Vía clínica de recuperación intensificada en cirugía cardiaca. Documento de consenso de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular (SECCE) y la Asociación Española de Perfusionistas (AEP) | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Estos programas sistematizan la aplicación de un paquete de medidas y estrategias perioperatorias destinadas a aquellos pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico. Su objetivo es disminuir el estrés secundario originado por la intervención quirúrgica, propiciando una mejor recuperación del paciente, disminuyendo significativamente las complicaciones y la mortalidad. Se realiza un cambio drástico en el planteamiento del circuito asistencial, pasando a ser el paciente y la familia los protagonistas del proceso quirúrgico.El concepto de fast-track comenzó con la cirugía cardiaca a través de varios trabajos de cirujanos como Engelman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">1</a>, Krohn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">2</a> o Westaby<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">3</a> en los años ochenta y noventa, pero se limitaba a intentar acortar tiempos de estancia en Unidad Críticos (UC) y hospitalaria. Kehlet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">4</a> en 1997, basándose en los conceptos de fast-track, introduce conceptos multidisciplinares y de una asistencia más integral para los pacientes en el área de la cirugía coloproctológica. Desde ese momento es cuando se produce el gran cambio a nivel global, con una expansión exponencial de centros que ponen en práctica este tipo de principios y programas.En el campo de la coloproctología, este tipo de programa está demostrando excelentes resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">5</a> y el resto de las especialidades quirúrgicas han ido incorporándose a esta nueva dinámica de forma constante y progresiva.La población de pacientes de cirugía cardiaca presenta peculiaridades únicas que hacen complicada su aplicación y que no se pueden desarrollar como una simple copia de los existentes para otras especialidades quirúrgicas. La población de pacientes de cirugía cardiaca ha evolucionado en los últimos años hacia el aumento de las comorbilidades médicas y un aumento de los procedimientos realizables. A esto se ha de añadir consideraciones específicas del perioperatorio, como son la necesidad de realización de la circulación extracorpórea (CEC), la frecuencia elevada de arritmias, la alta necesidad de transfusión de productos sanguíneos y la imprescindible participación de la UC.El presente proyecto ha surgido como una colaboración entre las diversas sociedades científicas implicadas en el proceso asistencial del paciente, mediante un enfoque multimodal, multidisciplinar, apoyado en la evidencia científica, y con el objetivo de realizar recomendaciones de optimización de la asistencia, que en su conjunto lleven al desarrollo de una vía clínica de recuperación intensificada en cirugía cardiaca (RICC).El proyecto se inició a finales de 2018 y debido a su complejidad, se ha extendido en el tiempo hasta principios de 2020, cuando nos encontrábamos en el proceso final de compilación y revisión global del documento. Ante la irrupción de la pandemia por SARS-CoV-2 no consideramos que se tengan que realizar modificaciones sustanciales en nuestras recomendaciones. Si bien, en el momento actual, ante la perspectiva de una «normalidad COVID», quizás sea de mayor importancia el desarrollo de este tipo de programas con el fin de alcanzar la máxima eficiencia y poder contribuir al ahorro de estancias en UC y hospitalaria.ObjetivosRealizar recomendaciones basadas en la evidencia científica y el consenso de las sociedades científicas involucradas para impulsar el desarrollo de programas RICC.Intentar homogenizar los cuidados perioperatorios de los pacientes adaptados a las pautas de la vía clínica RICC.MetodologíaSe consensuaron los diferentes puntos del cuidado perioperatorio del paciente a incluir en la presente vía clínica entre todos los componentes del grupo de trabajo.Se dividió el trabajo en grupos de 2/3 investigadores. Para cada punto se realizó una revisión sistemática de la literatura científica mediante Pubmed, Embase y Cochrane Library, apoyándose en las diferentes Guías de Práctica Clínicas publicadas.Cada grupo de autores realizó el análisis según la metodología PRISMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">6</a>, y posteriormente redactaron las recomendaciones según la escala GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">7</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>). Se realizó una revisión posterior de todas las recomendaciones por los coordinadores de las diferentes sociedades científicas, concluyendo con la selección de un paquete de medidas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Población dianaPacientes que vayan a ser intervenidos de cirugía cardiovascular, mayores de 18 años, con un adecuado nivel cognitivo para poder comprender y colaborar en el proceso.Se excluye a las cirugías urgentes.Etapa de optimización preoperatoriaValoración del riesgo anestésico-quirúrgicoLa valoración de riesgo anestésico-quirúrgico en la cirugía cardiaca es importante para establecer las medidas preventivas que mejoren los resultados de morbimortalidad durante el proceso anestésico-quirúrgico. La escala ASA PS (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System) de valoración de riesgo perioperatorio se establece en la visita preanestésica y se utiliza como sistema de clasificación del estado fisiológico del paciente, siendo útil para predecir el riesgo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035">8,9</a>. Además de esta escala, la ASA (American Society of Anesthesiologists) recomienda incluir en la valoración de riesgo los siguientes factores: edad, comorbilidades, extensión y duración del procedimiento quirúrgico, planificación de la técnica anestésica, habilidades del equipo quirúrgico, equipo disponible, necesidad de transfusión sanguínea, medicación previa, necesidad de implantes y cuidados postoperatorios necesarios esperados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">9</a>.En el área de la cirugía cardiaca, la escala de riesgo más extensamente utilizada es el EuroSCORE II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">10</a>. Comparada con otras escalas de riesgo como el STS (Society of Thoracic Surgeons) Risk Score y el ACEF Score (Age, Creatinine, Ejection Fraction Score) proporciona más flexibilidad para procedimientos complejos. Por ello, el EuroSCORE II, debe ser considerado como la escala de riesgo que mejor predice la mortalidad operatoria, sobre todo en pacientes con cirugía cardiaca compleja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">11</a>.1. Para predecir el riesgo quirúrgico se recomienda el uso de la escala ASA PS asociada a edad, comorbilidades, extensión y duración del procedimiento quirúrgico, planificación de la técnica anestésica, habilidades del equipo quirúrgico, equipo disponible, necesidad de transfusión sanguínea, medicación previa, necesidad de implantes y cuidados postoperatorios necesarios esperados.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo.2. Se recomienda el uso del EuroSCORE II como la escala de riesgo preferente a utilizar para pacientes con cirugía cardiaca compleja.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Existen otros factores de riesgo perioperatorio que se han relacionado con la cirugía cardiaca y que no se consideran en las escalas de riesgo anteriores como son la existencia de fibrilación auricular (FA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">12</a>, fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">13</a> y anemia preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">14</a>. De hecho, debería considerarse su incorporación a las escalas de riesgo existentes.También, sería útil incluir en la rutina de la valoración preoperatoria anestésico-quirúrgica el riesgo de sangrado o de transfusión sanguínea. Así, el ACTA-PORT Score es una herramienta fiable y validada para predecir el riesgo de transfusión de pacientes sometidos a cirugía cardiaca y podría ser incorporado en los programas de ahorro de sangre en este área<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">15</a>.3. Se recomienda incorporar en la valoración del riesgo preoperatorio la existencia de FA, grado de fragilidad y anemia preoperatoria.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.Evaluación del estado nutricionalLos pacientes intervenidos de cirugía cardiaca experimentan una compleja respuesta inflamatoria desencadenada por estímulos como la propia lesión quirúrgica, el contacto de la sangre con la superficie del sistema de CEC, los fenómenos de isquemia-reperfusión, la hipoperfusión enteral o la transfusión de hemoderivados que desencadenan una repercusión intestinal. Diversos estudios han demostrado que el estado de malnutrición en pacientes que van a ser intervenidos de cirugía cardiaca se asocia a un mayor tiempo de estancia en UC, de ventilación mecánica y mayores tasas de complicaciones infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">16</a>. La malnutrición preexistente se agrava por el ayuno preoperatorio. Un soporte nutricional adecuado mejorará la recuperación del paciente actuando a distintos niveles: mantenimiento del metabolismo, atenuación del catabolismo, preservación de la integridad de la mucosa gastrointestinal, mejoría de la cicatrización de la herida y optimización de una adecuada hidratación y control glucémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075">16-18</a>.4. Se recomienda el estudio de los pacientes preoperatoriamente para valorar el estado nutricional y la pérdida de peso.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.5. Se sugiere la optimización de la insuficiencia cardiaca y otras enfermedades relacionadas con la malnutrición para un manejo global del estado nutricional preoperatorio.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.El empleo de escalas de malnutrición es esencial para una terapia correcta y personalizada. Aunque los scores de riesgo de desnutrición empleados en la actualidad (MUST, SNAQ, MST, NRS-2002) no se encuentran validados en pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, en estudios realizados con los mismos se describen unos porcentajes de malnutrición que varían entre el 4,6-19,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">19</a>. La malnutrición identificada por la escala MUST (Malnutritional Universal Screening Tool), así como el Euroscore y el tiempo de CEC, son factores de riesgo independientes para el desarrollo de complicaciones postoperatorias. Sin embargo, la mayoría de los investigadores concluye que en el campo de la cirugía cardiaca las herramientas actuales presentan una sensibilidad insuficiente para predecir complicaciones postquirúrgicas sin sugerir el empleo de una escala de malnutrición específica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090">19,20</a>.6. Se sugiere el empleo de escalas de malnutrición para la detección de pacientes con alto riesgo de desnutrición.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.Los biomarcadores nutricionales se han analizado en numerosos estudios pronósticos en pacientes intervenidos de cirugía cardiaca. En ellos, las cifras bajas de albúmina, prealbúmina y el índice de masa corporal (IMC) se consideran factores de riesgo independientes de morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1100">21,22</a>.Las guías ESPEN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">23</a> han definido a los pacientes con riesgo severo de desnutrición con: IMC < 18,5 kg/m2, pérdida de peso > 10-15% en los últimos seis meses, albúmina sérica < 3 g/dL, valoración global subjetiva (SGA) grado C o valoración de riesgo nutricional (NRS) > 5. Ya que, parámetros como la hipoalbuminemia preoperatoria, se relaciona en particular con tiempos de ventilación mecánica prolongados, infección, fracaso renal agudo y aumento de la estancia en UC y hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1100">21,22,24</a>. Numerosos estudios han validado valores de albúmina de 3,5 gr/dL como punto de corte de malnutrición y de impacto en los resultados a corto y medio plazo en poblaciones específicamente cardioquirúrgicas, tanto de sustitución valvular aórtica abierta como transcatéter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120">25</a>.7. La medición de albúmina preoperatoria se sugiere como herramienta para valorar el estado nutricional hasta que se encuentre disponible un biomarcador más específico.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.La detección de pacientes en riesgo de malnutrición y su optimización preoperatoria se complica en cirugía cardiaca por cuestiones logísticas, derivadas del ingreso en las 12-24 h antes de la intervención quirúrgica. La optimización del estado nutricional extrahospitalariamente, podría ser necesaria para lograr los objetivos preoperatorios.8. Teniendo en cuenta la evidencia actual, sugerimos la optimización nutricional preoperatoria cuando la situación clínica del paciente lo permita.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.Para el tratamiento de la malnutrición se han postulado diversos esquemas de suplementación nutritiva preoperatoria. Sin embargo, en la actualidad no existen ensayos clínicos con suficiente poder para recomendar su implantación o estrategias para postergar la intervención en vistas a optimizar la situación nutricional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095">20,26-29</a>.9. Atendiendo a cierta evidencia en el campo de la cirugía colorrectal que sugiere que el aporte nutritivo hiperproteico preoperatorio puede mitigar los efectos adversos de la respuesta inflamatoria, sugerimos la suplementación hiperproteica 7-10 días antes de la cirugía en pacientes malnutridos con hipoalbuminemia.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.Evaluación de diabetes mellitusEl control estricto de la glucemia es necesario debido a que la hiperglucemia elimina el preacondicionamiento isquémico y da como resultado una disfunción endotelial y una disminución de la actividad fagocítica de los neutrófilos polimorfonucleares, al tiempo que aumenta la formación de lesiones en un modelo murino de barrera hematoencefálica de isquemia cerebral. Estos efectos nocivos de la hiperglucemia son causados por anormalidades mitocondriales en células no insulinodependientes, donde los transportadores de glucosa se sobreexpresan durante el estrés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">30</a>.La Sociedad Europea de Anestesiología (ESA) recomienda que el paciente con alto riesgo de presentar alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado debe ser identificado (síndrome metabólico, historia familiar de diabetes, historia personal de problemas cardiovasculares, diabetes gestacional o hiperglucemia transitoria), se debe mantener una especial atención sobre él y controlar sus niveles de glucemia perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150">31,32</a>.La hiperglucemia en pacientes quirúrgicos hospitalizados se asocia a un aumento de la morbilidad y mortalidad, por lo que ha de ser evitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">30</a>.Los niveles elevados de hemoglobina A1c (HbA1c) se correlacionan con mal control glucémico y por tanto aumentan el riesgo de que el paciente presente hiperglucemias en su ingreso. En un documento de consenso de las asociaciones americanas y europeas de diabetes (ADA y EASD) se definió en < 7% los niveles óptimos de HbA1c<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160">33</a>. Se ha demostrado que a mayor nivel de HbA1c, existe mayor incidencia de infección profunda de herida esternal, problemas isquémicos y otras complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1165">34,35</a>.También se ha demostrado que los pacientes no diabéticos conocidos que presentan niveles elevados de HbA1c tienen mayor riesgo de mortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175">36</a>.Por todo ello, es conveniente realizar un control de los niveles de HbA1c en todos los pacientes que vayan a ser intervenidos de cirugía cardiaca.Salvo en cirugía urgente, con valores > 9% (que indica haber presentado recurrencia de hiperglucemias severas) o < 5% (indicativo de haber presentado hipoglucemias graves recurrentes) se debe retrasar la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150">31</a>.10. Se recomienda realizar un control preoperatorio de los niveles de HbA1c en todos los pacientes que vayan a ser intervenidos de cirugía cardiaca para estratificar el riesgo quirúrgico.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.11. Cuando la determinación de HbA1c preoperatoria sea < 5% o > 9% se sugiere posponer la intervención, salvo necesidad de cirugía urgente, hasta conseguir un adecuado control glucémico.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.Evaluación de anemia preoperatoriaLos niveles bajos de hemoglobina (Hb) en pacientes que van a someterse a cirugía cardiovascular se han asociado a aumento de la morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180">37,38</a>, y también a un incremento en las necesidades transfusionales, relacionadas con peores resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190">39,40</a>. Por ello, se recomienda detectar la presencia de niveles bajos de Hb en el preoperatorio de cirugía cardiovascular e identificar el tipo de anemia para su correcto manejo. La analítica deberá incluir al menos un recuento hemático completo, ferritina, índice de saturación de la transferrina, vitamina B12, ácido fólico, proteína C reactiva y creatinina (Cr)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">41</a>.12. Se recomienda realizar el diagnóstico de anemia o cualquier déficit hemático en todo paciente que va a ser intervenido de cirugía cardiaca.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Existe evidencia de que niveles preoperatorios de Hb < 13 g/dL se asocian a mayor riesgo de transfusión, por lo que el nivel objetivo de Hb, independientemente del sexo, ha de ser ≥ 13 g/dL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,42</a>.13. Recomendamos que el nivel de Hb preoperatoria óptimo sea ≥ 13 g/dL independientemente del sexo.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Aún en ausencia de anemia, el déficit de hierro (Fe), ácido fólico o de vitamina B12 se deben tratar en el preoperatorio. Además, si existe déficit de Fe se debe investigar si existe una causa gastrointestinal o urológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">41</a>.14. Se sugiere el tratamiento de los déficits de Fe, vitamina B12 o ácido fólico en el preoperatorio.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.15. En el preoperatorio de cirugía cardiaca, en los pacientes que presenten déficit de Fe, se recomienda realizar estudio de posibles causas gastrointestinales o urológicas.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo.El tratamiento con Fe oral se puede realizar en casos en que la cirugía se pueda demorar al menos seis semanas. Se deberá administrar Fe intravenoso en aquellos pacientes que no respondan al Fe oral, o que presenten intolerancia o contraindicación, en los casos en que la intervención se deba realizar en menos de seis semanas o en anemias muy severas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,43</a>.En caso de poder iniciar el tratamiento al menos dos semanas antes de la cirugía, se puede recomendar el tratamiento con eritropoyetina (EPO) asociada al Fe intravenoso, tal y como reflejan varios estudios aleatorizados y metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1215">44-47</a> y especialmente en caso de anemia por procesos crónicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">41</a>.16. En los pacientes cuya cirugía se pueda demorar al menos seis semanas y presenten Hb < 13 g/dL por déficit de Fe se recomienda tratar con Fe oral.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.17. En pacientes con Hb < 13 g/dL por déficit de Fe que presenten contraindicación o intolerancia al Fe oral o que su intervención no pueda demorarse más allá de seis semanas, se recomienda tratar con Fe endovenoso.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.18. Se recomienda asociar al tratamiento de Fe preoperatorio el empleo de EPO, especialmente en casos de insuficiente respuesta al tratamiento de Fe aislado o en anemias de procesos crónicos.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.No se recomienda realizar transfusión «profiláctica» en el preoperatorio inmediato (pacientes anémicos que no cumplan criterios de transfusión), dado que no se asocia a mejores resultados ni a ahorro de transfusiones globales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235">48</a>.19. Se recomienda no transfundir en el preoperatorio inmediato a los pacientes anémicos que no cumplan con criterios de transfusión (transfusión «profiláctica»).Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia bajo.Recomendaciones al paciente: prehabilitación, tabaco y alcoholPrehabilitaciónEl aumento de la esperanza de vida en la población general ha derivado en que la edad de los pacientes candidatos a cirugía cardiaca aumente. Existe evidencia suficiente a favor de que la edad cronológica no es un factor limitante para contraindicar una intervención quirúrgica, pues a pesar de que se aumenta el riesgo de complicaciones, se obtiene un claro beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1240">49,50</a>.Por otro lado, debemos conocer en este grupo poblacional el grado de vulnerabilidad a estímulos estresores (proceso quirúrgico), es decir de fragilidad, para poder establecer los riesgos reales de la cirugía.La tradicional valoración preoperatoria y las escalas de riesgo no nos aportan información específica sobre la fragilidad y el sedentarismo (nivel de actividad física nulo o muy bajo) de nuestros pacientes añosos, siendo ambos factores determinantes de su evolución postoperatoria. El grado de fragilidad se asocia de manera repetida en diferentes estudios con aumento de la morbilidad postoperatoria, mayor tiempo de estancia hospitalaria, necesidad de traslado a instituciones para continuar la recuperación, mayor gasto sanitario y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250">51-54</a>. La intervención y todo el proceso perioperatorio suponen un estrés fisiológico que afecta de manera significativa la capacidad funcional y fisiológica de los pacientes con caídas de hasta el 40% sobre su capacidad basal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120">25,55-60</a>. Incluso en algunos pacientes, la recuperación de su estado funcional basal puede ser muy prolongada.Los programas de prehabilitación cardiaca se han implantado para mejorar los resultados postoperatorios. Aunque la evidencia actual es limitada, son una estrategia preventiva multidisciplinar muy prometedora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300">61,62</a>. Al realizar un programa de entrenamiento prequirúrgico se mejora la capacidad aeróbica del paciente y aumenta así su capacidad funcional, mitigando las consecuencias del estrés quirúrgico y consiguiendo disminuir la incidencia y severidad de las complicaciones postoperatorias.La prehabilitación, como parte integrante de los protocolos ERAS en cirugía cardiaca, es la herramienta que necesitamos para optimizar el estado funcional de los pacientes frágiles y añosos programados para cirugía cardiaca. El tiempo de espera hasta la cirugía es nuestra oportunidad para poner en marcha un programa de prehabilitación.Los cinco componentes básicos de la prehabilitación cardiaca son: evaluación del estado funcional basal, entrenamiento físico, nutrición/asesoramiento dietético, control de los factores de riesgo cardiovascular y soporte psicológico (reducción de la ansiedad). La combinación del entrenamiento físico de pocas semanas de duración (capaz de mejorar la reserva funcional), la mejora de la nutrición y el soporte psicológico se consideran los tres pilares básicos recomendables en todo programa de prehabilitación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120">25,55-60</a>.En el momento actual no existe nivel de evidencia científica suficiente para recomendar un determinado programa de prehabilitación en pacientes programados para cirugía cardiaca, en espera de los resultados de dos estudios multicéntricos: PREHAB Study (Pre-Operative Rehabilitation for Reduction of Hospitalization After Coronary Bypass and Valvular Surgery, NCT02219815) y PERFORM TAVR (Protein and Exercise to Reverse Frailty in Older Men and Women Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement, NCT03522454).Sin embargo, podemos afirmar con base en la bibliografía reciente que la prehabilitación en los pacientes programados para cirugía cardiaca (especialmente la respiratoria) se asocia con un descenso del tiempo de estancia hospitalario, mejoría objetiva del estado físico funcional y mejoría subjetiva en la calidad de vida (física y de salud mental)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1310">63,64</a>, así como a una reducción de las complicaciones pulmonares postoperatorias y del tiempo de estancia. No se recoge ningún efecto perjudicial en ninguno de los programas de prehabilitación estudiados hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320">65</a>.20. Se recomienda la inclusión en programas de prehabilitación multidisciplinares a todos los pacientes de cirugía cardiaca para optimizar el estado funcional global, incluyendo un soporte psicológico adecuado.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.21. Recomendamos la prehabilitación respiratoria mediante el entrenamiento de la musculatura inspiratoria, ya que tiene mayor efecto en la reducción de las complicaciones pulmonares postoperatorias.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Tabaco y alcoholLa detección del consumo de alcohol y tabaco debe realizarse antes de la intervención quirúrgica utilizando herramientas de detección validadas para poder establecer medidas de control, ya que son factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1325">66,67</a>.Ser fumador activo aumenta el riesgo de padecer complicaciones en el periodo perioperatorio de todas las cirugías, particularmente complicaciones respiratorias, cardiacas, infecciosas y relacionadas con la herida quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335">68</a>.Se ha demostrado que dejar de fumar y/o beber alcohol reduce las complicaciones postoperatorias. Por otra parte, cuanto más largo es el periodo preoperatorio libre de tabaco, menor es el riesgo de padecer complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1340">69,70</a>.No está clara cuál debe ser la duración del tiempo de abandono del tabaco y el alcohol previo a la cirugía, pero probablemente se obtenga el máximo beneficio a partir de un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350">71</a>, lo cual supone un tiempo no asumible para la mayoría de las indicaciones de cirugía cardiaca. Una revisión de la colaboración Cochrane de 2014 para comenzar las intervenciones de abandono del tabaco recomienda que estas empiecen en torno a 4-8 semanas antes de la cirugía, para que hayan sido efectivas durante y después de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355">72</a>. Otros autores concluyen que estas intervenciones deben hacerse a través de un programa intensivo de abandono del tabaco para tener efecto en las tasas de complicaciones posoperatorias.22. Es recomendable dejar de fumar y beber alcohol antes de la cirugía, cuanto antes mejor. Para tener mayor probabilidad de éxito, se aconseja la deshabituación tabáquica 4-8 semanas antes de la cirugía cardiaca electiva.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Etapa preoperatorio inmediatoManejo del tratamiento antiagregante y anticoagulanteAntiagregación simpleTodo paciente diagnosticado con cardiopatía isquémica debe iniciar tratamiento con ácido acetil salicílico (AAS), excepto si existe contraindicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360">73</a>. Si se indica revascularización quirúrgica, se debe introducir igualmente lo antes posible salvo que la intervención se vaya a realizar en menos de cinco días.23. En aquellos pacientes que no tomaban antiagregación previamente, y la revascularización se va a demorar menos de cinco días, el inicio de AAS previo a la intervención puede incrementar el riesgo de sangrado sin beneficios claros en cuanto a la disminución de la morbilidad postoperatoria.Recomendación débil -. Nivel de evidencia bajo.Los pacientes con antiagregación simple con AAS que van a ser intervenidos de revascularización coronaria quirúrgica no deben suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1365">74-76</a> porque a pesar de que incrementa el riesgo de sangrado postoperatorio y las necesidades transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380">77</a>, no aumenta la mortalidad ni las reexploraciones por hemorragia y se ha asociado con una reducción de la tasa de infartos tardíos o de revascularización repetida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385">78</a>. Solo determinados casos podrían requerir su interrupción, como aquellos pacientes que rechazan la transfusión, cirugías de alto riesgo de sangrado o reintervenciones, insuficiencia renal severa, enfermedades hematológicas o déficits congénitos de función plaquetaria. En caso de necesidad de suspenderlo, se debe suspender al menos cinco días antes de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365">74</a>. También se debe suspender en cirugías cardiacas que no sean de revascularización coronaria.24. Se recomienda mantener el tratamiento con AAS durante todo el periodo perioperatorio en pacientes que van a ser intervenidos de revascularización coronaria.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo.En cuanto a la antiagregación simple preoperatoria con fármacos distintos del AAS, algunos estudios han demostrado un aumento del débito hemático postoperatorio por los tubos de drenaje, una mayor transfusión de productos sanguíneos, mayor tasa de reintervención, ingresos más prolongados y una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390">79,80</a>. Por tanto, se recomienda la suspensión al menos cinco días antes de la intervención para el clopidogrel, siete días antes el prasugrel y tres días antes el ticagrelor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400">81,82</a>.25. En aquellos casos en que haya que suspender la antiagregación preoperatoria por alto riesgo de sangrado, se recomienda retirar al menos cino días antes en el caso del clopidogrel, siete días antes en el caso del prasugrel o tres días antes en el caso del ticagrelor.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo.Las pruebas de función plaquetaria pueden ayudar a reducir el tiempo de espera hasta la cirugía en pacientes tratados con fármaco inhibidor del P2Y12 en un 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365">74</a>.26. Se sugiere el uso de pruebas de agregación plaquetaria en pacientes que previamente estaban en tratamiento antiagregante para acortar el tiempo de espera hasta la intervención.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.Por otro lado, está contraindicada la terapia puente con heparinas de bajo peso molecular para retirar la terapia antiagregante previamente a la intervención quirúrgica.27. Se recomienda no realizar terapia puente con heparinas de bajo peso molecular para sustituir a la terapia antiagregante.Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia moderado.Doble antiagregaciónLa principal problemática con el tratamiento antiagregante se encuentra en el paciente bajo tratamiento con doble antiagregación plaquetaria (DAP) que ha de ser intervenido, debido al mayor riesgo hemorrágico que presentan. La problemática se puede dar fundamentalmente en dos situaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Paciente que tiene que ser intervenido de manera urgente, en tratamiento con DAP que puede ser retirada, en que la demora de la intervención hay que ajustarla en función de la retirada de la DAP.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Paciente cuya intervención puede ser demorada sin problema, pero por determinadas características de su patología no es recomendable retirar la DAP.</li></ul>Lamentablemente, a pesar de la elevada frecuencia de los casos en que hay que plantearse la retirada o no de la DAP, actualmente no existen estudios aleatorizados sobre este punto. La evidencia disponible se basa en estudios observacionales y en consenso de expertos.En primer lugar, hay que tener en cuenta que no es infrecuente en el contexto de la cirugía de la cardiopatía isquémica la situación de indicación de cirugía emergente (sobre todo de revascularización coronaria) en un paciente que se encuentra con DAP y en el que la intervención no se puede demorar. En estos casos, se considera que ninguna cirugía emergente debe posponerse pese al hecho de encontrarse el paciente con DAP. En estos casos, el paciente ha de ser intervenido haciendo una hemostasia quirúrgica minuciosa para minimizar el sangrado, pudiendo utilizarse trasfusión de productos plaquetarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410">83</a>. En casos urgentes, que no requieren intervención de emergencia, el clopidogrel se puede suspender 48 h antes de la cirugía, disminuyendo el riesgo de sangrado a partir de este momento, pero incrementado con respecto a la suspensión cinco días previos.28. En pacientes con DAP y que precisen cirugía emergente por su patología, se recomienda realizar la intervención para no demorar el procedimiento.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo.Por otro lado, en el caso de cirugía no urgente, la decisión de suspender o mantener el tratamiento con DAP, así como la demora entre la suspensión y la intervención, han de ser valorados de manera individualizada caso a caso. Debido a la falta de ensayos clínicos para dilucidar riesgos, se recurre a estudios observacionales. Los puntos fundamentales que hay que valorar en el momento de la suspensión del tratamiento antiagregante son tanto el riesgo hemorrágico del procedimiento como el riesgo trombótico (fundamentalmente de stents coronarios). Una idea fundamental a tener en cuenta, es que al igual que en la monoterapia, el AAS puede mantenerse durante todo el periodo perioperatorio sin que suponga un aumento significativo del riesgo de sangrado, mientras que se recomienda la interrupción del otro agente, con un margen de seguridad adecuado para evitar las complicaciones ya mencionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1415">84</a>. Sin embargo, suspender la DAP tras el implante de un stent puede derivar en fatales consecuencias. El riesgo se derivará de implante del stent (síndrome coronario agudo, enfermedad coronaria estable), la anatomía de las lesiones (bifurcación, lesión en el tronco coronario izquierdo), el tipo de stent implantado (los liberadores de fármacos de las primeras generaciones tienen un perfil mucho más trombogénico) y el tiempo transcurrido desde el implante.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> estratifica los procedimientos de cirugía cardiovascular encuadrados en función del riesgo de sangrado. El riesgo de trombosis del stent por la retirada de tratamiento antiagregante se clasifica en riesgo en bajo, moderado y alto en función de varios factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405">82</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Tiempo de evolución del síndrome coronario agudo hasta la intervención.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Características clínicas del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Tipo de stent implantado.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>, tomada del documento de la Sociedad Española de Cardiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405">82</a>, orienta para la estimación del riesgo trombótico en función de estos factores y de la causa por la que el paciente está recibiendo el tratamiento antiagregante. En general, aquellos pacientes con mayor perfil trombogénico son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Aquellos a los que se les ha implantado un stent liberador de fármacos de primera generación o un stent con armazón vascular bioabsorbible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Tras angioplastias percutáneas complejas (implante de stent largos o múltiples, o angioplastias en bifurcaciones, en el tronco coronario izquierdo, en vasos de escaso calibre o en injertos de vena safena).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Aquellos con antecedentes de diabetes mellitus o insuficiencia renal crónica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Pacientes que reciben antiagregación tras un síndrome coronario agudo. En este grupo de pacientes, la antiagregación se recomienda mantenerla al menos seis meses tras el procedimiento percutáneo.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>En líneas generales se recomienda retrasar la cirugía electiva hasta al menos un mes tras el implante de stent, siempre y cuando se pueda mantener el AAS, y suspendiendo el otro fármaco al menos cinco días antes de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1410">83,85</a>. No obstante, cada caso debe ser individualizado, analizando el riesgo-beneficio de la suspensión de la DAP, teniendo en cuenta los factores que pueden favorecer un mayor riesgo de sangrado, así como posibles causas y consecuencias de la trombosis del stent. Aquellos pacientes diabéticos, por ejemplo, o a los sometidos a una angioplastia compleja, tienen un mayor perfil trombogénico, debiendo posponerse la cirugía electiva hasta al menos seis meses tras el implante del stent.29. En pacientes que tengan que ser intervenidos de cirugía cardiaca no emergente con DAP, se recomienda posponer la intervención tres días tras suspender el ticagrelor, cinco días tras suspender el clopidogrel o siete días tras suspender el prasugrel.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Por otro lado, en aquellos pacientes en los cuales el riesgo trombótico de la suspensión de la DAP es prohibitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425">86</a>, existe la posibilidad de realizar terapia puente con el uso de antagonistas de GPIIb/IIIa (como el eptifibatide o el tirofibán), aunque existe poca evidencia al respecto. Solo se recomiendan en casos muy determinados, suspendiendo el segundo antiagregante y sustituyéndolo por estos fármacos de corta duración de efecto. Tras la suspensión del segundo antiagregante, el paciente es mantenido el tiempo necesario para que cese su efecto con DAP con AAS + antagonista GPIIb/IIIa. La realización de este puente permite que el antagonista GPIIB/IIIA puede ser suspendido al menos cuatro horas antes de la intervención, minimizando el periodo de riesgo de trombosis de stents. Más recientemente se ha demostrado la eficacia y seguridad del tratamiento puente con el cangrelor, que presenta una vida media ultracorta y que ha demostrado no aumentar las complicaciones hemorrágicas perioperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365">74</a>.30. En pacientes con alto riesgo de trombosis delstent, la terapia puente con antagonistas GPIIb/IIIa puede ser considerada. Su suspensión se sugiere al menos cuatro horas antes de la intervención.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.Tratamiento anticoagulanteLas indicaciones para la anticoagulación pueden ser la FA (causa más frecuente), prótesis valvulares mecánicas, estenosis mitral, gran tamaño auricular o mala función ventricular.La gran mayoría reciben anticoagulación oral (ACO), bien sea por antagonistas de la vitamina K (acenocumarol en nuestro medio) con INR (Razón Normalizada Internacional) objetivo entre dos y tres, o bien con anticoagulantes de acción directa (ACOD) como el dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y edoxabán.Según el riesgo tromboembólico y el riesgo hemorrágico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>) se puede establecer una pauta de la necesidad o no de suspender el tratamiento y cuándo suspenderlo, así como la necesidad o no de terapia puente.Intervenciones con bajo riesgo de sangradoEstas intervenciones son cirugías menores, que en algunos casos se pueden realizar con anestesia local. La más frecuente es la asociada a dispositivos de electroestimulación.Está demostrado que en estos pacientes se puede realizar la intervención de forma segura sin interrumpir la anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430">87</a>, por lo que si el paciente se encuentra con INR dentro del rango terapéutico, se puede realizar el procedimiento sin suspender la anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435">88</a>, si bien en pacientes con riesgo tromboembólico bajo o moderado se puede optar por la suspensión de la anticoagulación.31. En pacientes con riesgo tromboembólico alto a los que se les realiza intervenciones con bajo riesgo de sangrado se recomienda no suspender el tratamiento anticoagulante preoperatorio si el INR es < 3.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo.32. Sugerimos la suspensión del tratamiento anticoagulante en pacientes con riesgo tromboembólico bajo o moderado a los que se les realiza intervenciones con bajo riesgo de sangrado (aunque se puede realizar la intervención sin suspender el tratamiento anticoagulante si el INR es < 3).Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.La terapia puente con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) no se debe realizar porque se aumenta el riesgo de formación de hematomas.33. Se recomienda no realizar terapia puente con heparinas de bajo peso molecular en intervenciones con bajo riesgo de sangrado.Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia bajo.Intervenciones con riesgo de sangrado moderado o altoRequieren siempre la suspensión de la anticoagulación.El tratamiento con antagonistas de la vitamina K se ha de suspender entre tres y cinco días antes de la intervención, siempre y cuando el INR previo estuviera en rango terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1440">89,90</a>. Se ha de realizar una determinación de INR como máximo 24 h antes de la intervención para comprobar que el INR sea < 1,5.En el caso de tratamiento con ACOD, la suspensión dependerá de la función renal del paciente y del riesgo hemorrágico de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450">91</a>, aunque en líneas generales se recomienda suspenderlos al menos 48-96 h antes del procedimiento.34. En intervenciones con riesgo de sangrado moderado o alto, se recomienda que la anticoagulación se suspenda para obtener un INR < 1,5 en las 24 h previas a la cirugía.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo.35. Se recomienda suspender los antagonistas de la vitamina K entre 3-5 días antes del procedimiento. Los ACOD en función de su farmacocinética y aclaramiento renal, se recomienda suspenderlos en general 48-96 h antes de la intervención.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo.La administración de terapia puente con heparinas se recomienda exclusivamente en pacientes con alto riesgo tromboembólico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1455">92,93</a>. Actualmente, las guías únicamente aprueban el uso de heparina no fraccionada. El uso de HBPM se relaciona con una mayor tasa de reintervenciones por sangrado en el postoperatorio, pero su uso no requiere ingreso hospitalario para su administración, por lo que se utiliza como alternativa en la mayoría de casos programados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465">94</a>.La terapia puente se ha de iniciar cuando el INR sea < 2 o, si se desconoce el INR, tras haber omitido dos o tres dosis de anticoagulante oral.Se deberá detener la perfusión de heparina no fraccionada al menos 6 h antes de la cirugía. En el caso de HBPM, la última dosis se administrará al menos 24 h antes de la intervención.36. En pacientes con riesgo tromboembólico alto se recomienda la terapia puente con heparina sódica en perfusión continúa, que se deberá suspender 6 h antes del procedimiento.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.37. En pacientes con riesgo tromboembólico alto se puede optar por terapia puente con HBPM, sugiriéndose la administración de la última dosis 24 h antes del procedimiento.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.Anticoagulación y cirugía urgenteEn ocasiones es necesario intervenir a un paciente de manera urgente o emergente sin disponer del tiempo adecuado para poder suspender con seguridad el tratamiento anticoagulante. En estos casos una determinación del INR (antagonistas de vitamina K), o pruebas cualitativas, como el tiempo de tromboplastina parcial activado o el tiempo de protrombina (ACOD), deben realizarse obligatoriamente antes del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1470">95</a>.En caso de no poder diferir la cirugía, se puede contemplar la posibilidad de la reversión con vitamina K, complejo protrombínico o el agente hemostático adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1475">96</a>. Siempre se ha de individualizar el riesgo-beneficio por aplicar esta medida, especialmente en pacientes con alto riesgo tromboembólico.Ayuno preoperatorio y carga de carbohidratosUn aspecto importante para mejorar los resultados de la cirugía cardiaca y la satisfacción del paciente es la disminución del tiempo de ayuno preoperatorio. El ayuno es un requisito para la prevención de la broncoaspiración, pero contribuye al estado catabólico que se produce en respuesta al estrés quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080">17,97-99</a>. Desde el trabajo de Maltby et al. en 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495">100</a>, se han realizado varios ensayos clínicos aleatorizados en cirugía no cardiaca que han demostrado que la ingesta de líquidos claros no alcohólicos hasta 2 h antes de la inducción de la anestesia y la ingesta sólida ligera hasta 6 h antes de la anestesia general, son prácticas seguras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1500">101-103</a>.En el ámbito de cirugía cardiaca no existen ensayos clínicos amplios sobre este aspecto. En cualquier caso, deberá prestarse especial atención a la población de riesgo, en especial a diabéticos con riesgo de retraso del vaciamiento gástrico. Otros aspectos, como una vía aérea potencialmente difícil, el reflujo gastroesofágico, los síntomas de disfagia y los trastornos de la motilidad y metabólicos también deben tenerse en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1510">103</a>.38. Se sugiere permitir la ingesta de líquidos claros hasta 2 h antes y los sólidos hasta 6 h antes de la inducción de la anestesia en pacientes que no tengan riesgos específicos de aspiración (reflujo gastroesofágico, retraso del vaciamiento gástrico).Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.La administración de hidratos de carbono dos horas antes de la intervención quirúrgica puede disminuir la resistencia insulínica, mejorar el control glucémico postoperatorio, y favorecer la recuperación del tránsito intestinal. También puede disminuir la incidencia de infecciones quirúrgicas, el número total de complicaciones, la estancia hospitalaria y reducir la sensación de sequedad y hambre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110">23,98,101,102,104-106</a>.En pacientes con diabetes mellitus sometidos a intervención mayor (incluida cirugía cardiaca), se ha demostrado la no inferioridad de la ingesta preoperatoria de carbohidratos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530">107</a>.Algunos estudios en cirugía cardiaca han permitido demostrar que la administración de la carga de hidratos de carbono es una práctica segura, sin asociar fenómenos de broncoaspiración, y con algunos resultados beneficiosos en términos de comportamiento hemodinámico y reducción de la incidencia de FA y complicaciones infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1535">108-110</a>.39. La administración de una carga de hidratos de carbono 2 h antes de la intervención se sugiere como medida para mejorar los resultados quirúrgicos.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.Manejo de la ansiedad preoperatoriaEn los pacientes que van a intervenirse de cirugía cardiaca, el miedo a lo desconocido y la falta de información actúan como factores determinantes de ansiedad preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300">61</a>, lo cual se puede asociar con aumento del requerimiento de analgésicos y de las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1550">111,112</a>. La ansiedad se manifiesta ya varios días antes del ingreso, por lo que la administración de fármacos ansiolíticos tras el ingreso como única actuación es claramente insuficiente.La educación preoperatoria puede reducir la ansiedad de los pacientes candidatos a cirugía cardiaca hasta niveles que permiten evitar medicación ansiolítica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300">61,112-115</a>. Si bien el formato elegido para la información (oral, escrito o multimedia) no influye en los niveles de ansiedad, la información adquirida por los pacientes es mayor en formato multimedia que escrita, y la escrita mayor que la oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1570">115</a>.40. Se recomienda la educación o información preoperatoria como medida para reducir los niveles de ansiedad del paciente hasta un nivel aceptable que permita evitar la necesidad de medicación ansiolítica.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Tradicionalmente las benzodiacepinas han sido el fármaco más empleado, sin embargo, estudios más recientes sugieren que el uso de agentes no benzodiacepínicos se asocian a menor tiempo de ventilación mecánica y menor estancia en UC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300">61,111,112,114</a>. Además, las benzodiacepinas deben ser evitadas en pacientes mayores de 65 años, dada su mayor sensibilidad y posible retraso en su metabolización, que pueden llevar a deterioro cognitivo, delirium, trastornos psicomotores o aumento del riesgo de caídas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1575">116-118</a>.41. Se recomienda evitar la ansiolisis farmacológica rutinaria preoperatoria, especialmente con ansiolíticos de acción larga.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.42. Los fármacos ansiolíticos y especialmente las benzodiacepinas se recomienda evitarlos en población mayor de 65 años.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.La premedicación multimodal debería incluir una combinación de paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y gabapentinoide oral, ajustados por edad y función renal, de tal manera que los niveles plasmáticos óptimos coincidan con el inicio de la cirugía para asegurar al máximo el ahorro de opiáceos.Respecto a los gabapentinoides como parte de la ansiolisis preoperatoria, conviene distinguir entre gabapentina y pregabalina (fármacos más empleados). La gabapentina ha demostrado efectos adversos indeseables provocando excesiva somnolencia y retrasos en la extubación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1590">119,120</a>. En cuanto a la pregabalina, se le atribuyen varios efectos beneficiosos: reducción de los scores de dolor en reposo y en movimiento, reducción del consumo de opioides en las primeras 24 h postcirugía y disminución de la incidencia de náuseas, vómitos y prurito. Aunque la literatura no es extensa, los resultados con el empleo de pregabalina en pacientes de cirugía cardiaca parecen ofrecer ventajas más allá del control del dolor, aportando estabilidad emocional en el postoperatorio. Estudios más extensos son necesarios para poder hacer una recomendación de uso más firme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1600">121</a>.43. Se sugiere la medicación preanestésica multimodal para reducir el consumo de opiáceos con una combinación de paracetamol, AINE y gabapentinoides. Todos los fármacos se deben ajustar según edad y función renal del paciente.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.44. En el caso de utilizar la premedicación preanestésica multimodal, se sugiere la administración del fármaco gabapentinoide limitandose a una única toma y a la menor dosis posible para evitar sus efectos secundarios sedantes en el postoperatorio si se emplea gabapentina. La pregabalina se perfila como una herramienta útil en la ansiolisis y en la analgesia multimodal, aunque la evidencia es todavía insuficiente.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.La melatonina podría tener utilidad como alternativa ansiolítica pre y postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605">122</a>, pero no se han encontrado estudios en anestesia cardiaca.Se han propuesto técnicas de meditación especialmente en cirugía de revascularización coronaria no urgente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1610">123,124</a>.45. Se sugiere el uso de la melatonina, administrada en comprimidos orales o por vía sublingual, por su efecto ansiolítico preoperatorio con escasos efectos secundarios.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.Prevención de la fibrilación auricularLos betabloqueadores han demostrado reducir el riesgo de aparición de FA postoperatoria, por lo que se recomienda mantener el tratamiento en los pacientes que los tomaban previamente. En aquellos pacientes que no tomaban tratamiento betabloqueador previamente, se recomienda iniciar tratamiento oral 2-3 días antes de la cirugía, dosificando la pauta cuidadosamente según la presión arterial y el ritmo cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1620">125,126</a>.46. Se recomienda mantener el tratamiento con betabloqueadores (o iniciarlo 2-3 días antes de la intervención si no se tomaban previamente) como prevención de la FA postoperatoria.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.En aquellos pacientes que no toleran los betabloqueadores, debe considerarse la amiodarona administrada 5-6 días antes de la cirugía cardiaca como tratamiento profiláctico de la FA. A pesar de haber demostrado ser más eficaz en la prevención de la FA postoperatoria que los betabloqueadores, no se recomienda de primera línea debido a su mayor riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1620">125,127-129</a>.47. En los pacientes que no toleran los betabloqueadores se recomienda administrar amiodarona 5-6 días antes de la intervención para prevenir la FA postoperatoria.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.Atendiendo a que una posible fisiopatología de la aparición de la FA postoperatoria se deba a un estrés oxidativo, se ha abogado por el uso de la vitamina C como una terapia coste-efectiva, lo cual viene apoyado en un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1645">130</a>, tanto como terapia aislada como asociado a otras actuaciones profilácticas.48. Se sugiere la administración de vitamina C en el perioperatorio de cirugía cardiaca para prevenir la FA postoperatoria.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.Descolonización nasal de Staphylococcus aureusEl Staphylococcus aureus es el germen responsable de la mayoría de complicaciones infecciosas de sitio quirúrgico y protésicas tras cirugía cardiaca. Entre el 18 y el 30% de los pacientes que se van a operar presentan colonización nasal, lo cual les supone un riesgo hasta tres veces mayor de presentar bacteriemia o infecciones de herida quirúrgica por S. aureus.Está ampliamente establecido que se ha de realizar una descolonización de los portadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1365">74,131</a>. Existe la posibilidad de realizar un screening de los mismos mediante cultivo o técnicas de PCR y posteriormente realizar un tratamiento selectivo de los pacientes con resultados positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1655">132</a>, sin embargo la actual evidencia apunta a realizar una descolonización universal por motivos prácticos, logísticos o de coste-efectividad, aunque advierten de que puede conllevar la aparición de resistencias antibióticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1660">133,134</a>.El tratamiento descolonizador debe incluir como antibiótico tópico la mupirocina intranasal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1670">135,136</a>, pero siempre dentro de un paquete de actuaciones que incluyan educación sobre higiene y duchas diarias con antisépticos como la clorhexidina. Se deberá realizar durante cinco días antes de la intervención.49. Se recomienda la descolonización de portadores nasales conocidos deStaphylococcus aureusen el preoperatorio de cirugía cardiaca.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.50. Se recomienda la descolonización universal de los pacientes que van a ser intervenidos de cirugía cardiaca.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.51. El tratamiento de descolonización se recomienda realizar con mupirocina intranasal y dentro de un paquete de medidas.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.Profilaxis antibióticaLos beneficios de la profilaxis antibiótica en cirugía cardiaca son tan evidentes que los estudios frente a placebo serían inadmisibles. Para que sea óptima, se ha de elegir el antibiótico adecuado, con la dosificación y duración correcta.Elección del antibióticoComo norma general, el antibiótico de elección debe ser una cefalosporina de forma aislada siempre que la tasa de infecciones por Staphylococcus aureus meticilin resistentes (SAMR) no sea alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680">137</a>.Dentro de las cefalosporinas se ha de recordar que cuanto mayor sea la generación, menor la actividad frente a grampositivos y mayor frente a gramnegativos. Por tanto, dado que el germen que con mayor frecuencia produce infecciones en nuestros pacientes son los Staphylococcus, se debería tender a usar las de primera o segunda generación (cefazolina o cefuroxima)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1680">137-139</a>.52. Las cefalosporinas están recomendadas como antibiótico aislado de elección para la profilaxis antibiótica en la cirugía cardiaca en poblaciones sin alta tasa de infección por SAMR.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.En pacientes alérgicos a los betalactámicos, o en caso de alto riesgo de infección por SAMR, se administrará vancomicina. Dado que el espectro de la vancomicina no permite actuar sobre gramnegativos, se debe asociar otro antibiótico que puede ser la gentamicina (alérgicos a betalactámicos) o la cefazolina (alto riesgo de SAMR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680">137</a>.53. En poblaciones con alta incidencia de SAMR o pacientes alérgicos a betalactámicos, la profilaxis antibiótica se sugiere realizar con vancomicina, pero siempre asociada a algún otro antibiótico con espectro de acción sobre gérmenes gramnegativos.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.Dosificación y duraciónLa primera dosis de cefalosporina debe administrarse dentro de los 60 minutos previos a la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680">137</a>, existiendo evidencias recientes de que el mejor momento es dentro de los 30 min previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1695">140</a>. La dosis inicial de cefazolina será de 1 g o 2 g en pacientes de > 60kg. En caso de que la intervención se prolongue, se debe repetir dosis de 1 g cada 3-4 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680">137</a>.La vancomicina se administra con una dosis inicial de 1-1,5 g, o ajustada a peso a razón de 15 mg/kg. Se debe iniciar dentro de los 120 minutos previos a la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680">137</a>, con evidencia de que el mejor momento es cerca de los 30 minutos antes de la incisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1695">140</a>. Se deberá repetir dosis de 7,5 mg/kg durante la CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680">137</a>.La gentamicina se administra con dosis de 4 mg/kg durante los 60 minutos previos a la incisión, sin repetir dosis durante al intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680">137</a>.54. Se recomienda el inicio de la profilaxis antibiótica en el caso de las cefalosporinas durante los 60 minutos previos a la incisión (preferiblemente los últimos 30) y para la vancomicina durante los 120 minutos antes del inicio de la intervención (preferiblemente alrededor del minuto 30 antes de la incisión).Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Tras la intervención, la profilaxis antibiótica se administrará durante las primeras 24-48 h postoperatorias. No se debe prolongar más de 48 h para evitar el riesgo de aparición de resistencias antibióticas o provocar infección por Clostridium difficile<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1685">138,139,141,142</a>. En ningún caso está justificado ligar la duración de la profilaxis a la permanencia de catéteres, sondas o drenajes torácicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1700">141</a>.55. En el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca, la profilaxis antibiótica se recomienda mantener durante las primeras 24-48 h.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Higiene y preparación de la pielEliminación del velloTradicionalmente, se ha asociado el vello a una falta de limpieza y aumento de infección de herida quirúrgica, además de que su eliminación permite una mejor exposición de la zona de incisión y facilita la sutura y colocación de apósitos.El afeitado tradicional puede producir microtraumas en la piel, habiendo estudios que han asociado este hecho con un aumento de la infección de herida. Por ello, se han propuesto técnicas de recorte del vello con máquinas eléctricas. Existe un tercer método que sería la aplicación de cremas depilatorias, aunque tienen el inconveniente de poder producir reacciones alérgicas y además el tiempo de espera para su actuación es de unos 15-20 min.Tanto en una revisión de la Cochrane, como en metaanálisis tanto previos como más recientes, no se aprecian diferencias significativas en la aparición de infección de herida entre los pacientes a los que se les elimina el vello y aquellos a los que no se les elimina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1710">143-147</a>. Además, en la mayoría de estos metaanálisis y revisiones se apunta a que el método de eliminación de vello que se asocia a mayor tasa de infecciones es el rasurado convencional frente al corte con maquinilla eléctrica. Si bien, se ha de tener en cuenta que estos estudios y metaanálisis no son específicos de cirugía cardiaca, habiendo mucha menor evidencia en nuestra especialidad a este respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1735">148</a>.En cuanto al momento en que se realice la eliminación del vello, no hay evidencia de que la eliminación cercana al momento de la intervención reduzca las infecciones, pero las recomendaciones actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1740">149,150</a> apuntan a que lo más adecuado, en caso de decidirse eliminar el vello, sería realizarlo lo más cerca de la intervención, pero siempre fuera del quirófano.56. Se recomienda no eliminar el vello en el preoperatorio a no ser que sea estrictamente necesario. El rasurado convencional se debe evitar, tanto en el preoperatorio como en el quirófano.Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia alto.57. En caso de realizar eliminación del vello se recomienda utilizar maquinillas eléctricas lo más próximo posible a la intervención, pero siempre fuera del quirófano.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Baño prequirúrgicoEl objetivo del baño prequirúrgico es conseguir que la piel esté lo más limpia posible y reducir al máximo la carga bacteriana, especialmente en el lugar de la incisión. Esta práctica está recomendada en múltiples guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1750">151-153</a>.En cuanto a si el baño se ha de realizar con jabón antiséptico de clorhexidina o con jabones convencionales, en una revisión de la Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1765">154</a> no se encuentran diferencias significativas, y en las guías actuales no realizan distinción al respecto.58. Se recomienda realizar un baño completo preoperatorio, bien con jabón normal o con jabón antiséptico.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Preparación de la piel en el quirófanoSe ha demostrado la superioridad de la clorhexidina sobre la povidona yodada como antiséptico en las cirugía limpia-contaminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1770">155</a>, especialmente la de base alcohólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1760">153</a>, y también específicamente en cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1775">156</a>.Por tanto, actualmente se recomienda el uso de clorhexidina al 2% en isopropanolol al 70%, gracias a su efecto inmediato, prolongado en el tiempo y bajo coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1755">152</a>. Es importante tener en cuenta que se debe secar por evaporación antes de la incisión, y tener cuidado con acumulaciones que puedan provocar quemaduras por el bisturí eléctrico. Habitualmente se usan colorantes para permitir identificar el área tratada, sin que existan recomendaciones sobre el colorante óptimo.59. Se recomienda el uso de soluciones antisépticas de clorhexidina alcohólica para la preparación de la piel en el momento previo a la incisión de cualquier procedimiento quirúrgico de cirugía cardiaca.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.Prevención de náuseas y vómitos postoperatoriosLa presencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) suponen una disminución en el bienestar del paciente y un riesgo de complicaciones graves (hemorragia, dehiscencia de suturas quirúrgicas, alteraciones hidroelectrolíticas, aumento del consumo metabólico de oxígeno, etc.) limitan la movilización precoz y la ingesta oral, suponiendo un aumento de los costes del proceso quirúrgico y un impacto negativo en la calidad percibida por el paciente.La etiología de las NVPO es multifactorial y se han desarrollado distintas escalas que permiten estratificar a los pacientes según sus factores de riesgo. La más empleada para los pacientes quirúrgicos en general, es la escala de Apfel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1780">157</a>, en la que los cuatro factores de riesgo que se contemplan son: sexo femenino, antecedentes de cinetosis o NVPO previos, no fumador y el uso de opiáceos postoperatorios. La probabilidad estimada de NVPO es 10, 21, 39, 61 y 78% si ninguno, uno, dos, tres o cuatro de los factores de riesgo están presentes.Sin embargo, en el ámbito de la cirugía cardiaca, no está tan clara la aplicación de estas escalas y se han identificado además otros factores como: edad menor de 60 años, uso de esteroides intraoperatorios y la extubación al ingreso en la UC. Sin embargo, no se ha establecido correlación con la duración de la CEC.La identificación del riesgo basal de los pacientes permite adoptar medidas de reducción de riesgo y aplicar la profilaxis farmacológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1785">158-160</a>.60. En la evaluación preanestésica se recomienda identificar los pacientes con mayor riesgo de desarrollar náuseas y vómitos postoperatorios.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.La ansiedad y el control del dolor con opiáceos se asocian con un aumento de NVPO a menudo de difícil control. Una analgesia adecuada puede reducir el estrés y mejorar el confort y recuperación del paciente. Cada vez se impone con más fuerza la necesidad de una analgesia balanceada, combinándose diferentes vías de administración y diferentes fármacos analgésicos o anestésicos para que, de esta forma, sea posible emplear dosis más pequeñas y minimizar los efectos colaterales, entre ellos las NVPO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1800">161,162</a>.61. Se recomienda el control del dolor mediante una estrategia multimodal para reducir las NVPO.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.Las NVPO afectan entre un 20% y un 67% de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca. Sin embargo, estudios más recientes en pacientes incluidos en programas de fast-track revelan una incidencia de náuseas del 19,7% y vómitos del 4,3%.Según estos estudios, la incidencia se considera baja y no prolonga la estancia en la UC, por lo que no se considera necesario la administración de fármacos antieméticos como profilaxis en pacientes sin factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1810">163-165</a>.62. En pacientes sin factores de riesgo, siempre que haya un plan de rescate eficaz, se sugiere no realizar profilaxis sistemática de NVPO.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.A pesar de que se trata de uno de los mayores objetivos del programa ERAS, sigue existiendo un debate abierto sobre la mejor pauta de profilaxis antiemética para pacientes con factores de riesgo.Varios grupos pioneros en el desarrollo de fast-track y ERAS en cirugía cardiaca han incluido la administración de ondasetrón en la prevención de NVPO, obteniendo una reducción en la incidencia de NVPO sin encontrar efectos adversos.En otros grupos, la administración de bajas dosis de dexametasona al inicio de la anestesia también redujo la incidencia de NVPO.La profilaxis puede realizarse con monoterapia o mediante la asociación de varios fármacos. La monoterapia puede ser adecuada para pacientes con riesgo bajo (Apfel 1 punto) o moderado (Apfel 2 puntos). La combinación de fármacos que bloquean diferentes receptores es aditiva y está indicada en algunos pacientes con riesgo moderado y en todos los pacientes con riesgo alto (Apfel 3-4 puntos). Las combinaciones más utilizadas han sido el droperidol a bajas dosis (0,625 mg-1,25 mg) y/o la dexametasona (4-8 mg) con un antagonista de la serotonina y han demostrado una eficacia similar pero superior a un fármaco único<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1825">166-174</a>.63. Se recomienda realizar profilaxis de NVPO, salvo en pacientes sin factores de riesgo.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.Las medidas generales incluyen el uso de propofol en la inducción, evitar el óxido nitroso, evitar dosis altas de neostigmina, disminuir los opiáceos perioperatorios, la hidratación adecuada, evitar la hipoxia, la hipoglucemia y el dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1870">175-177</a>.64. En pacientes con riesgo moderado o alto de NVPO se sugiere la aplicación de un abordaje multimodal con técnicas perioperatorias y anestésicas que reduzcan el riesgo basal, además de la profilaxis farmacológica.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.La distensión gástrica aumenta la presión intragástrica y predispone al paciente a sufrir NVPO, especialmente si se ha realizado ventilación manual. La inserción de una sonda nasogástrica durante el procedimiento y hasta la extubación del paciente podría reducir la incidencia de vómitos postoperatorios. Estos resultados concuerdan con los encontrados en cirugía abdominal, aunque se debería tener en cuenta también el impacto sobre la aparición de atelectasias y, probablemente, de neumonía. Sin embargo, se ha de tener en cuenta la posible interferencia de la sonda con la monitorización de ecocardiografía transesofágica (ETE)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1885">178,179</a>.65. El uso de sonda nasogástrica durante la cirugía cardiaca se sugiere como medida para reducir la incidencia de vómitos postoperatorios.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">Tabla 6</a><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Etapa intraoperatorioMonitorizaciónCatéter de arteria pulmonar (CAP)En algunos ensayos clínicos se ha demostrado que su uso es seguro, al contrario que varios estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1895">180-182</a>, pero sin que se observaran beneficios por su utilización. Sin embargo, se ha de tener en consideración que se excluía de los ensayos a los pacientes que ya llevaban el CAP o que, por ser pacientes de alto riesgo, se consideraba que requerían su uso. Algún estudio observacional de gran tamaño apunta a que aporta beneficios en los pacientes más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1910">183</a>.El CAP es de especial utilidad frente a la termodilución transpulmonar para distinguir entre disfunción de ventrículo izquierdo (VI) y derecho (VD) como causa del shock cardiogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1915">184</a>.Algún estudio cuasiexperimental apunta a beneficios de su empleo en cuanto a complicaciones y estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1920">185</a>. Además, se ha de tener en cuenta que el CAP permite una detección precoz de la disfunción del VD si se monitoriza la curva de presión del VD de forma continua además de la curva de la presión de arteria pulmonar, dado que la aparición de una pendiente de la curva diastólica del VD con forma de raíz cuadrada o pendiente ascendente apunta a disfunción de VD frente a la pendiente horizontal normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1925">186</a>.La ecocardiografía en el postoperatorio tiene la limitación de no permitir la monitorización continua y simultánea de varios pacientes frente al CAP.La Guía de Consenso del 2014 del grupo de expertos en monitorización hemodinámica y shock circulatorio de la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), recomiendan el uso de control continuo del índice cardiaco, además de la utilización de la ecocardiografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1930">187</a>.66. Se sugiere el uso de CAP intraoperatorio en pacientes con fracción de eyección del VI (FEVI) < 35% (si tiene insuficiencia mitral severa FEVI < 45%) o con presión media de arteria pulmonar (PAPm) > 40 mmHg y disfunción de VD (TAPSE < 15), en caso de no tener suficiente formación en ETE.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.67. Se sugiere la utilización de CAP en pacientes con shock distributivo que se van a someter a cirugía cardiaca.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.68. Se sugiere el uso precoz de CAP en el postoperatorio en pacientes con shock cardiogénico o con inestabilidad hemodinámica que requiera altas dosis de inotrópicos (dobutamina > 5 μg/kg/min) y/o vasopresores (noradrenalina > 0,25 μg/kg/min) o con necesidad de balón de contrapulsación.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.Ecocardiografía transesofágicaMediante la ETE se pueden obtener de manera no invasiva casi todas las variables obtenidas mediante el CAP, excepto la saturación venosa mixta (SvmO2), que se puede sustituir por la saturación venosa central (SvcO2). La ETE da más información acerca del mecanismo de la disfunción cardiaca (función VI, VD, función valvular, valoración estática y dinámica de la volemia). Aunque la necesidad de formación se suele poner como una limitación, los cursos disponibles para la adquisición de competencias en ETE van en aumento. La principal limitación es la imposibilidad de monitorizar simultáneamente a varios pacientes y la imposibilidad de monitorizar el índice cardiaco de manera continua.El beneficio del uso de la ecocardiografía en el periodo intraoperatorio y postoperatorio de cirugía cardiaca se basa en la experiencia clínica y en estudios observacionales.Las Guías del 2013 sobre el uso de la ETE de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Sociedad Americana de Anestesia Cardiaca (ASE/SCA) recomiendan el uso de la ETE en todas las cirugías valvulares y cirugías de aorta torácica y en algunas cirugías coronarias. También recomienda el uso de la ETE en donde existe o se sospecha una patología cardiovascular que puede hacer empeorar el pronóstico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1935">188</a>.69. Se sugiere el uso de ETE en el periodo intraoperatorio de las cirugías valvulares, cirugía de aorta ascendente, cirugía coronaria en la que se prevea encontrar información que pueda alterar el manejo del paciente y para guiar los procedimientos intracardiacos transcatéter.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.70. Se sugiere el uso de ETE en el postoperatorio de cirugía cardiaca cuando se prevea encontrar información no obtenida por ecocardiografía transtorácica que pueda cambiar el manejo del paciente.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.Dilución transpulmonar (termodilución y litiodilución)Se trata de sistemas de monitorización mínimamente invasiva basados en la inyección por la vía central de suero frío o sales de litio, según el sistema, y medido su dilución en el catéter arterial femoral o radial. Por tanto, son sistemas de monitorización discontinua. Estos sistemas suelen asociar también una monitorización no invasiva continua por el análisis del contorno de la onda de pulso.La validez de estos sistemas tanto frente al gold estándar del CAP, como frente a los basados en el análisis del contorno de la onda de pulso, se ha realizado con estudios observacionales con un número muy pequeño de pacientes, presentando en algunos de ellos unos resultados que los apuntan como el sistema más fiable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1940">189-191</a>, mientras que en otros no se evidencian diferencias frente a los sistemas del contorno de la onda de pulso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1955">192-194</a>.Como limitaciones de estos sistemas están el ser un sistema de monitorización intermitente, con posibles valores inexactos en situaciones de muy bajo gasto cardiaco (< 2 l/min), la imposibilidad de determinar si el bajo GC es por disfunción del VI o del VD. Existe también la posibilidad de artefactos con shunt intracardiaco. Los basados en la dilución de litio además no son válidos en pacientes que reciben sales de litio y pueden artefactarse con los relajantes musculares no despolarizantes (son sales).71. Los sistemas de monitorización por termodilución o litiodilución transpulmonar en cirugía cardiaca se sugieren como una alternativa para monitorizar el gasto cardiaco, con sus limitaciones ya mencionadas, pero con menor número de complicaciones asociadas comparado con el CAP.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.Análisis del contorno de la onda de pulsoPermiten el cálculo del gasto cardiaco de forma mínimamente invasiva (parámetros obtenidos de un catéter arterial) o no invasivos (tonometría de una arteria del dedo).La validez de los parámetros de precarga dependencia (variación del volumen sistólico, VVS) en estos sistemas es pobre en los siguientes pacientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Pacientes en ventilación mecánica con volumen tidal (Vt) < 8 mL/kg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Pacientes con ventilación espontanea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Pacientes con apertura de la caja torácica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Pacientes con disfunción sistólica del VD.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Pacientes con arritmias cardiacas.</li></ul>La validación de cada uno de los monitores se ha realizado mediante estudios con muy pocos pacientes, comparando los diversos tipos de monitor entre sí o frente al CAP (considerado como el gold estándar), pero con escasa evidencia en pacientes de cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1950">191,195-201</a>.72. En la actualidad, y con la debida cautela dada la escasa evidencia, no sugerimos la monitorización del gasto cardiaco con monitores de análisis del contorno de la onda de pulso como equiparable a aquella realizada mediante CAP.Recomendación débil -. Nivel de evidencia bajo.Índice biespectral y tasa de supresiónMantener el índice biespectral (BIS) en valores entre 40 y 60 durante la fase de mantenimiento anestésico permite una dosificación de los hipnóticos que resulta muy beneficiosa para minimizar el riesgo de despertar intraoperatorio, reducir el consumo de agentes anestésicos, tiempo de recuperación postanestésico y coste total en pacientes sometidos a anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2005">202</a>.El uso del BIS y la monitorización de la tasa de supresión para evitar la sobredosificación de fármacos anestésicos en pacientes mayores, podría reducir el riesgo de delirio y trastornos cognitivos en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2010">203</a>.73. Se recomienda la monitorización intraoperatoria con BIS para evitar despertar intraoperatorio y reducir el consumo de agentes anestésicos, el tiempo de recuperación postanestésica, el coste total de la técnica anestésica en pacientes sometidos a anestesia general y la aparición de delirio y trastornos cognitivos postoperatorios en población mayor de 65 años.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.Monitorización del bloqueo neuromuscular (BNM)En cirugía abdominal está demostrado que las altas presiones intraabdominales pueden empeorar la función cardiaca, impedir la correcta ventilación mecánica y reducir el flujo sanguíneo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2015">204</a>. Hay evidencia de que la relajación neuromuscular profunda puede permitir alcanzar presiones intraabdominales inferiores a 10-12 mmHg, lo cual resulta beneficioso al contrarrestar los efectos antes descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2020">205,206</a>.La acumulación de niveles plasmáticos de relajantes musculares aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2030">207</a>.La monitorización del BNM con el método de la aceleromiografía (monitorización objetiva) debería ser la utilizada por su mayor objetividad en comparación con el método de la estimulación de nervios periféricos. Además, la reversión del BNM con una relación del TOF (train-of-four) del 90% puede permitir evitar parálisis residual y riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2035">208</a>.74. Se recomienda monitorizar el bloqueo neuromuscular, tanto para conseguir una extubación precoz, como para conseguir una reducción de posibles complicaciones pulmonares asociadas al BNM residual.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.Inducción y mantenimiento anestésicoSe ha demostrado que la extubación en las primeras seis horas postoperatorias es factible sin comprometer la seguridad del paciente y que se asocia a una reducción significativa de la estancia en la UC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040">209</a>. Se debe realizar la elección de los fármacos idóneos, que aporten la ventaja de no producir depresión miocárdica, aporten estabilidad hemodinámica, y tengan un perfil farmacocinético que nos permitan una extubación precoz con seguridad.75. Se recomiendan todas aquellas estrategias clínico-farmacológicas encaminadas a asegurar la extubación precoz en las primeras seis horas postoperatorias, lo cual implica el uso de fármacos de acción más corta y aclaramiento más rápido.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.InducciónLa inducción anestésica puede causar graves trastornos hemodinámicos, y la hipotensión arterial posterior a la inducción puede aumentar tanto la morbilidad como la mortalidad, sobre todo en pacientes cardiópatas. Por lo tanto, se debe de realizar de manera muy exquisita, teniendo en cuenta la elección de fármacos con perfil de seguridad y buscando la máxima estabilidad hemodinámica.El propofol es un fármaco con efecto hipnótico/anestésico de corta acción, usado para la inducción y mantenimiento de la anestesia general y sedación para ventilación mecánica, siendo un poderoso agente sedante.Las alteraciones hemodinámicas tras la administración del propofol, sobre todo en bolo, consisten en la disminución de la presión arterial media (PAM), la fracción de eyección, el gasto cardiaco y la aparición de taquicardia refleja.El propofol presenta varios efectos adversos directos e indirectos sobre la función cardiaca que puede inducir a compromiso hemodinámico, especialmente en pacientes con pobre reserva miocárdica e inestabilidad hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2045">210-213</a>.El etomidato sería el fármaco hipnótico de elección en pacientes con disfunción ventricular izquierda debido a su perfil hemodinámico más seguro que el propofol, y aunque puede producir supresión del eje adrenal, ese efecto no parece tener relevancia clínica tras la sola administración de la dosis de inducción anestésica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2065">214,215</a>.76. Se recomienda el uso de etomidato en la inducción anestésica en los pacientes con disfunción ventricular izquierda debido a su perfil hemodinámico más seguro que el propofol.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.El uso de benzodiacepinas para la ansiolisis preoperatoria y en la inducción anestésica se ha relacionado con un retraso en el despertar y extubación tardía, asociando una mayor tasa de trastornos cognitivos y delirium en pacientes mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2060">213</a>.77. Se recomienda evitar el uso de fármacos ansiolíticos, especialmente benzodiacepinas y con máxima relevancia en pacientes mayores de 65 años.Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia moderado.La ketamina preserva la poscarga, pero al ser un fármaco inotrópico negativo, puede causar hipotensión arterial severa en pacientes con depleción catecolaminérgica, por lo que se aconseja evitar a dosis plenas en cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2070">215</a>.78. Se recomienda evitar la ketamina a dosis plenas en la inducción para cirugía cardiaca.Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia bajo.MantenimientoLos anestésicos volátiles o inhalatorios, frente al propofol, han demostrado preservar mejor la función cardiaca tras la CEC (menor liberación de troponinas), asociarse a menor mortalidad y a menos complicaciones pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2075">216-219</a>. Sin embargo, el ensayo MYRIAD concluye que no existe una reducción significativa de la mortalidad a los 30 días ni al año en pacientes sometidos a cirugía electiva de revascularización coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2095">220</a>. Por ello, varias guías clínicas sugieren que esos resultados deberían aplicarse a la anestesia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1365">74,221</a>.No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de un agente volátil u otro, dado que no se han encontrado diferencias entre el uso de sevoflurano e isoflurano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2105">222</a>.79. Se recomienda realizar mantenimiento anestésico intraoperatorio con anestésicos halogenados con una mezcla de aire enriquecida con oxígeno, dado que se han demostrado los efectos cardioprotectores de los agentes inhalados sobre el propofol, aunque sin evidencia por el momento de diferencias sobre la reducción de la mortalidad en los pacientes sometidos a revascularización coronaria.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.En cuanto a la elección del mórfico intraoperatorio parece que es remifentanilo el que tiene un perfil farmacocinético más adecuado, favoreciendo así la extubación precoz. Si se opta por este fármaco se debe tener en cuenta y planificar correctamente la estrategia de analgesia posoperatoria que se ha de administrar al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2110">223</a>.80. Se sugiere que el mórfico intraoperatorio con perfil farmacocinético más adecuado es el remifentanilo.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.Abordaje quirúrgico e incisionesLa esternotomía media completa es la técnica más empleada porque es la que permite mayor exposición de las estructuras cardiacas, con un 2 a 5% de complicaciones (desde dehiscencia hasta mediastinitis).La cirugía cardiaca evoluciona hacia procedimientos menos invasivos que permitan disminuir la agresión corporal y el dolor, además de tener mejores resultados estéticos, y que se traduzcan en una reducción de costes debido a una menor estancia hospitalaria y una más rápida incorporación a la vida habitual y siempre con similares resultados en seguridad.La cirugía mínimamente invasiva (MICS) comprende una variedad de técnicas que no utilizan la esternotomía media completa y que han demostrado ser al menos igual de seguras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2115">224-233</a>.Sin embargo, sigue dependiendo mayoritariamente de la CEC, la parada cardiaca y de una adecuada protección miocárdica, limitando así sus potenciales beneficios, lo que se traduce en que no ha demostrado con evidencia firme una reducción de la estancia en UC u hospitalaria, horas de intubación, sangrado, daño renal, neurológico o cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2135">228</a>.81. Se sugiere la esternotomía media completa como la técnica de abordaje de elección, dado que la MICS no ha demostrado beneficios, aunque sí que es igual de segura.Recomendación débil +, Nivel de evidencia alto.Ventilación durante la circulación extracorpóreaLa disfunción pulmonar postoperatoria que se produce en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca es una complicación que está bien descrita y se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2165">234</a>. La presentación clínica es variable, pudiéndose observar desde aumento del trabajo respiratorio y disnea transitoria hasta hipoxemia, atelectasias, neumonía o síndrome de distrés respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2170">235</a>. Los mecanismos fisiopatológicos son variados, incluyendo el cese de la circulación pulmonar y de la ventilación y el aumento de mediadores inflamatorios desencadenado por la CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2175">236</a>.Se ha postulado que la continuación de alguna forma de ventilación durante la CEC podría atenuar estos efectos adversos. En esta línea apuntan algunos metaanálisis en los que el uso de presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP), maniobras de reclutamiento a capacidad vital o continuar la ventilación mecánica mejoran la oxigenación, aunque no modifican el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2175">236-238</a>. Algunos ensayos clínicos aleatorizados apoyan el uso de ventilación mecánica por disminuir la liberación sistémica y pulmonar de mediadores de la inflamación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2190">239-241</a>.No hay estudios de calidad sobre los efectos de diferente fracción inspirada de oxígeno (FiO2) durante la CEC en cuanto a oxigenación y complicaciones o repercusiones pulmonares.82. El uso de CPAP o ventilación con pequeño volumen tidal (2-3 mL/kg) durante la CEC se sugiere para mejorar la oxigenación y el intercambio gaseoso en el periodo inmediato posterior a la CEC en cirugía cardiaca.Recomendación débil +. Nivel de evidencia alto.Uso de fármacos antifibrinolíticosLa hemorragia durante el perioperatorio de cirugía cardiaca es una complicación común y su aparición puede empeorar los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2205">242</a>.Los fármacos antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico y el ácido ?-aminocaproico, son de adecuada disponibilidad, bajo perfil de riesgo, alta rentabilidad y fácil implantación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2210">243-245</a>, por lo que son ampliamente empleados en la práctica habitual. Está recomendado su uso desde el inicio de la intervención para prevenir la hiperfibrinolisis que se produce durante el procedimiento. La mayor evidencia se tiene en cirugías con CEC.El ácido tranexámico ha demostrado disminuir el sangrado, la necesidad de reintervención y los requerimientos transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2225">246,247</a>.La dosificación de estos fármacos aún no está completamente establecida. Las dosis altas, sin aportar beneficio, parecen asociar convulsiones como efecto secundario, por ello la dosis máxima recomendada es de 10 mg/kg y precisa ajuste en pacientes con insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2235">248</a>.83. Para obtener un efecto antifibrinolítico se recomienda el empleo de ácido tranexámico o ácido épsilon aminocaproico durante los procedimientos de cirugía cardiaca con CEC.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.84. Se recomienda el uso de ácido tranexámico dado que se asocia con una disminución del sangrado, de la transfusión y de la necesidad de reintervención.