Caso clínico
Cefalea posparto tras anestesia epidural: ¿a quién culpar?
Postpartum headache after epidural anaesthesia: Who to blame?
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A pesar de los innumerables beneficios relacionados con la anestesia epidural, la cefalea pospunción lumbar (CPPL) es una complicación potencial de la técnica neuroaxial, siendo uno de los diagnósticos diferenciales a los que más se culpa de la cefalea posparto (CPP) en esta población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPP es una dolencia común, con una incidencia del 39% en la literatura, a diferencia de la incidencia de la CPPL de aproximadamente el 1%. La mayoría de CPP se debe a dolor de cabeza tensional, migraña, pre-eclampsia/eclampsia y CPPL. Otras enfermedades menos comunes, pero más graves, y que deberían considerarse son: tumor cerebral, hemorragia intracraneal, infarto cerebral, trombosis del seno venoso cerebral (TSCV) y apoplejía pituitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este reporte de caso clínico es incrementar la concienciación de obstetras y anestesiólogos acerca de las diferentes causas de la CPP. Se trata de una habilidad clave para abordar la CPP, ya que el tratamiento de las mujeres con esta dolencia debe incluir otras opciones, diferentes a las normalmente utilizadas para CPPL.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Descripción del caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 37 años de edad se presentó en la unidad de urgencias transcurridos 12 días de la cesárea, con cefalea occipital pulsátil repentina y súbita, que se irradiaba hacia el cuello. La aparición de un leve dolor de cabeza fue descrita desde la primera hora tras el parto, similar a los dolores de cabeza reportados tras su primer embarazo y, por tanto, la paciente no creyó necesitar la ayuda de un médico antes de recibir el alta. Durante los días siguientes, el dolor de cabeza se intensificó, reportándose también náuseas y fiebre (máximo 38,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), sin alivio en decúbito o con la toma de analgésicos. El incremento de la intensidad de la cefalea, además de la hipertermia y de los trastornos del sueño, fueron los motivos de que la paciente buscara ayuda médica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la exploración física estaba hemodinámicamente estable, con saturación arterial periférica del 99%, sin suplemento de oxígeno y con temperatura timpánica de 37,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. La auscultación cardiopulmonar y los exámenes abdominal y ginecológico fueron normales. El examen neurológico no reveló signos meníngeos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antecedentes médicos de la paciente no reflejaron hallazgos relevantes, reportándose únicamente episodios de migraña. La historia obstétrica reveló 2 partos sin incidentes, ambos mediante cesárea, sin complicaciones. El protocolo posparto incluyó analgésicos y terapia anticoagulante. La lactancia transcurrió sin complicaciones. El registro anestésico mencionó dificultades a la hora de colocar el catéter epidural.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipótesis inicial para la CPP fue la CPPL, solicitándose una evaluación por parte de anestesiología. Se solicitó a la paciente una evaluación neurológica adicional, una vez descartadas las causas anestésicas de la CPP.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC sugirió apoplejía pituitaria, confirmándose el diagnóstico tras evidencia de infarto y hemorragia glandular, revelados mediante imagen de resonancia magnética (RM) (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue ingresada en el hospital para la realización de estudios sanguíneos y hormonales, y cribado de situaciones infecciosas. Solo se encontraron trombocitosis (458.000 plaquetas) y reducción de los niveles tiroideos (T3 2,20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml, T4 0,83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl, TSH 1,40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μUI/ml), sin indicación de reemplazo hormonal. La intensidad de la cefalea disminuyó tras la administración de antiinflamatorios no esteroideos y terapia intravenosa (IV) de líquidos en momentos estándar. Se realizó examen neuro-oftalmológico diariamente, sin hallazgos patológicos en cuanto a motricidad ocular, campos visuales o reflejos oculares. La paciente permaneció normotérmica desde el primer día de ingreso tras el alta domiciliaria.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de seguimiento, solo se encontraron episodios leves de cefalea, sin ningún otro cambio neurológico. Tras diversas pruebas de hormonas tiroideas, se inició tratamiento suplementario con dosis bajas de levotiroxina.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conforme a la Clasificación Internacional de Cefaleas (International Classification of Headache Disorders [ICHD]), las cefaleas primarias y secundarias son las 2 categorías principales que deberían considerarse en un protocolo de diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Las cefaleas primarias no tienen una afección subyacente clara, e incluyen migraña y dolor de cabeza de tipo tensional. La migraña y el dolor de cabeza tensional son la causa más común de cefaleas durante el embarazo y el puerperio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por otro lado, el listado de etiologías para cefaleas secundarias es amplio, pero la mayoría de ellas, en esta población, son causadas por trastornos vasculares. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las principales etiologías de la CPP descritas en la literatura.