Influencia de la tasa de administración en el mecanismo subyacente a la pérdida de consciencia inducida por propofol | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Se ha utilizado el concepto de la profundidad anestésica al procesar la señal del electroencefalograma, asumiendo que existe una linealidad inversa entre las concentraciones de propofol y la depresión eléctrica cerebral. Desde una óptica farmacológica y neurobiológica existen diversas inconsistencias, imprecisiones y limitaciones en el concepto actual de la profundidad anestésica reducida a un mecanismo simplificador, aun cuando va acompañada del concepto de «sitio de efecto»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">2</a>. Por ejemplo, la histéresis recientemente observada entre la concentración y el efecto ha sido atribuida únicamente a la demora del equilibrio entre las concentraciones plasmáticas y el sitio de efecto, y se han ignorado otras posibles explicaciones tales como la tasa de activación lenta/desactivación de los receptores y las vías neuronales, los cambios de la farmacodinámica con el tiempo, o un mecanismo indirecto de la acción del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">3</a>.Al mismo tiempo, los mecanismos de la LOC anestésica están relacionados más probablemente con episodios específicos de desconexión localizada y con la falta de procesamiento de la información, en lugar de la depresión global del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">4</a>.Los modelos farmacológicos actuales del propofol se basan en la interacción entre los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos con una transferencia constante al sitio de efecto (ke0) para describir el curso temporal del efecto del fármaco. El valor constante ke0, incorporado a los dispositivos target controlled infusion (TCI), permite calcular las concentraciones del sitio de efecto (CeCALC) que podrían aplicarse a cualquier administración individual.Glen y Engbers<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">5</a> destacaron recientemente las ventajas del uso del sistema TCI del sitio de efecto con respecto al sistema TCI con concentraciones plasmáticas calculadas. Los modelos de CeCALC siguen siendo objeto de controversia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">6-9</a>.Sin embargo, se ha debatido el modo en que han sido diseñados estos modelos (por ejemplo, los diferentes métodos de procesamiento electroencefalográfico para cuantificar el efecto hipnótico, la detección del momento de la LOC, la tasa de administración o la elección de muestreo arterial o venoso), que origina modelos muy diferentes y una aplicación clínica confusa.Aunque el concepto de sitio de efecto asume que la inconsciencia es inducida por un mecanismo simple, y que tras la LOC existe un estado estable de inconsciencia, es probable la existencia de mecanismos corticocorticales y troncoencefálicos con predominancia dependiente de la tasa de administración del fármaco y de las concentraciones alcanzadas en el denominado sitio de efecto.Nuestra hipótesis fue que la LOC puede lograrse a través de diferentes mecanismos, dependientes de la velocidad de inducción: la administración lenta de propofol en la inducción se asociaría a la preservación de la función troncoencefálica en el momento de la LOC, mientras que una administración rápida suprimiría las funciones troncoencefálicas en la LOC. La existencia de diferentes mecanismos podría producir diferentes estados de depresión neurológica en la LOC, reflejando diferentes sitios de efecto.Por tanto, este estudio investiga si el CeCALC del propofol resultante de las diferentes tasas de administración puede representar una condición neurológica única denominada «sitio de efecto».MétodosDiseñoSe diseñó un ensayo clínico aleatorio ciego y unicéntrico que fue aprobado por el Comité de Ética de la Clínica Alemana de Santiago.Inclusión y exclusiónTodos los pacientes firmaron un consentimiento informado previo a la aleatorización o a cualquier otro procedimiento del estudio. Se incluyeron pacientes adultos de 18 a 65años de edad programados para artroscopia de cadera electiva, ASAI-II, sin medicación previa, sin historia de enfermedad neurológica y con evaluación neurológica normal. Se excluyó a los pacientes con antecedentes de abuso de sustancias o alcohol, reacciones adversas al propofol documentadas y que hubieran recibido fármacos neurotrópicos dentro de las 48h previas a los procedimientos del estudio.IntervenciónSe utilizó el programa SPLUS (TIBCO Software Inc., Palo Alto, CA, EE.UU.) para generar un listado aleatorio por parte del coordinador del estudio. Los sujetos elegibles fueron aleatoriamente asignados conforme a un ratio 1:1 a uno de los dos grupos de regímenes: inducción rápida (IR) o inducción lenta (IL). Los sujetos asignados a inducción rápida (IR) recibieron propofol en el modelo TCI Marsh (ke01,21min−1 con infusión diana calculada de 5,4μg/ml (dosis de carga de 1,9mg/kg EC95 de propofol para la LOC, y el grupo asignado a inducción lenta (IL) recibió propofol a una tasa de 10mg/kg/h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">10,11</a>. Para ambas infusiones se utilizó la bomba de infusión Primea Orchestra (Fresenius-Kabi, Brezins, Francia) y se obtuvieron datos procedentes de la concentración sitio de efecto (Ce) en el momento de la LOC a partir de los calculados por el infusor. Una vez que el grupo IL logró la LOC, se cambió el modo de infusión a TCI, utilizando la concentración sitio de efecto con el valor pérdida de consciencia (CeLOC) como objetivo. En ambos grupos se mantuvo la infusión durante 10min para evaluación mediante espectrograma.Evaluación neurológica sistemática: Escala Full Outline of UnResponsiveness Score (FOUR)Se utilizó la escala FOUR para evaluar los cambios neurológicos durante la inducción de la LOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">12</a>. Las evaluaciones del resultado clínico fueron realizadas por un único neurólogo (IA), a quien se ocultó la asignación del grupo de estudio. La escala FOUR es una escala del coma que evalúa cuatro componentes: respuesta ocular (E), respuesta motora (M), reflejos talloencefálicos (B) y patrón respiratorio (D), teniendo cada uno de los componentes una puntuación máxima de 4. El componente motor combina respuestas de rigidez de decorticación y reflejos de retirada; la posición de las manos (pulgar en alto, puño y signo de la paz) es un método válido y fiable para evaluar el estado de alerta. Los tres reflejos probados (fotomotor, corneal y tusígeno) en el componenteB evalúan la integridad mesoencefálica, del tegmento pontino y bulbar que puede utilizarse en diferentes combinaciones. El componente de patrón respiratorio representa la disfunción bi-hemisférica o del tronco encefálico inferior, donde una categoría 0 podría indicar la evaluación de muerte cerebral por parte del examinador. La escala FOUR permite realizar una evaluación clínica rápida y reproducible de los reflejos troncoencefálicos, junto con otras escalas del coma.No realizamos evaluación seriada de reflejos tusígenos, ya que implica el uso de tubo endotraqueal en todas las evaluaciones. La escala FOUR utiliza este reflejo para detectar la falta de respuesta bulbar para abordar el diagnóstico de muerte cerebral. En el presente estudio, como estamos interesados en la actividad de los núcleos troncoencefálicos implicados en la generación de inconsciencia, fundamentalmente las estructuras mesoencéfalo-pontinas, consideramos B0=B1 (reflejos de la pupila y la córnea ausentes), registrados como B0 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Criterios de valoración y resultadosEl resultado primario es la supresión de la función troncoencefálica en la LOC, que fue definida como la ausencia absoluta de apertura ocular (E=0) y la ausencia de respuestas a estímulos verbales y dolorosos (M=0). La supresión de la función troncoencefálica se definió como la ausencia de reflejos troncoencefálicos (pupila, córnea y tos: B=0) y de puntuación respiratoria (respiraciones a la frecuencia del respirador o apnea: D=0).Un neurólogo (IA), a quien se ocultó la asignación de la técnica de inducción, realizó la evaluación neurológica utilizando la escala FOUR cada 30segundos desde el inicio de la infusión de propofol hasta la LOC. Desde el inicio de la inducción se registraron el Patient Sate Index (PSI) utilizando el monitor Sedline® (Masimo, Irvine, CA, EE.UU.) y el CeCALC de propofol.A posteriori, considerando la masa del fármaco y el tiempo de infusión, utilizando los softwares Anestfusor SerieII Pro (Facultad de