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Recomendaciones asociadas con la circulación extracorpóreaLa optimización de la CEC recoge una serie de estrategias de perfusión durante todo el proceso quirúrgico encaminadas a limitar la agresión y optimizar el medio interno del paciente con el fin de permitir una extubación precoz, así como garantizar la continuidad de la cadena de tratamiento multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2240">249</a>.Estas estrategias las podemos dividir en pre-CEC, intra-CEC y post-CEC.Fase pre-CECExiste consenso por parte de las sociedades europeas de cirugía, anestesia y perfusión cardiovascular al respecto de que resulta crucial la realización de una evaluación preoperatoria del paciente por parte de la unidad de perfusión, a fin de establecer la estrategia general y disponer de las herramientas individualizadas que permitan optimizar la consecución de la CEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2240">249,250</a>.En esta fase serán tenidas en cuenta condiciones como las medidas antropométricas, parámetros hematológicos y bioquímica, función renal, patología vascular periférica, historial de eventos isquémicos previos y estado nutricional, pudiéndose establecer parámetros de predicción de riesgo que permitan predecir el éxito en la rehabilitación temprana, como el score PERF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2250">251</a>.Además de las características previas del paciente, resulta necesario considerar las peculiaridades de la intervención propuesta a fin de individualizar el tipo de circuito a emplear y del tipo de estrategia de protección miocárdica, así como la aplicación de otras herramientas terapéuticas y de monitorización en el periodo intra-CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2245">250</a>.85. Se recomienda la realización de la evaluación del paciente de manera preoperatoria por parte de la unidad de perfusión.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Fase intra-CECDisminución del impacto hemodilucionalEn esta fase serán puestas en marcha las estrategias previamente planificadas a fin de contener el impacto a nivel transfusional e inflamatorio por medio de medidas encaminadas a la reducción de la superficie de contacto y la protección del nadir del hematocrito por resultar predictor de transfusión en el periodo perioperatorio temprano y hasta el alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2255">252</a>. La transfusión asociada con cirugía cardiaca con CEC se relaciona con un aumento del tiempo de ventilación mecánica, de las complicaciones en el postoperatorio temprano, así como de la mortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2255">252-254</a>.Las diferentes estrategias son: circulación extracorpórea mínimamente invasiva (MiECC), recebado sanguíneo del circuito, drenaje venoso activo por vacío (DVAV), hemodilución aguda normovolémica (ANH), la ultrafiltración modificada (MUF) y la ultrafiltración de balance cero (ZBUF).La MiECC consiste en la aplicación de un sistema de CEC cerrado, de superficie de contacto reducida y biocompatible, con cabezal arterial centrífugo, oxigenador de membrana, intercambiador de calor, sistema de cardioplejia, atrapa-burbujas venoso y un sistema de aspiración con procesamiento independiente del sangrado mediastínico del tipo recuperador celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2270">255</a>. La combinación de estas medidas hace que deba ser considerado su uso para reducir la pérdida sanguínea y las necesidades perioperatorias de hemoderivados, así como aumentar la biocompatibilidad y reducir la respuesta inflamatoria, siendo evidenciable por una menor presencia de citocinas proinflamatorias en el postoperatorio que puede favorecer la recuperación del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2275">256</a>. A pesar de ello no existe fuerte evidencia de que suponga una mejora en el resultado total del proceso, existiendo consenso de expertos acerca de que se trata de una medida a contemplar a fin de mejorar los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2245">250</a>.86. La aplicación de MiECC se recomienda como medida para reducir el sangrado postoperatorio y la respuesta inflamatoria.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.La aplicación de medidas de recebado sanguíneo del circuito basan su beneficio en la reducción de la agresión hemodilucional al paciente por medio del desplazamiento de la solución cristaloide que compone el cebado inicial del circuito con sangre autóloga del paciente, reduciendo así la transfusión de concentrados de hematíes y las complicaciones perioperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2280">257</a>. El purgado autólogo retrógrado (RAP), así como el recebado anterógrado hemático (HAR) cuentan con el máximo nivel de recomendación y evidencia para reducir la exposición a hemoderivados y sus complicaciones en el postoperatorio temprano y hasta el alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2245">250,252</a>.87. Se recomienda optimizar el purgado del sistema de CEC por medio de técnicas de recebado como RAP o HAR a fin de reducir la pérdida sanguínea y transfusión en el postoperatorio temprano.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.El DVAV permite optimizar el retorno venoso y facilitar la labor quirúrgica en la aplicación de MICS, lo que puede suponer una reducción en los tiempos de ventilación mecánica, el sangrado y la transfusión perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2285">258</a>, debiendo emplearse siempre un reservorio validado para tal efecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2245">250</a>, evitando los potenciales riesgos a nivel embólico y hemolítico asociados con elevadas presiones de succión (< -40 mmHg)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2290">259,260</a>, su utilización puede asociarse con una menor tasa transfusional temprana sin presencia de un aumento de complicaciones y mortalidad postoperatoria.88. Se sugiere el empleo de DVAV en casos en que se realice cirugía cardiaca de mínimo acceso.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.La ANH consiste en el secuestro preoperatorio de sangre completa del paciente a través de un catéter venoso central, con reposición de volumen por medio de solución cristaloide, para su almacenamiento y reinfusión tras las CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2295">260</a>. La evidencia actual indica que su aplicación supone una reducción en el sangrado y las transfusiones en el perioperatorio temprano. A pesar de ello, han de ser consideradas previamente las características del paciente en cuanto a volemia circulante y hematocrito de manera previa a su indicación, a fin de evitar efectos derivados de una hemodilución severa a nivel microcirculatorio como la disfunción renal, ya que podría resultar contraproducente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2290">259,261</a>. Del mismo modo, algunos autores refieren alteraciones potenciales en la hemostasia primaria afectando la función plaquetaria, derivadas del almacenamiento sanguíneo, que aún han de ser clarificadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2295">260,262</a>.89. Se sugiere la aplicación de ANH por resultar beneficiosa en pacientes sometidos a CEC, debiendo evitarse en aquellos casos en que se prevea una hemodilución severa inducida por otras características del procedimiento o que el estado basal del paciente no lo permita.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.La MUF fue inicialmente descrita para cirugía cardiaca infantil. Permite retirar agua plasmática al final de la CEC, elevando el hematocrito e incrementando la concentración de factores de la coagulación y el recuento plaquetario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2310">263</a>. En el paciente adulto puede aportar beneficios a nivel de sangrado perioperatorio y transfusional, pero no se traducen de una manera clara en un acortamiento del tiempo de ventilación mecánica y estancia en la UC en términos generales dado que, paralelamente, acarrea un aumento en la respuesta inflamatoria perioperatoria mediada por el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2310">263-266</a>. Puede resultar beneficiosa en pacientes seleccionados como los cirróticos sometidos a cirugía valvular al mejorar el sangrado y la función hepática, acortando la estancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2330">267</a>.90. Se sugiere el uso de MUF como medida facilitadora de la recuperación de los pacientes sometidos a CEC en pacientes seleccionados.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.La ZBUF es una técnica de ultrafiltración de alto rendimiento, que ha mostrado ofrecer beneficios atenuando la respuesta inflamatoria en niños y acortando el tiempo de ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2335">268</a>. En adultos puede reducir los valores de interleucinas (IL-6, IL-10), TNF-α y troponina I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2340">269</a>, disminuir la tasa de infecciones postoperatorias y optimizar los niveles de marcadores de disfunción renal como la relación NGAL/Cr (lipocalina asociada con la gelatinasa de neutrófilos/creatinina), urea, Cr e índice de filtrado glomerular, así como presentar resultados significativamente mejores en un indicador compuesto que aglutina muerte, infarto e ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2345">270</a>. A pesar de todo ello, aún no se cuenta con suficiente evidencia para demostrar que supone una reducción en la estancia en la UC y el tiempo de ventilación mecánica en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2350">271</a>.91. Se sugiere la aplicación de ZBUF como una medida beneficiosa para reducir la respuesta inflamatoria en el postoperatorio tras la CEC.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.El uso del recuperador celular permite obtener concentrados de hematíes de la sangre aspirada del campo quirúrgico, con lo que se consigue una reducción de la transfusión de hematíes en el postoperatorio. Sin embargo, no permite una reducción de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2355">272</a>.Algunos autores indican, por el contrario, que puede llegar a reducir la estancia en la UC y las complicaciones postoperatorias debido a la reducción de la activación de la cascada inflamatoria gracias al procesamiento de la sangre expuesta al mediastino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2360">273</a>.Por otro lado, se recomienda su uso en el procesamiento de la sangre contenida en el circuito tras la finalización de la CEC a pesar de que existe cierta controversia respecto a sus beneficios reales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2245">250</a>.La sobreutilización del recuperador podría resultar contraproducente por incrementar el sangrado y el consumo de hemoderivados, sin que haya consenso sobre el umbral en el que comenzarían los efectos indeseados ni de si su uso se debe limitar al periodo previo a la CEC y la recuperación del remanente del circuito o de si resulta conveniente su uso durante toda la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2245">250,272-274</a>.92. El uso racional del recuperador celular se recomienda para la reducción del requerimiento de transfusión de concentrados de hematíes, así como de las complicaciones subsecuentes.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Optimización del medio interno en CEC<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">a)Manejo de la temperatura</li></ul>Desde los albores de la cirugía cardiovascular a corazón parado se ha realizado CEC bajo condiciones de hipotermia, presuponiéndole un papel protector para el paciente.Sin embargo, la disminución de la temperatura está directamente relacionada con el aumento del riesgo de infección, de disfunción plaquetaria durante las primeras 24 h posteriores a la cirugía, así como del subsecuente aumento del sangrado y de la mortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2370">275,276</a>. La hipotermia altera la farmacocinética y farmacodinamia de fármacos empleados para la anestesia como hipnóticos y relajantes musculares, lo que puede dificultar la extubación precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2375">276,277</a>.El mantenimiento de la normotermia prevendría la sensación de incomodidad en el paciente y los temblores asociados con la hipotermia, el aumento de la presión arterial y frecuencia cardiaca, así como la liberación de catecolaminas que aumentan el riesgo de eventos indeseables a nivel cardiológico y hemodinámico en el postoperatorio temprano de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2375">276-278</a>. La evidencia actual indica que está asociada con una disminución de los requerimientos transfusionales, menor incidencia de hiperglucemia, así como de neumonía, sepsis y disfunción en las funciones cognitivas durante el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2390">279,280</a>.Para garantizar un adecuado control térmico, se insta al uso de monitorización en múltiples canales contemplando tanto el paciente como el circuito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2400">281,282</a>.93. Se recomienda para la medición de la temperatura central durante todo el proceso han de considerarse la nasofaríngea y la CAP (si estuviera disponible), pudiendo tenerse en cuenta la vesical y la rectal. Durante la CEC se recomienda la medición de la temperatura en la salida de la rama arterial del oxigenador.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.94. Se recomienda garantizar el mantenimiento normotérmico del paciente (36 ̊C) durante la CEC por medio del uso de módulo de normo-hipotermia y apoyo de manta térmica tanto en el periodo quirúrgico previo, como hasta la salida del quirófano.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.Dado el rol esencial de los módulos de normo-hipotermia y los recientes hallazgos epidemiológicos a pesar de no mostrar su efecto en el postoperatorio temprano, ha de tenerse en especial consideración la aplicación de medidas encaminadas a reducir el riesgo de contaminación del ambiente quirúrgico por Mycobacterium chimaera, que podría generarse en dichos dispositivos y liberarse al ambiente en forma de aerosol, causando un aumento de la morbilidad del paciente a medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2410">283,284</a>.95. A fin de reducir la incidencia de infección porMycobacterium chimaeraderivada de los módulos de normo-hipotermia se recomienda la aplicación protocolos de descontaminación periódica, aislamiento del dispositivo respecto a la sala quirúrgica, así como controles periódicos para reducir el riesgo de infección.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">b)Glucemia en CEC</li></ul>La hiperglucemia durante el periodo perioperatorio en cirugía cardiovascular se asocia con una mayor morbimortalidad debida a causas de origen isquémico e infeccioso tanto en pacientes diabéticos como en aquellos que no cuentan con dicho diagnóstico previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2420">285,286</a>. Diversas circunstancias directamente vinculadas a la CEC como el uso de corticoides, la hipotermia, la hemodilución o la composición de la cardioplejia pueden suponer factores modificables que fomenten la hiperglucemia incluso en pacientes no diabéticos.El uso de corticoides puede contribuir a reducir la respuesta inflamatoria sistémica y el riesgo de fibrilación postoperatoria, pero puede provocar hiperglucemia y aumentar el riesgo de infarto de miocardio perioperatorio, por lo que se han de limitar sus indicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2245">250,287-290</a>.La hipotermia lleva a una reducción de la producción de insulina y a una disminución de la respuesta tisular a la misma, por lo que se recomienda mantener la normotermia siempre que el paciente y la intervención lo permitan, para facilitar el control glucémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2390">279,280</a>.Se ha observado que, en pacientes no diabéticos, un nadir de hematocrito < 20% y la transfusión de hemoderivados son factores predictores independientes de hiperglucemia y mayor morbimortalidad en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2430">287,291</a>.Hay dos tipos principales de cardioplejia, las que contienen dextrosa (Buckberg, etc.) y las que no lo llevan (Del Nido, Calafiore, etc.). El uso de cardioplejia con base dextrosa supone mayor elevación de la glucemia intraoperatoria y requerimiento de insulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2455">292,293</a>.96. Se recomienda evitar el uso profiláctico de corticoides y la aplicación de hipotermia para reducir la incidencia de fenómenos hiperglicémicos. Se puede considerar la aplicación de medidas encaminadas a reducir la hemodilución y la transfusión, así como valorar la posibilidad de emplear soluciones cardiopléjicas que no contengan dextrosa o análogos en su composición.Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia alto.Se ha observado que los pacientes sometidos a CEC tratados con un estricto control glucémico se asocian con una menor mortalidad, menor dependencia de marcapasos, FA, tiempos más cortos de ventilación mecánica y menor estancia en la UC, favoreciendo la aplicación de estrategias de fast-track y aumentando la supervivencia a cinco años en cirugía coronaria, si bien se puede permitir un control ligeramente más liberal de la glucemia en aquellos pacientes con diabetes preexistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2245">250,294</a>.El control glucémico estricto se establece a fin de evitar cifras de glucemia superiores a 180 mg/dL durante la CEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2470">295,296</a>. A fin de lograr un correcto control glucémico existe evidencia a favor del uso de perfusión continua computerizada en base a los niveles de glucosa en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2480">297</a>, pudiendo llegar a considerarse el empleo de bolos si se usa cardioplejia con base de dextrosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2485">298</a>. En todo caso, se requerirá siempre adaptar la pauta a las determinaciones analíticas y las condiciones del paciente, ya que habrá de evitarse la hipoglucemia por sus efectos deletéreos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2475">296-298</a>.97. Recomendamos de un control glucémico estricto en pacientes sometidos a CEC, realizando analíticas de forma periódica que permitan mantener los niveles de glucosa en sangre a valores inferiores a 180 mg/dL en todo momento y evitando asimismo la aparición de hipoglucemia.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">c)Perfusión dirigida a objetivos (GDP)</li></ul>La estrategia de GDP está encaminada principalmente a reducir la incidencia de daño renal agudo (DRA), incluso en fase i<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2490">299,300</a>, que se asocia con una alta morbimortalidad y aumento de costes en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2500">301,302</a>. El aporte de oxígeno (DO2) durante la CEC es un factor determinante para la disminución de la aparición de DRA.El manejo de las estrategias GDP van dirigidas a proporcionar un DO2i > 280 mL/min/m2 durante la CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2495">300</a> mediante la aplicación, combinación, o ambas, de tres actuaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Adaptación del gasto cardiaco de bomba a los requerimientos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Aplicación de maniobras y estrategias encaminadas al incremento o preservación de los valores de Hb.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Regulación de la FiO2 entregada a través de la membrana de oxigenación por el mezclador de gases, para optimizar la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2).</li></ul>De este modo, la estrategia GDP podría permitir el manejo del paciente con mayor tolerancia a un nadir más bajo de los niveles de Hb, garantizando en todo momento una adecuado DO2i por medio del aumento de gasto de bomba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2510">303</a> y reduciendo el uso de productos hemoderivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2515">304</a>.98. Se recomienda la aplicación de GDP asociada con la CEC con el fin de reducir las complicaciones renales y transfusionales en el postoperatorio.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.Fase post-CECEn esta fase es crucial la evaluación por parte de las unidades de perfusión a fin de arrojar una evidencia más sólida acerca de la aplicación de las medidas propuestas anteriormente, así como de las que pudieran implementarse teniendo como objetivo el mantenimiento de la normotermia, la euglucemia, la correcta perfusión tisular y la hemostasia del medio interno como medidas que puedan favorecer el alta y recuperación precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2240">249</a>.Se han de recopilar los datos relativos a la perfusión, así como evaluarlos posteriormente, a fin de incrementar la calidad en términos de eficiencia y seguridad para el paciente, así como desarrollar nueva literatura científica que pueda aportar nuevas medidas a considerar o ahondar en el conocimiento existente de las actualmente estimadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2245">250,259,305</a>.99. Recomendamos la evaluación de los resultados de las medidas empleadas por parte de las unidades de perfusión a fin de optimizar las medidas aplicadas para la consecución de los objetivosfast-track(nadir de Hb, normotermia, euglucemia y lactato normal), así como para desarrollar nuevas herramientas que se puedan implementar y analizar los resultados para generar mayor evidencia.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.FluidoterapiaLos importantes cambios volumétricos que se producen durante la cirugía cardiaca hacen imprescindible una monitorización adecuada para evitar tanto la hipovolemia como la sobrecarga hídrica. Se realiza principalmente a través de los parámetros dinámicos extraídos dependiendo de la situación previa del paciente de la monitorización invasiva (CAP) o de la monitorización con ETE intraoperatoria o ecocardiografía transtorácica en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2525">306</a>. El uso de fluidoterapia guiada por objetivos en cirugía cardiaca durante todo el perioperatorio permite individualizar el uso de fluidos intravenosos, vasopresores e inotrópicos y lograr objetivos hemodinámicos específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2530">307</a>, optimizando así la DO2 y la perfusión de órganos y contribuyendo a evitar el descenso de la Hb y en algunos casos las necesidades transfusionales. Como efecto directo, la restricción del aporte de fluidos disminuye la hemodilución, y esta práctica tiene una importante evidencia científica formando parte de los protocolos de ahorro de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2535">308</a>. La evidencia disponible hasta este momento apunta a que permite una disminución de las complicaciones a los 30 días, la incidencia de DRA y la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2540">309-311</a>.100. Recomendamos que la fluidoterapia en el entorno de cirugía cardiaca se administre guiada por objetivos.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.Respecto al tipo de fluidoterapia intravenosa recomendada en este momento se aboga por los cristaloides isotónicos y equilibrados ya que los estudios con el uso de los cristaloides balanceados no han conseguido evidenciar mejoría en las complicaciones, aunque si en la disminución de la aparición de hipercloremia y acidosis metabólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2555">312</a>.101. Se recomienda que la fluidoterapia de primera elección sea con cristaloide isotónico y equilibrado.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.102. Se recomienda la utilización de fluido cristaloide balanceado para disminuir la incidencia de hipercloremia y acidosis metabólica.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Protección miocárdicaLa protección miocárdica intraoperatoria constituye un aspecto fundamental para el éxito del procedimiento quirúrgico. Así, debe ser considerada como una verdadera estrategia más que la mera administración protocolizada de una solución cardiopléjica. Aún hoy se debate en la literatura sobre la «mejor» solución cardiopléjica cuando, dado el abanico disponible (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>), debería orientarse la discusión preferentemente hacia cuál es la solución más «adecuada» según cada procedimiento quirúrgico y contexto clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2560">313</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>La variedad de soluciones cardiopléjicas, modificaciones de las mismas y protocolos de utilización es amplia en la literatura, comportando una importante heterogeneidad para su análisis. La disponibilidad de estudios comparativos es limitada, siendo la mayoría de ellos no aleatorizados, analizando escenarios clínicos diversos (enfermedad coronaria, enfermedad valvular aislada, cirugía cardiaca en general, etc.). No obstante, basados en la evidencia, se puede proponer el siguiente algoritmo de decisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2565">314-320</a> para adaptar las indicaciones a las circunstancias particulares de cada paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>103. Se recomienda la estrategia de protección miocárdica utilizada mejor posible, adecuada al paciente y su contexto clínico, y debe anteponer, en su planificación, la seguridad del paciente en aras de optimizar los mejores resultados de la intervención realizada.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo.La dilución de la solución de cardioplejia junto con sangre en proporción 4:1 es característica de la solución de Buckberg, que es especialmente útil al incorporar agentes tampón, antioxidantes y de sustrato energético a los presentes en la propia sangre cuando se prevé importante vulnerabilidad del miocardio al daño isquemia-reperfusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2600">321-323</a>. La «estrategia Buckberg» comporta la utilización de soluciones específicas para la inducción, el mantenimiento y la reperfusión, adaptadas a las necesidades del miocardio en cada momento, a fin de minimizar el daño por isquemia y reperfusión. Indicaciones similares presenta la miniplejia, que es una simplificación de solución extracelular que añade a la sangre completa diferentes concentraciones de potasio y magnesio para adaptarlas a las fases de inducción, mantenimiento y reperfusión. Ambas destacan por la versatilidad de administración, pudiendo utilizarse por vía anterógrada o retrógrada, si bien requieren redosificaciones cada 15-20 minutos.104. En pacientes con disfunción ventricular, isquemia/infarto en evolución o procedimientos prolongados, se recomienda la utilización de cardioplejia hemática (Buckberg o miniplejia).Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.La miniplejia o solución de Calafiore, al carecer de otros componentes salvo sangre, potasio y magnesio, es especialmente eficaz a la vez que limita los efectos deletéreos de la hemodilución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2615">324</a>.105. Cuando, sin compromiso de la seguridad de la intervención, se plantee como objetivo minimizar la hemodilución derivada de la administración de la solución cardiopléjica, se recomienda la utilización de miniplejia.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Aunque se han propuesto modificaciones y aditivos a la composición de las soluciones de cardioplejia, no puede emitirse recomendación alguna ante la debilidad de la evidencia hallada, recomendándose respetar la formulación original de todas ellas; bien sean comercializadas, bien sean elaboradas en cada institución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2620">325-328</a>. Si bien las soluciones de Del Nido, Custodiol, St. Thomas II o Celsior, permiten tiempos superiores al de las anteriormente citadas para la redosificación en pacientes adultos, no existe consenso sobre el protocolo de redosificación óptima, debiendo establecerse protocolos internos en cada institución basados en la literatura y respetados durante el procedimiento quirúrgico. La vía de administración en todas ellas reconocida en la literatura es fundamentalmente anterógrada, aceptándose la vía retrógrada sólo en el caso de la St. Thomas II.Las medidas tópicas no se recomiendan porque no ofrecen sinergia alguna a la protección ofrecida por la administración de las soluciones cardiopléjicas y son fuente de importante morbilidad por criolesión del nervio frénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2640">329,330</a>.La administración guiada por dispositivos como la sonda de temperatura septal no dispone de evidencia sólida para emitir alguna recomendación.106. La utilización de medidas tópicas adyuvantes en la estrategia de protección miocárdica está contraindicada.Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia moderado.Optimización del cierre esternalLa esternotomía media es el acceso más frecuente en la cirugía cardiaca. El procedimiento más habitual y extendido de cierre es mediante cerclaje con alambres de acero debido a la facilidad de uso, rapidez, bajo coste y un relativamente bajo índice de complicaciones.Lo más extendido es el cierre con seis alambres simples, pero existe cierta evidencia de que se deben emplear al menos ocho alambres, y si el esternón es osteoporótico mejor con alambres cruzados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2650">331-333</a>.107. Si se realiza el cierre esternal con alambres, se sugiere emplear al menos ocho alambres, alambres cruzados o ambos.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.El uso de alambres de refuerzo longitudinales paraesternales (Robicsek) no ha demostrado una clara ventaja en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2665">334,335</a>.La extensión natural de los principios en la estabilización de huesos aprendidos en otras localizaciones del cuerpo humano nos lleva al empleo de sistemas de fijación rígida mediante placas de titanio atornilladas al esternón, costillas o ambos. La evidencia apunta a una mejor y más rápida curación del esternón, que conlleva una reducción del dolor y permite una recuperación precoz del paciente y acorta la estancia hospitalaria <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2675">336-338</a>. En pacientes de alto riesgo está especialmente indicado su uso, porque permiten reducir las complicaciones y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2690">339</a>.108. La fijación esternal con placas de titanio permite una mejor curación esternal, una reducción del dolor postoperatorio y acortar la estancia hospitalaria. Se sugiere su uso en pacientes de alto riesgo, en los que además reducen la mortalidad y complicaciones.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.Se puede recomendar un algoritmo de cierre esternal tras analizar la presencia o no de factores de riesgo: 1) sexo femenino y obesidad; 2) diabetes; 3) enfermedad obstructiva pulmonar severa; 4) extracción bilateral de arteria mamaria; y 5) esternotomía fuera de la línea media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2695">340</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Drenajes torácicosTras la cirugía cardiaca se requiere siempre dejar algún tipo de drenaje que permita evacuar el sangrado que se presenta siempre en una menor o mayor cantidad, puesto que, de lo contrario, su acumulación podría llevar a provocar hemotórax o taponamiento cardiaco, entidades con incidencia desde un dos a un 19%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2700">341,342</a>, y que conllevan peor pronóstico.Sin embargo, los tubos de drenaje tienden a coagularse en la práctica clínica, pudiendo llegar hasta al 36% con algún grado de obstrucción por coagulación interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2710">343</a>.109. Se recomienda mantener la permeabilidad de los drenajes torácicos para evitar complicaciones mayores como el taponamiento cardiaco o hemotórax.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Para asegurar la permeabilidad de los tubos, existen varias técnicas para fragmentar los coágulos y facilitar su salida, que se pueden realizar a pie de cama por enfermería, como el ordeño (milking), la creación de presión negativa mediante oclusión cerca del paciente y vaciado del tubo hacia el colector (stripping) o comprimir varios segmentos del tubo plegados sobre sí mismo (fanfolding). Todas estas maniobras en múltiples estudios y revisiones se ha demostrado que no solo no son de utilidad, sino que incluso podrían producir daños internos por el aumento de la presión negativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2715">344-347</a>, por lo que no se deben realizar.También hay quien desconecta los tubos y pasa un catéter por su interior para limpiarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2735">348</a>, lo cual rompe el campo estéril y la propia sonda introducida puede producir daños en estructuras internas, por lo que tampoco se debe realizar esta maniobra.Actualmente se puede recomendar, en caso de utilizar drenajes clásicos o acanalados, el dejar el tubo en posición horizontal en la cama del paciente y luego verticalmente hasta el sistema colector, no realizar maniobras que rompan el campo estéril y en todo caso, de ser absolutamente imprescindible, realizar unas compresiones suaves del tubo (milking o fanfolding)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2720">345</a>.110. Se recomienda no realizar maniobras que rompan el campo estéril de los drenajes, ni que puedan provocar hiperpresión negativa intratorácica, tanto por no haber demostrado eficacia, como por posibles complicaciones que puedan provocar.Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia alto.Existen tres tipos fundamentales de drenajes: los convencionales, los acanalados o tipo Blake® y los de limpieza activa.Entre los dos primeros tipos de drenaje, se han realizado estudios con los que no se aprecian diferencias entre ellos, por lo que cualquiera puede tener la misma utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2740">349,350</a>. Por último, se han desarrollado un tipo de drenajes con limpieza activa. Los estudios que analizan esta nueva tecnología aportan resultados esperanzadores, aunque no totalmente concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2750">351-354</a>. Por tanto, se puede considerar el empleo de drenajes de limpieza activa con la intención de disminuir las complicaciones de taponamiento o hemotórax debidas a coagulación de los drenajes.111. Se sugiere el uso de drenajes de limpieza activa para disminuir complicaciones como el taponamiento cardiaco o el hemotórax.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.Consultar la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>Periodo postoperatorioAnalgesia multimodalLa naturaleza multifactorial y la diversidad de vías de transmisión nociceptiva que actúan en el dolor postoperatorio justifican la utilización de analgesia multimodal para su control. Dentro de un programa de recuperación intensificada de cirugía, las diversas estrategias de la analgesia multimodal no sólo persiguen mejorar el control del dolor postoperatorio y reducir el estrés quirúrgico sino también reducir la disfunción multiorgánica inducida por el dolor no controlado, reducir los efectos secundarios asociados principalmente con los opioides u otras medicaciones antiálgicas, y facilitar una recuperación temprana de la ingesta oral y de la movilización, todo ello con el fin último de acelerar la recuperación postquirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2770">355</a>.112. La analgesia multimodal está recomendada/indicada como elemento fundamental de un programa RICC.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.OpioidesLos opioides han ocupado un papel central en la anestesia y analgesia cardiaca desde sus orígenes por su potente y efectiva analgesia, estabilidad hemodinámica y cardioprotección, a costa de una recuperación retardada y ventilación mecánica prolongada asociadas con sus conocidos efectos secundarios de depresión respiratoria, prurito, náuseas y vómitos postoperatorios, con los que se han asociado recientemente la hiperalgesia, el dolor crónico y el aumento de la mortalidad por el desarrollo de dependencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2775">356</a>. La preocupación por estos últimos efectos ha hecho que nos planteemos el uso de técnicas de ahorro de opioides o incluso la cirugía cardiaca libre de opioides (OFCS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2780">357</a> utilizando en su más amplio significado la analgesia multimodal. La ventaja de esta analgesia encuentra una disminución de su consumo y un mejor control de sus efectos secundarios, lo que no significa que tengan que ser eliminados de nuestra estrategia, sino que es nuestra obligación utilizar las dosis mínimas efectivas para controlar el dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2785">358</a>.113. Recomendamos minimizar la dosis de opiáceos perioperatoria para potenciar la recuperación y reducir la incidencia de sus efectos secundarios en cirugía cardiaca.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Antiinflamatorios no esteroideosLos AINE son un elemento clásico de la estrategia de analgesia postoperatoria por su efecto analgésico y antiinflamatorio especialmente interesante en el control del «dolor dinámico postcirugía», mejorando los índices postoperatorios de la escala visual analógica y reduciendo el consumo de opioides. Sin embargo, están asociados con una serie de efectos secundarios gastrointestinales, renales, cardiovasculares y plaquetarios, que se describen sobre todo con su uso a largo plazo, pero pueden surgir en el postoperatorio inmediato, y que son especialmente preocupantes en el perioperatorio de cirugía cardiaca por la complejidad de las intervenciones y el perfil del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2790">359,360</a>.Valorando las recomendaciones más recientes elaboradas por organismos internacionales como la FDA (2015), European Medicines Agency (EMA 2012) y nacionales como la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS 2012), podemos concluir que<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2800">361</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Debemos evitar un uso rutinario de los AINE en el perioperatorio de cirugía cardiaca, seleccionando al paciente no solo por su estado preoperatorio sino también por su perfil intra y postoperatorio tanto hemodinámico como hematológico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•La intensidad del dolor osteocondral y pleurítico postoperatorio es máxima en las primeras 72 h lo que nos permite limitar siempre que sea posible la duración de su uso y en las dosis mínimas efectivas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Respecto al riesgo cardiovascular de cada AINE recordar que solo el AAS ha sido sometida a estudios clínicos con distribución aleatoria que demuestran su perfil de seguridad a este respecto. Tras el paracetamol y el AAS aparecería el naproxeno como opción preferida; en el extremo opuesto se situarían la ciclooxigenasa 2 (COX2), el diclofenaco y el ibuprofeno a dosis diarias superiores a 1.200 mg. Entre los AINE de administración parenteral, recordar que la EMA en el año 2005 consideró que el ketorolaco y el ketoprofeno tenían más beneficios que riesgos en pacientes con osteoartritis y artritis reumatoide.</li></ul>114. Sugerimos el uso de AINE en el perioperatorio de cirugía cardiaca, de forma limitada en el tiempo y con la dosis mínima efectiva, tras valorar individualmente el riesgo/beneficio de cada caso particular.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.KetaminaA pesar de ser un fármaco conocido hace más de 40 años, ha despertado en los últimos años el interés general como un elemento prometedor dentro de una estrategia de recuperación intensificada.Existe una importante controversia entre los resultados de los estudios realizados en esta área con ketamina como atenuante del dolor agudo, el consumo de analgésicos postoperatorios y la tasa de dolor a largo plazo tras la cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2805">362-366</a>. Esta disparidad de resultados puede deberse a la diversidad de pautas (intra y postoperatorio) y a la dosis de administración (bolo ± infusión continua) utilizados, siendo necesarios estudios más amplios y de calidad para determinar en qué procedimientos y en qué dosis debemos utilizar la ketamina como coadyuvante analgésico.115. Sugerimos el uso prudente de dosis subanestésicas de ketamina como coadyuvante analgésico en el perioperatorio de cirugía cardiaca.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.DexametasonaNo puede recomendarse el uso rutinario de dexametasona con finalidades analgésicas.MagnesioEl magnesio es un bloqueador fisiológico de los canales de calcio además de ser un antagonista del receptor N-metil D-aspartato (NMDA) y dicha acción participa en el desarrollo del dolor agudo y crónico. Un metaanálisis de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2830">367</a>, recoge numerosas especialidades quirúrgicas en las que se empleó el magnesio como adyuvante de analgesia y concluye efectos beneficiosos y ahorro de opioides. Otras vías de administración, como la infiltración de la herida preesternal con magnesio asociado con el anestésico local, se han descrito con aceptables resultados frente a técnicas de analgesia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2835">368</a>.La literatura existente no arroja suficiente evidencia para recomendar su uso rutinario. Estudios mayores serían necesarios y también la homogeneización de la vía de uso y las dosis a emplear.Gabapentinoides: gabapentina y pregabalinaLa gabapentina es un fármaco habitualmente empleado como antiepiléptico. Es un análogo estructural del neurotransmisor GABA que disminuye la liberación de mediadores de la nocicepción. En la literatura disponible no se alcanza la significación suficiente para recomendar el uso de gabapentina de forma rutinaria como parte de la analgesia multimodal en cirugía cardiaca, pareciendo incluso que prolonga el tiempo de ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2840">369</a>, por lo que no se puede recomendar su uso rutinario.En cuanto a la pregabalina, se atribuyen sus beneficios a la reducción de los scores de dolor en reposo y en movimiento, reducción del consumo de opioides en las primeras 24 h postcirugía y disminución de la incidencia de náuseas, vómitos y prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2840">369</a>.Aunque la literatura no es extensa, los resultados con el empleo de pregabalina en pacientes de cirugía cardiaca parecen ofrecer ventajas más allá del control del dolor, aportando estabilidad emocional en el postoperatorio. Estudios más extensos son necesarios para poder hacer una recomendación de uso más firme.116. La pregabalina se sugiere como parte de la analgesia multimodal en los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.Anestésicos locales (lidocaína)La lidocaína es un anestésico local de la familia de las amidas. Se le atribuyen propiedades analgésicas, antihiperalgésicas y antinflamatorias. Sus mecanismos de acción son a través del bloqueo de los canales de sodio, la inhibición de receptores acoplados a la proteína G y la inhibición de receptores NMDA. Existen varias revisiones sistemáticas acerca del uso de la lidocaína en la analgesia pero no alcanzan la suficiente evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2845">370</a>.117. Sugerimos evitar el uso rutinario de magnesio, gabapentina y lidocaína en las pautas de analgesia multimodal para enfermos de cirugía cardiaca.Recomendación débil -. Nivel de evidencia bajo.Anestesia regionalEpidural torácicaSe han comunicado importantes beneficios con su uso (amortiguación de la respuesta de estrés a la cirugía, vasodilatación coronaria, mejoría de la presión tisular de oxígeno miocárdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2850">371</a>, reducción de la inmunosupresión inducida por el estrés) además de su indudable control del dolor y la consecuente disminución de necesidad de anestésicos y analgésicos postoperatorios. Sin embargo, la técnica epidural torácica en el área de cirugía cardiaca no se ha extendido mayoritariamente entre los grupos de anestesia cardiaca dado el riesgo consecuente de aparición de hematoma epidural (incidencia 1:3552)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2855">372</a> en un paciente que se va a someter a anticoagulación plena. Por ello, y a pesar de sus importantes beneficios, su uso se realiza sólo en centros con gran experiencia.En el caso de la cirugía de revascularización sin CEC se requiere menos heparinización, por lo que el riesgo de hematoma epidural es menor.118. Sugerimos la analgesia epidural como parte de la analgesia multimodal en cirugía cardiaca con CEC tomando todas las medidas de precaución necesarias en el contexto de un paciente que va a estar bajo los efectos de antiagregantes y anticoagulantes.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.119. Recomendamos el uso de analgesia epidural como parte de la analgesia multimodal en cirugía cardiaca sin CEC tomando todas las medidas de precaución necesarias en el contexto de un paciente que va a estar bajo los efectos de antiagregantes y anticoagulantes.