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor de cabeza de tipo tensional se considera la causa más común de la CPP. Se caracteriza por una cefalea de leve a moderado «de tipo banda», frecuentemente asociado a un componente musculoesquelético, con una duración de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min a 7 días. Normalmente no se incrementa con la actividad física, y habitualmente es auto-limitado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La migraña es el segundo diagnóstico más frecuente de la CPP. Se trata de una cefalea que dura entre 4 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, con al menos 2 de las 4 características siguientes: unilateral, pulsátil o palpitante en cuanto a calidad, de moderada a severa, y que empeora con la actividad física o causa evitación de la misma. Puede asociarse a náuseas o trastornos de la visión. Los signos neurológicos focales pueden preceder a la cefalea, descritos a menudo por el paciente como «auras»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,5,6</span></a>. El diagnóstico de migraña podría haber sido probable en este caso, dados los antecedentes pasados de la paciente y las náuseas asociadas a la cefalea. Sin embargo, las restantes características del dolor podrían ser menos sugerentes de cefalea primaria o de probable recidiva de migraña, ya que la paciente reportó síntomas diferentes a los suyos habituales.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso, algunos síntomas y signos neurológicos hicieron sospechar cefalea secundaria, es decir, cefalea progresiva en estallido, distinta a las características de las migrañas previas, y refractaria a la analgesia. El dolor de cabeza reportado por un paciente, como cualitativamente diferente a sus síntomas habituales, debería levantar la sospecha de otra causa potencialmente grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Una vez consideradas las etiologías de cefalea secundaria en este caso, se solicitó consulta de neurología, junto con pruebas de imagen y laboratorio.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pre-eclampsia/eclampsia es una causa secundaria de cefalea, que debe considerarse dentro del periodo transcurrido entre la 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y las 4 semanas del parto. La parturienta presenta habitualmente un dolor de cabeza palpitante constante, y normalmente bilateral, que se agrava con la actividad física. La eclampsia se diferencia de otras CPP por la presencia de un estado de hipertensión con proteinuria, edema periférico, y presencia posible de convulsiones. El dolor abdominal, la elevación de transaminasas y la trombocitopenia, pueden estar presentes en casos más graves. La cefalea es a menudo progresiva, y no responde bien al tratamiento. Los síntomas visuales, incluyendo escotoma y visión borrosa, pueden ser inherentes a la preeclampsia, y pueden confundirse con el aura de la migraña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En este caso, se excluyó esta entidad vascular debido a la ausencia de hipertensión, proteinuria y edema.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el anestesiólogo, el diagnóstico de CPPL accidental es una hipótesis a considerar en la mujer que se presenta con CPP. En parturientas, el riesgo colectivo de punción lumbar no intencionada con una aguja epidural es de ∼1,5% y, de entre estos casos, del 52 al 80% experimentarán CPPL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Además, puede surgir hasta un 38% de CPPL tras un procedimiento aparentemente normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a>. La CPPL se produce normalmente durante las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la punción lumbar. Las parturientas se quejan de cefalea frontal u occipital, caracterizada por exacerbación al sentarse, permanecer de pie, toser y realizar esfuerzos, mejorando en posición de decúbito. Los síntomas asociados incluyen: rigidez de cuello, náuseas, trastornos de la visión, fotofobia y síntomas auditivos tales como pérdida auditiva, hipoacusia y tinnitus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando este caso, el diagnóstico de CPPL fue el primero que se consideró, dada la dificultad de la colocación del catéter epidural. Sin embargo, algunas de las características de la cefalea, tales como la aparición temprana (antes de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), la intensidad del dolor no relacionada con ortostatismo, y la presencia de fiebre, no eran sugerentes de CPPL, lo cual motivó una investigación adicional.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las afecciones intracraneales graves tal como tumor cerebral, ictus, hemorragia, TSCV, meningitis y apoplejía pituitaria son infrecuentes, pero potencialmente fatales, y requieren la realización de técnicas de imagen para realizar un diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de accidente cerebrovascular se incrementa durante el embarazo, siendo mayor en el tercer trimestre y el periodo posparto, y se cree que la hipercoagulabilidad tiene un rol causativo. De igual modo, la incidencia de hemorragia subaracnoidea se incrementa durante el embarazo, principalmente en pacientes con malformación arteriovenosa, aneurismas cerebrales y encefalopatía hipertensiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>. La presentación clásica es de inicio agudo de cefalea unilateral incapacitante, acompañada de náuseas, rigidez de cuello y alteración de la consciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Este diagnóstico fue excluido, ya que los síntomas reportados por la paciente no compartían ninguna de las características descritas, y los hallazgos de imagen no eran compatibles.