Caso clínico
Manejo original y mínimamente invasivo de atelectasia pulmonar refractaria en lactante postoperado de recoartación aórtica: CPAP endobronquial selectiva
Original and minimally invasive approach to a left-lung refractary atelectasis after reparation of an aortic recoarctation in a lactant: Selective endobronchial CPAP
O. Cervera Gila,
, P. Sanabria Carreterob, L. Castroa, F. Reinoso Barberoc, L. Polo Lópezd, C. Andrés de la Torree
Autor para correspondencia
a Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Sección de Anestesia y Reanimación Pediátrica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
c Servicio de Anestesia y Reanimación Pediátrica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
d Servicio de Cirugía Cardiovascular Infantil, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
e Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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El mecanismo fisiopatológico es multifactorial: broncomalacia e inmadurez del árbol traqueobronquial, hematomas posquirúrgicos, compresión extrínseca por estructuras cardiovasculares dilatadas asociadas a las cardiopatías congénitas o cambios fibrosantes tras la reparación quirúrgica de las mismas. La obstrucción se favorece por el pequeño diámetro de la vía aérea, las frecuencias respiratorias elevadas y el esfuerzo inspiratorio que genera mayor presión negativa intratorácica, agravando el colapso. Las consecuencias de las atelectasias son un aumento del shunt intrapulmonar, una reducción de la complianza pulmonar, un aumento de las resistencias vasculares pulmonares, un empeoramiento de la oxigenación y una mayor incidencia de infecciones pulmonares, lo que redunda en una mayor estancia en unidades de críticos y un aumento de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estado del arte</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> de estas atelectasias consiste en maniobras de reclutamiento pulmonar mediante ventilación no invasiva aplicando presión positiva intermitente (BiPAP) o continua (CPAP), aerosolterapia con agentes mucolíticos, aspiración de secreciones, fibrobroncoscopia aspirativa y fisioterapia respiratoria. Las estrategias de ventilación no invasiva con frecuencia fracasan por la dificultad de transmitir la presión de distensión a la vía aérea por las fugas excesivas de las mascarillas o debido a que la presión de distensión se reparte entre ambos pulmones siendo insuficiente para reclutar el pulmón colapsado. Cuando la terapia conservadora fracasa se utilizan estrategias de intubación endotraqueal para aplicar ventilación mecánica invasiva con maniobras de reclutamiento bipulmonar (o unipulmonar si se usa un bloqueador bronquial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, que terminan prolongando el destete y la estancia en unidades de cuidados intensivos. En determinados casos refractarios a las medidas anteriores se ha optado por cirugía de vía aérea mediante implantación de stents endobronquiales, traqueopexia y/o broncopexia y traqueotomía. La implantación de stents endobronquiales puede ser una solución, sin embargo, no están exentos de complicaciones como la migración y reacciones de granulación, teniendo importantes limitaciones en los pacientes muy pequeños debido al menor diámetro de vía aérea y a cambios rápidos de su tamaño secundarios al crecimiento. La traqueotomía puede ser muy resolutiva al permitir reclutamiento pulmonar tras aplicación ventilación de presión positiva intermitente o presión de distensión continua (CPAP) y realizar aspiración de secreciones endobronquiales, pero es una técnica poco deseable en el paciente pediátrico por las importantes secuelas a nivel traqueal y morbimortalidad añadida.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, el diseño de nuevas estrategias menos agresivas y eficientes es sin duda una necesidad, estando todas las estrategias encaminadas a resolver esta problemática muy justificadas. La presión de distensión continua invasiva conseguida con la intubación endotraqueal o la traqueotomía es resolutiva casi siempre, sin embargo genera problemas secundarios como ventilación mecánica prolongada, necesidad de sedación excesiva para tolerancia de la ventilación y las secuelas de la traqueotomía. Partiendo de esta evidencia, la aplicación de CPAP endobronquial y selectiva en el pulmón colapsado, conseguida mediante una sonda de un diámetro mucho menor que el tubo endotraqueal, puede ser igual de efectiva al permitir transmitir la presión de distensión y aspirar secreciones. Además, la escasa sedación utilizada favorece la tolerancia y permite mantener al paciente despierto con respiración espontánea.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 2 meses y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg intervenida de recoartación aórtica mediante reampliación del arco aórtico con parche, tras avance aórtico por hipoplasia de arco distal y cierre de CIA en período neonatal. Ingresó en la Unidad de Cuidados Críticos Posquirúrgicos intubada y con ventilación mecánica. Presentó 2 fracasos de extubación secundarios a atelectasia masiva en el pulmón izquierdo refractaria a CPAP no invasiva, precisando reintubación y ventilación invasiva. Tras otra nueva extubación, se reproduce la atelectasia nuevamente en horas, decidiéndose implantar bajo sedación con ketamina 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg y pulverización de lidocaína 2% una sonda endobronquial selectiva en bronquio izquierdo, conectada a un sistema externo de CPAP conseguido con altos flujos humidificados y calentados de gas fresco regulados por válvula limitadora de presión (APL) [<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">imagen del anexo 1</a>]. Tras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de terapia de CPAP selectiva con FiO2 entre 0,35 y 0,45 (ajustada según pulsioximetría continua), un flujo de gas fresco de 20 lpm y una presión de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH2O se pudo descalar a CPAP nasal de alto flujo y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después a GN simples a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l habiéndose resuelto la atelectasia totalmente. La terapia fue bien tolerada con necesidad puntual de dexmedetomidina 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/h para bienestar. <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 1-2</a></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizamos una sonda multiperforada estéril de PVC 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ch con diámetro de 2,66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (Pennine Healthcare). Dicha sonda se implanta bajo sedación deslizándose nasotraquealmente hasta nivel endotraqueal y se avanza selectivamente hasta el bronquio principal del pulmón colapsado guiado mediante visión por fibrobroncoscopia. El extremo distal endobronquial de la sonda es multiperforado y en extremo proximal se conecta a dispositivo CPAP, conseguida mediante un alto flujo continuo de una mezcla aire-oxígeno humidificado, cuya presión es controlada mediante una válvula APL como mecanismo de seguridad. La humidificación se consigue mediante un sistema de calentamiento-humidificación activo (Fisher & Paikel). El circuito dispone de un balón neumático, manómetro de presión, válvula APL, selector de FiO2 y sistema de calentamiento-humidificación activo. El alto flujo elevado asociado al semicierre de válvula APL genera la presión CPAP que se puede regular con el flujo de gas fresco o con la apertura de la válvula [<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">anexo 1</a>].</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso clínico resuelto mediante una sonda flexible endobronquial conectada a un dispositivo CPAP externo de alto flujo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A través de la sonda se puede instilar mucolíticos (ambroxol, DNAasa, suero salino hipertónico) y aspirar secreciones cuando sea necesario. Al ser mucho más fina que un tubo endotraqueal es bien tolerada sin apenas sedación, lo cual permite al paciente respirar espontáneamente durante la terapia y conservar los reflejo tusígenos (que ayudan a movilizar secreciones). El efecto de reclutamiento pulmonar se consigue hipotéticamente por varios mecanismos: genera una presión positiva continua endobronquial, disminuye la presión negativa inspiratoria (impidiendo el mecanismo fisiopatológico del colapso inspiratorio) y evita la oclusión bronquial por aspiración periódica de secreciones. El riesgo de barotrauma es mínimo debido a que la sonda es multiperforada y sin neumotaponamiento (lo que permite el escape de aire o fuga perisonda) y el circuito dispone de una válvula APL que no permite administrar más de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH2O.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia se mantuvo 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, comprobando su efectividad mediante pruebas radiológicas [<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">anexo 2</a>] y ecografía pulmonar que evidenciaron la desaparición de la atelectasia. En nuestra búsqueda bibliográfica no hemos hallado evidencia de aproximaciones como la nuestra.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que se trata de una estrategia efectiva y de un abordaje original, novedoso y poco invasivo para problemas de atelectasias refractarias a otras terapias, que en nuestro caso permitió la resolución completa del cuadro sin necesidad de recurrir a otras terapias más agresivas y de mayor riesgo o secuelas. Harían falta más estudios para comprobar la efectividad de este abordaje a largo plazo y sus influencias sobre la morbimortalidad y tiempo de estancia en unidades de críticos.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no presentan conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1551420" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1400922" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1551419" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1400923" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Estado del arte" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso clínico" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack546401" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-01-14" "fechaAceptado" => "2020-10-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1400922" "palabras" => array:4 [ 0 => "Atelectasias" 1 => "Anestesia pediátrica" 2 => "CPAP" 3 => "Mínimamente invasivo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1400923" "palabras" => array:4 [ 0 => "Atelectasis" 1 => "Pediatric anaesthesia" 2 => "CPAP" 3 => "Minimally invasive" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las atelectasias postoperatorias en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardíaca son muy frecuentes y condicionan un fracaso en el destete con un notable aumento de la morbilidad y estancia en unidades de cuidados críticos. Presentamos un abordaje original y endoscópico para atelectasias refractarias a otras terapias a raíz de un caso de atelectasia pulmonar izquierda en una lactante de 2 meses intervenida de recoartación aórtica. Nuestra propuesta utilizó un sistema de CPAP aplicado por medio de una sonda endobronquial selectiva que actuó resolviendo el cuadro favorablemente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Atelectasis is one of the most common respiratory complications in pediatric patients after open-heart surgery, and may lead to weaning failure and increased morbidity. We report the use of an original, minimally invasive approach to refractory left lung atelectasis after repair of an aortic coarctation in a 2 month-old infant, in which a CPAP system connected to a flexible endobronchial tube resolved the atelectasis.</p></span>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0040" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 864 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 59689 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sistema original de CPAP selectiva.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1341 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 135409 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución radiológica de la atelectasia.</p>" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "fig0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "mmc1.jpeg" "Alto" => 864 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 59689 ] ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "fig0010" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "mmc2.jpeg" "Alto" => 1341 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 135409 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pulmonary atelectasis: A pathogenic perioperative entity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. 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