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Analgesia intratecalComparada con la introducción de un catéter epidural, la alternativa intratecal parece fácil, asequible y más económica. Con la literatura disponible, sin embargo, no puede hacerse una recomendación formal para el uso rutinario de la analgesia intratecal en cirugía cardiaca.Bloqueo paravertebralSe postula el bloqueo paravertebral continuo como una alternativa menos invasiva en la analgesia regional en cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2860">373,374</a>. Existe poca evidencia y resultados dispares respecto del uso del bloqueo paravertebral torácico.Bloqueo de los nervios pectorales (PECS)Inicialmente descrito para la cirugía de mama, ya existe literatura acerca de su empleo en cirugía cardiaca demostrando que la técnica del bloqueo es simple, segura y efectiva, proporcionando buena calidad analgésica, menor necesidad de rescates analgésicos, mejor trabajo respiratorio y rehabilitador y reducción en el consumo de opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2870">375</a>, aunque aún el pequeño tamaño muestral de los estudios no permite establecer una recomendación.Bloqueo del plano erector de la espina (ESP)Descrito en 2016, el efecto del bloqueo del erector de la espina es similar al del bloqueo paravertebral pero sin el riesgo de punción pleural. La difusión craneocaudal del anestésico local es extensa y provee mejor cobertura analgésica. Recientemente, se han publicado resultados muy favorables a la utilización de este bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2875">376</a>. Aunque prometedor, la evidencia para el uso de bloqueo ESP en cirugía cardiaca es aún insuficiente.Infiltración de la herida esternal/bloqueo paraesternalLa administración de anestésicos locales en la herida esternal, bien mediante punción única o manteniendo una infusión continua a través de catéter, son medidas simples y que han demostrado eficacia como parte del plan analgésico en el postoperatorio de cirugía cardiaca, acortando tiempos de extubación y optimizando parámetros respiratorios. A pesar de ello, la evidencia publicada es escasa.120. Se recomienda la realización de bloqueos periféricos junto a la analgesia multimodal en el contexto de la cirugía cardiaca.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.HipotermiaLa anestesia general produce una alteración de la regulación de la temperatura corporal produciendo descenso de la misma entre 1 y 2 ̊C durante la primera hora pudiendo llegar, sin tomar medidas, hasta a descensos de 3,5 ̊C a partir de la tercera hora de anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2880">377</a>. Además, la piel expuesta durante períodos prolongados y la infusión de grandes volúmenes de líquidos intravenosos y la irrigación del campo quirúrgico favorece esta situación.Definimos la hipotermia postoperatoria como la imposibilidad de mantener la normotermia (≥ 36 ̊C) tras 2 a 5 h de ingreso en la UC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2880">377,378</a>.Las complicaciones relacionadas con la hipotermia perioperatoria incluyen la aparición de coagulopatía que asocia mayores necesidades transfusionales, un incremento de la tasa de infección de herida quirúrgica, retraso en el metabolismo de los fármacos, recuperación más lenta y prolongada, escalofríos e incomodidad térmica. Todo ello deriva en estancias hospitalarias más largas y aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2890">379,380</a>.La prevención de la hipotermia debe realizarse mediante el uso de mantas de aire caliente, la infusión de fluidos intravenosos calientes a 37 ̊C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2900">381</a> y la elevación de la temperatura ambiente en el período postoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2905">382-384</a>. Una vez alcanzada la normotermia se retirarán las medidas anteriores y se continuará con la monitorización de la temperatura corporal.121. Recomendamos el uso de mantas de aire caliente, la infusión de fluidos intravenosos calientes y la elevación de la temperatura ambiente para evitar la hipotermia mantenida (< 36 ̊C) tras la CEC y en el periodo postoperatorio precoz.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.122. Recomendamos monitorizar la temperatura corporal a la llegada del paciente a la UC.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.Extubación precozExiste una clara asociación entre la ventilación mecánica prolongada en cirugía cardiaca y el aumento de la morbimortalidad, costos y estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2920">385</a>. La creciente necesidad de evitar los efectos adversos asociados con la ventilación prolongada llevó al desarrollo del fast-track, considerado como la desvinculación del respirador en las seis primeras horas posteriores a la intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2925">386,387</a>. Se ha demostrado en diversas publicaciones que la desvinculación precoz del respirador se puede realizar sin comprometer la seguridad del procedimiento, incluso en pacientes de alto riesgo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2935">388-390</a>. La extubación precoz en cirugía cardiaca ha demostrado disminuir la morbilidad, los costes económicos y los tiempos de estancia en la UC y hospitalización; sin embargo, el impacto sobre la mortalidad perioperatoria general no ha podido ser consistentemente demostrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2935">388,391,392</a>.Pese a que los beneficios de la extubación temprana son bien conocidos, en la actualidad existe debate con respecto a las ventajas de la extubación precoz de los pacientes en la sala quirúrgica conocida como ultra fast-track. Algunos detractores evocan que al realizar ultra fast-track podría presentarse una respuesta adrenérgica o hipoxia tisular que llevaría a compromiso miocárdico en el posoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2960">393,394</a>. La evidencia en este campo continúa siendo contradictoria. En tres estudios observacionales no se observaron diferencias significativas con respecto a la estancia en la UC y mortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2970">395,396</a>; aunque, en un estudio observacional con un gran volumen de pacientes se demostró que la extubación precoz (ultra fast-track) disminuía la estancia en la UC y estancia hospitalaria total sin afectar el resto de los parámetros del postquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2980">397</a>. En otro estudio observacional que comparó fast-track vs. ultra fast-track se observó que la extubación en el quirófano disminuía la estancia hospitalaria significativamente sin impacto sobre la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2985">398</a>.123. Se recomienda el empleo de estrategias que aseguren la desconexión del respirador en las primeras seis horas de la cirugía.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.124. Sugerimos la aplicación de estrategias para la desconexión del respirador en la sala quirúrgica de forma individualizada teniendo en cuenta las características del paciente y del centro hospitalario.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.Movilización precoz y rehabilitación generalEl encamamiento postoperatorio se asocia con un aumento de las complicaciones pulmonares (atelectasia, neumonía…) alterando el transporte de oxígeno y la perfusión tisular. Además, aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, contribuyendo a la pérdida de masa muscular y fuerza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2990">399</a>.Por tanto, la movilización precoz tras la cirugía cardiaca forma parte del protocolo RICC como medio de prevención de complicaciones, mejora de la capacidad funcional y disminución de la estancia en la UC y hospitalaria total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2995">400,401</a>.Existen potenciales dificultades para la movilización precoz en pacientes de cirugía cardiaca debido a la inestabilidad hemodinámica, sangrado, monitorización invasiva, drenajes torácicos, dolor, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3005">402</a>, pero se ha demostrado que la movilización 12-24 h después de la cirugía cardiaca electiva es un procedimiento seguro en la medida en que se realice bajo estrecha vigilancia hemodinámica y seguimiento clínico en la UC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3010">403</a>.Así mismo, se ha demostrado que los pacientes octogenarios deben adherirse a los programas de recuperación intensificada, puesto que les permite tener similar estancia hospitalaria, número de readmisiones y complicaciones que los pacientes jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3015">404</a>.125. Recomendamos la movilización precoz tras la cirugía cardiaca. Forma parte del protocolo RICC como medio de prevención de complicaciones y permite mejorar la capacidad funcional, disminuir la estancia en la UC, así como la estancia hospitalaria total.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo.Retirada precoz de drenajes, vías, sonda urinaria y cables de marcapasosRetirada precoz de drenajesEl manejo tradicional de los drenajes era el mantenerlos durante 48 h postoperatorias hasta que el drenaje se reduce a menos de 50 mL en 4 o 5 h consecutivas. Evidentemente, esta actitud retrasa la rehabilitación y recuperación del paciente en el postoperatorio. Sin embargo, existe evidencia de que en cuanto el líquido del drenaje sea macroscópicamente serosanguinolento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3020">405</a> se pueden retirar los drenajes con seguridad, independientemente del flujo de drenaje.126. Se recomienda la retirada de los drenajes torácicos desde el momento en que el débito sea macroscópicamente serohemático.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Retirada precoz de vías y sonda urinariaLa mayoría de los protocolos ERAS o consensos de expertos recomiendan relegar el uso de vías venosas y arteriales y de sonda urinaria a cuando sean médicamente necesarios, debiendo ser retirados cuando las condiciones médicas lo permitan, dado que su presencia puede aumentar la incidencia de infección y sepsis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3025">406,407</a>.Para aquellos pacientes que necesitan ser portadores de un acceso venoso central, debería ser sustituido a la semana o si el paciente presentase un pico febril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3035">408</a>.127. Se recomienda retirar todos los catéteres, accesos vasculares y sondaje vesical cuando las condiciones médicas lo permitan.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderadoRetirada precoz de cables de marcapasosNo hay ningún consenso respecto al momento temporal en el postoperatorio en el que se deban retirar los cables de marcapasos y cada centro adopta un acuerdo a este respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3040">409</a>. Parece que pueden retirarse a partir del tercer día si el paciente no ha presentado arritmias en las primeras 48 h postcirugía, siendo monitorizado el electrocardiograma durante su retirada.Para su retirada, en el caso de que el paciente reciba HBPM, deberán haber pasado al menos 4 h desde la última dosis y determinación de adecuados niveles de antifactor X activado (anti-Xa). En el caso de que reciba heparina sódica, se ha suspender al menos 4 h antes y realizar un control de tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA). En el caso de ACO, se retirarán antes del inicio de la pauta o con rango de INR < 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3045">410</a>.Se recomienda controlar al paciente durante unas horas tras la retirada de los cables de marcapasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3050">411</a>. Por ello, se sugiere no retirarlos el mismo día del alta hospitalaria.128. Antes de la retirada de los cables de marcapasos se sugiere la realización de un estudio de coagulación y permitir un periodo de tiempo adecuado desde la última dosis de anticoagulante.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.129. Se recomienda no retirar los cables de marcapasos el mismo día del alta hospitalaria.Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia bajo.Alimentación precozUn soporte nutricional inadecuado o tardío puede agravar la malnutrición ya presente en los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca. Los protocolos ERAS recientes recomiendan el inicio de la ingesta de líquidos dentro de las 6 h siguientes a la extubación y dieta completa en el primer día de postoperatorio en la UC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3055">412,413</a>.Las guías internacionales de nutrición recomiendan de forma unánime el inicio de la nutrición enteral en las primeras 24-48 h de postoperatorio en pacientes incapaces de mantener la ingesta oral, con el fin de mantener la función intestinal, promover la función inmune y de esta forma, reducir las complicaciones infecciosas, la estancia en la UC y hospitalaria y reducir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">16</a>. El uso de vasopresores no supone una contraindicación por sí misma para el inicio de la nutrición enteral. En particular, el tercer día de postoperatorio se debe reevaluar el estado nutricional y en pacientes de riesgo los esfuerzos deben estar dirigidos a alcanzar al menos el 80% de los requerimientos proteínicos y energéticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095">20,414</a>.130. El inicio de ingesta oral completa se recomienda en las siguientes 24 h a la extubación.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.131. Se sugiere la monitorización de la ingesta alimentaria diaria en pacientes intervenidos de cirugía cardiaca durante su estancia en la UC.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.Nutrición enteral precozLa detección de pacientes en riesgo de desnutrición en el periodo postoperatorio podría ser útil para realizar un soporte nutricional más precoz. Actualmente no existen escalas de riesgo de malnutrición postoperatoria validadas en cirugía cardiaca. Ante la ausencia de otros métodos, el score NUTRIC (Nutrition Risk In The Critical III), que identifica pacientes críticos con alto riesgo de desnutrición (NUTRIC score > 5), podría emplearse como herramienta en pacientes de cirugía cardiaca. Otras escalas como el APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) pueden emplearse para predecir un alto riesgo de malnutrición (APACHE > 10)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">20</a>.132. Se recomienda el empleo de escalas de riesgo de malnutrición para la detección de pacientes que se beneficiarán de soporte nutricional postoperatorio precoz (< 48 h).Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.A la espera de una herramienta más específica, según las recomendaciones de las guías ESPEN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">23</a>, pueden considerarse en riesgo de malnutrición a todos aquellos pacientes con ingreso en la UC superior a 48 h, con ventilación mecánica, sin un correcto soporte nutricional durante más de cinco días, en situación de sepsis o con una enfermedad crónica severa.Aunque no existen guías específicas de soporte nutricional en cirugía cardiaca, la Sociedad Americana de Nutrición Clínica y Metabolismo (ASPEN) recomienda el inicio de la nutrición en las primeras 24 h tras la intervención quirúrgica y el aporte de 25-30 kcal/kg/día y 1,5-2,5 g/kg/día de proteínas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">23</a>.El soporte nutricional trata de asegurar unos requerimientos energéticos adecuados en el periodo catabólico posterior a la cirugía. Como en otros pacientes críticos, la nutrición enteral se considera el soporte nutricional de elección si no es posible la vía oral.133. Se recomienda que todos los pacientes ingresados más de 48 h en UC sean considerados de alto riesgo de malnutrición.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.En los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca la estabilidad hemodinámica juega un papel clave en la función gastrointestinal. Sin una evidencia clara al respecto, se ha postulado que la nutrición enteral en pacientes con compromiso cardiocirculatorio severo puede repercutir negativamente sobre la circulación esplácnica, incrementando las complicaciones gastrointestinales.Diversos estudios han analizado la respuesta a la nutrición enteral en presencia de compromiso hemodinámico severo. Se ha observado que la nutrición enteral puede ser segura en pacientes con requerimientos altos de vasopresores o sistemas de asistencia circulatoria tras un periodo de estabilización inicial (dosis estables de fármacos vasoactivos, PAM adecuada, descenso de cifras de lactato)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3070">415</a>.Las guías ESPEN recomiendan la administración de nutrición parenteral en los pacientes que no alcancen requerimientos calóricos superiores al 50% en siete días. Las guías americanas ASPEN recomiendan su inicio en 5-7 días si no se alcanzan los objetivos energéticos a través de la vía oral o la nutrición enteral. Podría recomendarse iniciar su administración de forma más precoz (día tres) en aquellos pacientes con alto riesgo de malnutrición para evitar los balances energéticos negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110">23,416,417</a>.134. Se recomienda la dieta oral sobre el soporte enteral o parenteral en pacientes críticos que sean capaces de ingerir alimentos por vía oral. Si no es posible la alimentación por vía oral, se recomienda la nutrición enteral precoz (< 48 h).Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.135. Se recomienda el inicio progresivo de la nutrición enteral y el seguimiento estrecho de las posibles complicaciones gastrointestinales.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.136. Cuando la nutrición enteral se encuentra contraindicada o no es posible alcanzar los objetivos nutricionales, se recomienda suplementar con nutrición parenteral.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.Prevención del delirium y detección precozEl delirium es un síndrome clínico consistente en una alteración de la conciencia, asociado con un déficit de atención y percepción con pensamiento desorganizado, que puede conducir a un trastorno cognitivo general. Aparece dependiendo de la franja de edad entre un 11,5 y un 80% de los pacientes que se someten a cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3085">418-420</a> Se ha descrito que se trata de una disregulación neuronal producida por trastornos sistémicos que se desarrolla en un período relativamente corto de tiempo y representa un cambio con respecto a la línea basal conductual del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3100">421</a>.Aumenta las complicaciones postoperatorias, la duración de la ventilación mecánica, la morbimortalidad, y se ha asociado con cambios cognitivos a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3105">422,423</a>.Es multifactorial (dolor, hipoxemia, bajo gasto, sepsis), por lo que requiere un enfoque de equipo interdisciplinario para la prevención, el diagnóstico, la estratificación del riesgo y el tratamiento. La detección precoz es esencial para determinar la causa subyacente e iniciar el tratamiento adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3100">421</a>.Las escalas de predicción actuales más empleadas son la Confussion Assessment Method o CAM-ICU y la Intensive Care Delirium Screening Checklist o ICDSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3115">424</a>. La ICDSC está validada por el DSM-IV-TR para la evaluación del delirium, y es la escala que presenta en la actualidad una especificidad y un valor predictivo positivo más altos, por lo que es una herramienta útil para su correcta identificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3090">419</a>, y usa las siguientes variables: alteración del grado de conciencia, falta de atención, desorientación, alucinación o delirio, agitación o retraso psicomotor, mal humor o habla inapropiados, alteración del ciclo sueño/vigilia y fluctuación de los síntomas.137. Se recomienda realizar la detección sistemática deldeliriummediante escalas validadas (como ICDSC) en el postoperatorio de cirugía cardiaca al menos una vez por turno de enfermería para la detección precoz.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.La prevención del delirium mediante estrategias no farmacológicas como la movilización temprana, el manejo del dolor, la minimización y titulación dirigida de sedación, evitar el uso de benzodiacepinas, reorientación del paciente, estimulación cognitiva, reducción de la discapacidad auditiva, visual o ambas (p. ej., permitir el uso de dispositivos como audífonos o gafas), uso de relojes/calendarios y la promoción del patrón circadiano normal de sueño-vigilia han mostrado resultados prometedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3120">425,426</a>.La prevención farmacológica con haloperidol o ketamina no ha demostrado beneficios en la clínica a gran escala en los ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3130">427,428</a>. La evidencia sugiere que el uso de antipsicóticos atípicos, haloperidol o una estatina no afecta la duración del delirium o su morbilidad relacionada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3110">423</a>. Existen datos esperanzadores sobre el uso de agonistas adrenérgicos alfa-2, como la dexmedetomidina en la prevención de su aparición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3120">425</a>.138. En el caso de la existencia de factores de riesgo para el desarrollo de delirium postoperatorio o si se detecta su aparición, se recomienda administrar dexmedetomidina a dosis bajas (0,2 μg/kg/h).Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Biomarcadores y estrategias de prevención de daño renal agudoEl DRA asociado con la cirugía cardiaca es una complicación que aparece según procedimiento y su definición entre un 22-36% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3140">429-432</a>. Su aparición conlleva un aumento de la morbimortalidad y una repercusión importante en el gasto sanitario total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3145">430</a>.Las definiciones clásicas de lesión renal RIFLE (R-renal risk, I-injury, F-failure, L-loss of kidney function, E-end-stage renal disease)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3160">433</a>, AKIN (Acute Kidney Injury Network)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3165">434</a> y KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3170">435</a> utilizan el incremento de la Cr, pudiendo retrasar su detección entre 24 y 72 h en comparación con los nuevos biomarcadores como el inhibidor tisular de la metaloproteasa-2 (IGFBP7), la proteína de enlace siete del factor de crecimiento insulínico (TIMP-2) y la lipocalina asociada con la gelatinasa neutrófila (NGAL)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3175">436,437</a>.139. Sugerimos la determinación de biomarcadores para la identificación temprana de DRA en pacientes en riesgo, permitiendo guiar una estrategia de intervención precoz con el objetivo de reducir el DRA.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.Para disminuir la incidencia de DRA en todo el perioperatorio se ha de evitar la depleción de volumen intravascular, optimizar gasto cardiaco con monitorización estricta, no administrar fármacos nefrotóxicos, evitar glucemias > 180 mg/dL y las grandes fluctuaciones mediante control y administración precoz de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3185">438</a>. Durante la CEC se ha de emplear la ZBUF en pacientes con filtrado glomerular < 60 mL/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2345">270</a>, mantener DO2 > 300 mL O2/min/m2 y no administrar (o reducir) vasopresores si el paciente tiene una PAM > 70 mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2490">299</a>.El ensayo PrevAKI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3190">439</a> describe una serie de medidas (KDIGO CT surgery bundle) consistentes en: evitar agentes nefrotóxicos, interrupción de medicamentos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensia (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-2) las primeras 48 h tras la cirugía, monitorización estrecha de Cr y del gasto urinario, evitar la hiperglucemia (> 180 mg/dL) durante las primeras 72 h tras la cirugía, considerar alternativas al contraste en radiodiagnóstico, monitorización con catéter PICCO® o similar con una optimización del volumen intravascular y de los parámetros hemodinámicos de acuerdo con un algoritmo específico. Dicho algoritmo incluía como objetivo hemodinámico un índice cardiaco > 3 l/min/m2, consecuentemente se observó un mayor uso de dobutamina (9 vs. 31%) en el grupo intervención, con menor prevalencia de DRA. La aplicación de estas medidas permite, por tanto, reducir la frecuencia y gravedad del DRA tras cirugía cardiaca. Estos resultados requerirían para su confirmación un gran ensayo multicéntrico según las últimas guías de recomendación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3195">440</a>.En caso de diagnóstico de DRA en estadio 2 de KDIGO (diuresis < 0,5 mL/kg/h durante más de 12 h o Cr doble de la basal), el inicio precoz (en menos de 8 h) de terapia de reemplazo renal ha demostrado mejorar los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3200">441</a>.140. Recomendamos la aplicación del paquete de medidas de protección renal del protocolo PrevAKI para prevenir el DRA asociado con cirugía cardiaca.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Anemia postoperatoriaLa anemia postoperatoria es un hallazgo común en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca pudiendo encontrarse hasta en el 90% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3205">442</a>, y puede condicionar la rehabilitación precoz y la reincorporación a la actividad habitual. Es por ello que su tratamiento se contempla dentro de los programas multidisciplinares de manejo sanguíneo perioperatorio o patient blood management (PBM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2535">308</a>. La transfusión de sangre alogénica sigue siendo el método comúnmente utilizado para la restauración de los niveles de Hb adecuados en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3210">443</a>. Sin embargo, los riesgos potenciales de la transfusión han llevado a la revisión de esta práctica transfusional y a la búsqueda de medidas alternativas para el tratamiento de la anemia postoperatoria. A este respecto, parece que la administración precoz de Fe intravenoso puede mejorar la evolución de la Hb postoperatoria y reducir la transfusión, aunque se desconoce su repercusión en la recuperación del paciente o en la calidad de vida en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3215">444</a>.Siguiendo las recomendaciones de la guía NICE de transfusión sanguínea, la instauración del tratamiento postoperatorio con Fe y ácido fólico para la recuperación de la anemia postoperatoria debe ser precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3220">445,446</a>. No todos los autores son coincidentes en esta recomendación, ya que existen trabajos que no encuentran resultados positivos en su utilización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3230">447,448</a>. Por ello sería recomendable la realización de estudios prospectivos que aclaren su utilidad.141. Recomendamos la utilización de un programa PBM en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca, optimizando la eritropoyesis, minimizando la pérdida de sangre e implantando estrategias del control de la anemia.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.142. Sugerimos la instauración precoz del tratamiento postoperatorio con Fe intravenoso y ácido fólico para mejorar la recuperación de la anemia postoperatoria en los pacientes de cirugía cardiaca.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.Manejo de la fibrilación auricularLa FA es la arritmia más frecuente tras la cirugía cardiaca, llegando a ocurrir hasta en un 45% del total de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1620">125</a> y en porcentajes aún más elevados en subgrupos como el de cirugía valvular mitral. Es de vital importancia tanto su prevención como su tratamiento ya que la FA se asocia con un aumento de las tasas de complicaciones y mortalidad, así como de la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3240">449</a>.En cuanto a actuaciones preventivas de la FA postoperatoria es de máxima importancia el tratamiento con betabloqueadores continuado en todo el proceso perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3245">450</a>, ya que su efecto protector es mucho mayor que si solo se administran postoperatoriamente. Puede considerarse la administración postoperatoria de colchicina, pero no existe evidencia sobre el uso de otros fármacos como las estatinas o la digoxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3245">450</a>.Es importante el control de los factores de riesgo cardiovascular y los posibles desencadenantes de FA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3250">451-453</a>.143. Se recomienda la administración de betabloqueadores en el periodo perioperatorio para la prevención de la FA postoperatoria.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.144. Se sugiere la administración de colchicina en el periodo postoperatorio para reducir la aparición de FA.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.145. Se recomienda controlar los factores de riesgo cardiovascular y los desencadenantes de FA en los pacientes que reciben tratamiento antiarrítmico para facilitar el mantenimiento del ritmo sinusal.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.En los pacientes sometidos a cirugía cardiaca en los que se produce FA postoperatoria, se recomienda restablecer el ritmo sinusal como tratamiento de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3265">454</a>.En los pacientes hemodinámicamente estables se puede optar por administrar flecainida, propafenona o vernakalant siempre que el paciente no presente cardiopatía isquémica ni cardiopatía estructural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3270">455-457</a>, y en caso contrario se debe optar por la amiodarona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3285">458-460</a>.146. En pacientes sin hipotensión ni historia de cardiopatía isquémica o de enfermedad estructural se sugiere flecainida, propaferona o vernakalant para la cardioversión farmacológica de la FA de nueva aparición.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.147. En pacientes con cardiopatía isquémica, cardiopatía structural o ambas, se recomienda la administración de amiodarona para la cardioversión farmacológica de la FA de nueva aparición.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.En los pacientes hemodinámicamente inestables, se debe realizar cardioversión eléctrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3300">461,462</a>, pudiendo considerarse el pretratamiento con amiodarona o flecainida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3310">463</a>.148. En pacientes hemodinámicamente inestables con FA postoperatoria, se recomienda cardioversión eléctrica y fármacos antiarrítmicos para restablecer el ritmo sinusal y restaurar el gasto cardiaco.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.149. Se sugiere el pretratamiento con amiodarona o flecainida para aumentar la eficacia de la cardioversión eléctrica y prevenir la FA recurrente.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.En el caso de optarse por el control de la frecuencia cardiaca, se puede optar por administrar diltiazem o verapamilo en el caso de pacientes con fracción de eyección ≥ 40%, y se puede administrar tanto betabloqueadores como digoxina independientemente de la fracción de eyección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3315">464-470</a>. Si la monoterapia no es efectiva se debe considerar la combinación de diferentes fármacos.En los pacientes con FA permanente sobre la que no se ha intervenido durante la cirugía, se debe realizar siempre control de frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3265">454,471,472</a>.150. Se recomiendan los betabloqueadores y la digoxina para el control de la frecuencia cardiaca en la FA postoperatoria (independientemente de la fracción de eyección del paciente).Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.151. En pacientes con FA postoperatoria y FEVI ≥ 40% se sugiere optar por la administración de diltiazem o verapamilo.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.152. En los pacientes con FA permanente que no haya sido objeto de tratamiento durante la intervención, se sugiere el empleo de fármacos antiarrítmicos para el control de la frecuencia.Recomendación débil +. Nivel de evidencia alto.Dado que la FA postoperatoria se asocia con un aumento del riesgo de ictus y de la morbilidad y mortalidad a los 30 días, se ha de considerar la anticoagulación precoz a dosis terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3360">473</a>.153. Se sugiere la anticoagulación a dosis terapéuticas de heparina no fraccionada o HBPM en las primeras 12-48 h de la aparición de FA postoperatoria, considerando el riesgo-beneficio entre fenómeno tromboembólico y sangrado quirúrgico.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.En pacientes con FA postoperatoria al alta, la ACO se asocia con una reducción de la mortalidad a largo plazo, por lo que se recomienda iniciarla y mantenerla al menos cuatro semanas, dependiendo del CHA2DS2-VASc risk score<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3360">473,474</a>.154. En pacientes con FA postoperatoria al alta, se recomienda tratar con ACO durante al menos cuatro semanas dependiendo delCHA2DS2-VASc risk score.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Tratamiento antiagregante y anticoagulanteTromboprofilaxisLos eventos trombóticos vasculares incluyen la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, siendo una fuente de morbilidad y mortalidad potencialmente prevenible. Todos los pacientes se benefician de una tromboprofilaxis mecánica con medias de compresión o sistemas neumáticos de compresión intermitente hasta que tienen una adecuada movilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3370">475,476</a>. Existe evidencia de que la anticoagulación profiláctica permite una reducción de los eventos trombóticos sin aumentar el sangrado ni el taponamiento cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3380">477</a>. Por ello, se ha de considerar la tromboprofilaxis farmacológica desde el momento en que se ha conseguido una adecuada hemostasia (normalmente el primer día postoperatorio) hasta el alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3380">477-479</a>.155. Se sugiere la tromboprofilaxis mecánica en el postoperatorio de cirugía cardiaca mientras el paciente no alcance una movilidad adecuada.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.156. Se sugiere la tromboprofilaxis farmacológica desde el primer día postoperatorio hasta el alta hospitalaria.Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo.Antiagregación simpleLa reintroducción precoz en las primeras 24 h del AAS a dosis bajas (75-100 mg/día) en el postoperatorio inmediato de cirugía de revascularización coronaria protege de la trombosis precoz de los injertos coronarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3395">480</a>.En el caso particular de la cirugía de revascularización coronaria, está demostrado que la administración de AAS de forma indefinida tras la cirugía disminuye la tasa de eventos adversos isquémicos, y aunque esta evidencia es menor a partir del año de la cirugía en cuanto a permeabilidad del injerto de arteria mamaria izquierda, las recomendaciones generales abogan por mantener este tratamiento de por vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3400">481</a>.157. Se recomienda la reintroducción del tratamiento antiagregante con AAS dentro de las 6 primeras horas tras una intervención de revascularización coronaria y mantenerlo de manera indefinida.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.158. En pacientes intolerantes al AAS, el clopidogrel se recomienda como una alternativa en el postoperatorio de cirugía coronaria.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.Doble antiagregaciónPara el inicio de la DAP se recomienda iniciar el tratamiento antiagregante con AAS durante las primeras 24 h después de la cirugía. El momento y tipo de antiagregante que se ha de añadir al AAS depende del contexto en que se ha realizado la intervención.En aquellos pacientes que presentaban indicación preoperatoria de DAP, el segundo antiagregante se debe reintroducir durante los siete primeros días tras la cirugía. En pacientes con alto riesgo trombótico es recomendable hacerlo durante las primeras 48 h, en ausencia de riesgo de sangrado, y se puede iniciar con una dosis de carga de clopidogrel (300-600 mg), prasugrel (60 mg) o ticagrelor (180 mg). En casos de riesgo de trombosis moderado, la introducción de la DAP se puede demorar hasta las primeras 96 h postoperatorias.159. En pacientes con indicación preoperatoria de DAP y alto riesgo de trombosis, se recomienda reiniciar esta tan pronto como no exista riesgo de sangrado, pero a ser posible dentro de las primeras 48 h postoperatorias.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo.160. En pacientes con indicación preoperatoria de DAP y riesgo de trombosis bajo-moderado, se recomienda reiniciarla tan pronto como no exista riesgo de sangrado, pero a ser posible dentro de las primeras 96 h postoperatorias.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo.Menor grado de evidencia existe en cuanto a la DAP tras la cirugía coronaria en pacientes sin indicación previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3405">482</a>. Existe indicación en pacientes revascularizados tras un síndrome coronario agudo y en el contexto de la cirugía coronaria sin CEC.Se ha recomendado administrar DAP con AAS y clopidogrel a todo paciente revascularizado tras un síndrome coronario agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365">74</a>. Sin embargo, los ensayos aleatorizados TRITON-TIMI 38 y PLATO compararon la DAP con prasugrel y ticagrelor respectivamente frente al clopidogrel, obteniendo mejores resultados que éste (aunque con un mayor sangrado con el prasugrel)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3410">483,484</a>.161. En pacientes intervenidos de cirugía de revascularización coronaria tras un síndrome coronario agudo, se recomienda administrar postoperatoriamente DAP con AAS e inhibidores de P2Y12 y continuarla durante 12 meses.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo.La DAP con clopidogrel y AAS disminuye la tasa de oclusión de los injertos venosos y la mortalidad a 30 días en aquellos pacientes revascularizados quirúrgicamente sin CEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3420">485,486</a>.162. Tras cirugía de revascularización coronaria sin CEC, se recomienda administrar doble antiagregación con AAS y clopidogrel durante un año para reducir la oclusión de injertos venosos.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.163. En pacientes intervenidos de cirugía coronaria con CEC y sin estar en el contexto del síndrome coronario agudo, se sugiere la administración de doble antiagregación durante un año con AAS e inhibidores del receptor plaquetario P2Y12, aunque su beneficio no está claramente establecido.Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.Tratamiento anticoagulanteEn una gran parte de procedimientos de cirugía cardiaca se va a requerir la administración postquirúrgica de tratamiento anticoagulante. Esto puede ser, reintroduciendo el tratamiento que tomaba previamente, o bien introduciendo de novo la anticoagulación a causa del mismo procedimiento quirúrgico (implante de material protésico).En líneas generales, y excepto en el caso de que el paciente presente un alto riesgo hemorrágico tras la cirugía, el inicio que la anticoagulación se suele recomendar a las 24 h de la intervención.Si el paciente presenta un alto riesgo trombótico, hasta alcanzar el rango deseado de INR, se debe administrar terapia puente con heparina no fraccionada, o utilizar como alternativa HBPM.164. Cuando está indicada la anticoagulación, se recomienda iniciarla con antagonistas de la vitamina K en el postoperatorio inmediato, tan pronto como el riesgo hemorrágico esté controlado.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo.165. Se recomienda diferir al menos 72 h el inicio de la anticoagulación con ACOD.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo.166. En pacientes con riesgo tromboembólico alto, se recomienda el inicio de terapia puente tras 12-24 h de la intervención con heparina sódica, hasta alcanzar niveles adecuados de INR.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo.167. En pacientes con riesgo tromboembólico alto, se recomienda el inicio de terapia puente tras 24-48 h de la intervención con heparinas de bajo peso molecular, hasta alcanzar niveles adecuados de INR.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo.Se establecen las siguientes recomendaciones de anticoagulación tras cirugía valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365">74</a>:168. Se recomienda administrar tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K a todo paciente portador de prótesis mecánica, para INR objetivo de 2,5 en portadores de prótesis aórticas sin otros factores de riesgo, o INR objetivo de 3 en cualquier otro caso.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.169. El uso de ACOD está contraindicado en pacientes portadores de prótesis mecánicas.Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia moderado.170. Se recomienda la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K durante los tres primeros meses postoperatorios en pacientes intervenidos de plastia o prótesis biológica mitral, tricúspide o ambas.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.171. Se recomienda la antiagregación con AAS durante los tres primeros meses postoperatorios en pacientes intervenidos de plastia o prótesis biológica aórtica.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.172. En los casos de cirugía cardiaca con apertura de cavidades, sin cirugía valvular, tipo cierre deshuntso resección de tumores intracardiacos, en que la reparación de la cardiopatía conlleve el empleo de parches intracavitarios, se recomienda la antiagregación con AAS salvo que concurran otras comorbilidades que recomienden la anticoagulación.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo.Cuidados postoperatorios de la esternotomíaCon el objetivo de reducir la incidencia de dehiscencia esternal y el dolor en el proceso de rehabilitación tras la intervención, se pueden usar chalecos o corsés especialmente diseñados para los pacientes en el postoperatorio de cirugía cardiaca con esternotomía. Su uso en pacientes de alto riesgo está especialmente indicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3430">487-490</a>.173. Se recomienda el uso en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca con esternotomía media de sistemas de corsé esternal en pacientes de alto riesgo, ya que permite la reducción de las complicaciones, reduce el dolor y favorece la recuperación funcional.Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.Consultar la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1489415" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1352546" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1489414" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1352545" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Objetivos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Metodología" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Población diana" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Etapa de optimización preoperatoria" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Valoración 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intensificada en cirugía cardiaca (RICC) pretende identificar, difundir y favorecer la implementación de las mejores actuaciones basadas en la evidencia científica para disminuir la variabilidad en la práctica clínica. La puesta en marcha de estas prácticas en el proceso clínico global favorecerá la obtención de mejores resultados, acortamiento de estancias hospitalarias y en la Unidad de Cuidados Críticos, lo que permitirá una reducción de costes y una mayor eficiencia. Tras realizar una revisión sistemática en cada uno de los puntos del proceso perioperatorio en cirugía cardiaca, se han redactado recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible en la actualidad con el consenso de las sociedades científicas implicadas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The ERAS guidelines are intended to identify, disseminate and promote the implementation of the best, scientific evidence-based actions to decrease variability in clinical practice. The implementation of these practices in the global clinical process will promote better outcomes and the shortening of hospital and critical care unit stays, thereby resulting in a reduction in costs and in greater efficiency. After completing a systematic review at each of the points of the perioperative process in cardiac surgery, recommendations have been developed based on the best scientific evidence currently available with the consensus of the scientific societies involved." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este documento de consenso de la Sociedad Española de Anestesiologia, Reanimacion y Terapeutica del Dolor (SEDAR), la Sociedad Española de Cirugia Cardiovascular y Endovascular (SECCE) y la Asociacion Española de Perfusionistas (AEP), se publica simultaneamente en Cirugia Cardiovascular (https://doi.org/10.1016/j.circv.2020.11.004) y Revista Española de Anestesiologia y Reanimacion (https://doi.org/10.1016/j.redar.2020.11.005), con el consentimiento de los autores y editores." ] ] "multimedia" => array:12 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1308 "Ancho" => 2093 "Tamanyo" => 386878 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paquete de medidas para implantar un programa ERAS en Cirugía Cardiaca." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1547 "Ancho" => 2092 "Tamanyo" => 278064 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de estrategia de protección miocárdica considerando tres soluciones más frecuentemente utilizadas en la práctica adaptadas a diferentes contextos de paciente." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 898 "Ancho" => 2091 "Tamanyo" => 136658 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo sugerido de cierre esternal según factores de riesgo (modificado de Nenna A. et al.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2695">340</a>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Nota: la equivalencia a escalas quizás más habitualmente empleadas sería: Fuerte +: recomendación I; Débil +: recomendación grados IIa y IIb; Débil y Fuerte -: recomendación grado III." 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CRC: cirugía de revascularización coronaria. ICP: intervencionismo coronario percutáneo.Adaptado del Documento de Consenso acerca del manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico de Vivas D. et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405">82</a>." 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Documento de consenso

