ORIGINAL BREVE
Encuesta multicéntrica sobre el empleo de la ecocardiografía intraoperatoria en cirugía cardiovascular en España. Artículo breve
Multicentric survey on the use of intraoperative echocardiography in cardiovascular surgery in Spain
P. Carmona Garcíaa,
, I. Zarragoikoetxea Jaureguib, E. Mateoc, R. García Fusterd, R. Vicenteb, P. Argente Navarrob
Autor para correspondencia
a Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario La Fe, Valencia, miembro del grupo de trabajo en Ecografía de la Sección de Cuidados Críticos de la SEDAR, coordinadora del grupo de trabajo en Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria de la SEDAR, España
b Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España
c Servicio de Anestesiología y Reanimación, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, España
d Servicio de Cirugía Cardiaca, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, coordinador del grupo de trabajo en Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria de la SECCE, España
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En el año 2013, la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE) y la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI) publicaron una guía con recomendaciones e indicaciones para la realización de la ETE intraoperatoria donde recomendaban su empleo en todas las cirugías cardiacas y sobre la cirugía de aorta en ausencia de contraindicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Sin embargo, el alto coste económico de los equipos, la dificultad para la formación estructurada y tutorizada de nuestro sistema de formación y la adquisición de acreditación formal de los anestesiólogos implicados en el intraoperatorio hace que la difusión y la penetrancia de la ETE intraoperatoria en España sea heterogénea y dispar. Por otra parte, la escasez de centros formadores acreditados en esta disciplina hace que la formación sea breve y predominantemente autodidacta. Existe poca información acerca del empleo de esta modalidad de imagen en el intraoperatorio, así como de la formación de los especialistas responsables del procedimiento en nuestro medio.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo es conocer la situación actual de la ETE en el ámbito del intraoperatorio en cirugía cardiaca en España a través de una encuesta nacional que explora la disponibilidad de equipos, indicación y utilización de dicha técnica, así como la formación y la acreditación de los profesionales responsables.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y métodos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se envió una encuesta de ámbito estatal a los anestesiólogos y cirujanos cardiovasculares miembros de la Sección de Anestesia y Reanimación Cardiovascular y Torácica de la Sociedad Española de Anestesia y Reanimación (SEDAR) y de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular (SECCE) de los 52 centros que realizan cirugía cardiaca en España entre los meses de mayo y septiembre del 2019. Las respuestas fueron confidenciales a través de formularios enviados vía correo electrónico mediante la aplicación de <span class="elsevierStyleItalic">Google Forms</span> a los profesionales miembros de las sociedades científicas. La encuesta constó de 18 preguntas. Las preguntas fueron agrupadas en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bloques: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> volumen de cirugías, indicaciones de la ETE y disponibilidad de equipos; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> quién realiza la ecocardiografía y quién participa en la toma de decisiones, y <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> formación recibida del médico responsable en la adquisición e interpretación de imágenes.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respondieron a la encuesta 53 cirujanos y 44 anestesiólogos del total de 200 especialistas a los que se envió.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Volumen de cirugías, indicaciones de la ETE y disponibilidad de equipos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 55,8% de los anestesiólogos pertenecen a un hospital donde se realizan más de 500 cirugías/año y el 25,5% a centros con más de 400 cirugías/año. El 34% de los cirujanos que respondieron trabajan en centros donde se realizan más de 300 cirugías/año y el 24,5% más de 500 cirugías/año. El 41,9% de los anestesiólogos participan en el intraoperatorio o postoperatorio de más de 4 pacientes/semana, y el 41,5% de los cirujanos participa en más de 3 intervenciones/semana.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 50,4% de los encuestados afirmaron que disponen de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>equipos completos para cirugía cardiaca, tanto en el intraoperatorio como el postoperatorio, y el 31,5% dispone de al menos un equipo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 47,2% respondió que la ETE se emplea de forma rutinaria en todas las intervenciones y en un 35,8% en casi todas las cirugías según las recomendaciones de las guías (cirugías valvulares, cirugía coronaria con disfunción ventricular, cirugía de aorta). El 13,2% de los cirujanos encuestados contestaron que solo utilizan la ETE intraoperatoria en los casos de cirugía de reparación valvular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Quién realiza la ecocardiografía y quién participa en la toma de decisiones; realización de informe escrito</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 70,9% de los encuestados respondieron que el anestesiólogo responsable es quien realiza la ETE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 2</a>). Ante la pregunta quién es el responsable de forma rutinaria en la toma de decisiones basadas en los hallazgos intraoperatorios de la ETE con impacto en el manejo clínico del paciente en consenso con el equipo quirúrgico, el 59,1% respondió que la decisión se toma entre el anestesiólogo responsable con apoyo del cardiólogo consultor. Un 29,5% de los encuestados respondió que las decisiones las toman de forma rutinaria el anestesiólogo de forma independiente y un 11,4% solicita de forma sistemática la consulta del Servicio de Cardiología. Sin embargo, en el postoperatorio el responsable de las decisiones basadas en los hallazgos ecocardiográficos queda en manos del médico intensivista/reanimador en un 69,8% según los encuestados y en un 23,3% en el Servicio de Cardiología.