis al&#233;rgica extr&#237;nseca y gammapat&#237;a monoclonal IgG Kappa&#46; Requiri&#243; 19 d&#237;as de ingreso en cuidados cr&#237;ticos precisando intubaci&#243;n orotraqueal por insuficiencia respiratoria aguda hipox&#233;mica por covid-19 y precis&#243; el siguiente tratamiento&#58; metilprednisolona 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante 2 d&#237;as&#44; prednisona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante 3 d&#237;as&#44; lopinavir&#47;ritonavir 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 11 d&#237;as&#44; hidroxicloroquina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 2 d&#237;as e interfer&#243;n beta 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g cada 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 7 d&#237;as&#46; Fue dado de alta tras recuperaci&#243;n de la lesi&#243;n pulmonar y desde entonces present&#243; fiebre&#44; debilidad generalizada y deterioro progresivo del nivel de conciencia requiriendo reintubaci&#243;n y traslado a Reanimaci&#243;n&#46; Se realiz&#243; TAC craneal donde no se objetivaron signos de isquemia aguda&#44; ni hemorragia intracraneal ni otros datos de patolog&#237;a aguda&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el inicio del ingreso en Reanimaci&#243;n el paciente present&#243; inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; precisando f&#225;rmacos vasoactivos&#44; fiebre de hasta 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico con disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&#44; asociando fallo renal agudo que precis&#243; hemofiltraci&#243;n veno-venosa continua &#40;HFVVC&#41;&#46; Present&#243; adem&#225;s episodio de taquicardia de QRS ancho de hasta 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm mantenida que no cedi&#243; inmediatamente tras 3 intentos de cardioversi&#243;n el&#233;ctrica&#44; y trastornos de la repolarizaci&#243;n en cara inferolateral con aumento de troponinas&#46; Se realiz&#243; ecocardiograma que objetiv&#243; hipocontractilidad de segmentos apicales con conservaci&#243;n del resto del tejido y se diagnostic&#243; de probable miocarditis secundaria a infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#46; El paciente fue anticoagulado con dosis bajas de HBPM a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por episodios de melenas con anemizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 5 d&#237;as posteriores se objetiv&#243; mejor&#237;a del fracaso multiorg&#225;nico que permiti&#243; la retirada de la sedaci&#243;n&#59; sin embargo&#44; el paciente no conectaba con el medio ni respond&#237;a a est&#237;mulos&#46; Tras 3 d&#237;as sin conexi&#243;n favorable con el medio&#44; fue valorado por Neurolog&#237;a y se realiz&#243; electroencefalograma que demostr&#243; moderada desorganizaci&#243;n y lentificaci&#243;n global del trazado de fondo&#46; Se realiz&#243; un TAC cerebral donde se observaron cambios en el aspecto densitom&#233;trico del par&#233;nquima cerebeloso que suger&#237;an patolog&#237;a hip&#243;xico-isqu&#233;mica reciente e imagen compatible con sangrado puntiforme en surco del l&#243;bulo frontal cerebral izquierdo de mal pron&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 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Nt-proBNP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Estas complicaciones se presentan frecuentemente tras 15 d&#237;as del inicio de la fiebre&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con factores de riesgo cardiovascular &#40;diabetes mellitus&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; enfermedad arterial coronaria&#8230;&#41; presentan mayor riesgo de enfermedad covid-19 severa y de sus complicaciones y por lo tanto deber&#237;an aplicarse medidas estrictas de prevenci&#243;n seg&#250;n las recomendaciones de la OMS y CDC&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; diferentes estudios han demostrado la afectaci&#243;n neurol&#243;gica implicada en el s&#237;ndrome covid-19&#46; Seg&#250;n el estudio de Mao et al&#46;&#44; el 5&#44;7&#37; de los pacientes con infecci&#243;n grave por covid-19 desarrollaron patolog&#237;a cerebrovascular a lo largo del curso de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Seg&#250;n el estudio de Klok et al&#46;&#44; la incidencia de complicaciones tromb&#243;ticas en los pacientes infectados por covid-19 es del 31&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha identificado un mayor riesgo de eventos cerebrovasculares en aquellos pacientes con factores de riesgo protromb&#243;ticos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; &#250;ltimos estudios como el de Ferrando et al&#46; describen la marcada alteraci&#243;n de la hemostasia que se produce en este s&#237;ndrome&#44; hallazgos como el desmesurado incremento del fibrin&#243;geno&#44; de la ferritina o del d&#237;mero-D&#44; que se ha postulado como marcador pron&#243;stico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Insisten en la importancia del tratamiento anticoagulante&#44; con