EDITORIAL
Monitorización neurofisiológica intraoperatoria, medicina personalizada y trabajo en equipo
Intraoperative neurophysiological monitoring, personalized medicine and teamwork
N. Fàbregas Julià
Consultor sénior, Profesor asociado, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Departamento de Cirugía y Especialidades Medicoquirúrgicas, Hospital Clínic Universitari de Barcelona, Facultat de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
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Cuantos más parámetros fisiológicos tenemos registrados, más valoramos la importancia de la monitorización y mejoramos el nivel de seguridad proporcionado al paciente. La monitorización del sistema neuromuscular, de capital importancia para el anestesiólogo, incluye el control del bloqueo neuromuscular (BNM), la profundidad de la hipnosis, la monitorización del sistema nervioso periférico y las técnicas de monitorización neurofisiológicas intraoperatorias.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización del BNM es la que hace más tiempo tenemos incorporada a nuestra práctica diaria, aunque con menor utilización de la recomendada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Pensemos en su importancia en el uso seguro de los agentes BNM durante el periodo perioperatorio y en la disminución de las complicaciones respiratorias asociadas. Recientemente se publicó un documento de consenso entre anestesiólogos y cirujanos para recomendar el uso de la monitorización del BNM en procedimientos en los que resulta imprescindible un bloqueo profundo y mantenido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También tenemos incorporada en nuestra rutina la monitorización de la profundidad de la hipnosis mediante análisis derivados del procesamiento de las ondas del electroencefalograma, con la finalidad, entre otras, de disminuir la aparición de complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anestesiólogos somos conscientes de la importancia de prevenir las lesiones neurológicas periféricas perioperatorias debidas a posiciones extremas o a lesiones secundarias a los bloqueos nerviosos. Las lesiones neurológicas periféricas perioperatorias representan, desde que se inició el registro en 1990, un 12% de las reclamaciones postoperatorias en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La incidencia en la población quirúrgica en general es inferior al 1%, siendo más frecuente tras cirugía cardiaca, neurocirugía y algunos procedimientos de ortopedia. La etiología es multifactorial, incluyendo diferentes mecanismos de lesión por estiramiento, compresión, isquemia e inflamación. Tienen importancia en el grado de afectación residual tanto la severidad de la lesión como la duración y las reservas neuronales de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La posición en la que colocamos al paciente durante la cirugía es responsabilidad de todo el equipo que lo atiende. Recientemente se ha desarrollado un sistema automatizado para la monitorización de potenciales evocados somatosensitivos que podría ayudar en la detección de la isquemia nerviosa y prevenir la lesión neurológica periférica, y se ha utilizado en cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y ortópedica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Existen muchos estudios sobre las posibles complicaciones secundarias a los bloqueos nerviosos realizados para anestesia o analgesia regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, en los que interviene el método de localización, su relación temporal con la anestesia general, el tipo de aguja, el agente anestésico y otros fármacos añadidos. Además, es difícil conocer la incidencia de estas complicaciones que suelen diagnosticarse con cierta demora y los resultados varían mucho según los estudios y el tipo de cirugía. La aparición de lesiones nerviosas relacionadas con la técnica anestésica podría afectar hasta a un 2,2% de los pacientes a los 3 meses del procedimiento, hasta a un 0,8% a los 6 meses y a un 0,2% al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se requieren mejoras en diferentes ámbitos para disminuir esas complicaciones, entre las que destacan la generalización de nuevas técnicas de localización de las estructuras nerviosas, el empleo de nuevos agentes anestésicos, junto con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización neurofisiológica intraoperatoria multimodal (MNIOm) es el uso de diferentes técnicas de monitorización para valorar la integridad neural y/o mapear o neuronavegar en las estructuras nerviosas en riesgo durante diferentes procesos quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Se usa de manera rutinaria en intervenciones neuroquirúrgicas de afecciones intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> (cerebral y de base de cráneo), espinales, tumores medulares y enfermedades degenerativas como la escoliosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Se incluyen en intervenciones donde las lesiones están cercanas a zonas elocuentes o a tractos ascendentes y descendentes sensitivos y motores. Es en estos procedimientos donde la MNIOm ha demostrado su utilidad en mejorar la extensión de la resección, a la vez que previene los déficits neurológicos postoperatorios.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la MNIOm se asocia frecuentemente con la cirugía cerebral o la raquídea, su uso se va expandiendo a muchos tipos de cirugía y especialidades quirúrgicas, como la cirugía cardiovascular, la cirugía general y digestiva, la traumatología y la otorrinolaringología. Se emplea en cirugía de tiroides, parótida, endarterectomías carotídeas, abordaje abierto o mínimamente invasivo de aorta torácica, cadera, etc., como se detalla en el artículo especial de Aldana et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La realización de la MNIOm es llevada a cabo por un equipo compuesto por neurofisiólogos y técnicos de neurofisiología que deben colaborar estrechamente con cirujanos, enfermeras y anestesiólogos. La elaboración de consensos multidisciplinares, como el que se ha realizado desde la Sección de Neurociencia de la SEDAR junto con la Asociación de Monitorización Intraquirúrgica Neurofisiológica Española (<a href="https://monitorizacionintraoperatoria.com/">https://monitorizacionintraoperatoria.com/</a>) y que se publica en este número de la <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Española de Anestesiología y Reanimación</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, son muy importantes para facilitar la difusión de protocolos que permitan orientar a aquellos equipos que se están iniciando, así como a los que no realizan estos procedimientos con suficiente frecuencia. La formación continuada propiciada desde las sociedades científicas incrementa la seguridad de los pacientes.