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la pregunta de si se realiza de forma sistemática un informe escrito de los hallazgos intraoperatorios, el 27,3% de los encuestados respondió que sí realiza informe de la evaluación ecocardiográfica; el 43,2% no lo realiza y el 29,5% solo en ocasiones. En las valoraciones postoperatorias, el 45,2% de los encuestados respondió que ocasionalmente realiza un informe de los hallazgos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Formación recibida del médico responsable</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 70,5% de los anestesiólogos encuestados afirmaron que han recibido formación específica en ETE. El 50% comunicó que ha realizado alguna rotación formativa en ETE y un 54,5% para formación en ecocardiografía transtorácica. El 53,3% comunicó que la rotación ha sido al menos de un mes, un 13,3% de duración superior a un mes y un 16,7% superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. Un 9,1% de los anestesiólogos encuestados afirmaron haber recibido entrenamiento específico tipo <span class="elsevierStyleItalic">fellowship</span> o programa formativo específico en anestesia cardiovascular tras la finalización de la especialidad en Anestesiología y Reanimación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 65,9% comunica que tiene uno o más de uno de los miembros de su servicio con acreditación oficial. El 34,1% de los encuestados afirmaron que ninguno sus miembros tienen acreditación reconocida y oficial en ETE.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la formación continuada, el 31,8% de encuestados afirma que realiza una actividad al año de formación continuada en ETE. El 97,7% considera necesario la implantación de programas de formación específica en ETE para anestesiólogos y cirujanos cardiovasculares, así como para residentes de ambas especialidades durante la etapa de formación MIR.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha, y que nosotros conozcamos, este es el primer trabajo enfocado sobre el empleo de la ETE perioperatoria por anestesiólogos y cirujanos cardiovasculares en España y arroja resultados relevantes. Primero, proporciona un conocimiento general de la amplia penetrancia de la técnica y disponibilidad de equipos para su realización. La estandarización de esta monitorización hoy día en cirugía cardiaca, así como su empleo rutinario en la mayor parte de los procedimientos se refleja en el hecho de que el 83% de los encuestados afirma utilizarlo siempre o casi siempre. En segundo lugar, la implicación de los anestesiólogos como responsables de la realización de la ecocardiografía se demuestra claramente (el 70% afirma que la realiza el anestesiólogo), aunque la necesidad de soporte por parte de Cardiología para la toma de decisiones sigue siendo muy amplia. En tercer lugar, la formación reglada y estructurada de los anestesiólogos en cuanto al aprendizaje en ETE sigue siendo escasa, no estandarizada y la duración de dicha formación mayoritariamente es menor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. Sin embargo, el 61,3% de los encuestados refieren realizar actividades de formación continuada una vez al año o cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y el 65,9% de los encuestados tiene en su servicio algún miembro con acreditación oficial.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar a lo que ha ocurrido en otros países desarrollados, la incorporación de la ETE a la práctica habitual ha sido un fenómeno rápidamente progresivo por los beneficios aportados tanto en la monitorización hemodinámica como en la valoración anatómica y funcional de los procedimientos3. Esto queda avalado por las guías clínicas que lo recomiendan y en España observamos su aplicación de forma similar al resto de los países. No obstante, es destacable que el 13,2% de los cirujanos encuestados afirma solo utilizar la ecocardiografía en los casos de cirugía de reparación valvular. Así mismo queda reflejada la disponibilidad de esta tecnología de forma rutinaria, de forma similar a otras encuestas realizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 1-4</a>)</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los anestesiólogos y los cirujanos que han respondido trabajan en centros de alto volumen de casos y que están activamente implicados en el Servicio de Cirugía Cardiaca dada la frecuencia semanal de participación. En nuestro medio, no disponemos actualmente de un currículum de capacitación estandarizado en la formación de ecocardiografía perioperatoria ni durante la formación MIR ni posteriormente. De acuerdo con las recomendaciones de la ASE y la EACVI, se necesitan 20 h de educación médica continua y la realización e interpretación tutorizada de al menos 50 exámenes de ecocardiografía transtorácica y de 150 exámenes de ETE tutorizados para adquirir un nivel de conocimiento básico en dicha disciplina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, se ha publicado un documento de consenso definiendo las competencias a adquirir durante los programas formativos o <span class="elsevierStyleItalic">fellowship</span> en anestesia cardiovascular por parte de la Sociedad Europea de Anestesia Cardio-Torácica (EACTA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en el que recomiendan la obtención de la acreditación oficial en ETE (EACVI/EACTA) para la práctica independiente como anestesiólogo cardiaco en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La encuesta presentada arroja un resultado coherente con esta recomendación, dado que el 65,9% de los encuestados afirma que al menos un miembro del Servicio de Anestesia y Reanimación Cardiovascular ha obtenido la acreditación que avala el nivel de competencias avanzadas en ETE.