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los elevados niveles de estrógenos durante el embarazo tienen un efecto protrombótico, predisponente de trombosis venosa sistémica. La TSCV, como la trombosis del seno cavernoso, es una situación potencialmente letal, con una mayor incidencia en el embarazo, y cuyo diagnóstico requiere una mayor sospecha clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La TSCV se presenta como una cefalea en estallido en aproximadamente el 10% de las veces, aunque está normalmente asociada a una cefalea de aparición más lenta, crónica y no remitente, acompañada de síntomas de incremento de la presión intracraneal, pudiéndose producir déficits neurológicos que oscilan entre hallazgos focales y coma. Estos hallazgos neurológicos pueden pasarse por alto fácilmente, ya que su focalidad no sigue normalmente un patrón arterial conocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Además, a veces es difícil distinguirlo de una CPPL, ya que también puede tener un componente postural, acompañado de síntomas neurológicos, en particular cambios visuales y convulsiones.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso, la exploración neurológica normal hizo que este diagnóstico fuera improbable, aunque se excluyó completamente cuando los hallazgos de imagen revelaron su incompatibilidad con la TSCV.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de fiebre con respecto a la cefalea debería sugerir una infección del sistema nervioso central. Sin embargo, este diagnóstico fue menos probable, ya que no existió evidencia de alteraciones neurológicas durante la exploración física, y el cribado infeccioso fue negativo.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La apoplejía hipofisaria es una causa rara de la CPP, que se define como necrosis pituitaria tras hemorragia o infarto pituitarios. Muchos pacientes presentan cefalea no postural, retro-orbital «en estallido», asociada a náuseas y vómitos. Los síntomas visuales incluyen desde oculoparesia y reducción de la agudeza visual a defectos de los campos visuales causados por compresión del quiasma óptico por hemorragia o tejido necrótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. El solapamiento de las características de esta cefalea y la CPPL puede originar confusión y demora en el diagnóstico de apoplejía hipofisaria, particularmente cuando los obstetras y los anestesiólogos no están familiarizados con esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,7,8</span></a>. La patofisiología de la apoplejía hipofisaria es poco conocida, aunque a menudo está relacionada con el no funcionamiento de los adenomas pituitarios, que incrementan su volumen durante el embarazo y culminan en necrosis glandular debida a insuficiencia vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Otros pacientes pueden no tener ninguna masa tumoral pituitaria previa. Por tanto, la necrosis glandular se produce por trombosis o hemorragia espontáneas, aparentemente relacionadas con factores precipitantes identificados en la literatura tales como embarazo, cirugía mayor, anestesia, fluctuaciones abruptas de la presión arterial, terapia anticoagulante, trastornos de coagulación y traumatismo cefálico, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Las manifestaciones clínicas de la apoplejía hipofisaria abarcan desde episodios clínicamente benignos a enfermedades catastróficas con crisis adrenal, coma o muerte súbita. Casi el 80% de los pacientes muestran síntomas de deprivación endocrina tales como insuficiencia adrenal (incidencia del 66%) o panhipopituitarismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,8,9</span></a>. El diagnóstico requiere confirmación mediante imagen, en particular la RM. La recuperación de la función endocrina es infrecuente, y muchos pacientes necesitarán terapia de reemplazo hormonal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para llegar a este diagnóstico más que probable, se consideraron otros diagnósticos diferenciales que engloban destrucción/mal funcionamiento pituitario durante el embarazo/puerperio, tales como síndrome de Sheehan e hipofisitis linfocitaria.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipofisitis linfocitaria es la forma más común de hipofisitis, caracterizada por infiltración linfocitaria y agrandamiento de la pituitaria, seguidos de destrucción autoinmune de las células pituitarias anteriores. Se produce a menudo durante el periodo final del embarazo o el posparto. La presentación clásica es hipopituitarismo periparto (con hipofunción preferencial de ACTH− y células secretoras de TSH), hiperprolactinemia y disfunción visual. Las mujeres puerperales afectadas presentan normalmente cefaleas, que son incongruentes con el tamaño de la lesión e hipopituitarismo. Las características de la imagen de la RM incluyen agrandamiento pituitario, pérdida de señal puntual brillante hiperintensa de la neurohipófisis normal y engrosamiento del tallo hipofisario. No se pudo excluir plenamente el diagnóstico, ya que no se realizó la biopsia quirúrgica de la glándula pituitaria, remedando estrechamente apoplejía hipofisaria desde el punto de vista clínico y radiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de Sheehan deriva del infarto de la glándula pituitaria tras una hemorragia posparto, y ha sido ampliamente reconocido como causa de hipopituitarismo. La típica historia clínica sugerente de este diagnóstico es un parto con hemorragia posparto grave, hipotensión y necesidad de transfusión de sangre, asociada a la no lactancia posparto. La ausencia de hemorragia posparto grave, en este caso, hace improbable este diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La apoplejía hipofisaria era el diagnóstico más probable para el caso descrito, considerando las características del dolor reportado por la paciente, su evolución y la presencia de los factores identificados en la literatura como factores precipitantes tales como embarazo, anestesia y terapia anticoagulante. Este diagnóstico fue posteriormente confirmado mediante IRM.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusión</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La apoplejía hipofisaria es una de las causas potenciales de la CPP. El incremento de la concienciación y del reconocimiento de esta situación permitirá el diagnóstico y tratamiento tempranos. En comparación con la CPPL, la cefalea debida a apoplejía hipofisaria es más intensa, abrupta y no postural, pudiéndose presentar signos neuro-oftálmicos. De sospecharse, se recomienda vivamente la realización temprana de consultas de imagen y neurología.