Medicina, Universidad de Chile, disponible en <a href="http://www.smb.cl/">www.smb.cl</a>) y Tivatrainer (GuttaBV, Aerdenhout, Holanda, disponible en <a href="https://www.eurosiva.eu/tivatrainer/TTweb/TTinfo.html">https://www.eurosiva.eu/tivatrainer/TTweb/TTinfo.html</a>), simulamos el comportamiento y CeCALC respectivo del propofol en el momento de la LOC de otros tres modelos Pk/Pd: el modelo Marsh original (ke0 0,2min−1), el modelo Marsh modificado (ke0 1,21min−1), el modelo Schnider (ke0 0,45min−1) y el modelo Eleved (ke0 0,26min−1)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">10,13-15</a>.Análisis estadísticoPreviendo el 10% de pérdida de función troncoencefálica en la inducción lenta, y del 90% en la inducción rápida, para detectar la diferencia con una significación del 5% y un poder estadístico del 80% fue necesario reclutar un mínimo de 8 pacientes en cada grupo.Se utilizó la prueba exacta de Fisher para analizar el resultado primario (presencia de reflejo troncoencefálico), y el tiempo hasta la LOC fue descrito con el cálculo de Kaplan-Meyer comparado con la prueba Log-rank. Se utilizó una prueba t bimuestral para evaluar las diferencias en cuanto a CeCALC y PSI entre los grupos.ResultadosAnálisis internoNo existieron diferencias significativas en cuanto a los datos demográficos entre ambos grupos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Las probabilidades de permanecer consciente (despierto) a través del tiempo en ambas ramas se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Existieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la presencia o ausencia de reflejos talloencefálicos en el momento de la LOC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Todos los sujetos con inducción lenta tuvieron un componente B y R de FOUR de 4 puntos (reflejos pupilares y corneales espontáneos y respiración espontánea regular), 7 sujetos en el grupo IR tuvieron B=0 y R=0 (ausencia de reflejo troncoencefálico y apnea), y un sujeto tuvo B=4 y R=4 (reflejos talloencefálicos sin daños). La prueba exacta de Fisher (p=0,001) reflejó diferencias significativas en cuanto a reflejos troncoencefálicos en el momento de la LOC) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).La masa del fármaco, el tiempo medio hasta alcanzar la LOC, SEF95 y PSI de SEDline™ en el momento de la LOC se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>. Esta tabla incluye también los valores medios de CeCALC en el momento de la LOC utilizando 4 modelos diferentes de sitio de efecto del propofol.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>DiscusiónLos resultados de este estudio reflejan que la LOC anestésica inducida por propofol se acompaña de diferentes respuestas durante la deficiencia de la función troncoencefálica, dependiendo de la tasa de administración, que son representadas por diferentes concentraciones del sitio de efecto.La administración rápida de fármacos influyó principalmente en el mecanismo subcortical, mientras que la administración lenta de propofol hasta alcanzar la LOC no estuvo asociada a la pérdida de reflejos troncoencefálicos, lo cual sugiere un mecanismo de inconsciencia predominante con mediación cortical. Estos hallazgos respaldan la hipótesis de que existen mecanismos divergentes que inducen la inconsciencia anestésica y el CeCALC teórico predicho por modelos Pk/Pd convencionales creados para representar que el curso temporal único del efecto no es concordante.En un estudio anterior, Sepúlveda y colegas, utilizando tasas rápidas e intermedias de administración de propofol, valoradas con el monitor Cerebral State Index, encontró diferentes CeCALC en el momento de la LOC. Las inconsistencias y los desacuerdos de CeCALC en el momento de la LOC entre grupos están relacionados con el diseño de la representación del sitio de efecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">16,17</a>. El curso temporal descrito por la constante de transferencia de tiempo ke0 es proporcional al gradiente de concentración entre el volumen central y el concepto empírico y teórico de sitio de efecto con datos contradictorios en cuanto a la relación entre ke0 y la tasa de administración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">7,16,18</a>.La modelación del sitio de efecto se ve altamente afectada por las imprecisiones durante los primeros 5min de la fase de mezcla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">19,20</a>. Recientemente, Glen y Engbers<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">5</a> realizaron un estudio de simulación para aclarar estas discrepancias e identificaron como causas teóricas diversas malinterpretaciones farmacocinéticas.Los resultados de nuestro estudio ayudan a explicar las discrepancias de otro modo. Los mecanismos subyacentes a la generación de la LOC anestésica (predominancia cortical vs. troncoencefálica) serían diferentes fenómenos farmacodinámicos y neurológicos, ambos conducentes a la LOC clínica. Por tanto, la representación del efecto debería realizarse con modelos de diferentes sitios de efecto para cada modo de inducción.El modelo de sitio de efecto se ha basado en diferentes modos de procesar la actividad electroencefalográfica durante la administración de fármacos, lo cual refleja una reducción lineal de la actividad neuroeléctrica cortical descrita como profundidad anestésica, aunque estos parámetros se derivan de modelos farmacocinéticos vinculados a mala descripción de la fase de mezclado y un índice de procesamiento de EEG con baja especificidad, careciendo de sensibilidad como descriptores de las asociaciones neuronales de la inconsciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">21</a>. Por tanto, la conceptualización de un sitio de efecto ampliado y único correlacionado con la inconsciencia anestésica clínica no es correcta y merece un enfoque diferente que incluya la asociación de las diferentes asociaciones neuronales de la inconsciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">22</a>.Los efectos tras la administración de un bolo rápido de propofol son difíciles de modelar, lo cual demuestra problemas de cinética frontal. Este bolo, altamente concentrado pero inestable, asciende a través de la circulación arterial cerebral y alcanza rápidamente las neuronas GABAérgicas de los circuitos respiratorios pontomedulares y las estructuras pontina y mesoencefálica de la formación reticular, así como sus proyecciones talámica e hipotalámica, inhibiendo finalmente la alimentación de los procesos de estimulación. Todo esto se ha dicho que forma parte del mecanismo ascendente de la LOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">23</a>.En el grupo IL existen diversos signos clínicos sugerentes de un fenómeno descendente, y la LOC se produce con función troncoencefálica preservada y probablemente asociada a la pérdida de conectividad frontoparietal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">23</a>. Los sujetos mostraron consistentemente una desintegración del seguimiento ojo-mirada, lo cual sugiere un compromiso probable de las redes parietal lateral y cortical temporal media implicadas en los potenciales que determinan la velocidad y la dirección del movimiento ocular de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">24</a>. Estos datos sugieren que el fenómeno de desacoplamiento corticocortical (desprendimiento) asociado a la inducción lenta de la inconsciencia sería suficiente para generar un estado de inconsciencia similar al estado de sueño NREM, evitando la formación y la integración de los episodios conscientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">23</a>.La relación entre la velocidad de inducción y los mecanismos de la inconsciencia tiene relevancia potencial para la práctica anestésica clínica, especialmente a la hora de valorar el Ce necesario para la LOC de un paciente individual, evitando la sobredosis innecesaria del fármaco anestésico. En nuestra opinión es más preciso realizar la inducción de modo lento, progresivo y gradual, ya que los modelos predictivos Pk/Pd obtenidos para infusiones lentas han reflejado un mejor desempeño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">19</a>.El coste de utilizar objetivos derivados de la población media, o «estadística», para inducir la anestesia no es solamente el efecto hemodinámico indeseado clásico de la sobredosis, sino también la incapacidad de valorar los requisitos individuales, teniendo en cuenta que los monitores actuales derivados del procesamiento de EEG que miden la profundidad anestésica no reflejan la complejidad de los procesos de inconsciencia que