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro país existen varios cursos con larga trayectoria que imparten formación anual teórica para la ETE perioperatoria y cada vez existen más cursos virtuales y formación online. Sin embargo, por el momento, no disponemos de un programa curricular y formativo ni centros formalmente acreditados que realicen la formación estructurada y lo demuestra el hecho de que solo el 9,1% de los encuestados afirma haber recibido formación formal mediante programas específicos habitualmente en el extranjero. Esta situación es similar a lo reportado en países como China, donde tampoco está incluida la formación de la ETE en el periodo formativo básico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la elaboración de informes estandarizados de los hallazgos de forma sistemática solo el 23,8% de los encuestados lo cumple. Las recomendaciones de todas las sociedades científicas es dejar constancia por escrito mediante modelos estandarizados de los hallazgos antes y después de la cirugía, registrando los principales hallazgos y conclusiones, lo que permitirá transmitir la información al resto del equipo médico, facilitar el seguimiento del paciente y comparar los estudios realizados por diferentes profesionales en diferentes centros. Estos hallazgos distan de lo reportado en otras encuestas en EE. UU. o Canadá, donde en el 85% de los centros los anestesiólogos realizan la técnica e informan formalmente de los hallazgos hasta en un 78%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de este estudio son las inherentes a su metodología, dado que el cuestionario ha sido enviado a los anestesiólogos y cirujanos miembros de las sociedades científicas y pertenecientes a la sección de anestesia cardiovascular y torácica de la SEDAR y, por tanto, los profesionales no miembros de las sociedades no han recibido la invitación a responder el cuestionario y consecuentemente la experiencia de ellos no se ha reflejado en los resultados. Respondió a la encuesta un 47,2% de los miembros, lo que constituye también una limitación desconocer la opinión y experiencia del resto de profesionales. La encuesta no ha cubierto algunas preguntas sobre experiencia en el ámbito de la cirugía cardiovascular ni información acerca de la distribución geográfica de los respondedores.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la ETE intraoperatoria es parte integral de los procedimientos cardiovasculares hoy en día y en la mayor parte de los centros es realizada por anestesiólogos altamente involucrados en este tipo de cirugías. A pesar de la ausencia de formación estructurada en el currículum formativo de nuestra especialidad, los anestesiólogos adquieren las competencias mediante rotaciones específicas de corta duración y un alto porcentaje de ellos ha obtenido la acreditación oficial recomendada por las sociedades científicas (EACTA /EACVI) a nivel europeo. No obstante, la elaboración de una vía de formación oficial a nivel nacional y avalada por nuestras sociedades científicas es un objetivo a tener en cuenta que aportaría calidad al desarrollo profesional de los especialistas y a la atención a los pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1421871" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1300001" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1421872" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1300002" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Volumen de cirugías, indicaciones de la ETE y disponibilidad de equipos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Quién realiza la ecocardiografía y quién participa en la toma de decisiones; realización de informe escrito" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Formación recibida del médico responsable" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-05-18" "fechaAceptado" => "2020-07-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1300001" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ecocardiografía transesofágica" 1 => "Monitorización" 2 => "Cirugía cardiaca" 3 => "Formación" 4 => "Acreditación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1300002" "palabras" => array:5 [ 0 => "Transesophageal echocardiography" 1 => "Monitoring" 2 => "Cardiac surgery" 3 => "Training" 4 => "Accreditation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ecocardiografía transesofágica (ETE) es una herramienta fundamental en el intraoperatorio y postoperatorio de cirugía cardiaca con una gran difusión en los últimos años. El objetivo de este trabajo es conocer la situación actual de la ETE en el ámbito de la anestesiología en cirugía cardiaca en España a través de una encuesta nacional que explora la disponibilidad de equipos, indicación y utilización de dicha técnica, así como la formación y acreditación de los profesionales responsables.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los hallazgos muestran que en España la ETE intraoperatoria es parte integral de los procedimientos cardiovasculares hoy en día y en la mayor parte de los centros es realizada por anestesiólogos altamente involucrados en este tipo de cirugías. A pesar de la ausencia de formación estructurada en el currículum formativo de nuestra especialidad, los anestesiólogos adquieren las competencias mediante rotaciones específicas de corta duración y un alto porcentaje de ellos ha obtenido la acreditación oficial.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Transesophageal echocardiography (TEE) is an essential tool in the intraoperative and postoperative period of cardiac surgery with recently wide diffusion. We aimed to know the current situation of TEE in the field of cardiovascular anesthesiology in Spain through a national survey that explores the availability of equipment, indication and use of this technique as well as the training and accreditation of professionals involved. The findings show that in Spain intraoperative TEE is an integral part of cardiovascular procedures today and in most centers it is performed by anesthesiologists highly involved in this type of surgery. 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