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso enfatiza que no todas las CPP están causadas por la punción de la duramadre, o incluso por una técnica epidural potencialmente difícil. Es aconsejable explorar todos los diagnósticos posibles, así como diferenciar los signos y los síntomas de cada uno de ellos, antes de atribuir una causa final a la CPP.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, los anestesiólogos deben ser conscientes de que la primera sospecha diagnóstica de CPP puede no ser siempre la que cada uno sospecha.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiación</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio no ha recibido ninguna subvención específica de entidades financieras de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1594116" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1432004" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1594115" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Case description" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Discussion" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1432005" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-05-16" "fechaAceptado" => "2020-08-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1432004" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cefalea pospunción lumbar" 1 => "Diagnóstico diferencial" 2 => "Apoplejía hipofisaria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1432005" "palabras" => array:3 [ 0 => "Post dural puncture headache" 1 => "Differential diagnosis" 2 => "Pituitary apoplexy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La analgesia epidural está considerada la primera opción analgésica durante el parto. La cefalea pospunción lumbar (CPPL) está considerada una complicación potencial de esta técnica analgésica, siendo una hipótesis frecuente para cualquier cefalea que se produce tras el parto. Es fundamental que los anestesistas y obstetras estén familiarizados con otros posibles diagnósticos diferenciales de cefalea posparto (CPP).</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Caso clínico</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 37 años que se presentó tras el parto, con cefalea pulsátil occipital intensa asociada a radiación hacia el cuello, náuseas y vómitos, hemodinámicamente estable, y con exploración física neurológica normal. Se encontraron alteraciones en los niveles de la hormona tiroidea. Los resultados de la TC fueron sugerentes de apoplejía hipofisaria.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusión</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Existen muchos diagnósticos diferenciales para la CPP, y a menudo algunos no se consideran, como en el caso de la apoplejía hipofisaria. Es fundamental diferenciar los signos y los síntomas de cada diagnóstico, ya que muchos de ellos pueden solaparse.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">No todas las cefaleas posparto son CPPL, y la primera sospecha diagnóstica puede no ser siempre la correcta.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Epidural analgesia is considered the preferred analgesic choice during labour. Post dural puncture headache (PDPH) is considered a potential complication of this analgesic technique and is a frequently hypothesis for any headache occurring after delivery. It is essential that anaesthetists and obstetricians are familiar with other possible differential diagnosis for postpartum headache (PPH).</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Case description</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">37-year-old female presented after delivery with intense occipital pulsatile headache associated with neck radiation, nausea and vomiting, hemodynamically stable and normal neurologic physical examination. Abnormalities in thyroid hormone levels were found. CT-scan findings suggested pituitary apoplexy.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discussion</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There are many differential diagnoses for PPH and some are rarely considered, such as pituitary apoplexy. It is essential to differentiate signs and symptoms of each diagnosis, since many of them overlap.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Not all postpartum headaches are PDPH and the first suspected diagnosis may not always be accurate.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Case description" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Discussion" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Raquel Dias y Catarina Ferreira son las dos primeras autoras del artículo y ambas han contribuido por igual a la realización del manuscrito presentado.</p>" "identificador" => "fn1" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1448 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 172529 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Visión coronal de IRM en T1, que muestra la pituitaria agrandada con infarto y hemorragia internos. 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IRM: imagen de resonancia magnética.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NA: no aplicable.