Vía clínica de recuperación intensificada en cirugía cardiaca. Documento de consenso de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular (SECCE) y la Asociación Española de Perfusionistas (AEP)

Guidelines for enhanced recovery after cardiac surgery. Consensus document of Spanish Societies of Anesthesia (SEDAR), Cardiovascular Surgery (SECCE) and Perfusionists (AEP)

M.A. Pajaresa,

Autor para correspondencia

pajares.maz@gmail.com

Autor para correspondencia.

, J.A. Margaritb, C. García-Camachoc, J. García-Suarezd, E. Mateoe, M. Castañof, C. López Fortea, J. López Menéndezg, M. Gómezh, M.J. Sotoi, S. Veirasj, E. Martínf, B. Castañok, S. López Palancae, T. Gabaldóne, J. Acostal, J. Fernández Cruzh, A.R. Fernández Lópezm, M. Garcían, C. Hernández Acuñab..., J. Morenoe, F. Osseyrana, M. Viveso, C. Pradasp, E.M. Aguilarq, A.M. Bel Mínguezr, J. Bustamante-Munguiras, E. Gutiérrezt, R. Llorensu, J. Galánn, J. Blancov, R. VicenteaVer más

a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España

b Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitari de La Ribera, Valencia, España

c Unidad de Perfusión del Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Puerta del Mar,, Cádiz, España

d Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid, España

e Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España

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h Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitari de La Ribera, Valencia, España

i Unidad de Perfusión, Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitari de La Ribera, Valencia, España

j Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, España

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l Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

m Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Virgen Macarena, Sevilla, España

n Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

o Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona, España

p Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona, España

q Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

r Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España

s Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España

t Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

u Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospiten Rambla, Santa Cruz de Tenerife, España

