Caso clínico
Ácido tranexámico en el paciente politraumatizado grave, ¿está siempre indicado?
Tranexamic acid use in severely injured patients, is it always appropriate?
P. Duque
, L. Gonzalez-Zarco, R. Martínez, S. Gago, J.A. Varela
Autor para correspondencia
Anestesiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Dicha hiperfibrinólisis ha preconizado el uso de ácido tranexámico en todo paciente sangrante o con posibilidad de sangrar lo más precozmente posible, dentro de las primeras 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del traumatismo, a una dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g intravenoso seguida de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (evidencia 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente varón de 82 años que sufrió un traumatismo grave tras ser atropellado por un autobús. A la llegada de los servicios de medicina extrahospitalaria estaba consciente (Glasgow 15), eupneico y estable hemodinámicamente (PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, en ritmo sinusal a 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm). Presentaba un miembro inferior izquierdo catastrófico sobre el que realizaron torniquete. No se objetivaron signos de shock o hipoperfusión. Se administró 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de ácido tranexámico, 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de cristaloides y fármacos analgésicos e inductores. Se procedió a la intubación sin incidencias y se trasladó al hospital de referencia, donde se indicó la amputación del miembro afecto. Se diagnosticó también una fractura de Colles izquierda subsidiaria de reducción cerrada. Tras la cirugía urgente, se realizó TC completo donde se objetivó fractura en la pared lateral del seno maxilar izquierdo con hemoseno asociado como lesión traumática añadida. Presentó por tanto un trauma grave, con un índice de escala de gravedad del trauma (New Injury Severity Score [NISS])<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38. En dicho TC llamó la atención la presencia de un defecto de repleción acabalgado entre ambas arterias pulmonares principales con extensión a la rama segmentaria del lóbulo inferior izquierdo y en rama segmentaria del lóbulo superior derecho, compatible con tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo. Como antecedentes médicos destacaban hipertensión y cardiopatía hipertensiva en tratamiento habitual con amlodipino y ameride. Se procedió a profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día vía subcutánea). El paciente se mantuvo estable en todo momento y presentó una evolución favorable, pudiendo ser extubado al día siguiente y trasladado a planta de hospitalización a los 3 días del traumatismo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TEP inmediato, denominado como tal aquel que se diagnostica en las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, se ha asociado a un trauma grave, generalmente se desarrolla de manera asintomática, habitualmente presenta un patrón central y no suele precisar anticoagulación terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Virchow describió la tríada clásica que predispone a trombosis: estasis venosa, daño endotelial y activación de la coagulación. En el TEP inmediato, la estasis venosa dudosamente va a jugar un papel fundamental. Sin embargo, el patrón radiológico habitual, central y bilateral, sugiere un origen embólico. Se podría suponer que la activación endotelial es decisiva, aunque llama la atención que nuestro paciente no presenta trauma torácico, característica en común con la mayoría de los casos descritos en la literatura. Podríamos por tanto deducir que se trata de un patrón hipercoagulable donde la activación de la coagulación como respuesta de defensa del organismo ante una hemorragia con riesgo vital es el factor determinante.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura científica existe en la actualidad un amplio debate sobre cuándo administrar ácido tranexámico en los pacientes con trauma grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> ya que pueden producirse diferentes patrones de activación fibrinolítica que van desde la hiperfibrinólisis hasta la disminución de la misma, lo que potencialmente puede provocar un patrón protrombótico.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2014 Moore et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, en una muestra de 180 pacientes politraumatizados graves, describieron 3 perfiles de fibrinólisis: hiperfibrinólisis, fibrinólisis fisiológica y fibrinólisis disminuida. Encontraron que la mayoría de los pacientes (63,8%) presentaban una fibrinólisis disminuida, que la mortalidad de estos era mayor que la de los pacientes que presentaban una fibrinólisis fisiológica, y que dicha mortalidad se debía fundamentalmente a disfunción multiorgánica, lo que se atribuyó al depósito de pequeños trombos en la microcirculación. El mismo equipo obtuvo resultados superponibles en una muestra mucho mayor (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.540). Estos resultados se han replicado en otros estudios de pacientes politraumatizados adultos y pediátricos. 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Usar los MVE para guiar la administración de ácido tranexámico está específicamente desaconsejado en las últimas guías clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y los niveles de plasmina-antiplasmina no están disponibles en la práctica clínica habitual.