se producen durante la anestesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">25,26</a>.Por otro lado, la infusión lenta, aunque requiere un tiempo mayor de infusión antes de lograr la LOC a través de los circuitos corticales, es más predecible en cuanto a las concentraciones de la mezcla sanguínea, así como la instalación de inconsciencia con menos influencia de las estructuras troncoencefálicas.Los diferentes CeCALC, utilizando los modelos de Marsh y Schnider pueden explicarse de diferentes modos. El tiempo hasta el efecto máximo en el modelo de Schnider se obtuvo sobre la base de bolos manuales rápidos, siendo bastante rápido (1,6min), lo cual contradice su propio modelo farmacodinámico Emax obtenido mediante perfusiones lentas, mostrando un valor EC50 de 2,35μg·ml−1 para la LOC en sujetos de 25años. Los valores para CeLOC en nuestro ensayo fueron bastante altos en el grupo de infusión rápida, no siendo de utilidad como objetivos de mantenimiento y originando sobredosis.Por otro lado, el modelo Marsh original muestra menos disociación de CeCALC entre ambos grupos, pero este modelo (que no se permite utilizar en el sistema TCI de modalidad de sitio de efecto) presenta un CeCALC similar para diferentes condiciones neurológicas mostradas por las escalas FOUR y los diferentes valores PSI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).El modelo modificado de Marsh (disponible en las bombas comercializadas actualmente) incluye un TTPE de 1,6min y tiene el mismo problema que el modelo de Schnider. El ke0 incluido se obtuvo de un TTPE tras un bolo rápido, similar en magnitud al de Schnider (2mg/kg) aunque ligeramente más lento (1.200ml/h).Se eligió la escala FOUR para evaluar a los sujetos de estudio, ya que evalúa el estado de alerta (despertar), así como los reflejos mesoencefálico (reflejo pontino) y bulbar (reflejo respiratorio); esta medida ha sido adecuadamente validada para uso clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">12</a>. También cabe desatacar la velocidad de ejecución y la reproducibilidad en el escenario clínico, lo cual permitió evaluaciones secuenciales en intervalos breves (inferiores a 30segundos) durante la inducción de la anestesia, para evaluar de modo diferenciado los componentes de la reactividad (E y M) frente a los componentes de reflexividad (ítems B y D) de la escala FOUR como función del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">27</a>.En nuestro estudio la LOC requirió también la ausencia de respuesta motora y utilizó estímulos físicos además de los estímulos auditivos. Consideramos que este criterio es más específico y concordante con el nivel de la LOC requerido en condiciones anestésicas.Las limitaciones del presente estudio están asociadas a las características de la evaluación clínica utilizada. Se utilizó la escala FOUR, pero no aportó información alguna acerca de las funciones superiores. Sin embargo, conviene destacar la fuerte naturaleza de esta escala para evaluar el tronco encefálico y los componentes corticales de la inducción de anestesia, considerando que la escala FOUR ha sido diseñada y validada en contextos clínicos muy diferentes al utilizado en este estudio. Otra limitación es que solo disponíamos de parámetros subrogados para construir los modelos PD incorporando un sitio de efecto. Las investigaciones futuras permitirán pasar de modelar el efecto a gestionar la anestesia general sobre la base de farmacodinámica real.A pesar de contar con pocos participantes en el estudio, ello fue suficiente para reflejar la inmensa diferencia en cuanto a condición clínica de ambos tipos de programa de inducción.Probablemente los resultados obtenidos no son realmente nuevos en la práctica clínica, pero la inconsistencia de los modelos de sitio de efecto no ha sido debatida en profundidad. Estos resultados nos permiten sugerir que la inducción anestésica rápida produce un tipo de inconsciencia «ascendente» con predominancia de efecto en las estructuras troncoencefálicas, mientras que la inducción lenta produce una inconsciencia «descendente» con predominancia de efecto en las estructuras corticales y sus conexiones. Las descripciones farmacológicas basadas en modelos que no distinguen entre estos dos mecanismos de inconsciencia, que asumen un único sitio de efecto, junto con las dificultades para modelar la cinética de los primeros minutos de la administración rápida, explicarían las discordancias frecuentes entre los modelos de predicción del curso temporal del efecto. Y lo que es más importante aún, es que tendría un impacto en el modo en que utilizamos estos modelos para valorar (individualizar las necesidades) en un modo de ajuste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">28</a>.AutoríaP. Sepúlveda: diseño del protocolo, realización de casos, y redacción del documento.I. Acosta: diseño del protocolo, realización de casos, análisis de datos y redacción del documento, organización logística.E. Carrasco: diseño del protocolo, realización de casos.A. Hoppe: diseño y redacción del documento.F.A. Lobo: revisión crítica y redacción del documento.Conflicto de interesesLos autores declaran la ausencia de conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1583298" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Metodología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1424905" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1583296" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Methodology" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1424904" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Inclusión y exclusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Intervención" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Evaluación neurológica sistemática: Escala Full Outline of UnResponsiveness Score (FOUR)" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Criterios de valoración y resultados" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Análisis interno" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Autoría" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-01-31" "fechaAceptado" => "2020-05-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1424905" "palabras" => array:4 [ 0 => "Propofol" 1 => "Sitio de efecto" 2 => "Farmacodinámica" 3 => "Tasa de infusión" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1424904" "palabras" => array:4 [ 0 => "Propofol" 1 => "Effect-site" 2 => "Pharmacodynamics" 3 => "Infusion rate" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "resumen" => "AntecedentesSe han debatido los modelos de curso temporal del sitio de efecto del propofol.Nosotros supusimos que la tasa de administración es un gran factor contributivo que afecta a la construcción de un modelo de sitio de efecto útil: elaborando distintas concentraciones plasmáticas, la pérdida de consciencia puede producirse debido a diferentes mecanismos más complejos que el sitio del efecto farmacológico. MetodologíaSe aleatorizaron pacientes ASAI-II en dos grupos: el grupo de inducción rápida (IR) recibió TCI de sitio de efecto de propofol (CeCALC) 5,4μg/ml (modelo Marsh modificado) y el grupo de inducción lenta (IL) recibió una infusión de propofol de 10mg/kg/h. Un neurólogo, a quien se ocultó el método de inducción, realizó las evaluaciones neurológicas utilizando la escala FOUR hasta lograr la pérdida de consciencia (LOC). Una vez lograda, se registraron la presencia de reflejos troncoencefálicos, el índice EEG (PSI) y el tiempo de infusión/masa del fármaco. Se realizó la prueba exacta de Fisher para describir las diferencias entre los reflejos troncoencefálicos y los componentes respiratorios de la escala FOUR, así como CeCALC para los 4 modelos de propofol en el momento de la LOC. ResultadosSe incluyeron 16 pacientes, divididos en dos grupos. Todos los pacientes del grupo IL tuvieron reflejos troncoencefálicos libres en LOC. En el grupo IR, en todos los pacientes se suprimieron los reflejos troncoencefálicos, y un paciente obtuvo 4 puntos B y R en la escala FOUR (reflejos troncoencefálicos no afectados; p<0,001). CeCALC en el momento de LOC fue contradictorio en ambos grupos, utilizando 4 modelos Pk/Pd diferentes. ConclusionesDependiendo de la tasa de infusión, CeCALC de propofol en el momento de la LOC, calculado mediante modelos Pk/Pd diferentes, podría ser la fuente de datos de confusión a utilizar para guiar el estado de la anestesia general." "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Puntos clave" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Antecedentes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Metodología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] "titulo" => "Resumen" ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "BackgroundPropofol effect-site time course models included in TCI systems have been under discussion.We hypothesized that the rate of administration is a major contributor affecting the construction of a useful effect-site model: yielding different plasmatic concentrations, loss of consciousness may occur by different mechanisms more complex than the pharmacological effect-site. MethodologyASA I-II patients were randomized in two groups: rapid induction (RI) received TCI of propofol effect-site (CeCALC) 5.4μg/mL (modified Marsh model), and slow induction (SI) propofol infusion of 10mg/kg/hour. A neurologist, blinded to induction method, performed neurological assessments using the FOUR score until the loss of consciousness (LOC). At LOC, the presence of brain stem reflexes, EEG index (PSI) and infusion time/mass of drug were registered. Fisher's exact test was used to describe differences between brain stem reflexes and respiration components of the FOUR score and CeCALC for 4 propofol models at LOC time. Results16 patients divided in two groups were included. All patient in SI had brainstem reflexes free at LOC. In the RI, all patients had brain stem reflexes abolished and 1 patient had B and R of 4 points in the FOUR score (brain stem reflexes unaffected; P<.001). CeCALC at LOC time were contradictory at LOC in both groups and using 4 different Pk/Pd models. ConclusionsDepending of the infusion rate, propofol CeCALC at LOC calculated by different Pk/Pd models could be the source of confuse data to be used to guide the state of general anesthesia." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Methodology" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este estudio es complemento de Anaesthesia 2019, doi: 10.1111/anae.14885." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1176 "Ancho" => 2083 "Tamanyo" => 156151 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Curva de supervivencia de la pérdida de consciencia (probabilidad de permanecer consciente en el tiempo)." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta ocular (E)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ojos abiertos que dirigen la mirada o parpadean a la orden \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No dirige la mirada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ojos cerrados, pero se abren a estímulos sonoros intensos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ojos cerrados, pero se abren al dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ojos cerrados al dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta motora (M)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulgar levantado, puño o signo de la paz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localiza el estímulo doloroso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta flexora al dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta extensora al dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguna o estado mioclónico generalizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reflejos del tronco (B)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reflejos fotomotores y corneales ausentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pupila dilatada y fija \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reflejos fotomotores o corneales ausentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reflejos fotomotores y corneales ausentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reflejos fotomotores, corneales y tusígenos ausentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respiración (D)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No intubado, respiración rítmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No intubado, respiración de Cheyne-Stokes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No intubado, respiración irregular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respira por encima de la frecuencia del respirador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respira a la frecuencia del respirador o apnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2712080.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Puntuación FOUR (Full Outline of UnResponsiveness)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">12</a>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "PAS: presión arterial sistólica.Valores expresados como media (rango)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inducción lenta (n=8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inducción rápida (n=8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 (23-55) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 (29-60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso (kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79 (58-95) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 (53-92) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Altura (cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">173 (160-189) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">175,5 (160-180) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAS (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">127 (110-144) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">126 (109-141) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2712081.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características basales de los participantes" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuestas B y R a la LOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inducción lenta (n=8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inducción rápida (n=8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B = 0 + R = 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (87,5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diferentes a B = 0 + R = 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (100%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (12,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2712082.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "f < 0,001." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Componentes del tronco encefálico de la puntuación FOUR en la pérdida de consciencia" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "TLOC: tiempo hasta pérdida de consciencia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inducción lenta (n=8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inducción rápida (n=8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TLOC; s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">630 (378-1.128) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84 (84-96)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masa del fármaco en LOC; mg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,67 (1,05-3,25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PSI Sedline en TLOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67 (87-57) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87 (93-75)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEF95 en LOC Hz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (19-14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (23-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CeLOC, Marsh; μg·ml−1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,15(± 0,66) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,8 (± 0,56) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CeLOC, Marsh (ke0 1,6); μg·ml−1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,7 (± 0,44) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,6 (± 0,76)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CeLOC, Schnider; μg·ml−1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,2 (± 0,38) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,6 (± 0,93)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CeLOC, Eleved; μg·ml−1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,2 (± 0,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,1 (± 1,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2712079.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "*" "nota" => "p < 0,01. 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Estadísticas

Original

Influencia de la tasa de administración en el mecanismo subyacente a la pérdida de consciencia inducida por propofol

Influence of rate of administration on the mechanism behind propofol induced loss of consciousness

P. Sepúlvedaa,

Autor para correspondencia

pasevou@gmail.com

Autor para correspondencia.