v Unidad de Perfusión, Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la aplicaci&#243;n de los programas de recuperaci&#243;n intensificada en las &#225;reas quir&#250;rgicas&#44; tambi&#233;n denominada en ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">fast-track surgery</span> o <span class="elsevierStyleItalic">enhanced recovery after surgery &#40;ERAS&#41;</span>&#44; han sido los protagonistas de cambios radicales en el manejo de los pacientes&#46; Estos programas sistematizan la aplicaci&#243;n de un paquete de medidas y estrategias perioperatorias destinadas a aquellos pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento quir&#250;rgico&#46; Su objetivo es disminuir el estr&#233;s secundario originado por la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; propiciando una mejor recuperaci&#243;n del paciente&#44; disminuyendo significativamente las complicaciones y la mortalidad&#46; Se realiza un cambio dr&#225;stico en el planteamiento del circuito asistencial&#44; pasando a ser el paciente y la familia los protagonistas del proceso quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span> comenz&#243; con la cirug&#237;a cardiaca a trav&#233;s de varios trabajos de cirujanos como Engelman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; Krohn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o Westaby<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en los a&#241;os ochenta y noventa&#44; pero se limitaba a intentar acortar tiempos de estancia en Unidad Cr&#237;ticos &#40;UC&#41; y hospitalaria&#46; Kehlet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en 1997&#44; bas&#225;ndose en los conceptos de <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span>&#44; introduce conceptos multidisciplinares y de una asistencia m&#225;s integral para los pacientes en el &#225;rea de la cirug&#237;a coloproctol&#243;gica&#46; Desde ese momento es cuando se produce el gran cambio a nivel global&#44; con una expansi&#243;n exponencial de centros que ponen en pr&#225;ctica este tipo de principios y programas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el campo de la coloproctolog&#237;a&#44; este tipo de programa est&#225; demostrando excelentes resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y el resto de las especialidades quir&#250;rgicas han ido incorpor&#225;ndose a esta nueva din&#225;mica de forma constante y progresiva&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n de pacientes de cirug&#237;a cardiaca presenta peculiaridades &#250;nicas que hacen complicada su aplicaci&#243;n y que no se pueden desarrollar como una simple copia de los existentes para otras especialidades quir&#250;rgicas&#46; La poblaci&#243;n de pacientes de cirug&#237;a cardiaca ha evolucionado en los &#250;ltimos a&#241;os hacia el aumento de las comorbilidades m&#233;dicas y un aumento de los procedimientos realizables&#46; A esto se ha de a&#241;adir consideraciones espec&#237;ficas del perioperatorio&#44; como son la necesidad de realizaci&#243;n de la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41;&#44; la frecuencia elevada de arritmias&#44; la alta necesidad de transfusi&#243;n de productos sangu&#237;neos y la imprescindible participaci&#243;n de la UC&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente proyecto ha surgido como una colaboraci&#243;n entre las diversas sociedades cient&#237;ficas implicadas en el proceso asistencial del paciente&#44; mediante un enfoque multimodal&#44; multidisciplinar&#44; apoyado en la evidencia cient&#237;fica&#44; y con el objetivo de realizar recomendaciones de optimizaci&#243;n de la asistencia&#44; que en su conjunto lleven al desarrollo de una v&#237;a cl&#237;nica de recuperaci&#243;n intensificada en cirug&#237;a cardiaca &#40;RICC&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto se inici&#243; a finales de 2018 y debido a su complejidad&#44; se ha extendido en el tiempo hasta principios de 2020&#44; cuando nos encontr&#225;bamos en el proceso final de compilaci&#243;n y revisi&#243;n global del documento&#46; Ante la irrupci&#243;n de la pandemia por SARS-CoV-2 no consideramos que se tengan que realizar modificaciones sustanciales en nuestras recomendaciones&#46; Si bien&#44; en el momento actual&#44; ante la perspectiva de una &#171;normalidad COVID&#187;&#44; quiz&#225;s sea de mayor importancia el desarrollo de este tipo de programas con el fin de alcanzar la m&#225;xima eficiencia y poder contribuir al ahorro de estancias en UC y hospitalaria&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objetivos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar recomendaciones basadas en la evidencia cient&#237;fica y el consenso de las sociedades cient&#237;ficas involucradas para impulsar el desarrollo de programas RICC&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intentar homogenizar los cuidados perioperatorios de los pacientes adaptados a las pautas de la v&#237;a cl&#237;nica RICC&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Metodolog&#237;a</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consensuaron los diferentes puntos del cuidado perioperatorio del paciente a incluir en la presente v&#237;a cl&#237;nica entre todos los componentes del grupo de trabajo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dividi&#243; el trabajo en grupos de 2&#47;3 investigadores&#46; Para cada punto se realiz&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura cient&#237;fica mediante Pubmed&#44; Embase y Cochrane Library&#44; apoy&#225;ndose en las diferentes Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nicas publicadas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada grupo de autores realiz&#243; el an&#225;lisis seg&#250;n la metodolog&#237;a PRISMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; y posteriormente redactaron las recomendaciones seg&#250;n la escala GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#46; Se realiz&#243; una revisi&#243;n posterior de todas las recomendaciones por los coordinadores de las diferentes sociedades cient&#237;ficas&#44; concluyendo con la selecci&#243;n de un paquete de medidas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Poblaci&#243;n diana</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que vayan a ser intervenidos de cirug&#237;a cardiovascular&#44; mayores de 18 a&#241;os&#44; con un adecuado nivel cognitivo para poder comprender y colaborar en el proceso&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluye a las cirug&#237;as urgentes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Etapa de optimizaci&#243;n preoperatoria</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Valoraci&#243;n del riesgo anest&#233;sico-quir&#250;rgico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de riesgo anest&#233;sico-quir&#250;rgico en la cirug&#237;a cardiaca es importante para establecer las medidas preventivas que mejoren los resultados de morbimortalidad durante el proceso anest&#233;sico-quir&#250;rgico&#46; La escala ASA PS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System&#41;</span> de valoraci&#243;n de riesgo perioperatorio se establece en la visita preanest&#233;sica y se utiliza como sistema de clasificaci&#243;n del estado fisiol&#243;gico del paciente&#44; siendo &#250;til para predecir el riesgo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Adem&#225;s de esta escala&#44; la ASA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American Society of Anesthesiologists&#41;</span> recomienda incluir en la valoraci&#243;n de riesgo los siguientes factores&#58; edad&#44; comorbilidades&#44; extensi&#243;n y duraci&#243;n del procedimiento quir&#250;rgico&#44; planificaci&#243;n de la t&#233;cnica anest&#233;sica&#44; habilidades del equipo quir&#250;rgico&#44; equipo disponible&#44; necesidad de transfusi&#243;n sangu&#237;nea&#44; medicaci&#243;n previa&#44; necesidad de implantes y cuidados postoperatorios necesarios esperados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;rea de la cirug&#237;a cardiaca&#44; la escala de riesgo m&#225;s extensamente utilizada es el EuroSCORE II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Comparada con otras escalas de riesgo como el <span class="elsevierStyleItalic">STS &#40;Society of Thoracic Surgeons&#41; Risk Score</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">ACEF Score &#40;Age&#44; Creatinine&#44; Ejection Fraction Score&#41;</span> proporciona m&#225;s flexibilidad para procedimientos complejos&#46; Por ello&#44; el EuroSCORE II&#44; debe ser considerado como la escala de riesgo que mejor predice la mortalidad operatoria&#44; sobre todo en pacientes con cirug&#237;a cardiaca compleja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; Para predecir el riesgo quir&#250;rgico se recomienda el uso de la escala ASA PS asociada a edad&#44; comorbilidades&#44; extensi&#243;n y duraci&#243;n del procedimiento quir&#250;rgico&#44; planificaci&#243;n de la t&#233;cnica anest&#233;sica&#44; habilidades del equipo quir&#250;rgico&#44; equipo disponible&#44; necesidad de transfusi&#243;n sangu&#237;nea&#44; medicaci&#243;n previa&#44; necesidad de implantes y cuidados postoperatorios necesarios esperados&#46;</span></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Se recomienda el uso del EuroSCORE II como la escala de riesgo preferente a utilizar para pacientes con cirug&#237;a cardiaca compleja&#46;</span></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros factores de riesgo perioperatorio que se han relacionado con la cirug&#237;a cardiaca y que no se consideran en las escalas de riesgo anteriores como son la existencia de fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y anemia preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; De hecho&#44; deber&#237;a considerarse su incorporaci&#243;n a las escalas de riesgo existentes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n&#44; ser&#237;a &#250;til incluir en la rutina de la valoraci&#243;n preoperatoria anest&#233;sico-quir&#250;rgica el riesgo de sangrado o de transfusi&#243;n sangu&#237;nea&#46; As&#237;&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">ACTA-PORT Score</span> es una herramienta fiable y validada para predecir el riesgo de transfusi&#243;n de pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca y podr&#237;a ser incorporado en los programas de ahorro de sangre en este &#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; Se recomienda incorporar en la valoraci&#243;n del riesgo preoperatorio la existencia de FA&#44; grado de fragilidad y anemia preoperatoria&#46;</span></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Evaluaci&#243;n del estado nutricional</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca experimentan una compleja respuesta inflamatoria desencadenada por est&#237;mulos como la propia lesi&#243;n quir&#250;rgica&#44; el contacto de la sangre con la superficie del sistema de CEC&#44; los fen&#243;menos de isquemia-reperfusi&#243;n&#44; la hipoperfusi&#243;n enteral o la transfusi&#243;n de hemoderivados que desencadenan una repercusi&#243;n intestinal&#46; Diversos estudios han demostrado que el estado de malnutrici&#243;n en pacientes que van a ser intervenidos de cirug&#237;a cardiaca se asocia a un mayor tiempo de estancia en UC&#44; de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y mayores tasas de complicaciones infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La malnutrici&#243;n preexistente se agrava por el ayuno preoperatorio&#46; Un soporte nutricional adecuado mejorar&#225; la recuperaci&#243;n del paciente actuando a distintos niveles&#58; mantenimiento del metabolismo&#44; atenuaci&#243;n del catabolismo&#44; preservaci&#243;n de la integridad de la mucosa gastrointestinal&#44; mejor&#237;a de la cicatrizaci&#243;n de la herida y optimizaci&#243;n de una adecuada hidrataci&#243;n y control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">4&#46; Se recomienda el estudio de los pacientes preoperatoriamente para valorar el estado nutricional y la p&#233;rdida de peso&#46;</span></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">5&#46; Se sugiere la optimizaci&#243;n de la insuficiencia cardiaca y otras enfermedades relacionadas con la malnutrici&#243;n para un manejo global del estado nutricional preoperatorio&#46;</span></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de escalas de malnutrici&#243;n es esencial para una terapia correcta y personalizada&#46; Aunque los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de riesgo de desnutrici&#243;n empleados en la actualidad &#40;MUST&#44; SNAQ&#44; MST&#44; NRS-2002&#41; no se encuentran validados en pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca&#44; en estudios realizados con los mismos se describen unos porcentajes de malnutrici&#243;n que var&#237;an entre el 4&#44;6-19&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La malnutrici&#243;n identificada por la escala MUST <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Malnutritional Universal Screening Tool&#41;</span>&#44; as&#237; como el Euroscore y el tiempo de CEC&#44; son factores de riesgo independientes para el desarrollo de complicaciones postoperatorias&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los investigadores concluye que en el campo de la cirug&#237;a cardiaca las herramientas actuales presentan una sensibilidad insuficiente para predecir complicaciones postquir&#250;rgicas sin sugerir el empleo de una escala de malnutrici&#243;n espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">6&#46; Se sugiere el empleo de escalas de malnutrici&#243;n para la detecci&#243;n de pacientes con alto riesgo de desnutrici&#243;n&#46;</span></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los biomarcadores nutricionales se han analizado en numerosos estudios pron&#243;sticos en pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca&#46; En ellos&#44; las cifras bajas de alb&#250;mina&#44; prealb&#250;mina y el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; se consideran factores de riesgo independientes de morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as ESPEN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> han definido a los pacientes con riesgo severo de desnutrici&#243;n con&#58; IMC &#60;&#160;18&#44;5&#160;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; p&#233;rdida de peso &#62;&#160;10-15&#37; en los &#250;ltimos seis meses&#44; alb&#250;mina s&#233;rica &#60;&#160;3&#160;g&#47;dL&#44; valoraci&#243;n global subjetiva &#40;SGA&#41; grado C o valoraci&#243;n de riesgo nutricional &#40;NRS&#41; &#62;&#160;5&#46; Ya que&#44; par&#225;metros como la hipoalbuminemia preoperatoria&#44; se relaciona en particular con tiempos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongados&#44; infecci&#243;n&#44; fracaso renal agudo y aumento de la estancia en UC y hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22&#44;24</span></a>&#46; Numerosos estudios han validado valores de alb&#250;mina de 3&#44;5&#160;gr&#47;dL como punto de corte de malnutrici&#243;n y de impacto en los resultados a corto y medio plazo en poblaciones espec&#237;ficamente cardioquir&#250;rgicas&#44; tanto de sustituci&#243;n valvular a&#243;rtica abierta como transcat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">7&#46; La medici&#243;n de alb&#250;mina preoperatoria se sugiere como herramienta para valorar el estado nutricional hasta que se encuentre disponible un biomarcador m&#225;s espec&#237;fico&#46;</span></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de pacientes en riesgo de malnutrici&#243;n y su optimizaci&#243;n preoperatoria se complica en cirug&#237;a cardiaca por cuestiones log&#237;sticas&#44; derivadas del ingreso en las 12-24 h antes de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; La optimizaci&#243;n del estado nutricional extrahospitalariamente&#44; podr&#237;a ser necesaria para lograr los objetivos preoperatorios&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">8&#46; Teniendo en cuenta la evidencia actual&#44; sugerimos la optimizaci&#243;n nutricional preoperatoria cuando la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente lo permita&#46;</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento de la malnutrici&#243;n se han postulado diversos esquemas de suplementaci&#243;n nutritiva preoperatoria&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad no existen ensayos cl&#237;nicos con suficiente poder para recomendar su implantaci&#243;n o estrategias para postergar la intervenci&#243;n en vistas a optimizar la situaci&#243;n nutricional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;26-29</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">9&#46; Atendiendo a cierta evidencia en el campo de la cirug&#237;a colorrectal que sugiere que el aporte nutritivo hiperproteico preoperatorio puede mitigar los efectos adversos de la respuesta inflamatoria&#44; sugerimos la suplementaci&#243;n hiperproteica 7-10 d&#237;as antes de la cirug&#237;a en pacientes malnutridos con hipoalbuminemia&#46;</span></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Evaluaci&#243;n de diabetes mellitus</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control estricto de la glucemia es necesario debido a que la hiperglucemia elimina el preacondicionamiento isqu&#233;mico y da como resultado una disfunci&#243;n endotelial y una disminuci&#243;n de la actividad fagoc&#237;tica de los neutr&#243;filos polimorfonucleares&#44; al tiempo que aumenta la formaci&#243;n de lesiones en un modelo murino de barrera hematoencef&#225;lica de isquemia cerebral&#46; Estos efectos nocivos de la hiperglucemia son causados por anormalidades mitocondriales en c&#233;lulas no insulinodependientes&#44; donde los transportadores de glucosa se sobreexpresan durante el estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Europea de Anestesiolog&#237;a &#40;ESA&#41; recomienda que el paciente con alto riesgo de presentar alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado debe ser identificado &#40;s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; historia familiar de diabetes&#44; historia personal de problemas cardiovasculares&#44; diabetes gestacional o hiperglucemia transitoria&#41;&#44; se debe mantener una especial atenci&#243;n sobre &#233;l y controlar sus niveles de glucemia perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia en pacientes quir&#250;rgicos hospitalizados se asocia a un aumento de la morbilidad y mortalidad&#44; por lo que ha de ser evitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles elevados de hemoglobina A1c &#40;HbA1c&#41; se correlacionan con mal control gluc&#233;mico y por tanto aumentan el riesgo de que el paciente presente hiperglucemias en su ingreso&#46; En un documento de consenso de las asociaciones americanas y europeas de diabetes &#40;ADA y EASD&#41; se defini&#243; en &#60;&#160;7&#37; los niveles &#243;ptimos de HbA1c<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Se ha demostrado que a mayor nivel de HbA1c&#44; existe mayor incidencia de infecci&#243;n profunda de herida esternal&#44; problemas isqu&#233;micos y otras complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha demostrado que los pacientes no diab&#233;ticos conocidos que presentan niveles elevados de HbA1c tienen mayor riesgo de mortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; es conveniente realizar un control de los niveles de HbA1c en todos los pacientes que vayan a ser intervenidos de cirug&#237;a cardiaca&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salvo en cirug&#237;a urgente&#44; con valores &#62;&#160;9&#37; &#40;que indica haber presentado recurrencia de hiperglucemias severas&#41; o &#60; 5&#37; &#40;indicativo de haber presentado hipoglucemias graves recurrentes&#41; se debe retrasar la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">10&#46; Se recomienda realizar un control preoperatorio de los niveles de HbA1c en todos los pacientes que vayan a ser intervenidos de cirug&#237;a cardiaca para estratificar el riesgo quir&#250;rgico&#46;</span></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">11&#46; Cuando la determinaci&#243;n de HbA1c preoperatoria sea &#60;&#160;5&#37; o &#62;&#160;9&#37; se sugiere posponer la intervenci&#243;n&#44; salvo necesidad de cirug&#237;a urgente&#44; hasta conseguir un adecuado control gluc&#233;mico&#46;</span></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Evaluaci&#243;n de anemia preoperatoria</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles bajos de hemoglobina &#40;Hb&#41; en pacientes que van a someterse a cirug&#237;a cardiovascular se han asociado a aumento de la morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#44; y tambi&#233;n a un incremento en las necesidades transfusionales&#44; relacionadas con peores resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Por ello&#44; se recomienda detectar la presencia de niveles bajos de Hb en el preoperatorio de cirug&#237;a cardiovascular e identificar el tipo de anemia para su correcto manejo&#46; La anal&#237;tica deber&#225; incluir al menos un recuento hem&#225;tico completo&#44; ferritina&#44; &#237;ndice de saturaci&#243;n de la transferrina&#44; vitamina B12&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; prote&#237;na C reactiva y creatinina &#40;Cr&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">12&#46; Se recomienda realizar el diagn&#243;stico de anemia o cualquier d&#233;ficit hem&#225;tico en todo paciente que va a ser intervenido de cirug&#237;a cardiaca&#46;</span></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia de que niveles preoperatorios de Hb &#60;&#160;13&#160;g&#47;dL se asocian a mayor riesgo de transfusi&#243;n&#44; por lo que el nivel objetivo de Hb&#44; independientemente del sexo&#44; ha de ser &#8805;&#160;13&#160;g&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">13&#46; Recomendamos que el nivel de Hb preoperatoria &#243;ptimo sea &#8805;&#160;13&#160;g&#47;dL independientemente del sexo&#46;</span></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n en ausencia de anemia&#44; el d&#233;ficit de hierro &#40;Fe&#41;&#44; &#225;cido f&#243;lico o de vitamina B12 se deben tratar en el preoperatorio&#46; Adem&#225;s&#44; si existe d&#233;ficit de Fe se debe investigar si existe una causa gastrointestinal o urol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">14&#46; Se sugiere el tratamiento de los d&#233;ficits de Fe&#44; vitamina B12 o &#225;cido f&#243;lico en el preoperatorio&#46;</span></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">15&#46; En el preoperatorio de cirug&#237;a cardiaca&#44; en los pacientes que presenten d&#233;ficit de Fe&#44; se recomienda realizar estudio de posibles causas gastrointestinales o urol&#243;gicas&#46;</span></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con Fe oral se puede realizar en casos en que la cirug&#237;a se pueda demorar al menos seis semanas&#46; Se deber&#225; administrar Fe intravenoso en aquellos pacientes que no respondan al Fe oral&#44; o que presenten intolerancia o contraindicaci&#243;n&#44; en los casos en que la intervenci&#243;n se deba realizar en menos de seis semanas o en anemias muy severas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de poder iniciar el tratamiento al menos dos semanas antes de la cirug&#237;a&#44; se puede recomendar el tratamiento con eritropoyetina &#40;EPO&#41; asociada al Fe intravenoso&#44; tal y como reflejan varios estudios aleatorizados y metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">44-47</span></a> y especialmente en caso de anemia por procesos cr&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">16&#46; En los pacientes cuya cirug&#237;a se pueda demorar al menos seis semanas y presenten Hb &#60;&#160;13&#160;g&#47;dL por d&#233;ficit de Fe se recomienda tratar con Fe oral&#46;</span></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">17&#46; En pacientes con Hb &#60;&#160;13&#160;g&#47;dL por d&#233;ficit de Fe que presenten contraindicaci&#243;n o intolerancia al Fe oral o que su intervenci&#243;n no pueda demorarse m&#225;s all&#225; de seis semanas&#44; se recomienda tratar con Fe endovenoso&#46;</span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">18&#46; Se recomienda asociar al tratamiento de Fe preoperatorio el empleo de EPO&#44; especialmente en casos de insuficiente respuesta al tratamiento de Fe aislado o en anemias de procesos cr&#243;nicos&#46;</span></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda realizar transfusi&#243;n &#171;profil&#225;ctica&#187; en el preoperatorio inmediato &#40;pacientes an&#233;micos que no cumplan criterios de transfusi&#243;n&#41;&#44; dado que no se asocia a mejores resultados ni a ahorro de transfusiones globales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">19&#46; Se recomienda no transfundir en el preoperatorio inmediato a los pacientes an&#233;micos que no cumplan con criterios de transfusi&#243;n &#40;transfusi&#243;n &#171;profil&#225;ctica&#187;&#41;&#46;</span></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte -&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Recomendaciones al paciente&#58; prehabilitaci&#243;n&#44; tabaco y alcohol</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Prehabilitaci&#243;n</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la esperanza de vida en la poblaci&#243;n general ha derivado en que la edad de los pacientes candidatos a cirug&#237;a cardiaca aumente&#46; Existe evidencia suficiente a favor de que la edad cronol&#243;gica no es un factor limitante para contraindicar una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; pues a pesar de que se aumenta el riesgo de complicaciones&#44; se obtiene un claro beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; debemos conocer en este grupo poblacional el grado de vulnerabilidad a est&#237;mulos estresores &#40;proceso quir&#250;rgico&#41;&#44; es decir de fragilidad&#44; para poder establecer los riesgos reales de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tradicional valoraci&#243;n preoperatoria y las escalas de riesgo no nos aportan informaci&#243;n espec&#237;fica sobre la fragilidad y el sedentarismo &#40;nivel de actividad f&#237;sica nulo o muy bajo&#41; de nuestros pacientes a&#241;osos&#44; siendo ambos factores determinantes de su evoluci&#243;n postoperatoria&#46; El grado de fragilidad se asocia de manera repetida en diferentes estudios con aumento de la morbilidad postoperatoria&#44; mayor tiempo de estancia hospitalaria&#44; necesidad de traslado a instituciones para continuar la recuperaci&#243;n&#44; mayor gasto sanitario y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">51-54</span></a>&#46; La intervenci&#243;n y todo el proceso perioperatorio suponen un estr&#233;s fisiol&#243;gico que afecta de manera significativa la capacidad funcional y fisiol&#243;gica de los pacientes con ca&#237;das de hasta el 40&#37; sobre su capacidad basal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;55-60</span></a>&#46; Incluso en algunos pacientes&#44; la recuperaci&#243;n de su estado funcional basal puede ser muy prolongada&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de prehabilitaci&#243;n cardiaca se han implantado para mejorar los resultados postoperatorios&#46; Aunque la evidencia actual es limitada&#44; son una estrategia preventiva multidisciplinar muy prometedora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; Al realizar un programa de entrenamiento prequir&#250;rgico se mejora la capacidad aer&#243;bica del paciente y aumenta as&#237; su capacidad funcional&#44; mitigando las consecuencias del estr&#233;s quir&#250;rgico y consiguiendo disminuir la incidencia y severidad de las complicaciones postoperatorias&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prehabilitaci&#243;n&#44; como parte integrante de los protocolos ERAS en cirug&#237;a cardiaca&#44; es la herramienta que necesitamos para optimizar el estado funcional de los pacientes fr&#225;giles y a&#241;osos programados para cirug&#237;a cardiaca&#46; El tiempo de espera hasta la cirug&#237;a es nuestra oportunidad para poner en marcha un programa de prehabilitaci&#243;n&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cinco componentes b&#225;sicos de la prehabilitaci&#243;n cardiaca son&#58; evaluaci&#243;n del estado funcional basal&#44; entrenamiento f&#237;sico&#44; nutrici&#243;n&#47;asesoramiento diet&#233;tico&#44; control de los factores de riesgo cardiovascular y soporte psicol&#243;gico &#40;reducci&#243;n de la ansiedad&#41;&#46; La combinaci&#243;n del entrenamiento f&#237;sico de pocas semanas de duraci&#243;n &#40;capaz de mejorar la reserva funcional&#41;&#44; la mejora de la nutrici&#243;n y el soporte psicol&#243;gico se consideran los tres pilares b&#225;sicos recomendables en todo programa de prehabilitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;55-60</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual no existe nivel de evidencia cient&#237;fica suficiente para recomendar un determinado programa de prehabilitaci&#243;n en pacientes programados para cirug&#237;a cardiaca&#44; en espera de los resultados de dos estudios multic&#233;ntricos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">PREHAB Study &#40;Pre-Operative Rehabilitation for Reduction of Hospitalization After Coronary Bypass and Valvular Surgery&#44; NCT02219815&#41;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">PERFORM TAVR &#40;Protein and Exercise to Reverse Frailty in Older Men and Women Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement&#44; NCT03522454&#41;</span>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; podemos afirmar con base en la bibliograf&#237;a reciente que la prehabilitaci&#243;n en los pacientes programados para cirug&#237;a cardiaca &#40;especialmente la respiratoria&#41; se asocia con un descenso del tiempo de estancia hospitalario&#44; mejor&#237;a objetiva del estado f&#237;sico funcional y mejor&#237;a subjetiva en la calidad de vida &#40;f&#237;sica y de salud mental&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#44; as&#237; como a una reducci&#243;n de las complicaciones pulmonares postoperatorias y del tiempo de estancia&#46; No se recoge ning&#250;n efecto perjudicial en ninguno de los programas de prehabilitaci&#243;n estudiados hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">20&#46; Se recomienda la inclusi&#243;n en programas de prehabilitaci&#243;n multidisciplinares a todos los pacientes de cirug&#237;a cardiaca para optimizar el estado funcional global&#44; incluyendo un soporte psicol&#243;gico adecuado&#46;</span></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">21&#46; Recomendamos la prehabilitaci&#243;n respiratoria mediante el entrenamiento de la musculatura inspiratoria&#44; ya que tiene mayor efecto en la reducci&#243;n de las complicaciones pulmonares postoperatorias&#46;</span></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tabaco y alcohol</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n del consumo de alcohol y tabaco debe realizarse antes de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica utilizando herramientas de detecci&#243;n validadas para poder establecer medidas de control&#44; ya que son factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser fumador activo aumenta el riesgo de padecer complicaciones en el periodo perioperatorio de todas las cirug&#237;as&#44; particularmente complicaciones respiratorias&#44; cardiacas&#44; infecciosas y relacionadas con la herida quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que dejar de fumar y&#47;o beber alcohol reduce las complicaciones postoperatorias&#46; Por otra parte&#44; cuanto m&#225;s largo es el periodo preoperatorio libre de tabaco&#44; menor es el riesgo de padecer complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; clara cu&#225;l debe ser la duraci&#243;n del tiempo de abandono del tabaco y el alcohol previo a la cirug&#237;a&#44; pero probablemente se obtenga el m&#225;ximo beneficio a partir de un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#44; lo cual supone un tiempo no asumible para la mayor&#237;a de las indicaciones de cirug&#237;a cardiaca&#46; Una revisi&#243;n de la colaboraci&#243;n Cochrane de 2014 para comenzar las intervenciones de abandono del tabaco recomienda que estas empiecen en torno a 4-8 semanas antes de la cirug&#237;a&#44; para que hayan sido efectivas durante y despu&#233;s de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Otros autores concluyen que estas intervenciones deben hacerse a trav&#233;s de un programa intensivo de abandono del tabaco para tener efecto en las tasas de complicaciones posoperatorias&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">22&#46; Es recomendable dejar de fumar y beber alcohol antes de la cirug&#237;a&#44; cuanto antes mejor&#46; Para tener mayor probabilidad de &#233;xito&#44; se aconseja la deshabituaci&#243;n tab&#225;quica 4-8 semanas antes de la cirug&#237;a cardiaca electiva&#46;</span></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Etapa preoperatorio inmediato</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Manejo del tratamiento antiagregante y anticoagulante</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Antiagregaci&#243;n simple</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo paciente diagnosticado con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica debe iniciar tratamiento con &#225;cido acetil salic&#237;lico &#40;AAS&#41;&#44; excepto si existe contraindicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Si se indica revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; se debe introducir igualmente lo antes posible salvo que la intervenci&#243;n se vaya a realizar en menos de cinco d&#237;as&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">23&#46; En aquellos pacientes que no tomaban antiagregaci&#243;n previamente&#44; y la revascularizaci&#243;n se va a demorar menos de cinco d&#237;as&#44; el inicio de AAS previo a la intervenci&#243;n puede incrementar el riesgo de sangrado sin beneficios claros en cuanto a la disminuci&#243;n de la morbilidad postoperatoria&#46;</span></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil -&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con antiagregaci&#243;n simple con AAS que van a ser intervenidos de revascularizaci&#243;n coronaria quir&#250;rgica no deben suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">74-76</span></a> porque a pesar de que incrementa el riesgo de sangrado postoperatorio y las necesidades transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; no aumenta la mortalidad ni las reexploraciones por hemorragia y se ha asociado con una reducci&#243;n de la tasa de infartos tard&#237;os o de revascularizaci&#243;n repetida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Solo determinados casos podr&#237;an requerir su interrupci&#243;n&#44; como aquellos pacientes que rechazan la transfusi&#243;n&#44; cirug&#237;as de alto riesgo de sangrado o reintervenciones&#44; insuficiencia renal severa&#44; enfermedades hematol&#243;gicas o d&#233;ficits cong&#233;nitos de funci&#243;n plaquetaria&#46; En caso de necesidad de suspenderlo&#44; se debe suspender al menos cinco d&#237;as antes de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Tambi&#233;n se debe suspender en cirug&#237;as cardiacas que no sean de revascularizaci&#243;n coronaria&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">24&#46; Se recomienda mantener el tratamiento con AAS durante todo el periodo perioperatorio en pacientes que van a ser intervenidos de revascularizaci&#243;n coronaria&#46;</span></p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la antiagregaci&#243;n simple preoperatoria con f&#225;rmacos distintos del AAS&#44; algunos estudios han demostrado un aumento del d&#233;bito hem&#225;tico postoperatorio por los tubos de drenaje&#44; una mayor transfusi&#243;n de productos sangu&#237;neos&#44; mayor tasa de reintervenci&#243;n&#44; ingresos m&#225;s prolongados y una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#46; Por tanto&#44; se recomienda la suspensi&#243;n al menos cinco d&#237;as antes de la intervenci&#243;n para el clopidogrel&#44; siete d&#237;as antes el prasugrel y tres d&#237;as antes el ticagrelor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">25&#46; En aquellos casos en que haya que suspender la antiagregaci&#243;n preoperatoria por alto riesgo de sangrado&#44; se recomienda retirar al menos cino d&#237;as antes en el caso del clopidogrel&#44; siete d&#237;as antes en el caso del prasugrel o tres d&#237;as antes en el caso del ticagrelor&#46;</span></p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de funci&#243;n plaquetaria pueden ayudar a reducir el tiempo de espera hasta la cirug&#237;a en pacientes tratados con f&#225;rmaco inhibidor del P<span class="elsevierStyleInf">2</span>Y<span class="elsevierStyleInf">12</span> en un 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">26&#46; Se sugiere el uso de pruebas de agregaci&#243;n plaquetaria en pacientes que previamente estaban en tratamiento antiagregante para acortar el tiempo de espera hasta la intervenci&#243;n&#46;</span></p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; est&#225; contraindicada la terapia puente con heparinas de bajo peso molecular para retirar la terapia antiagregante previamente a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">27&#46; Se recomienda no realizar terapia puente con heparinas de bajo peso molecular para sustituir a la terapia antiagregante&#46;</span></p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte -&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Doble antiagregaci&#243;n</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal problem&#225;tica con el tratamiento antiagregante se encuentra en el paciente bajo tratamiento con doble antiagregaci&#243;n plaquetaria &#40;DAP&#41; que ha de ser intervenido&#44; debido al mayor riesgo hemorr&#225;gico que presentan&#46; La problem&#225;tica se puede dar fundamentalmente en dos situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente que tiene que ser intervenido de manera urgente&#44; en tratamiento con DAP que puede ser retirada&#44; en que la demora de la intervenci&#243;n hay que ajustarla en funci&#243;n de la retirada de la DAP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente cuya intervenci&#243;n puede ser demorada sin problema&#44; pero por determinadas caracter&#237;sticas de su patolog&#237;a no es recomendable retirar la DAP&#46;</p></li></ul></p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamentablemente&#44; a pesar de la elevada frecuencia de los casos en que hay que plantearse la retirada o no de la DAP&#44; actualmente no existen estudios aleatorizados sobre este punto&#46; La evidencia disponible se basa en estudios observacionales y en consenso de expertos&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; hay que tener en cuenta que no es infrecuente en el contexto de la cirug&#237;a de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica la situaci&#243;n de indicaci&#243;n de cirug&#237;a emergente &#40;sobre todo de revascularizaci&#243;n coronaria&#41; en un paciente que se encuentra con DAP y en el que la intervenci&#243;n no se puede demorar&#46; En estos casos&#44; se considera que ninguna cirug&#237;a emergente debe posponerse pese al hecho de encontrarse el paciente con DAP&#46; En estos casos&#44; el paciente ha de ser intervenido haciendo una hemostasia quir&#250;rgica minuciosa para minimizar el sangrado&#44; pudiendo utilizarse trasfusi&#243;n de productos plaquetarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; En casos urgentes&#44; que no requieren intervenci&#243;n de emergencia&#44; el clopidogrel se puede suspender 48 h antes de la cirug&#237;a&#44; disminuyendo el riesgo de sangrado a partir de este momento&#44; pero incrementado con respecto a la suspensi&#243;n cinco d&#237;as previos&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">28&#46; En pacientes con DAP y que precisen cirug&#237;a emergente por su patolog&#237;a&#44; se recomienda realizar la intervenci&#243;n para no demorar el procedimiento&#46;</span></p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en el caso de cirug&#237;a no urgente&#44; la decisi&#243;n de suspender o mantener el tratamiento con DAP&#44; as&#237; como la demora entre la suspensi&#243;n y la intervenci&#243;n&#44; han de ser valorados de manera individualizada caso a caso&#46; Debido a la falta de ensayos cl&#237;nicos para dilucidar riesgos&#44; se recurre a estudios observacionales&#46; Los puntos fundamentales que hay que valorar en el momento de la suspensi&#243;n del tratamiento antiagregante son tanto el riesgo hemorr&#225;gico del procedimiento como el riesgo tromb&#243;tico &#40;fundamentalmente de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> coronarios&#41;&#46; Una idea fundamental a tener en cuenta&#44; es que al igual que en la monoterapia&#44; el AAS puede mantenerse durante todo el periodo perioperatorio sin que suponga un aumento significativo del riesgo de sangrado&#44; mientras que se recomienda la interrupci&#243;n del otro agente&#44; con un margen de seguridad adecuado para evitar las complicaciones ya mencionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1415"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Sin embargo&#44; suspender la DAP tras el implante de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> puede derivar en fatales consecuencias&#46; El riesgo se derivar&#225; de implante del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> &#40;s&#237;ndrome coronario agudo&#44; enfermedad coronaria estable&#41;&#44; la anatom&#237;a de las lesiones &#40;bifurcaci&#243;n&#44; lesi&#243;n en el tronco coronario izquierdo&#41;&#44; el tipo de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> implantado &#40;los liberadores de f&#225;rmacos de las primeras generaciones tienen un perfil mucho m&#225;s trombog&#233;nico&#41; y el tiempo transcurrido desde el implante&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> estratifica los procedimientos de cirug&#237;a cardiovascular encuadrados en funci&#243;n del riesgo de sangrado&#46; El riesgo de trombosis del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> por la retirada de tratamiento antiagregante se clasifica en riesgo en bajo&#44; moderado y alto en funci&#243;n de varios factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de evoluci&#243;n del s&#237;ndrome coronario agudo hasta la intervenci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de stent implantado&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#44; tomada del documento de la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; orienta para la estimaci&#243;n del riesgo tromb&#243;tico en funci&#243;n de estos factores y de la causa por la que el paciente est&#225; recibiendo el tratamiento antiagregante&#46; En general&#44; aquellos pacientes con mayor perfil trombog&#233;nico son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos a los que se les ha implantado un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> liberador de f&#225;rmacos de primera generaci&#243;n o un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> con armaz&#243;n vascular bioabsorbible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras angioplastias percut&#225;neas complejas &#40;implante de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> largos o m&#250;ltiples&#44; o angioplastias en bifurcaciones&#44; en el tronco coronario izquierdo&#44; en vasos de escaso calibre o en injertos de vena safena&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos con antecedentes de diabetes mellitus o insuficiencia renal cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que reciben antiagregaci&#243;n tras un s&#237;ndrome coronario agudo&#46; En este grupo de pacientes&#44; la antiagregaci&#243;n se recomienda mantenerla al menos seis meses tras el procedimiento percut&#225;neo&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En l&#237;neas generales se recomienda retrasar la cirug&#237;a electiva hasta al menos un mes tras el implante de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; siempre y cuando se pueda mantener el AAS&#44; y suspendiendo el otro f&#225;rmaco al menos cinco d&#237;as antes de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;85</span></a>&#46; No obstante&#44; cada caso debe ser individualizado&#44; analizando el riesgo-beneficio de la suspensi&#243;n de la DAP&#44; teniendo en cuenta los factores que pueden favorecer un mayor riesgo de sangrado&#44; as&#237; como posibles causas y consecuencias de la trombosis del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#46; Aquellos pacientes diab&#233;ticos&#44; por ejemplo&#44; o a los sometidos a una angioplastia compleja&#44; tienen un mayor perfil trombog&#233;nico&#44; debiendo posponerse la cirug&#237;a electiva hasta al menos seis meses tras el implante del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">29&#46; En pacientes que tengan que ser intervenidos de cirug&#237;a cardiaca no emergente con DAP&#44; se recomienda posponer la intervenci&#243;n tres d&#237;as tras suspender el ticagrelor&#44; cinco d&#237;as tras suspender el clopidogrel o siete d&#237;as tras suspender el prasugrel&#46;</span></p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en aquellos pacientes en los cuales el riesgo tromb&#243;tico de la suspensi&#243;n de la DAP es prohibitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#44; existe la posibilidad de realizar terapia puente con el uso de antagonistas de GPIIb&#47;IIIa &#40;como el eptifibatide o el tirofib&#225;n&#41;&#44; aunque existe poca evidencia al respecto&#46; Solo se recomiendan en casos muy determinados&#44; suspendiendo el segundo antiagregante y sustituy&#233;ndolo por estos f&#225;rmacos de corta duraci&#243;n de efecto&#46; Tras la suspensi&#243;n del segundo antiagregante&#44; el paciente es mantenido el tiempo necesario para que cese su efecto con DAP con AAS &#43; antagonista GPIIb&#47;IIIa&#46; La realizaci&#243;n de este puente permite que el antagonista GPIIB&#47;IIIA puede ser suspendido al menos cuatro horas antes de la intervenci&#243;n&#44; minimizando el periodo de riesgo de trombosis de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span>&#46; M&#225;s recientemente se ha demostrado la eficacia y seguridad del tratamiento puente con el cangrelor&#44; que presenta una vida media ultracorta y que ha demostrado no aumentar las complicaciones hemorr&#225;gicas perioperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">30&#46; En pacientes con alto riesgo de trombosis del</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">stent</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#44; la terapia puente con antagonistas GPIIb&#47;IIIa puede ser considerada&#46; Su suspensi&#243;n se sugiere al menos cuatro horas antes de la intervenci&#243;n&#46;</span></p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento anticoagulante</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones para la anticoagulaci&#243;n pueden ser la FA &#40;causa m&#225;s frecuente&#41;&#44; pr&#243;tesis valvulares mec&#225;nicas&#44; estenosis mitral&#44; gran tama&#241;o auricular o mala funci&#243;n ventricular&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a reciben anticoagulaci&#243;n oral &#40;ACO&#41;&#44; bien sea por antagonistas de la vitamina K &#40;acenocumarol en nuestro medio&#41; con INR &#40;Raz&#243;n Normalizada Internacional&#41; objetivo entre dos y tres&#44; o bien con anticoagulantes de acci&#243;n directa &#40;ACOD&#41; como el dabigatr&#225;n&#44; apixab&#225;n&#44; rivaroxab&#225;n y edoxab&#225;n&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el riesgo tromboemb&#243;lico y el riesgo hemorr&#225;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41; se puede establecer una pauta de la necesidad o no de suspender el tratamiento y cu&#225;ndo suspenderlo&#44; as&#237; como la necesidad o no de terapia puente&#46;</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Intervenciones con bajo riesgo de sangrado</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas intervenciones son cirug&#237;as menores&#44; que en algunos casos se pueden realizar con anestesia local&#46; La m&#225;s frecuente es la asociada a dispositivos de electroestimulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; demostrado que en estos pacientes se puede realizar la intervenci&#243;n de forma segura sin interrumpir la anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#44; por lo que si el paciente se encuentra con INR dentro del rango terap&#233;utico&#44; se puede realizar el procedimiento sin suspender la anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#44; si bien en pacientes con riesgo tromboemb&#243;lico bajo o moderado se puede optar por la suspensi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">31&#46; En pacientes con riesgo tromboemb&#243;lico alto a los que se les realiza intervenciones con bajo riesgo de sangrado se recomienda no suspender el tratamiento anticoagulante preoperatorio si el INR es &#60;&#160;3&#46;</span></p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">32&#46; Sugerimos la suspensi&#243;n del tratamiento anticoagulante en pacientes con riesgo tromboemb&#243;lico bajo o moderado a los que se les realiza intervenciones con bajo riesgo de sangrado &#40;aunque se puede realizar la intervenci&#243;n sin suspender el tratamiento anticoagulante si el INR es &#60;&#160;3&#41;&#46;</span></p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia puente con heparinas de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; no se debe realizar porque se aumenta el riesgo de formaci&#243;n de hematomas&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">33&#46; Se recomienda no realizar terapia puente con heparinas de bajo peso molecular en intervenciones con bajo riesgo de sangrado&#46;</span></p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte -&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Intervenciones con riesgo de sangrado moderado o alto</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Requieren siempre la suspensi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con antagonistas de la vitamina K se ha de suspender entre tres y cinco d&#237;as antes de la intervenci&#243;n&#44; siempre y cuando el INR previo estuviera en rango terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;90</span></a>&#46; Se ha de realizar una determinaci&#243;n de INR como m&#225;ximo 24 h antes de la intervenci&#243;n para comprobar que el INR sea &#60;&#160;1&#44;5&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de tratamiento con ACOD&#44; la suspensi&#243;n depender&#225; de la funci&#243;n renal del paciente y del riesgo hemorr&#225;gico de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#44; aunque en l&#237;neas generales se recomienda suspenderlos al menos 48-96 h antes del procedimiento&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">34&#46; En intervenciones con riesgo de sangrado moderado o alto&#44; se recomienda que la anticoagulaci&#243;n se suspenda para obtener un INR &#60;&#160;1&#44;5 en las 24 h previas a la cirug&#237;a&#46;</span></p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">35&#46; Se recomienda suspender los antagonistas de la vitamina K entre 3-5 d&#237;as antes del procedimiento&#46; Los ACOD en funci&#243;n de su farmacocin&#233;tica y aclaramiento renal&#44; se recomienda suspenderlos en general 48-96 h antes de la intervenci&#243;n&#46;</span></p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de terapia puente con heparinas se recomienda exclusivamente en pacientes con alto riesgo tromboemb&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#46; Actualmente</span>&#44; las gu&#237;as &#250;nicamente aprueban el uso de heparina no fraccionada&#46; El uso de HBPM se relaciona con una mayor tasa de reintervenciones por sangrado en el postoperatorio&#44; pero su uso no requiere ingreso hospitalario para su administraci&#243;n&#44; por lo que se utiliza como alternativa en la mayor&#237;a de casos programados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia puente se ha de iniciar cuando el INR sea &#60;&#160;2 o&#44; si se desconoce el INR&#44; tras haber omitido dos o tres dosis de anticoagulante oral&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#225; detener la perfusi&#243;n de heparina no fraccionada al menos 6 h antes de la cirug&#237;a&#46; En el caso de HBPM&#44; la &#250;ltima dosis se administrar&#225; al menos 24 h antes de la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">36&#46; En pacientes con riesgo tromboemb&#243;lico alto se recomienda la terapia puente con heparina s&#243;dica en perfusi&#243;n contin&#250;a&#44; que se deber&#225; suspender 6 h antes del procedimiento&#46;</span></p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">37&#46; En pacientes con riesgo tromboemb&#243;lico alto se puede optar por terapia puente con HBPM&#44; sugiri&#233;ndose la administraci&#243;n de la &#250;ltima dosis 24 h antes del procedimiento&#46;</span></p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Anticoagulaci&#243;n y cirug&#237;a urgente</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones es necesario intervenir a un paciente de manera urgente o emergente sin disponer del tiempo adecuado para poder suspender con seguridad el tratamiento anticoagulante&#46; En estos casos una determinaci&#243;n del INR &#40;antagonistas de vitamina K&#41;&#44; o pruebas cualitativas&#44; como el tiempo de tromboplastina parcial activado o el tiempo de protrombina &#40;ACOD&#41;&#44; deben realizarse obligatoriamente antes del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1470"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no poder diferir la cirug&#237;a&#44; se puede contemplar la posibilidad de la reversi&#243;n con vitamina K&#44; complejo protromb&#237;nico o el agente hemost&#225;tico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1475"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Siempre se ha de individualizar el riesgo-beneficio por aplicar esta medida&#44; especialmente en pacientes con alto riesgo tromboemb&#243;lico&#46;</p></span></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Ayuno preoperatorio y carga de carbohidratos</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto importante para mejorar los resultados de la cirug&#237;a cardiaca y la satisfacci&#243;n del paciente es la disminuci&#243;n del tiempo de ayuno preoperatorio&#46; El ayuno es un requisito para la prevenci&#243;n de la broncoaspiraci&#243;n&#44; pero contribuye al estado catab&#243;lico que se produce en respuesta al estr&#233;s quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;97-99</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Desde el trabajo de Maltby et al&#46; en 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#44; se han realizado varios ensayos cl&#237;nicos aleatorizados en cirug&#237;a no cardiaca que han demostrado que la ingesta de l&#237;quidos claros no alcoh&#243;licos hasta 2 h antes de la inducci&#243;n de la anestesia y la ingesta s&#243;lida ligera hasta 6 h antes de la anestesia general&#44; son pr&#225;cticas seguras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">101-103</span></a>&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito de cirug&#237;a cardiaca no existen ensayos cl&#237;nicos amplios sobre este aspecto&#46; En cualquier caso&#44; deber&#225; prestarse especial atenci&#243;n a la poblaci&#243;n de riesgo&#44; en especial a diab&#233;ticos con riesgo de retraso del vaciamiento g&#225;strico&#46; Otros aspectos&#44; como una v&#237;a a&#233;rea potencialmente dif&#237;cil&#44; el reflujo gastroesof&#225;gico&#44; los s&#237;ntomas de disfagia y los trastornos de la motilidad y metab&#243;licos tambi&#233;n deben tenerse en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1510"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">38&#46; Se sugiere permitir la ingesta de l&#237;quidos claros hasta 2 h antes y los s&#243;lidos hasta 6 h antes de la inducci&#243;n de la anestesia en pacientes que no tengan riesgos espec&#237;ficos de aspiraci&#243;n &#40;reflujo gastroesof&#225;gico&#44; retraso del vaciamiento g&#225;strico&#41;&#46;</span></p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de hidratos de carbono dos horas antes de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica puede disminuir la resistencia insul&#237;nica&#44; mejorar el control gluc&#233;mico postoperatorio&#44; y favorecer la recuperaci&#243;n del tr&#225;nsito intestinal&#46; Tambi&#233;n puede disminuir la incidencia de infecciones quir&#250;rgicas&#44; el n&#250;mero total de complicaciones&#44; la estancia hospitalaria y reducir la sensaci&#243;n de sequedad y hambre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;98&#44;101&#44;102&#44;104-106</span></a>&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con diabetes mellitus sometidos a intervenci&#243;n mayor &#40;incluida cirug&#237;a cardiaca&#41;&#44; se ha demostrado la no inferioridad de la ingesta preoperatoria de carbohidratos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios en cirug&#237;a cardiaca han permitido demostrar que la administraci&#243;n de la carga de hidratos de carbono es una pr&#225;ctica segura&#44; sin asociar fen&#243;menos de broncoaspiraci&#243;n&#44; y con algunos resultados beneficiosos en t&#233;rminos de comportamiento hemodin&#225;mico y reducci&#243;n de la incidencia de FA y complicaciones infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">108-110</span></a>&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">39&#46; La administraci&#243;n de una carga de hidratos de carbono 2 h antes de la intervenci&#243;n se sugiere como medida para mejorar los resultados quir&#250;rgicos&#46;</span></p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Manejo de la ansiedad preoperatoria</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que van a intervenirse de cirug&#237;a cardiaca&#44; el miedo a lo desconocido y la falta de informaci&#243;n act&#250;an como factores determinantes de ansiedad preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; lo cual se puede asociar con aumento del requerimiento de analg&#233;sicos y de las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1550"><span class="elsevierStyleSup">111&#44;112</span></a>&#46; La ansiedad se manifiesta ya varios d&#237;as antes del ingreso&#44; por lo que la administraci&#243;n de f&#225;rmacos ansiol&#237;ticos tras el ingreso como &#250;nica actuaci&#243;n es claramente insuficiente&#46;</p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n preoperatoria puede reducir la ansiedad de los pacientes candidatos a cirug&#237;a cardiaca hasta niveles que permiten evitar medicaci&#243;n ansiol&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;112-115</span></a>&#46; Si bien el formato elegido para la informaci&#243;n &#40;oral&#44; escrito o multimedia&#41; no influye en los niveles de ansiedad&#44; la informaci&#243;n adquirida por los pacientes es mayor en formato multimedia que escrita&#44; y la escrita mayor que la oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1570"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#46;</p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">40&#46; Se recomienda la educaci&#243;n o informaci&#243;n preoperatoria como medida para reducir los niveles de ansiedad del paciente hasta un nivel aceptable que permita evitar la necesidad de medicaci&#243;n ansiol&#237;tica&#46;</span></p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente las benzodiacepinas han sido el f&#225;rmaco m&#225;s empleado&#44; sin embargo&#44; estudios m&#225;s recientes sugieren que el uso de agentes no benzodiacep&#237;nicos se asocian a menor tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y menor estancia en UC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;111&#44;112&#44;114</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las benzodiacepinas deben ser evitadas en pacientes mayores de 65 a&#241;os&#44; dada su mayor sensibilidad y posible retraso en su metabolizaci&#243;n&#44; que pueden llevar a deterioro cognitivo&#44; delirium&#44; trastornos psicomotores o aumento del riesgo de ca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1575"><span class="elsevierStyleSup">116-118</span></a>&#46;</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">41&#46; Se recomienda evitar la ansiolisis farmacol&#243;gica rutinaria preoperatoria&#44; especialmente con ansiol&#237;ticos de acci&#243;n larga&#46;</span></p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">42&#46; Los f&#225;rmacos ansiol&#237;ticos y especialmente las benzodiacepinas se recomienda evitarlos en poblaci&#243;n mayor de 65 a&#241;os&#46;</span></p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La premedicaci&#243;n multimodal deber&#237;a incluir una combinaci&#243;n de paracetamol&#44; antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; y gabapentinoide oral&#44; ajustados por edad y funci&#243;n renal&#44; de tal manera que los niveles plasm&#225;ticos &#243;ptimos coincidan con el inicio de la cirug&#237;a para asegurar al m&#225;ximo el ahorro de opi&#225;ceos&#46;</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los gabapentinoides como parte de la ansiolisis preoperatoria&#44; conviene distinguir entre gabapentina y pregabalina &#40;f&#225;rmacos m&#225;s empleados&#41;&#46; La gabapentina ha demostrado efectos adversos indeseables provocando excesiva somnolencia y retrasos en la extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">119&#44;120</span></a>&#46; En cuanto a la pregabalina&#44; se le atribuyen varios efectos beneficiosos&#58; reducci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de dolor en reposo y en movimiento&#44; reducci&#243;n del consumo de opioides en las primeras 24 h postcirug&#237;a y disminuci&#243;n de la incidencia de n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y prurito&#46; Aunque la literatura no es extensa&#44; los resultados con el empleo de pregabalina en pacientes de cirug&#237;a cardiaca parecen ofrecer ventajas m&#225;s all&#225; del control del dolor&#44; aportando estabilidad emocional en el postoperatorio&#46; Estudios m&#225;s extensos son necesarios para poder hacer una recomendaci&#243;n de uso m&#225;s firme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1600"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">43&#46; Se sugiere la medicaci&#243;n preanest&#233;sica multimodal para reducir el consumo de opi&#225;ceos con una combinaci&#243;n de paracetamol&#44; AINE y gabapentinoides&#46; Todos los f&#225;rmacos se deben ajustar seg&#250;n edad y funci&#243;n renal del paciente&#46;</span></p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">44&#46; En el caso de utilizar la premedicaci&#243;n preanest&#233;sica multimodal&#44; se sugiere la administraci&#243;n del f&#225;rmaco gabapentinoide limitandose a una &#250;nica toma y a la menor dosis posible para evitar sus efectos secundarios sedantes en el postoperatorio si se emplea gabapentina&#46; La pregabalina se perfila como una herramienta &#250;til en la ansiolisis y en la analgesia multimodal&#44; aunque la evidencia es todav&#237;a insuficiente&#46;</span></p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La melatonina podr&#237;a tener utilidad como alternativa ansiol&#237;tica pre y postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#44; pero no se han encontrado estudios en anestesia cardiaca&#46;</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto t&#233;cnicas de meditaci&#243;n especialmente en cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria no urgente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1610"><span class="elsevierStyleSup">123&#44;124</span></a>&#46;</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">45&#46; Se sugiere el uso de la melatonina&#44; administrada en comprimidos orales o por v&#237;a sublingual&#44; por su efecto ansiol&#237;tico preoperatorio con escasos efectos secundarios&#46;</span></p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Prevenci&#243;n de la fibrilaci&#243;n auricular</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los betabloqueadores han demostrado reducir el riesgo de aparici&#243;n de FA postoperatoria&#44; por lo que se recomienda mantener el tratamiento en los pacientes que los tomaban previamente&#46; En aquellos pacientes que no tomaban tratamiento betabloqueador previamente&#44; se recomienda iniciar tratamiento oral 2-3 d&#237;as antes de la cirug&#237;a&#44; dosificando la pauta cuidadosamente seg&#250;n la presi&#243;n arterial y el ritmo cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">125&#44;126</span></a>&#46;</p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">46&#46; Se recomienda mantener el tratamiento con betabloqueadores &#40;o iniciarlo 2-3 d&#237;as antes de la intervenci&#243;n si no se tomaban previamente&#41; como prevenci&#243;n de la FA postoperatoria&#46;</span></p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes que no toleran los betabloqueadores&#44; debe considerarse la amiodarona administrada 5-6 d&#237;as antes de la cirug&#237;a cardiaca como tratamiento profil&#225;ctico de la FA&#46; A pesar de haber demostrado ser m&#225;s eficaz en la prevenci&#243;n de la FA postoperatoria que los betabloqueadores&#44; no se recomienda de primera l&#237;nea debido a su mayor riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">125&#44;127-129</span></a>&#46;</p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">47&#46; En los pacientes que no toleran los betabloqueadores se recomienda administrar amiodarona 5-6 d&#237;as antes de la intervenci&#243;n para prevenir la FA postoperatoria&#46;</span></p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a que una posible fisiopatolog&#237;a de la aparici&#243;n de la FA postoperatoria se deba a un estr&#233;s oxidativo&#44; se ha abogado por el uso de la vitamina C como una terapia coste-efectiva&#44; lo cual viene apoyado en un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1645"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#44; tanto como terapia aislada como asociado a otras actuaciones profil&#225;cticas&#46;</p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">48&#46; Se sugiere la administraci&#243;n de vitamina C en el perioperatorio de cirug&#237;a cardiaca para prevenir la FA postoperatoria&#46;</span></p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Descolonizaci&#243;n nasal de Staphylococcus aureus</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> es el germen responsable de la mayor&#237;a de complicaciones infecciosas de sitio quir&#250;rgico y prot&#233;sicas tras cirug&#237;a cardiaca&#46; Entre el 18 y el 30&#37; de los pacientes que se van a operar presentan colonizaci&#243;n nasal&#44; lo cual les supone un riesgo hasta tres veces mayor de presentar bacteriemia o infecciones de herida quir&#250;rgica por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46;</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; ampliamente establecido que se ha de realizar una descolonizaci&#243;n de los portadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;131</span></a>&#46; Existe la posibilidad de realizar un <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de los mismos mediante cultivo o t&#233;cnicas de PCR y posteriormente realizar un tratamiento selectivo de los pacientes con resultados positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1655"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#44; sin embargo la actual evidencia apunta a realizar una descolonizaci&#243;n universal por motivos pr&#225;cticos&#44; log&#237;sticos o de coste-efectividad&#44; aunque advierten de que puede conllevar la aparici&#243;n de resistencias antibi&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1660"><span class="elsevierStyleSup">133&#44;134</span></a>&#46;</p><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento descolonizador debe incluir como antibi&#243;tico t&#243;pico la mupirocina intranasal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1670"><span class="elsevierStyleSup">135&#44;136</span></a>&#44; pero siempre dentro de un paquete de actuaciones que incluyan educaci&#243;n sobre higiene y duchas diarias con antis&#233;pticos como la clorhexidina&#46; Se deber&#225; realizar durante cinco d&#237;as antes de la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">49&#46; Se recomienda la descolonizaci&#243;n de portadores nasales conocidos de</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Staphylococcus aureus</span></span><span class="elsevierStyleBold">en el preoperatorio de cirug&#237;a cardiaca&#46;</span></p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">50&#46; Se recomienda la descolonizaci&#243;n universal de los pacientes que van a ser intervenidos de cirug&#237;a cardiaca&#46;</span></p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">51&#46; El tratamiento de descolonizaci&#243;n se recomienda realizar con mupirocina intranasal y dentro de un paquete de medidas&#46;</span></p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Profilaxis antibi&#243;tica</span><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los beneficios de la profilaxis antibi&#243;tica en cirug&#237;a cardiaca son tan evidentes que los estudios frente a placebo ser&#237;an inadmisibles&#46; Para que sea &#243;ptima&#44; se ha de elegir el antibi&#243;tico adecuado&#44; con la dosificaci&#243;n y duraci&#243;n correcta&#46;</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Elecci&#243;n del antibi&#243;tico</span><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como norma general&#44; el antibi&#243;tico de elecci&#243;n debe ser una cefalosporina de forma aislada siempre que la tasa de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> meticilin resistentes &#40;SAMR&#41; no sea alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las cefalosporinas se ha de recordar que cuanto mayor sea la generaci&#243;n&#44; menor la actividad frente a grampositivos y mayor frente a gramnegativos&#46; Por tanto&#44; dado que el germen que con mayor frecuencia produce infecciones en nuestros pacientes son los <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span>&#44; se deber&#237;a tender a usar las de primera o segunda generaci&#243;n &#40;cefazolina o cefuroxima&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">137-139</span></a>&#46;</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">52&#46; Las cefalosporinas est&#225;n recomendadas como antibi&#243;tico aislado de elecci&#243;n para la profilaxis antibi&#243;tica en la cirug&#237;a cardiaca en poblaciones sin alta tasa de infecci&#243;n por SAMR&#46;</span></p><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes al&#233;rgicos a los betalact&#225;micos&#44; o en caso de alto riesgo de infecci&#243;n por SAMR&#44; se administrar&#225; vancomicina&#46; Dado que el espectro de la vancomicina no permite actuar sobre gramnegativos&#44; se debe asociar otro antibi&#243;tico que puede ser la gentamicina &#40;al&#233;rgicos a betalact&#225;micos&#41; o la cefazolina &#40;alto riesgo de SAMR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">53&#46; En poblaciones con alta incidencia de SAMR o pacientes al&#233;rgicos a betalact&#225;micos&#44; la profilaxis antibi&#243;tica se sugiere realizar con vancomicina&#44; pero siempre asociada a alg&#250;n otro antibi&#243;tico con espectro de acci&#243;n sobre g&#233;rmenes gramnegativos&#46;</span></p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Dosificaci&#243;n y duraci&#243;n</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera dosis de cefalosporina debe administrarse dentro de los 60 minutos previos a la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#44; existiendo evidencias recientes de que el mejor momento es dentro de los 30&#160;min previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1695"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&#46; La dosis inicial de cefazolina ser&#225; de 1&#160;g o 2&#160;g en pacientes de &#62;&#160;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46; En caso de que la intervenci&#243;n se prolongue&#44; se debe repetir dosis de 1&#160;g cada 3-4 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vancomicina se administra con una dosis inicial de 1-1&#44;5&#160;g&#44; o ajustada a peso a raz&#243;n de 15&#160;mg&#47;kg&#46; Se debe iniciar dentro de los 120 minutos previos a la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#44; con evidencia de que el mejor momento es cerca de los 30 minutos antes de la incisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1695"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&#46; Se deber&#225; repetir dosis de 7&#44;5&#160;mg&#47;kg durante la CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gentamicina se administra con dosis de 4&#160;mg&#47;kg durante los 60 minutos previos a la incisi&#243;n&#44; sin repetir dosis durante al intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">54&#46; Se recomienda el inicio de la profilaxis antibi&#243;tica en el caso de las cefalosporinas durante los 60 minutos previos a la incisi&#243;n &#40;preferiblemente los &#250;ltimos 30&#41; y para la vancomicina durante los 120 minutos antes del inicio de la intervenci&#243;n &#40;preferiblemente alrededor del minuto 30 antes de la incisi&#243;n&#41;&#46;</span></p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la intervenci&#243;n&#44; la profilaxis antibi&#243;tica se administrar&#225; durante las primeras 24-48 h postoperatorias&#46; No se debe prolongar m&#225;s de 48 h para evitar el riesgo de aparici&#243;n de resistencias antibi&#243;ticas o provocar infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1685"><span class="elsevierStyleSup">138&#44;139&#44;141&#44;142</span></a>&#46; En ning&#250;n caso est&#225; justificado ligar la duraci&#243;n de la profilaxis a la permanencia de cat&#233;teres&#44; sondas o drenajes tor&#225;cicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1700"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&#46;</p><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">55&#46; En el postoperatorio inmediato de cirug&#237;a cardiaca&#44; la profilaxis antibi&#243;tica se recomienda mantener durante las primeras 24-48 h&#46;</span></p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Higiene y preparaci&#243;n de la piel</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Eliminaci&#243;n del vello</span><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; se ha asociado el vello a una falta de limpieza y aumento de infecci&#243;n de herida quir&#250;rgica&#44; adem&#225;s de que su eliminaci&#243;n permite una mejor exposici&#243;n de la zona de incisi&#243;n y facilita la sutura y colocaci&#243;n de ap&#243;sitos&#46;</p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El afeitado tradicional puede producir microtraumas en la piel&#44; habiendo estudios que han asociado este hecho con un aumento de la infecci&#243;n de herida&#46; Por ello&#44; se han propuesto t&#233;cnicas de recorte del vello con m&#225;quinas el&#233;ctricas&#46; Existe un tercer m&#233;todo que ser&#237;a la aplicaci&#243;n de cremas depilatorias&#44; aunque tienen el inconveniente de poder producir reacciones al&#233;rgicas y adem&#225;s el tiempo de espera para su actuaci&#243;n es de unos 15-20&#160;min&#46;</p><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en una revisi&#243;n de la Cochrane&#44; como en metaan&#225;lisis tanto previos como m&#225;s recientes&#44; no se aprecian diferencias significativas en la aparici&#243;n de infecci&#243;n de herida entre los pacientes a los que se les elimina el vello y aquellos a los que no se les elimina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">143-147</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en la mayor&#237;a de estos metaan&#225;lisis y revisiones se apunta a que el m&#233;todo de eliminaci&#243;n de vello que se asocia a mayor tasa de infecciones es el rasurado convencional frente al corte con maquinilla el&#233;ctrica&#46; Si bien&#44; se ha de tener en cuenta que estos estudios y metaan&#225;lisis no son espec&#237;ficos de cirug&#237;a cardiaca&#44; habiendo mucha menor evidencia en nuestra especialidad a este respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1735"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>&#46;</p><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al momento en que se realice la eliminaci&#243;n del vello&#44; no hay evidencia de que la eliminaci&#243;n cercana al momento de la intervenci&#243;n reduzca las infecciones&#44; pero las recomendaciones actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1740"><span class="elsevierStyleSup">149&#44;150</span></a> apuntan a que lo m&#225;s adecuado&#44; en caso de decidirse eliminar el vello&#44; ser&#237;a realizarlo lo m&#225;s cerca de la intervenci&#243;n&#44; pero siempre fuera del quir&#243;fano&#46;</p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">56&#46; Se recomienda no eliminar el vello en el preoperatorio a no ser que sea estrictamente necesario&#46; El rasurado convencional se debe evitar&#44; tanto en el preoperatorio como en el quir&#243;fano&#46;</span></p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte -&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">57&#46; En caso de realizar eliminaci&#243;n del vello se recomienda utilizar maquinillas el&#233;ctricas lo m&#225;s pr&#243;ximo posible a la intervenci&#243;n&#44; pero siempre fuera del quir&#243;fano&#46;</span></p><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Ba&#241;o prequir&#250;rgico</span><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del ba&#241;o prequir&#250;rgico es conseguir que la piel est&#233; lo m&#225;s limpia posible y reducir al m&#225;ximo la carga bacteriana&#44; especialmente en el lugar de la incisi&#243;n&#46; Esta pr&#225;ctica est&#225; recomendada en m&#250;ltiples gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1750"><span class="elsevierStyleSup">151-153</span></a>&#46;</p><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a si el ba&#241;o se ha de realizar con jab&#243;n antis&#233;ptico de clorhexidina o con jabones convencionales&#44; en una revisi&#243;n de la Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1765"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a> no se encuentran diferencias significativas&#44; y en las gu&#237;as actuales no realizan distinci&#243;n al respecto&#46;</p><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">58&#46; Se recomienda realizar un ba&#241;o completo preoperatorio&#44; bien con jab&#243;n normal o con jab&#243;n antis&#233;ptico&#46;</span></p><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Preparaci&#243;n de la piel en el quir&#243;fano</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado la superioridad de la clorhexidina sobre la povidona yodada como antis&#233;ptico en las cirug&#237;a limpia-contaminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1770"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a>&#44; especialmente la de base alcoh&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1760"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a>&#44; y tambi&#233;n espec&#237;ficamente en cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1775"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>&#46;</p><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; actualmente se recomienda el uso de clorhexidina al 2&#37; en isopropanolol al 70&#37;&#44; gracias a su efecto inmediato&#44; prolongado en el tiempo y bajo coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1755"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>&#46; Es importante tener en cuenta que se debe secar por evaporaci&#243;n antes de la incisi&#243;n&#44; y tener cuidado con acumulaciones que puedan provocar quemaduras por el bistur&#237; el&#233;ctrico&#46; Habitualmente se usan colorantes para permitir identificar el &#225;rea tratada&#44; sin que existan recomendaciones sobre el colorante &#243;ptimo&#46;</p><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">59&#46; Se recomienda el uso de soluciones antis&#233;pticas de clorhexidina alcoh&#243;lica para la preparaci&#243;n de la piel en el momento previo a la incisi&#243;n de cualquier procedimiento quir&#250;rgico de cirug&#237;a cardiaca&#46;</span></p><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Prevenci&#243;n de n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios</span><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios &#40;NVPO&#41; suponen una disminuci&#243;n en el bienestar del paciente y un riesgo de complicaciones graves &#40;hemorragia&#44; dehiscencia de suturas quir&#250;rgicas&#44; alteraciones hidroelectrol&#237;ticas&#44; aumento del consumo metab&#243;lico de ox&#237;geno&#44; etc&#46;&#41; limitan la movilizaci&#243;n precoz y la ingesta oral&#44; suponiendo un aumento de los costes del proceso quir&#250;rgico y un impacto negativo en la calidad percibida por el paciente&#46;</p><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a de las NVPO es multifactorial y se han desarrollado distintas escalas que permiten estratificar a los pacientes seg&#250;n sus factores de riesgo&#46; La m&#225;s empleada para los pacientes quir&#250;rgicos en general&#44; es la escala de Apfel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1780"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a>&#44; en la que los cuatro factores de riesgo que se contemplan son&#58; sexo femenino&#44; antecedentes de cinetosis o NVPO previos&#44; no fumador y el uso de opi&#225;ceos postoperatorios&#46; La probabilidad estimada de NVPO es 10&#44; 21&#44; 39&#44; 61 y 78&#37; si ninguno&#44; uno&#44; dos&#44; tres o cuatro de los factores de riesgo est&#225;n presentes&#46;</p><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en el &#225;mbito de la cirug&#237;a cardiaca&#44; no est&#225; tan clara la aplicaci&#243;n de estas escalas y se han identificado adem&#225;s otros factores como&#58; edad menor de 60 a&#241;os&#44; uso de esteroides intraoperatorios y la extubaci&#243;n al ingreso en la UC&#46; Sin embargo&#44; no se ha establecido correlaci&#243;n con la duraci&#243;n de la CEC&#46;</p><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n del riesgo basal de los pacientes permite adoptar medidas de reducci&#243;n de riesgo y aplicar la profilaxis farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1785"><span class="elsevierStyleSup">158-160</span></a>&#46;</p><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">60&#46; En la evaluaci&#243;n preanest&#233;sica se recomienda identificar los pacientes con mayor riesgo de desarrollar n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios&#46;</span></p><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ansiedad y el control del dolor con opi&#225;ceos se asocian con un aumento de NVPO a menudo de dif&#237;cil control&#46; Una analgesia adecuada puede reducir el estr&#233;s y mejorar el confort y recuperaci&#243;n del paciente&#46; Cada vez se impone con m&#225;s fuerza la necesidad de una analgesia balanceada&#44; combin&#225;ndose diferentes v&#237;as de administraci&#243;n y diferentes f&#225;rmacos analg&#233;sicos o anest&#233;sicos para que&#44; de esta forma&#44; sea posible emplear dosis m&#225;s peque&#241;as y minimizar los efectos colaterales&#44; entre ellos las NVPO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1800"><span