diferente dosificaci&#243;n en funci&#243;n de los factores de riesgo o de los hallazgos tromb&#243;ticos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autopsias y resultados patol&#243;gicos est&#225;n apenas disponibles&#44; pero recientes autopsias sugieren microangiopat&#237;a tromb&#243;tica en m&#250;ltiples &#243;rganos&#46; En un estudio recientemente publicado por Ackermann et al&#46;&#44; en el que se describ&#237;an las alteraciones vasculares pulmonares de 7 pacientes fallecidos por covid-19&#44; se observaron 3 caracter&#237;sticas angioc&#233;ntricas distintivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La primera fue la gran lesi&#243;n endotelial asociada al virus SARS-CoV-2 intracelular que parece da&#241;ar las membranas de las c&#233;lulas endoteliales&#46; La segunda&#44; que la vasculatura pulmonar de estos pulmones presentaba una extensa microangiopat&#237;a tromb&#243;tica con oclusi&#243;n de los capilares alveolares&#46; La tercera&#44; que se objetiv&#243; un crecimiento significativo de la vasculatura pulmonar por un mecanismo de angiog&#233;nesis intususceptiva&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n no existen informes exhaustivos de autopsias del cerebro de pacientes infectados&#46; Sin embargo&#44; un posible mecanismo de acci&#243;n de los accidentes cerebrovasculares podr&#237;a ser la hipercoagulabilidad&#44; con la consiguiente formaci&#243;n de micro- y macrotrombos en los vasos&#46; Otra raz&#243;n tambi&#233;n podr&#237;a ser la propia infecci&#243;n y la hipoxia que sufren estos pacientes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar una exploraci&#243;n neurol&#243;gica exhaustiva de los pacientes que padezcan covid-19 incluyendo cefalea&#44; alteraci&#243;n de la conciencia&#44; anosmia&#44; parestesias y otros signos neurol&#243;gicos patol&#243;gicos&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado recientemente en un estudio la presencia del genoma v&#237;rico en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo en un paciente infectado con afectaci&#243;n neurol&#243;gica que abre la oportunidad al seguimiento de estos pacientes paralelamente con la cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Niveles elevados de PCR y d&#237;mero-D indican un mayor estado inflamatorio y anormalidades en la cascada de coagulaci&#243;n&#44; respectivamente&#44; que juegan un papel en la fisiopatolog&#237;a de la isquemia cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Cobran especial atenci&#243;n aquellos pacientes con edades avanzadas y factores de riesgo protromb&#243;ticos&#46; Se debe tener en cuenta que&#44; durante el periodo pand&#233;mico de covid-19&#44; cuando estemos ante pacientes con afectaci&#243;n patol&#243;gica del sistema nervioso deberemos sospechar una infecci&#243;n por SARS-CoV-2 como diagn&#243;stico diferencial para evitar un retraso en el diagn&#243;stico o un diagn&#243;stico equ&#237;voco y as&#237; poder evitar la transmisi&#243;n del virus&#46; Los equipos sanitarios deber&#225;n tener en cuenta los eventos cerebrovasculares como s&#237;ntoma de presentaci&#243;n de covid-19 y deber&#225;n protegerse de la transmisi&#243;n del virus ante todos los pacientes sugestivos de infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan m&#225;s estudios para un buen ajuste del tratamiento de soporte de la afectaci&#243;n cardiovascular y del alto riesgo de hipercoagulabilidad que produce esta enfermedad&#46; Tambi&#233;n se deber&#225; tener en cuenta el alto riesgo cardioemb&#243;lico de los pacientes&#46; Las dosis de anticoagulaci&#243;n hasta ahora utilizadas en los protocolos hospitalarios podr&#237;an ser insuficientes&#46; Se recomienda estrictamente la aplicaci&#243;n de profilaxis farmacol&#243;gica antitromb&#243;tica en todos los pacientes covid-19 ingresados en cuidados cr&#237;ticos y se sugiere administrar dosis profil&#225;cticas altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por SARS-CoV-2 tiene una afectaci&#243;n multisist&#233;mica&#46; La heterogeneidad de presentaciones del s&#237;ndrome covid-19 ha demostrado que no podemos considerarlo como una enfermedad con un &#250;nico fenotipo&#44; sino que puede tener una forma de presentaci&#243;n distinta y un curso muy diferente entre diferentes individuos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; hacen faltan m&#225;s estudios para identificar la implicaci&#243;n neurol&#243;gica en el s&#237;ndrome covid-19&#46; Futuros estudios epidemiol&#243;gicos y registros de casos deben dilucidar la incidencia real de estas complicaciones neurol&#243;gicas&#44; sus mecanismos patog&#233;nicos y sus opciones terap&#233;uticas&#46; Dada la falta de conocimiento de un tratamiento efectivo&#44; ser&#237;a interesante realizar m&#225;s autopsias de pacientes SARS-CoV-2 positivo que fallecen y as&#237; poder comprender el s&#237;ndrome covid-19 de una manera m&#225;s exhaustiva y global&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
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