, I. Acostab, A. Hoppeb, F.A. Loboc, E. Carrascod

a Servicio de Anestesiología y Dolor, Hospital Base San José Osorno, Osorno, Chile

b Departamento de Neurología, Clínica Alemana Santiago, Vitacura, Santiago, Chile

c Centro Hospitalar do Porto, Hospital Geral de Santo António, Porto, Portugal

d Universidad del Desarrollo, Facultad de Medicina Clínica Alemana, Chile

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en lugar de la depresi&#243;n global del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos farmacol&#243;gicos actuales del propofol se basan en la interacci&#243;n entre los par&#225;metros farmacocin&#233;ticos y farmacodin&#225;micos con una transferencia constante al sitio de efecto &#40;ke0&#41; para describir el curso temporal del efecto del f&#225;rmaco&#46; El valor constante ke0&#44; incorporado a los dispositivos <span class="elsevierStyleItalic">target controlled infusion</span> &#40;TCI&#41;&#44; permite calcular las concentraciones del sitio de efecto &#40;CeCALC&#41; que podr&#237;an aplicarse a cualquier administraci&#243;n individual&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glen y Engbers<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> destacaron recientemente las ventajas del uso del sistema TCI del sitio de efecto con respecto al sistema TCI con concentraciones plasm&#225;ticas calculadas&#46; Los modelos de CeCALC siguen siendo objeto de controversia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6-9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; se ha debatido el modo en que han sido dise&#241;ados estos modelos &#40;por ejemplo&#44; los diferentes m&#233;todos de procesamiento electroencefalogr&#225;fico para cuantificar el efecto hipn&#243;tico&#44; la detecci&#243;n del momento de la LOC&#44; la tasa de administraci&#243;n o la elecci&#243;n de muestreo arterial o venoso&#41;&#44; que origina modelos muy diferentes y una aplicaci&#243;n cl&#237;nica confusa&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el concepto de sitio de efecto asume que la inconsciencia es inducida por un mecanismo simple&#44; y que tras la LOC existe un estado estable de inconsciencia&#44; es probable la existencia de mecanismos corticocorticales y troncoencef&#225;licos con predominancia dependiente de la tasa de administraci&#243;n del f&#225;rmaco y de las concentraciones alcanzadas en el denominado sitio de efecto&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra hip&#243;tesis fue que la LOC puede lograrse a trav&#233;s de diferentes mecanismos&#44; dependientes de la velocidad de inducci&#243;n&#58; la administraci&#243;n lenta de propofol en la inducci&#243;n se asociar&#237;a a la preservaci&#243;n de la funci&#243;n troncoencef&#225;lica en el momento de la LOC&#44; mientras que una administraci&#243;n r&#225;pida suprimir&#237;a las funciones troncoencef&#225;licas en la LOC&#46; La existencia de diferentes mecanismos podr&#237;a producir diferentes estados de depresi&#243;n neurol&#243;gica en la LOC&#44; reflejando diferentes sitios de efecto&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; este estudio investiga si el CeCALC del propofol resultante de las diferentes tasas de administraci&#243;n puede representar una condici&#243;n neurol&#243;gica &#250;nica denominada &#171;sitio de efecto&#187;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Dise&#241;o</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un ensayo cl&#237;nico aleatorio ciego y unic&#233;ntrico que fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de la Cl&#237;nica Alemana de Santiago&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Inclusi&#243;n y exclusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado previo a la aleatorizaci&#243;n o a cualquier otro procedimiento del estudio&#46; Se incluyeron pacientes adultos de 18 a 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad programados para artroscopia de cadera electiva&#44; ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I-II&#44; sin medicaci&#243;n previa&#44; sin historia de enfermedad neurol&#243;gica y con evaluaci&#243;n neurol&#243;gica normal&#46; Se excluy&#243; a los pacientes con antecedentes de abuso de sustancias o alcohol&#44; reacciones adversas al propofol documentadas y que hubieran recibido f&#225;rmacos neurotr&#243;picos dentro de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas a los procedimientos del estudio&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Intervenci&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; el programa SPLUS &#40;TIBCO Software Inc&#46;&#44; Palo Alto&#44; CA&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; para generar un listado aleatorio por parte del coordinador del estudio&#46; Los sujetos elegibles fueron aleatoriamente asignados conforme a un ratio 1&#58;1 a uno de los dos grupos de reg&#237;menes&#58; inducci&#243;n r&#225;pida &#40;IR&#41; o inducci&#243;n lenta &#40;IL&#41;&#46; Los sujetos asignados a inducci&#243;n r&#225;pida &#40;IR&#41; recibieron propofol en el modelo TCI Marsh &#40;ke0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> con infusi&#243;n diana calculada de 5&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml &#40;dosis de carga de 1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg EC95 de propofol para la LOC&#44; y el grupo asignado a inducci&#243;n lenta &#40;IL&#41; recibi&#243; propofol a una tasa de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Para ambas infusiones se utiliz&#243; la bomba de infusi&#243;n Primea Orchestra &#40;Fresenius-Kabi&#44; Brezins&#44; Francia&#41; y se obtuvieron datos procedentes de la concentraci&#243;n sitio de efecto &#40;Ce&#41; en el momento de la LOC a partir de los calculados por el infusor&#46; Una vez que el grupo IL logr&#243; la LOC&#44; se cambi&#243; el modo de infusi&#243;n a TCI&#44; utilizando la concentraci&#243;n sitio de efecto con el valor p&#233;rdida de consciencia &#40;Ce<span class="elsevierStyleInf">LOC</span>&#41; como objetivo&#46; En ambos grupos se mantuvo la infusi&#243;n durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para evaluaci&#243;n mediante espectrograma&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Evaluaci&#243;n neurol&#243;gica sistem&#225;tica&#58; Escala <span class="elsevierStyleItalic">Full Outline of UnResponsiveness Score</span> &#40;FOUR&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; la escala FOUR para evaluar los cambios neurol&#243;gicos durante la inducci&#243;n de la LOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las evaluaciones del resultado cl&#237;nico fueron realizadas por un &#250;nico neur&#243;logo &#40;IA&#41;&#44; a quien se ocult&#243; la asignaci&#243;n del grupo de estudio&#46; La escala FOUR es una escala del coma que eval&#250;a cuatro componentes&#58; respuesta ocular &#40;E&#41;&#44; respuesta motora &#40;M&#41;&#44; reflejos talloencef&#225;licos &#40;B&#41; y patr&#243;n respiratorio &#40;D&#41;&#44; teniendo cada uno de los componentes una puntuaci&#243;n m&#225;xima de 4&#46; El componente motor combina respuestas de rigidez de decorticaci&#243;n y reflejos de retirada&#59; la posici&#243;n de las manos &#40;pulgar en alto&#44; pu&#241;o y signo de la paz&#41; es un m&#233;todo v&#225;lido y fiable para evaluar el estado de alerta&#46; Los tres reflejos probados &#40;fotomotor&#44; corneal y tus&#237;geno&#41; en el componente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B eval&#250;an la integridad mesoencef&#225;lica&#44; del tegmento pontino y bulbar que puede utilizarse en diferentes combinaciones&#46; El componente de patr&#243;n respiratorio representa la disfunci&#243;n bi-hemisf&#233;rica o del tronco encef&#225;lico inferior&#44; donde una categor&#237;a 0 podr&#237;a indicar la evaluaci&#243;n de muerte cerebral por parte del examinador&#46; La escala FOUR permite realizar una evaluaci&#243;n cl&#237;nica r&#225;pida y reproducible de los reflejos troncoencef&#225;licos&#44; junto con otras escalas del coma&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No realizamos