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución de los aparatos de monitorización con menor generación de artefactos hace que cada vez se utilice más en quirófano, ya que incrementa la seguridad del paciente, aunque, en bastantes casos, falten aún estudios concluyentes acerca del impacto sobre los resultados clínicos. La tecnología y los accesorios van mejorando y permiten una mayor precisión, pero algunos registros requieren mejoras, siendo además necesaria más evidencia que defina la sensibilidad y especificidad de cada tipo de monitorización en los diferentes procedimientos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para un buen funcionamiento y consecución de resultados óptimos es fundamental el conocimiento del trabajo que realiza cada integrante del equipo por parte de todos los implicados en el procedimiento. Es necesario un consenso en el plan de actuación e incrementar la confianza, el respeto y la capacidad de compartir la información mediante una comunicación eficaz, colocando al paciente en el centro de nuestra atención. El equipo de trabajo debe permitir tener conocimiento de los diferentes contextos y/o acontecimientos que pueden alterar la calidad de las señales registradas. Tal como comentan Aldana et al. en su documento de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, la fiabilidad y la precisión de la MNIOm ante cambios en la respuesta registrada pueden ser difíciles de interpretar. La comprensión de las limitaciones y la evidencia que guía su uso es, por lo tanto, de gran importancia. Para interpretar apropiadamente los registros de la neuromonitorización se requiere conocer los factores que pueden afectar los datos recogidos. Existen maniobras con más posibilidad de generar lesión y hay que tomar precauciones para no provocar iatrogenia. Cuando se evidencia una alteración de la señal registrada, cada uno de los integrantes del equipo debe valorar si ha podido contribuir a la aparición de esta alteración de la señal neurofisiológica. Evitar falsos positivos es igualmente misión de todos los profesionales sanitarios que están atendiendo a un determinado paciente en una intervención concreta, bajo la coordinación del neurofisiólogo. Debería existir una formación estructurada en monitorización neurofisiológica para cirujanos y anestesiólogos para disminuir la generación de artefactos en los registros debidos a una determinada manipulación quirúrgica o técnica anestésica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Cada paciente requiere que mantengamos sus «constantes vitales» dentro de un «rango personalizado». Tal como se menciona en el documento de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, cada vez se tiene más evidencia de la variación interindividual en valores considerados estándar, como por ejemplo, el límite inferior de la autorregulación cerebral. En ocasiones no existe un <span class="elsevierStyleItalic">standard of care,</span> seguimos la evolución en el tiempo de cada paciente, y la tendencia de su registro es lo que nos guía. Los registros neurofisiológicos basales preoperatorios y postinducción ayudan a conocer la guía para cada paciente en concreto.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a tener en cuenta es que el avance tecnológico permite la expansión de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas que favorecen la rápida recuperación postoperatoria, pero que en determinados casos pueden incrementar la iatrogenia. Un ejemplo son las microdiscectomías endoscópicas que tienen una resolución parecida a las microdiscectomías en abierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, pero en las que una exposición anatómica reducida conlleva un mayor riesgo de lesión a las estructuras nerviosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La utilización de MNIOm se convierte en una ayuda imprescindible para el cirujano, que muchas veces no tiene acceso visual a las raíces nerviosas, como ocurre en los nuevos abordajes percutáneos, y no es capaz de reconocer en tiempo real el daño directo o indirecto que puede provocar un déficit postoperatorio. Otro ejemplo lo tenemos en la cirugía de tiroides con asistencia robótica y abordaje transaxilar, en donde se ha encontrado una disminución en la latencia de los potenciales evocados en el vago en los abordajes tiroideos del lado derecho respecto al abordaje abierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En las cirugías complejas de cadera de alto riesgo, como las de duración prolongada, en pacientes obesos mórbidos o con neuropatías preexistentes, sería recomendable realizarse una MNIOm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En el contexto de cirugía pélvica en general y de cirugía de neoplasia rectal en particular, la visualización directa puede estar comprometida por diferentes causas y se corre un riesgo de lesión, por lo que se realiza MNIOm de los nervios del sistema nervioso autónomo en determinados casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como ocurre en otras áreas de la medicina, la automatización de los monitores y su simplificación permite que para algunas situaciones concretas estas técnicas puedan ser utilizadas en el día a día sin la presencia del neurofisiólogo en quirófano, que puede atender de forma telemática si es preciso.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varias las preguntas que la anestesiología deberá responder en un futuro inmediato: ¿podemos aceptar la aparición de lesiones neurológicas por posiciones quirúrgicas como la litotomía o la ginecológica?, ¿se generalizarán las valoraciones preoperatorias en las poblaciones de mayor riesgo?, ¿nos pedirán los pacientes sometidos a cirugías mínimamente invasivas, de diferentes especialidades, emplear técnicas de MNIOm perioperatorias? Probablemente estamos viviendo los inicios de un cambio progresivo en el incremento de la monitorización neurofisiológica de nuestros pacientes. Ajustar las indicaciones de uso según las diferentes enfermedades y características de las lesiones es un proyecto de trabajo multidisciplinario muy necesario. Artículos como los de Aldana et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> son de gran eficacia para introducirnos en el conocimiento de este entorno y en reconocer la importancia del trabajo consensuado en equipo.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bloqueo neuromuscular residual en la sala de recuperación postanestésica. Análisis secundario del estudio ReCuSS. Estudio observacional transversal de una cohorte multicéntrica" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Grupo español de estudio del bloqueo neuromuscular" "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C.L. 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| 2024 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2024 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2024 Junio | 0 | 2 | 2 |
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| 2023 Noviembre | 3 | 9 | 12 |
| 2023 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2023 Julio | 2 | 3 | 5 |
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| 2023 Abril | 3 | 6 | 9 |
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| 2021 Junio | 4 | 2 | 6 |
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