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente hemos descrito que el trauma tisular grave puede desencadenar una respuesta protrombótica encaminada a detener la hemorragia y que es la situación de shock y la respuesta adrenérgica asociada la que desvía la respuesta hemostática a una situación de hipocoagulabilidad e hiperfibrinólisis, cuyo objetivo es mantener patente la microcirculación y favorecer la perfusión tisular en estados de bajo flujo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. In vitro, la isquemia y la hipoxia tisular de cualquier origen provocan hiperfibrinólisis.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la disminución de la fibrinólisis existe y que administrar ácido tranexámico en esta situación podría conllevar un riesgo protrombótico, cada vez más autores proponen utilizar ácido tranexámico sólo en aquellos pacientes que están en situación de shock<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,9,10</span></a> mientras no dispongamos de métodos diagnósticos fiables a nivel clínico. Siguiendo esta recomendación, en nuestro paciente no habría estado indicado utilizar ácido tranexámico ya que en ningún momento presentó una situación de shock o hipoperfusión (presentaba un índice de shock [IS] al ingreso <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9); además, tampoco cumplía criterios de hemorragia masiva según el ABC score. Sin embargo, siguiendo las recomendaciones de las recientes guías clínicas europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, en nuestro paciente sangrante sí estaba indicado administrar ácido tranexámico.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No podemos establecer una relación causal entre la administración de ácido tranexámico y la aparición de TEP agudo. Sí podemos afirmar que se trata de un trauma grave (NISS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38) sin shock asociado (IS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,6) y con factores de riesgo protrombótico (traumatismo de miembro inferior con lesión vascular asociada).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, ante un paciente con trauma grave que no asocia shock ni hipoperfusión debemos considerar que puede potencialmente encontrarse en una situación protrombótica.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1583309" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1424915" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1583310" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1424914" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1424915" "palabras" => array:5 [ 0 => "Politraumatizado" 1 => "Ácido tranexámico" 2 => "Hiperfibrinólisis" 3 => "Fibrinólisis disminuida" 4 => "Tromboembolismo pulmonar" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1424914" "palabras" => array:5 [ 0 => "Multiple trauma" 1 => "Tranexamic acid" 2 => "Hyperfibrinolysis" 3 => "Fibrinolysis shutdown" 4 => "Pulmonary embolism" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recientemente se ha sugerido la administración de ácido tranexámico sólo en aquellos pacientes con hiperfibrinólisis documentada con métodos viscoelásticos, ya que los pacientes politraumatizados graves pueden presentar una disminución de la fibrinólisis. Sin embargo, las últimas guías clínicas sobre el manejo de la hemorragia y coagulopatía tras un trauma recomiendan el uso de ácido tranexámico en todo paciente sangrante, o con posibilidad de sangrar, lo más precozmente posible sin esperar los resultados de los métodos viscoelásticos. Presentamos el caso de un trauma cerrado grave que recibió ácido tranexámico prehospitalariamente y desarrolló un embolismo pulmonar inmediato.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recently, it has been suggested that tranexamic acid should be administered only in those patients with hyperfibrinolysis determined using viscoelastic assays, as severely injured patients may present with fibrinolytic shutdown. However the last European guidelines on management of major bleeding and coagulopathy following trauma endorse the use of tranexamic acid to the trauma patient who is bleeding or at risk of significant hemorrhage as soon as possible without waiting for viscoelastic results. We present a severely blunt trauma patient treated with on-scene administration of tranexamic acid that developed immediate pulmonary embolism.</p></span>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D.R. Spahn" 1 => "B. Bouillon" 2 => "V. Cerny" 3 => "J. 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|---|---|---|---|
| 2024 Junio | 7 | 4 | 11 |
| 2024 Abril | 2 | 2 | 4 |
| 2024 Febrero | 1 | 1 | 2 |
| 2023 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Agosto | 2 | 1 | 3 |
| 2023 Abril | 3 | 4 | 7 |
| 2023 Marzo | 18 | 4 | 22 |
| 2023 Febrero | 8 | 0 | 8 |
| 2023 Enero | 1 | 1 | 2 |
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| 2022 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Agosto | 12 | 2 | 14 |
| 2022 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2022 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2022 Mayo | 2 | 2 | 4 |
| 2022 Abril | 2 | 1 | 3 |
| 2022 Marzo | 3 | 3 | 6 |
| 2022 Febrero | 2 | 2 | 4 |
| 2021 Diciembre | 4 | 4 | 8 |
| 2021 Noviembre | 4 | 2 | 6 |
| 2021 Octubre | 11 | 4 | 15 |
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| 2021 Marzo | 9 | 34 | 43 |
| 2021 Febrero | 0 | 12 | 12 |
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