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de inicio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Localización y calidad de la cefalea</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Intensidad</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Duración</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Síntomas asociados/aspectos clínicos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Factores de exacerbación</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Cefalea de tipo tensional</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insidioso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">“Tipo banda”/difuso, con componente musculoesquelético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De leve a moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De 30 minutos a 7 días (auto-limitante) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La ausencia de síntomas visuales, náuseas y vómitos permite sospechar cefalea de tipo tensional (vs migraña) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede incrementarse la sensibilidad a la luz o el sonidoNo se agrava con la actividad física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Migraña</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insidioso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">UnilateralPulsátil o punzante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De moderada a grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recurrente;4-72 horas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Náuseas,fotofobia, síntomas visuales, aura, signos neurológicos/síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actividad física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Pre-eclampsia/Eclampsia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Progresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normalmente bilateral punzante /pulsátil; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intensa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.A. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estado hipertensivo (PAS >140 mm Hg o PAD > 90 mm Hg con proteinuria, edema periférico.Puede progresar a convulsiones (eclampsia).Síntomas visuales (escotoma y visión borrosa). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actividad física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Cefalea post-punción dural</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72h tras la punción dural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea frontal u occipital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De moderada a intensa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remite espontáneamente en 2 semanas o tras sellado de la fuga con parche lumbar epidural autológo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rigidez de cuello, náuseas y vómitos, alteraciones visuales, fotofobia, síntomas auditivos (pérdida de audición, hipoacusia, y tinnitus).Mejora en decúbito. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sentarse, permanecer de pie, toser/ Maniobra de Valsalva y esfuerzo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tumor cerebral</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Progresivo; tardío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De moderada a grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.A. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas de presión intracraneal elevada tales como náuseas y vómitos, déficit neurológico y nivel de consciencia alterado; papiledema. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Maniobra de Valsalva,esfuerzo, trabajos pesados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Ictus</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.A. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vómitos, convulsiones, déficit neurológico focal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.A. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Hemorragia subaracnoidea</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agudo (mayoría de casos); subagudo; crónico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea en trueno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.A. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas no específicos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.A. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Trombosis venosa cerebral</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Progresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable (holocraneal, frontal)Cefalea en trueno (10% de casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.A. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas neurológicos focales, en particular cambios visuales y convulsiones. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Componente postural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Apoplejía pituitaria</span><span class="elsevierStyleBold">Hipofisitis linfocítica</span><span class="elsevierStyleBold">Síndrome de Sheehan</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea en trueno no postural, retro-orbital, bifrontal o suboccipital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gravedad creciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.A. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Náuseas y vómitosSíntomas visuales (de oculoparesia a reducción de agudeza visual y defectos del campo visual)Insuficiencia adrenal/ hipopituitarismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Meningitis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Holocraneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.A. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rigidez de cuello, fotofobia y fiebre. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doblar el cuello hacia adelante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2728243.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial de cefaleas posparto</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neuraxial labor analgesia: A focused narrative review of the 2017 literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M. 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| 2024 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2024 Febrero | 5 | 4 | 9 |
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| 2023 Junio | 2 | 1 | 3 |
| 2023 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2023 Abril | 2 | 3 | 5 |
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