evaluaci&#243;n seriada de reflejos tus&#237;genos&#44; ya que implica el uso de tubo endotraqueal en todas las evaluaciones&#46; La escala FOUR utiliza este reflejo para detectar la falta de respuesta bulbar para abordar el diagn&#243;stico de muerte cerebral&#46; En el presente estudio&#44; como estamos interesados en la actividad de los n&#250;cleos troncoencef&#225;licos implicados en la generaci&#243;n de inconsciencia&#44; fundamentalmente las estructuras mesoenc&#233;falo-pontinas&#44; consideramos B0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B1 &#40;reflejos de la pupila y la c&#243;rnea ausentes&#41;&#44; registrados como B0 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Criterios de valoraci&#243;n y resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado primario es la supresi&#243;n de la funci&#243;n troncoencef&#225;lica en la LOC&#44; que fue definida como la ausencia absoluta de apertura ocular &#40;E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#41; y la ausencia de respuestas a est&#237;mulos verbales y dolorosos &#40;M<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#41;&#46; La supresi&#243;n de la funci&#243;n troncoencef&#225;lica se defini&#243; como la ausencia de reflejos troncoencef&#225;licos &#40;pupila&#44; c&#243;rnea y tos&#58; B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#41; y de puntuaci&#243;n respiratoria &#40;respiraciones a la frecuencia del respirador o apnea&#58; D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un neur&#243;logo &#40;IA&#41;&#44; a quien se ocult&#243; la asignaci&#243;n de la t&#233;cnica de inducci&#243;n&#44; realiz&#243; la evaluaci&#243;n neurol&#243;gica utilizando la escala FOUR cada 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos desde el inicio de la infusi&#243;n de propofol hasta la LOC&#46; Desde el inicio de la inducci&#243;n se registraron el <span class="elsevierStyleItalic">Patient Sate Index</span> &#40;PSI&#41; utilizando el monitor Sedline&#174; &#40;Masimo&#44; Irvine&#44; CA&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; y el CeCALC de propofol&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A posteriori&#44; considerando la masa del f&#225;rmaco y el tiempo de infusi&#243;n&#44; utilizando los softwares Anestfusor Serie<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II Pro &#40;Facultad de Medicina&#44; Universidad de Chile&#44; disponible en <a href="http://www.smb.cl/">www&#46;smb&#46;cl</a>&#41; y Tivatrainer &#40;GuttaBV&#44; Aerdenhout&#44; Holanda&#44; disponible en <a href="https://www.eurosiva.eu/tivatrainer/TTweb/TTinfo.html">https&#58;&#47;&#47;www&#46;eurosiva&#46;eu&#47;tivatrainer&#47;TTweb&#47;TTinfo&#46;html</a>&#41;&#44; simulamos el comportamiento y CeCALC respectivo del propofol en el momento de la LOC de otros tres modelos Pk&#47;Pd&#58; el modelo Marsh original &#40;ke0 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41;&#44; el modelo Marsh modificado &#40;ke0 1&#44;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41;&#44; el modelo Schnider &#40;ke0 0&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41; y el modelo Eleved &#40;ke0 0&#44;26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13-15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previendo el 10&#37; de p&#233;rdida de funci&#243;n troncoencef&#225;lica en la inducci&#243;n lenta&#44; y del 90&#37; en la inducci&#243;n r&#225;pida&#44; para detectar la diferencia con una significaci&#243;n del 5&#37; y un poder estad&#237;stico del 80&#37; fue necesario reclutar un m&#237;nimo de 8 pacientes en cada grupo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; la prueba exacta de Fisher para analizar el resultado primario &#40;presencia de reflejo troncoencef&#225;lico&#41;&#44; y el tiempo hasta la LOC fue descrito con el c&#225;lculo de Kaplan-Meyer comparado con la prueba Log-rank&#46; Se utiliz&#243; una prueba t bimuestral para evaluar las diferencias en cuanto a CeCALC y PSI entre los grupos&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">An&#225;lisis interno</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existieron diferencias significativas en cuanto a los datos demogr&#225;ficos entre ambos grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Las probabilidades de permanecer consciente &#40;despierto&#41; a trav&#233;s del tiempo en ambas ramas se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existieron diferencias estad&#237;sticamente significativas en cuanto a la presencia o ausencia de reflejos talloencef&#225;licos en el momento de la LOC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los sujetos con inducci&#243;n lenta tuvieron un componente B y R de FOUR de 4 puntos &#40;reflejos pupilares y corneales espont&#225;neos y respiraci&#243;n espont&#225;nea regular&#41;&#44; 7 sujetos en el grupo IR tuvieron B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 y R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 &#40;ausencia de reflejo troncoencef&#225;lico y apnea&#41;&#44; y un sujeto tuvo B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 y R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 &#40;reflejos talloencef&#225;licos sin da&#241;os&#41;&#46; La prueba exacta de Fisher &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; reflej&#243; diferencias significativas en cuanto a reflejos troncoencef&#225;licos en el momento de la LOC&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La masa del f&#225;rmaco&#44; el tiempo medio hasta alcanzar la LOC&#44; SEF95 y PSI de SEDline&#8482; en el momento de la LOC se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46; Esta tabla incluye tambi&#233;n los valores medios de CeCALC en el momento de la LOC utilizando 4 modelos diferentes de sitio de efecto del propofol&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio reflejan que la LOC anest&#233;sica inducida por propofol se acompa&#241;a de diferentes respuestas durante la deficiencia de la funci&#243;n troncoencef&#225;lica&#44; dependiendo de la tasa de administraci&#243;n&#44; que son representadas por diferentes concentraciones del sitio de efecto&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n r&#225;pida de f&#225;rmacos influy&#243; principalmente en el mecanismo subcortical&#44; mientras que la administraci&#243;n lenta de propofol hasta alcanzar la LOC no estuvo asociada a la p&#233;rdida de reflejos troncoencef&#225;licos&#44; lo cual sugiere un mecanismo de inconsciencia predominante con mediaci&#243;n cortical&#46; Estos hallazgos respaldan la hip&#243;tesis de que existen mecanismos divergentes que inducen la inconsciencia anest&#233;sica y el CeCALC te&#243;rico predicho por modelos Pk&#47;Pd convencionales creados para representar que el curso temporal &#250;nico del efecto no es concordante&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio anterior&#44; Sep&#250;lveda y colegas&#44; utilizando tasas r&#225;pidas e intermedias de administraci&#243;n de propofol&#44; valoradas con el monitor <span class="elsevierStyleItalic">Cerebral State Index</span>&#44; encontr&#243; diferentes CeCALC en el momento de la LOC&#46; Las inconsistencias y los desacuerdos de CeCALC en el momento de la LOC entre grupos est&#225;n relacionados con el dise&#241;o de la representaci&#243;n del sitio de efecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; El curso temporal descrito por la constante de transferencia de tiempo ke0 es proporcional al gradiente de concentraci&#243;n entre el volumen central y el concepto emp&#237;rico y te&#243;rico de sitio de efecto con datos contradictorios en cuanto a la relaci&#243;n entre ke0 y la tasa de administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La modelaci&#243;n del sitio de efecto se ve altamente afectada por las imprecisiones durante los primeros 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la fase de mezcla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Recientemente&#44; Glen y Engbers<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> realizaron un estudio de simulaci&#243;n para aclarar estas discrepancias e identificaron como causas te&#243;ricas diversas malinterpretaciones farmacocin&#233;ticas&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestro estudio ayudan a explicar las discrepancias de otro modo&#46; Los mecanismos subyacentes a la generaci&#243;n de la LOC anest&#233;sica &#40;predominancia cortical vs&#46; troncoencef&#225;lica&#41; ser&#237;an diferentes fen&#243;menos farmacodin&#225;micos y neurol&#243;gicos&#44; ambos conducentes a la LOC cl&#237;nica&#46; Por tanto&#44; la representaci&#243;n del efecto deber&#237;a realizarse con modelos de diferentes sitios de efecto para cada modo de inducci&#243;n&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de sitio de efecto se ha basado en diferentes modos de procesar la actividad electroencefalogr&#225;fica durante la administraci&#243;n de f&#225;rmacos&#44; lo cual refleja una reducci&#243;n lineal de la actividad neuroel&#233;ctrica cortical descrita como profundidad anest&#233;sica&#44; aunque estos par&#225;metros se derivan de modelos farmacocin&#233;ticos vinculados a mala descripci&#243;n de la fase de mezclado y un &#237;ndice de procesamiento de EEG con baja especificidad&#44; careciendo de sensibilidad como descriptores de las asociaciones neuronales de la inconsciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por tanto&#44; la conceptualizaci&#243;n de un sitio de efecto ampliado y &#250;nico correlacionado con la inconsciencia anest&#233;sica cl&#237;nica no es correcta y merece un enfoque diferente que incluya la asociaci&#243;n de las diferentes asociaciones neuronales de la inconsciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos tras la administraci&#243;n de un bolo r&#225;pido de propofol son dif&#237;ciles de modelar&#44; lo cual demuestra problemas de cin&#233;tica frontal&#46; Este bolo&#44; altamente concentrado pero inestable&#44; asciende a trav&#233;s de la circulaci&#243;n arterial cerebral y alcanza r&#225;pidamente las neuronas GABA&#233;rgicas de los circuitos respiratorios pontomedulares y las estructuras pontina y mesoencef&#225;lica de la formaci&#243;n reticular&#44; as&#237; como sus proyecciones tal&#225;mica e hipotal&#225;mica&#44; inhibiendo finalmente la alimentaci&#243;n de los procesos de estimulaci&#243;n&#46; Todo esto se ha dicho que forma parte del mecanismo <span class="elsevierStyleItalic">ascendente</span> de la LOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo IL existen diversos signos cl&#237;nicos sugerentes de un fen&#243;meno <span class="elsevierStyleItalic">descendente</span>&#44; y la LOC se produce con funci&#243;n troncoencef&#225;lica preservada y probablemente asociada a la p&#233;rdida de conectividad frontoparietal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Los sujetos mostraron consistentemente una desintegraci&#243;n del seguimiento ojo-mirada&#44; lo cual sugiere un compromiso probable de las redes parietal lateral y cortical temporal media implicadas en los potenciales que determinan la velocidad y la direcci&#243;n del movimiento ocular de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Estos datos sugieren que el fen&#243;meno de desacoplamiento corticocortical &#40;desprendimiento&#41; asociado a la inducci&#243;n lenta de la inconsciencia ser&#237;a suficiente para generar un estado de inconsciencia similar al estado de sue&#241;o NREM&#44; evitando la formaci&#243;n y la integraci&#243;n de los episodios conscientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre la velocidad de inducci&#243;n y los mecanismos de la inconsciencia tiene relevancia potencial para la pr&#225;ctica anest&#233;sica cl&#237;nica&#44; especialmente a la hora de valorar el Ce necesario para la LOC de un paciente individual&#44; evitando la sobredosis innecesaria del f&#225;rmaco anest&#233;sico&#46; En nuestra opini&#243;n es m&#225;s preciso realizar la inducci&#243;n de modo lento&#44; progresivo y gradual&#44; ya que los modelos predictivos Pk&#47;Pd obtenidos para infusiones lentas han reflejado un mejor desempe&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste de utilizar objetivos derivados de la poblaci&#243;n media&#44; o &#171;estad&#237;stica&#187;&#44; para inducir la anestesia no es solamente el efecto hemodin&#225;mico indeseado cl&#225;sico de la sobredosis&#44; sino tambi&#233;n la incapacidad de valorar los requisitos individuales&#44; teniendo en cuenta que los monitores actuales derivados del procesamiento de EEG que miden la profundidad anest&#233;sica no reflejan la complejidad de los procesos de inconsciencia que se producen durante la anestesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la infusi&#243;n lenta&#44; aunque requiere un tiempo mayor de infusi&#243;n antes de lograr la LOC a trav&#233;s de los circuitos corticales&#44; es m&#225;s predecible en cuanto a las concentraciones de la mezcla sangu&#237;nea&#44; as&#237; como la instalaci&#243;n de inconsciencia con menos influencia de las estructuras troncoencef&#225;licas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diferentes CeCALC&#44; utilizando los modelos de Marsh y Schnider pueden explicarse de diferentes modos&#46; El tiempo hasta el efecto m&#225;ximo en el modelo de Schnider se obtuvo sobre la base de bolos manuales r&#225;pidos&#44; siendo bastante r&#225;pido &#40;1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; lo cual contradice su propio modelo farmacodin&#225;mico Emax obtenido mediante perfusiones lentas&#44; mostrando un valor EC50 de 2&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#183;ml<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> para la LOC en sujetos de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Los valores para Ce<span class="elsevierStyleInf">LOC</span> en nuestro ensayo fueron bastante altos en el grupo de infusi&#243;n r&#225;pida&#44; no siendo de utilidad como objetivos de mantenimiento y originando sobredosis&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el modelo Marsh original muestra menos disociaci&#243;n de CeCALC entre ambos grupos&#44; pero este modelo &#40;que no se permite utilizar en el sistema TCI de modalidad de sitio de efecto&#41; presenta un CeCALC similar para diferentes condiciones neurol&#243;gicas mostradas por las escalas FOUR y los diferentes valores PSI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo modificado de Marsh &#40;disponible en las bombas comercializadas actualmente&#41; incluye un TTPE de 1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y tiene el mismo problema que el modelo de Schnider&#46; El ke0 incluido se obtuvo de un TTPE tras un bolo r&#225;pido&#44; similar en magnitud al de Schnider &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; aunque ligeramente m&#225;s lento &#40;1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se eligi&#243; la escala FOUR para evaluar a los sujetos de estudio&#44; ya que eval&#250;a el estado de alerta &#40;despertar&#41;&#44; as&#237; como los reflejos mesoencef&#225;lico &#40;reflejo pontino&#41; y bulbar &#40;reflejo respiratorio&#41;&#59; esta medida ha sido adecuadamente validada para uso cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Tambi&#233;n cabe desatacar la velocidad de ejecuci&#243;n y la reproducibilidad en el escenario cl&#237;nico&#44; lo cual permiti&#243; evaluaciones secuenciales en intervalos breves &#40;inferiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#41; durante la inducci&#243;n de la anestesia&#44; para evaluar de modo diferenciado los componentes de la reactividad &#40;E y M&#41; frente a los componentes de reflexividad &#40;&#237;tems B y D&#41; de la escala FOUR como funci&#243;n del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio la LOC requiri&#243; tambi&#233;n la ausencia de respuesta motora y utiliz&#243; est&#237;mulos f&#237;sicos adem&#225;s de los est&#237;mulos auditivos&#46; Consideramos que este criterio es m&#225;s espec&#237;fico y concordante con el nivel de la LOC requerido en condiciones anest&#233;sicas&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones del presente estudio est&#225;n asociadas a las caracter&#237;sticas de la evaluaci&#243;n cl&#237;nica utilizada&#46; Se utiliz&#243; la escala FOUR&#44; pero no aport&#243; informaci&#243;n alguna acerca de las funciones superiores&#46; Sin embargo&#44; conviene destacar la fuerte naturaleza de esta escala para evaluar el tronco encef&#225;lico y los componentes corticales de la inducci&#243;n de anestesia&#44; considerando que la escala FOUR ha sido dise&#241;ada y validada en contextos cl&#237;nicos muy diferentes al utilizado en este estudio&#46; Otra limitaci&#243;n es que solo dispon&#237;amos de par&#225;metros subrogados para construir los modelos PD incorporando un sitio de efecto&#46; Las investigaciones futuras permitir&#225;n pasar de modelar el efecto a gestionar la anestesia general sobre la base de farmacodin&#225;mica real&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de contar con pocos participantes en el estudio&#44; ello fue suficiente para reflejar la inmensa diferencia en cuanto a condici&#243;n cl&#237;nica de ambos tipos de programa de inducci&#243;n&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente los resultados obtenidos no son realmente nuevos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; pero la inconsistencia de los modelos de sitio de efecto no ha sido debatida en profundidad&#46; Estos resultados nos permiten sugerir que la inducci&#243;n anest&#233;sica r&#225;pida produce un tipo de inconsciencia &#171;ascendente&#187; con predominancia de efecto en las estructuras troncoencef&#225;licas&#44; mientras que la inducci&#243;n lenta produce una inconsciencia &#171;descendente&#187; con predominancia de efecto en las estructuras corticales y sus conexiones&#46; Las descripciones farmacol&#243;gicas basadas en modelos que no distinguen entre estos dos mecanismos de inconsciencia&#44; que asumen un &#250;nico sitio de efecto&#44; junto con las dificultades para modelar la cin&#233;tica de los primeros minutos de la administraci&#243;n r&#225;pida&#44; explicar&#237;an las discordancias frecuentes entre los modelos de predicci&#243;n del curso temporal del efecto&#46; Y lo que es m&#225;s importante a&#250;n&#44; es que tendr&#237;a un impacto en el modo en que utilizamos estos modelos para valorar &#40;individualizar las necesidades&#41; en un modo de ajuste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Autor&#237;a</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46; Sep&#250;lveda&#58; dise&#241;o del protocolo&#44; realizaci&#243;n de casos&#44; y redacci&#243;n del documento&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">I&#46; Acosta&#58; dise&#241;o del protocolo&#44; realizaci&#243;n de casos&#44; an&#225;lisis de datos y redacci&#243;n del documento&#44; organizaci&#243;n log&#237;stica&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E&#46; Carrasco&#58; dise&#241;o del protocolo&#44; realizaci&#243;n de casos&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46; Hoppe&#58; dise&#241;o y redacci&#243;n del documento&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#46;A&#46; Lobo&#58; revisi&#243;n cr&#237;tica y redacci&#243;n del documento&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ojos abiertos que dirigen la mirada o parpadean a la orden&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No dirige la mirada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ojos cerrados&#44; pero se abren a est&#237;mulos sonoros intensos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ojos cerrados&#44; pero se abren al dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ojos cerrados al dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta motora &#40;M&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pulgar levantado&#44; pu&#241;o o signo de la paz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Localiza el est&#237;mulo doloroso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta flexora al dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta extensora al dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguna o estado miocl&#243;nico generalizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Reflejos del tronco &#40;B&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reflejos fotomotores y corneales ausentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pupila dilatada y fija&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reflejos fotomotores o corneales ausentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reflejos fotomotores y corneales ausentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reflejos fotomotores&#44; corneales y tus&#237;genos ausentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Respiraci&#243;n &#40;D&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No intubado&#44; respiraci&#243;n r&#237;tmica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No intubado&#44; respiraci&#243;n de Cheyne-Stokes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No intubado&#44; respiraci&#243;n irregular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respira por encima de la frecuencia del respirador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respira a la frecuencia del respirador o apnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inducci&#243;n lenta &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inducci&#243;n r&#225;pida &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37 &#40;23-55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40 &#40;29-60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Peso &#40;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">79 &#40;58-95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80 &#40;53-92&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Altura &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">173 &#40;160-189&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">175&#44;5 &#40;160-180&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">PAS &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">127 &#40;110-144&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">126 &#40;109-141&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuestas B y R a la LOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inducci&#243;n lenta &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inducci&#243;n r&#225;pida &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">B &#61; 0 &#43; R &#61; 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;87&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diferentes a B &#61; 0 &#43; R &#61; 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;100&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;12&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inducci&#243;n lenta &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inducci&#243;n r&#225;pida &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">T<span class="elsevierStyleInf">LOC</span>&#59; s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">630 &#40;378-1&#46;128&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Masa del f&#225;rmaco en LOC&#59; mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;67 &#40;1&#44;05-3&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PSI Sedline en T<span class="elsevierStyleInf">LOC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">67 &#40;87-57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">87 &#40;93-75&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">SEF95 en LOC Hz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2020.05.024

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Junio	0	2	2
2024 Abril	5	2	7
2024 Enero	1	2	3
2023 Diciembre	1	0	1
2023 Septiembre	1	0	1
2023 Junio	4	1	5
2023 Marzo	6	0	6
2022 Diciembre	1	0	1
2022 Octubre	1	1	2
2022 Julio	1	2	3
2022 Junio	3	2	5
2022 Mayo	1	0	1
2022 Marzo	1	0	1
2022 Febrero	2	0	2
2022 Enero	2	0	2
2021 Diciembre	3	4	7
2021 Octubre	4	4	8
2021 Septiembre	5	6	11
2021 Agosto	8	2	10
2021 Julio	4	2	6
2021 Junio	15	2	17
2021 Mayo	156	49	205
2021 Abril	69	24	93
2021 Marzo	0	8	8
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