class="elsevierStyleSup">161&#44;162</span></a>&#46;</p><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">61&#46; Se recomienda el control del dolor mediante una estrategia multimodal para reducir las NVPO&#46;</span></p><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las NVPO afectan entre un 20&#37; y un 67&#37; de los pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca&#46; Sin embargo&#44; estudios m&#225;s recientes en pacientes incluidos en programas de <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span> revelan una incidencia de n&#225;useas del 19&#44;7&#37; y v&#243;mitos del 4&#44;3&#37;&#46;</p><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n estos estudios&#44; la incidencia se considera baja y no prolonga la estancia en la UC&#44; por lo que no se considera necesario la administraci&#243;n de f&#225;rmacos antiem&#233;ticos como profilaxis en pacientes sin factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1810"><span class="elsevierStyleSup">163-165</span></a>&#46;</p><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">62&#46; En pacientes sin factores de riesgo&#44; siempre que haya un plan de rescate eficaz&#44; se sugiere no realizar profilaxis sistem&#225;tica de NVPO&#46;</span></p><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se trata de uno de los mayores objetivos del programa ERAS&#44; sigue existiendo un debate abierto sobre la mejor pauta de profilaxis antiem&#233;tica para pacientes con factores de riesgo&#46;</p><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios grupos pioneros en el desarrollo de <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span> y ERAS en cirug&#237;a cardiaca han incluido la administraci&#243;n de ondasetr&#243;n en la prevenci&#243;n de NVPO&#44; obteniendo una reducci&#243;n en la incidencia de NVPO sin encontrar efectos adversos&#46;</p><p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros grupos&#44; la administraci&#243;n de bajas dosis de dexametasona al inicio de la anestesia tambi&#233;n redujo la incidencia de NVPO&#46;</p><p id="par1270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis puede realizarse con monoterapia o mediante la asociaci&#243;n de varios f&#225;rmacos&#46; La monoterapia puede ser adecuada para pacientes con riesgo bajo &#40;Apfel 1 punto&#41; o moderado &#40;Apfel 2 puntos&#41;&#46; La combinaci&#243;n de f&#225;rmacos que bloquean diferentes receptores es aditiva y est&#225; indicada en algunos pacientes con riesgo moderado y en todos los pacientes con riesgo alto &#40;Apfel 3-4 puntos&#41;&#46; Las combinaciones m&#225;s utilizadas han sido el droperidol a bajas dosis &#40;0&#44;625&#160;mg-1&#44;25&#160;mg&#41; y&#47;o la dexametasona &#40;4-8&#160;mg&#41; con un antagonista de la serotonina y han demostrado una eficacia similar pero superior a un f&#225;rmaco &#250;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1825"><span class="elsevierStyleSup">166-174</span></a>&#46;</p><p id="par1275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">63&#46; Se recomienda realizar profilaxis de NVPO&#44; salvo en pacientes sin factores de riesgo&#46;</span></p><p id="par1280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas generales incluyen el uso de propofol en la inducci&#243;n&#44; evitar el &#243;xido nitroso&#44; evitar dosis altas de neostigmina&#44; disminuir los opi&#225;ceos perioperatorios&#44; la hidrataci&#243;n adecuada&#44; evitar la hipoxia&#44; la hipoglucemia y el dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1870"><span class="elsevierStyleSup">175-177</span></a>&#46;</p><p id="par1290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">64&#46; En pacientes con riesgo moderado o alto de NVPO se sugiere la aplicaci&#243;n de un abordaje multimodal con t&#233;cnicas perioperatorias y anest&#233;sicas que reduzcan el riesgo basal&#44; adem&#225;s de la profilaxis farmacol&#243;gica&#46;</span></p><p id="par1295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par1300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distensi&#243;n g&#225;strica aumenta la presi&#243;n intrag&#225;strica y predispone al paciente a sufrir NVPO&#44; especialmente si se ha realizado ventilaci&#243;n manual&#46; La inserci&#243;n de una sonda nasog&#225;strica durante el procedimiento y hasta la extubaci&#243;n del paciente podr&#237;a reducir la incidencia de v&#243;mitos postoperatorios&#46; Estos resultados concuerdan con los encontrados en cirug&#237;a abdominal&#44; aunque se deber&#237;a tener en cuenta tambi&#233;n el impacto sobre la aparici&#243;n de atelectasias y&#44; probablemente&#44; de neumon&#237;a&#46; Sin embargo&#44; se ha de tener en cuenta la posible interferencia de la sonda con la monitorizaci&#243;n de ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1885"><span class="elsevierStyleSup">178&#44;179</span></a>&#46;</p><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">65&#46; El uso de sonda nasog&#225;strica durante la cirug&#237;a cardiaca se sugiere como medida para reducir la incidencia de v&#243;mitos postoperatorios&#46;</span></p><p id="par1310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par1315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">Tabla 6</a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Etapa intraoperatorio</span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Monitorizaci&#243;n</span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Cat&#233;ter de arteria pulmonar &#40;CAP&#41;</span><p id="par1320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos ensayos cl&#237;nicos se ha demostrado que su uso es seguro&#44; al contrario que varios estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1895"><span class="elsevierStyleSup">180-182</span></a>&#44; pero sin que se observaran beneficios por su utilizaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; se ha de tener en consideraci&#243;n que se exclu&#237;a de los ensayos a los pacientes que ya llevaban el CAP o que&#44; por ser pacientes de alto riesgo&#44; se consideraba que requer&#237;an su uso&#46; Alg&#250;n estudio observacional de gran tama&#241;o apunta a que aporta beneficios en los pacientes m&#225;s graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1910"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a>&#46;</p><p id="par1325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAP es de especial utilidad frente a la termodiluci&#243;n transpulmonar para distinguir entre disfunci&#243;n de ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; y derecho &#40;VD&#41; como causa del shock cardiog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1915"><span class="elsevierStyleSup">184</span></a>&#46;</p><p id="par1330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alg&#250;n estudio cuasiexperimental apunta a beneficios de su empleo en cuanto a complicaciones y estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1920"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha de tener en cuenta que el CAP permite una detecci&#243;n precoz de la disfunci&#243;n del VD si se monitoriza la curva de presi&#243;n del VD de forma continua adem&#225;s de la curva de la presi&#243;n de arteria pulmonar&#44; dado que la aparici&#243;n de una pendiente de la curva diast&#243;lica del VD con forma de ra&#237;z cuadrada o pendiente ascendente apunta a disfunci&#243;n de VD frente a la pendiente horizontal normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1925"><span class="elsevierStyleSup">186</span></a>&#46;</p><p id="par1335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a en el postoperatorio tiene la limitaci&#243;n de no permitir la monitorizaci&#243;n continua y simult&#225;nea de varios pacientes frente al CAP&#46;</p><p id="par1340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Gu&#237;a de Consenso del 2014 del grupo de expertos en monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica y shock circulatorio de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Intensive Care Medicine &#40;ESICM&#41;</span>&#44; recomiendan el uso de control continuo del &#237;ndice cardiaco&#44; adem&#225;s de la utilizaci&#243;n de la ecocardiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1930"><span class="elsevierStyleSup">187</span></a>&#46;</p><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">66&#46; Se sugiere el uso de CAP intraoperatorio en pacientes con fracci&#243;n de eyecci&#243;n del VI &#40;FEVI&#41; &#60;&#160;35&#37; &#40;si tiene insuficiencia mitral severa FEVI &#60;&#160;45&#37;&#41; o con presi&#243;n media de arteria pulmonar &#40;PAPm&#41; &#62;&#160;40&#160;mmHg y disfunci&#243;n de VD &#40;TAPSE &#60;&#160;15&#41;&#44; en caso de no tener suficiente formaci&#243;n en ETE&#46;</span></p><p id="par1350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par1355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">67&#46; Se sugiere la utilizaci&#243;n de CAP en pacientes con shock distributivo que se van a someter a cirug&#237;a cardiaca&#46;</span></p><p id="par1360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par1365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">68&#46; Se sugiere el uso precoz de CAP en el postoperatorio en pacientes con shock cardiog&#233;nico o con inestabilidad hemodin&#225;mica que requiera altas dosis de inotr&#243;picos &#40;dobutamina &#62;&#160;5&#160;&#956;g&#47;kg&#47;min&#41; y&#47;o vasopresores &#40;noradrenalina &#62;&#160;0&#44;25&#160;&#956;g&#47;kg&#47;min&#41; o con necesidad de bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n&#46;</span></p><p id="par1370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica</span><p id="par1375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la ETE se pueden obtener de manera no invasiva casi todas las variables obtenidas mediante el CAP&#44; excepto la saturaci&#243;n venosa mixta &#40;SvmO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; que se puede sustituir por la saturaci&#243;n venosa central &#40;SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; La ETE da m&#225;s informaci&#243;n acerca del mecanismo de la disfunci&#243;n cardiaca &#40;funci&#243;n VI&#44; VD&#44; funci&#243;n valvular&#44; valoraci&#243;n est&#225;tica y din&#225;mica de la volemia&#41;&#46; Aunque la necesidad de formaci&#243;n se suele poner como una limitaci&#243;n&#44; los cursos disponibles para la adquisici&#243;n de competencias en ETE van en aumento&#46; La principal limitaci&#243;n es la imposibilidad de monitorizar simult&#225;neamente a varios pacientes y la imposibilidad de monitorizar el &#237;ndice cardiaco de manera continua&#46;</p><p id="par1380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio del uso de la ecocardiograf&#237;a en el periodo intraoperatorio y postoperatorio de cirug&#237;a cardiaca se basa en la experiencia cl&#237;nica y en estudios observacionales&#46;</p><p id="par1385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las Gu&#237;as del 2013 sobre el uso de la ETE de la Sociedad Americana de Ecocardiograf&#237;a y la Sociedad Americana de Anestesia Cardiaca &#40;ASE&#47;SCA&#41; recomiendan el uso de la ETE en todas las cirug&#237;as valvulares y cirug&#237;as de aorta tor&#225;cica y en algunas cirug&#237;as coronarias&#46; Tambi&#233;n recomienda el uso de la ETE en donde existe o se sospecha una patolog&#237;a cardiovascular que puede hacer empeorar el pron&#243;stico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1935"><span class="elsevierStyleSup">188</span></a>&#46;</p><p id="par1390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">69&#46; Se sugiere el uso de ETE en el periodo intraoperatorio de las cirug&#237;as valvulares&#44; cirug&#237;a de aorta ascendente&#44; cirug&#237;a coronaria en la que se prevea encontrar informaci&#243;n que pueda alterar el manejo del paciente y para guiar los procedimientos intracardiacos transcat&#233;ter&#46;</span></p><p id="par1395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par1400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">70&#46; Se sugiere el uso de ETE en el postoperatorio de cirug&#237;a cardiaca cuando se prevea encontrar informaci&#243;n no obtenida por ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica que pueda cambiar el manejo del paciente&#46;</span></p><p id="par1405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Diluci&#243;n transpulmonar &#40;termodiluci&#243;n y litiodiluci&#243;n&#41;</span><p id="par1410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de sistemas de monitorizaci&#243;n m&#237;nimamente invasiva basados en la inyecci&#243;n por la v&#237;a central de suero fr&#237;o o sales de litio&#44; seg&#250;n el sistema&#44; y medido su diluci&#243;n en el cat&#233;ter arterial femoral o radial&#46; Por tanto&#44; son sistemas de monitorizaci&#243;n discontinua&#46; Estos sistemas suelen asociar tambi&#233;n una monitorizaci&#243;n no invasiva continua por el an&#225;lisis del contorno de la onda de pulso&#46;</p><p id="par1415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La validez de estos sistemas tanto frente al <span class="elsevierStyleItalic">gold</span> est&#225;ndar del CAP&#44; como frente a los basados en el an&#225;lisis del contorno de la onda de pulso&#44; se ha realizado con estudios observacionales con un n&#250;mero muy peque&#241;o de pacientes&#44; presentando en algunos de ellos unos resultados que los apuntan como el sistema m&#225;s fiable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1940"><span class="elsevierStyleSup">189-191</span></a>&#44; mientras que en otros no se evidencian diferencias frente a los sistemas del contorno de la onda de pulso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1955"><span class="elsevierStyleSup">192-194</span></a>&#46;</p><p id="par1420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaciones de estos sistemas est&#225;n el ser un sistema de monitorizaci&#243;n intermitente&#44; con posibles valores inexactos en situaciones de muy bajo gasto cardiaco &#40;&#60;&#160;2 l&#47;min&#41;&#44; la imposibilidad de determinar si el bajo GC es por disfunci&#243;n del VI o del VD&#46; Existe tambi&#233;n la posibilidad de artefactos con <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> intracardiaco&#46; Los basados en la diluci&#243;n de litio adem&#225;s no son v&#225;lidos en pacientes que reciben sales de litio y pueden artefactarse con los relajantes musculares no despolarizantes &#40;son sales&#41;&#46;</p><p id="par1425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">71&#46; Los sistemas de monitorizaci&#243;n por termodiluci&#243;n o litiodiluci&#243;n transpulmonar en cirug&#237;a cardiaca se sugieren como una alternativa para monitorizar el gasto cardiaco&#44; con sus limitaciones ya mencionadas&#44; pero con menor n&#250;mero de complicaciones asociadas comparado con el CAP&#46;</span></p><p id="par1430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">An&#225;lisis del contorno de la onda de pulso</span><p id="par1435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permiten el c&#225;lculo del gasto cardiaco de forma m&#237;nimamente invasiva &#40;par&#225;metros obtenidos de un cat&#233;ter arterial&#41; o no invasivos &#40;tonometr&#237;a de una arteria del dedo&#41;&#46;</p><p id="par1440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La validez de los par&#225;metros de precarga dependencia &#40;variaci&#243;n del volumen sist&#243;lico&#44; VVS&#41; en estos sistemas es pobre en los siguientes pacientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en ventilaci&#243;n mec&#225;nica con volumen tidal &#40;Vt&#41; &#60;&#160;8&#160;mL&#47;kg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con ventilaci&#243;n espontanea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con apertura de la caja tor&#225;cica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con disfunci&#243;n sist&#243;lica del VD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con arritmias cardiacas&#46;</p></li></ul></p><p id="par1470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La validaci&#243;n de cada uno de los monitores se ha realizado mediante estudios con muy pocos pacientes&#44; comparando los diversos tipos de monitor entre s&#237; o frente al CAP &#40;considerado como el <span class="elsevierStyleItalic">gold est&#225;ndar</span>&#41;&#44; pero con escasa evidencia en pacientes de cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1950"><span class="elsevierStyleSup">191&#44;195-201</span></a>&#46;</p><p id="par1475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">72&#46; En la actualidad&#44; y con la debida cautela dada la escasa evidencia&#44; no sugerimos la monitorizaci&#243;n del gasto cardiaco con monitores de an&#225;lisis del contorno de la onda de pulso como equiparable a aquella realizada mediante CAP&#46;</span></p><p id="par1480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil -&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">&#205;ndice biespectral y tasa de supresi&#243;n</span><p id="par1485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener el &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41; en valores entre 40 y 60 durante la fase de mantenimiento anest&#233;sico permite una dosificaci&#243;n de los hipn&#243;ticos que resulta muy beneficiosa para minimizar el riesgo de despertar intraoperatorio&#44; reducir el consumo de agentes anest&#233;sicos&#44; tiempo de recuperaci&#243;n postanest&#233;sico y coste total en pacientes sometidos a anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2005"><span class="elsevierStyleSup">202</span></a>&#46;</p><p id="par1490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del BIS y la monitorizaci&#243;n de la tasa de supresi&#243;n para evitar la sobredosificaci&#243;n de f&#225;rmacos anest&#233;sicos en pacientes mayores&#44; podr&#237;a reducir el riesgo de delirio y trastornos cognitivos en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2010"><span class="elsevierStyleSup">203</span></a>&#46;</p><p id="par1495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">73&#46; Se recomienda la monitorizaci&#243;n intraoperatoria con BIS para evitar despertar intraoperatorio y reducir el consumo de agentes anest&#233;sicos&#44; el tiempo de recuperaci&#243;n postanest&#233;sica&#44; el coste total de la t&#233;cnica anest&#233;sica en pacientes sometidos a anestesia general y la aparici&#243;n de delirio y trastornos cognitivos postoperatorios en poblaci&#243;n mayor de 65 a&#241;os&#46;</span></p><p id="par1500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular &#40;BNM&#41;</span><p id="par1505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirug&#237;a abdominal est&#225; demostrado que las altas presiones intraabdominales pueden empeorar la funci&#243;n cardiaca&#44; impedir la correcta ventilaci&#243;n mec&#225;nica y reducir el flujo sangu&#237;neo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2015"><span class="elsevierStyleSup">204</span></a>&#46; Hay evidencia de que la relajaci&#243;n neuromuscular profunda puede permitir alcanzar presiones intraabdominales inferiores a 10-12&#160;mmHg&#44; lo cual resulta beneficioso al contrarrestar los efectos antes descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2020"><span class="elsevierStyleSup">205&#44;206</span></a>&#46;</p><p id="par1510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acumulaci&#243;n de niveles plasm&#225;ticos de relajantes musculares aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2030"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a>&#46;</p><p id="par1515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n del BNM con el m&#233;todo de la aceleromiograf&#237;a &#40;monitorizaci&#243;n objetiva&#41; deber&#237;a ser la utilizada por su mayor objetividad en comparaci&#243;n con el m&#233;todo de la estimulaci&#243;n de nervios perif&#233;ricos&#46; Adem&#225;s&#44; la reversi&#243;n del BNM con una relaci&#243;n del TOF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;train-of-four&#41;</span> del 90&#37; puede permitir evitar par&#225;lisis residual y riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2035"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>&#46;</p><p id="par1520" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">74&#46; Se recomienda monitorizar el bloqueo neuromuscular&#44; tanto para conseguir una extubaci&#243;n precoz&#44; como para conseguir una reducci&#243;n de posibles complicaciones pulmonares asociadas al BNM residual&#46;</span></p><p id="par1525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p></span></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Inducci&#243;n y mantenimiento anest&#233;sico</span><p id="par1530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la extubaci&#243;n en las primeras seis horas postoperatorias es factible sin comprometer la seguridad del paciente y que se asocia a una reducci&#243;n significativa de la estancia en la UC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a>&#46; Se debe realizar la elecci&#243;n de los f&#225;rmacos id&#243;neos&#44; que aporten la ventaja de no producir depresi&#243;n mioc&#225;rdica&#44; aporten estabilidad hemodin&#225;mica&#44; y tengan un perfil farmacocin&#233;tico que nos permitan una extubaci&#243;n precoz con seguridad&#46;</p><p id="par1535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">75&#46; Se recomiendan todas aquellas estrategias cl&#237;nico-farmacol&#243;gicas encaminadas a asegurar la extubaci&#243;n precoz en las primeras seis horas postoperatorias&#44; lo cual implica el uso de f&#225;rmacos de acci&#243;n m&#225;s corta y aclaramiento m&#225;s r&#225;pido&#46;</span></p><p id="par1540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Inducci&#243;n</span><p id="par1545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inducci&#243;n anest&#233;sica puede causar graves trastornos hemodin&#225;micos&#44; y la hipotensi&#243;n arterial posterior a la inducci&#243;n puede aumentar tanto la morbilidad como la mortalidad&#44; sobre todo en pacientes cardi&#243;patas&#46; Por lo tanto&#44; se debe de realizar de manera muy exquisita&#44; teniendo en cuenta la elecci&#243;n de f&#225;rmacos con perfil de seguridad y buscando la m&#225;xima estabilidad hemodin&#225;mica&#46;</p><p id="par1550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propofol es un f&#225;rmaco con efecto hipn&#243;tico&#47;anest&#233;sico de corta acci&#243;n&#44; usado para la inducci&#243;n y mantenimiento de la anestesia general y sedaci&#243;n para ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; siendo un poderoso agente sedante&#46;</p><p id="par1555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones hemodin&#225;micas tras la administraci&#243;n del propofol&#44; sobre todo en bolo&#44; consisten en la disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41;&#44; la fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#44; el gasto cardiaco y la aparici&#243;n de taquicardia refleja&#46;</p><p id="par1560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propofol presenta varios efectos adversos directos e indirectos sobre la funci&#243;n cardiaca que puede inducir a compromiso hemodin&#225;mico&#44; especialmente en pacientes con pobre reserva mioc&#225;rdica e inestabilidad hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2045"><span class="elsevierStyleSup">210-213</span></a>&#46;</p><p id="par1565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El etomidato ser&#237;a el f&#225;rmaco hipn&#243;tico de elecci&#243;n en pacientes con disfunci&#243;n ventricular izquierda debido a su perfil hemodin&#225;mico m&#225;s seguro que el propofol&#44; y aunque puede producir supresi&#243;n del eje adrenal&#44; ese efecto no parece tener relevancia cl&#237;nica tras la sola administraci&#243;n de la dosis de inducci&#243;n anest&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2065"><span class="elsevierStyleSup">214&#44;215</span></a>&#46;</p><p id="par1570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">76&#46; Se recomienda el uso de etomidato en la inducci&#243;n anest&#233;sica en los pacientes con disfunci&#243;n ventricular izquierda debido a su perfil hemodin&#225;mico m&#225;s seguro que el propofol&#46;</span></p><p id="par1575" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par1580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de benzodiacepinas para la ansiolisis preoperatoria y en la inducci&#243;n anest&#233;sica se ha relacionado con un retraso en el despertar y extubaci&#243;n tard&#237;a&#44; asociando una mayor tasa de trastornos cognitivos y delirium en pacientes mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2060"><span class="elsevierStyleSup">213</span></a>&#46;</p><p id="par1585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">77&#46; Se recomienda evitar el uso de f&#225;rmacos ansiol&#237;ticos&#44; especialmente benzodiacepinas y con m&#225;xima relevancia en pacientes mayores de 65 a&#241;os&#46;</span></p><p id="par1590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte -&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par1595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ketamina preserva la poscarga&#44; pero al ser un f&#225;rmaco inotr&#243;pico negativo&#44; puede causar hipotensi&#243;n arterial severa en pacientes con depleci&#243;n catecolamin&#233;rgica&#44; por lo que se aconseja evitar a dosis plenas en cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2070"><span class="elsevierStyleSup">215</span></a>&#46;</p><p id="par1600" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">78&#46; Se recomienda evitar la ketamina a dosis plenas en la inducci&#243;n para cirug&#237;a cardiaca&#46;</span></p><p id="par1605" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte -&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Mantenimiento</span><p id="par1610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anest&#233;sicos vol&#225;tiles o inhalatorios&#44; frente al propofol&#44; han demostrado preservar mejor la funci&#243;n cardiaca tras la CEC &#40;menor liberaci&#243;n de troponinas&#41;&#44; asociarse a menor mortalidad y a menos complicaciones pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2075"><span class="elsevierStyleSup">216-219</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el ensayo MYRIAD concluye que no existe una reducci&#243;n significativa de la mortalidad a los 30 d&#237;as ni al a&#241;o en pacientes sometidos a cirug&#237;a electiva de revascularizaci&#243;n coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2095"><span class="elsevierStyleSup">220</span></a>&#46; Por ello&#44; varias gu&#237;as cl&#237;nicas sugieren que esos resultados deber&#237;an aplicarse a la anestesia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;221</span></a>&#46;</p><p id="par1615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de un agente vol&#225;til u otro&#44; dado que no se han encontrado diferencias entre el uso de sevoflurano e isoflurano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2105"><span class="elsevierStyleSup">222</span></a>&#46;</p><p id="par1620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">79&#46; Se recomienda realizar mantenimiento anest&#233;sico intraoperatorio con anest&#233;sicos halogenados con una mezcla de aire enriquecida con ox&#237;geno&#44; dado que se han demostrado los efectos cardioprotectores de los agentes inhalados sobre el propofol&#44; aunque sin evidencia por el momento de diferencias sobre la reducci&#243;n de la mortalidad en los pacientes sometidos a revascularizaci&#243;n coronaria&#46;</span></p><p id="par1625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par1630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la elecci&#243;n del m&#243;rfico intraoperatorio parece que es remifentanilo el que tiene un perfil farmacocin&#233;tico m&#225;s adecuado&#44; favoreciendo as&#237; la extubaci&#243;n precoz&#46; Si se opta por este f&#225;rmaco se debe tener en cuenta y planificar correctamente la estrategia de analgesia posoperatoria que se ha de administrar al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2110"><span class="elsevierStyleSup">223</span></a>&#46;</p><p id="par1635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">80&#46; Se sugiere que el m&#243;rfico intraoperatorio con perfil farmacocin&#233;tico m&#225;s adecuado es el remifentanilo&#46;</span></p><p id="par1640" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p></span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Abordaje quir&#250;rgico e incisiones</span><p id="par1645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esternotom&#237;a media completa es la t&#233;cnica m&#225;s empleada porque es la que permite mayor exposici&#243;n de las estructuras cardiacas&#44; con un 2 a 5&#37; de complicaciones &#40;desde dehiscencia hasta mediastinitis&#41;&#46;</p><p id="par1650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a cardiaca evoluciona hacia procedimientos menos invasivos que permitan disminuir la agresi&#243;n corporal y el dolor&#44; adem&#225;s de tener mejores resultados est&#233;ticos&#44; y que se traduzcan en una reducci&#243;n de costes debido a una menor estancia hospitalaria y una m&#225;s r&#225;pida incorporaci&#243;n a la vida habitual y siempre con similares resultados en seguridad&#46;</p><p id="par1655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva &#40;MICS&#41; comprende una variedad de t&#233;cnicas que no utilizan la esternotom&#237;a media completa y que han demostrado ser al menos igual de seguras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2115"><span class="elsevierStyleSup">224-233</span></a>&#46;</p><p id="par1660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; sigue dependiendo mayoritariamente de la CEC&#44; la parada cardiaca y de una adecuada protecci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; limitando as&#237; sus potenciales beneficios&#44; lo que se traduce en que no ha demostrado con evidencia firme una reducci&#243;n de la estancia en UC u hospitalaria&#44; horas de intubaci&#243;n&#44; sangrado&#44; da&#241;o renal&#44; neurol&#243;gico o cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2135"><span class="elsevierStyleSup">228</span></a>&#46;</p><p id="par1665" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">81&#46; Se sugiere la esternotom&#237;a media completa como la t&#233;cnica de abordaje de elecci&#243;n&#44; dado que la MICS no ha demostrado beneficios&#44; aunque s&#237; que es igual de segura&#46;</span></p><p id="par1670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#44; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Ventilaci&#243;n durante la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea</span><p id="par1675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n pulmonar postoperatoria que se produce en los pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca es una complicaci&#243;n que est&#225; bien descrita y se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2165"><span class="elsevierStyleSup">234</span></a>&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica es variable&#44; pudi&#233;ndose observar desde aumento del trabajo respiratorio y disnea transitoria hasta hipoxemia&#44; atelectasias&#44; neumon&#237;a o&#160;s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2170"><span class="elsevierStyleSup">235</span></a>&#46; Los mecanismos fisiopatol&#243;gicos son variados&#44; incluyendo el cese de la circulaci&#243;n pulmonar y de la ventilaci&#243;n y el aumento de mediadores inflamatorios desencadenado por la CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2175"><span class="elsevierStyleSup">236</span></a>&#46;</p><p id="par1680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha postulado que la continuaci&#243;n de alguna forma de ventilaci&#243;n durante la CEC podr&#237;a atenuar estos efectos adversos&#46; En esta l&#237;nea apuntan algunos metaan&#225;lisis en los que el uso de presi&#243;n positiva continua en las v&#237;as a&#233;reas &#40;CPAP&#41;&#44; maniobras de reclutamiento a capacidad vital o continuar la ventilaci&#243;n mec&#225;nica mejoran la oxigenaci&#243;n&#44; aunque no modifican el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2175"><span class="elsevierStyleSup">236-238</span></a>&#46; Algunos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados apoyan el uso de ventilaci&#243;n mec&#225;nica por disminuir la liberaci&#243;n sist&#233;mica y pulmonar de mediadores de la inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2190"><span class="elsevierStyleSup">239-241</span></a>&#46;</p><p id="par1685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios de calidad sobre los efectos de diferente fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; durante la CEC en cuanto a oxigenaci&#243;n y complicaciones o repercusiones pulmonares&#46;</p><p id="par1690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">82&#46; El uso de CPAP o ventilaci&#243;n con peque&#241;o volumen tidal &#40;2-3&#160;mL&#47;kg&#41; durante la CEC se sugiere para mejorar la oxigenaci&#243;n y el intercambio gaseoso en el periodo inmediato posterior a la CEC en cirug&#237;a cardiaca&#46;</span></p><p id="par1695" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Uso de f&#225;rmacos antifibrinol&#237;ticos</span><p id="par1700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia durante el perioperatorio de cirug&#237;a cardiaca es una complicaci&#243;n com&#250;n y su aparici&#243;n puede empeorar los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2205"><span class="elsevierStyleSup">242</span></a>&#46;</p><p id="par1705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos antifibrinol&#237;ticos&#44; como el &#225;cido tranex&#225;mico y el &#225;cido &#63;-aminocaproico&#44; son de adecuada disponibilidad&#44; bajo perfil de riesgo&#44; alta rentabilidad y f&#225;cil implantaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2210"><span class="elsevierStyleSup">243-245</span></a>&#44; por lo que son ampliamente empleados en la pr&#225;ctica habitual&#46; Est&#225; recomendado su uso desde el inicio de la intervenci&#243;n para prevenir la hiperfibrinolisis que se produce durante el procedimiento&#46; La mayor evidencia se tiene en cirug&#237;as con CEC&#46;</p><p id="par1710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;cido tranex&#225;mico ha demostrado disminuir el sangrado&#44; la necesidad de reintervenci&#243;n y los requerimientos transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2225"><span class="elsevierStyleSup">246&#44;247</span></a>&#46;</p><p id="par1715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosificaci&#243;n de estos f&#225;rmacos a&#250;n no est&#225; completamente establecida&#46; Las dosis altas&#44; sin aportar beneficio&#44; parecen asociar convulsiones como efecto secundario&#44; por ello la dosis m&#225;xima recomendada es de 10&#160;mg&#47;kg y precisa ajuste en pacientes con insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2235"><span class="elsevierStyleSup">248</span></a>&#46;</p><p id="par1720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">83&#46; Para obtener un efecto antifibrinol&#237;tico se recomienda el empleo de &#225;cido tranex&#225;mico o &#225;cido &#233;psilon aminocaproico durante los procedimientos de cirug&#237;a cardiaca con CEC&#46;</span></p><p id="par1725" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par1730" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">84&#46; Se recomienda el uso de &#225;cido tranex&#225;mico dado que se asocia con una disminuci&#243;n del sangrado&#44; de la transfusi&#243;n y de la necesidad de reintervenci&#243;n&#46;</span></p><p id="par1735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Recomendaciones asociadas con la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea</span><p id="par1740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La optimizaci&#243;n de la CEC recoge una serie de estrategias de perfusi&#243;n durante todo el proceso quir&#250;rgico encaminadas a limitar la agresi&#243;n y optimizar el medio interno del paciente con el fin de permitir una extubaci&#243;n precoz&#44; as&#237; como garantizar la continuidad de la cadena de tratamiento multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2240"><span class="elsevierStyleSup">249</span></a>&#46;</p><p id="par1745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas estrategias las podemos dividir en pre-CEC&#44; intra-CEC y post-CEC&#46;</p><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Fase pre-CEC</span><p id="par1750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe consenso por parte de las sociedades europeas de cirug&#237;a&#44; anestesia y perfusi&#243;n cardiovascular al respecto de que resulta crucial la realizaci&#243;n de una evaluaci&#243;n preoperatoria del paciente por parte de la unidad de perfusi&#243;n&#44; a fin de establecer la estrategia general y disponer de las herramientas individualizadas que permitan optimizar la consecuci&#243;n de la CEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2240"><span class="elsevierStyleSup">249&#44;250</span></a>&#46;</p><p id="par1755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta fase ser&#225;n tenidas en cuenta condiciones como las medidas antropom&#233;tricas&#44; par&#225;metros hematol&#243;gicos y bioqu&#237;mica&#44; funci&#243;n renal&#44; patolog&#237;a vascular perif&#233;rica&#44; historial de eventos isqu&#233;micos previos y estado nutricional&#44; pudi&#233;ndose establecer par&#225;metros de predicci&#243;n de riesgo que permitan predecir el &#233;xito en la rehabilitaci&#243;n temprana&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> PERF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2250"><span class="elsevierStyleSup">251</span></a>&#46;</p><p id="par1760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las caracter&#237;sticas previas del paciente&#44; resulta necesario considerar las peculiaridades de la intervenci&#243;n propuesta a fin de individualizar el tipo de circuito a emplear y del tipo de estrategia de protecci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; as&#237; como la aplicaci&#243;n de otras herramientas terap&#233;uticas y de monitorizaci&#243;n en el periodo intra-CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2245"><span class="elsevierStyleSup">250</span></a>&#46;</p><p id="par1765" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">85&#46; Se recomienda la realizaci&#243;n de la evaluaci&#243;n del paciente de manera preoperatoria por parte de la unidad de perfusi&#243;n&#46;</span></p><p id="par1770" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Fase intra-CEC</span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Disminuci&#243;n del impacto hemodilucional</span><p id="par1775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta fase ser&#225;n puestas en marcha las estrategias previamente planificadas a fin de contener el impacto a nivel transfusional e inflamatorio por medio de medidas encaminadas a la reducci&#243;n de la superficie de contacto y la protecci&#243;n del nadir del hematocrito por resultar predictor de transfusi&#243;n en el periodo perioperatorio temprano y hasta el alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2255"><span class="elsevierStyleSup">252</span></a>&#46; La transfusi&#243;n asociada con cirug&#237;a cardiaca con CEC se relaciona con un aumento del tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; de las complicaciones en el postoperatorio temprano&#44; as&#237; como de la mortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2255"><span class="elsevierStyleSup">252-254</span></a>&#46;</p><p id="par1780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes estrategias son&#58; circulaci&#243;n extracorp&#243;rea m&#237;nimamente invasiva &#40;MiECC&#41;&#44; recebado sangu&#237;neo del circuito&#44; drenaje venoso activo por vac&#237;o &#40;DVAV&#41;&#44; hemodiluci&#243;n aguda normovol&#233;mica &#40;ANH&#41;&#44; la ultrafiltraci&#243;n modificada &#40;MUF&#41; y la ultrafiltraci&#243;n de balance cero &#40;ZBUF&#41;&#46;</p><p id="par1785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MiECC consiste en la aplicaci&#243;n de un sistema de CEC cerrado&#44; de superficie de contacto reducida y biocompatible&#44; con cabezal arterial centr&#237;fugo&#44; oxigenador de membrana&#44; intercambiador de calor&#44; sistema de cardioplejia&#44; atrapa-burbujas venoso y un sistema de aspiraci&#243;n con procesamiento independiente del sangrado mediast&#237;nico del tipo recuperador celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2270"><span class="elsevierStyleSup">255</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de estas medidas hace que deba ser considerado su uso para reducir la p&#233;rdida sangu&#237;nea y las necesidades perioperatorias de hemoderivados&#44; as&#237; como aumentar la biocompatibilidad y reducir la respuesta inflamatoria&#44; siendo evidenciable por una menor presencia de citocinas proinflamatorias en el postoperatorio que puede favorecer la recuperaci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2275"><span class="elsevierStyleSup">256</span></a>&#46; A pesar de ello no existe fuerte evidencia de que suponga una mejora en el resultado total del proceso&#44; existiendo consenso de expertos acerca de que se trata de una medida a contemplar a fin de mejorar los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2245"><span class="elsevierStyleSup">250</span></a>&#46;</p><p id="par1790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">86&#46; La aplicaci&#243;n de MiECC se recomienda como medida para reducir el sangrado postoperatorio y la respuesta inflamatoria&#46;</span></p><p id="par1795" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par1800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de medidas de recebado sangu&#237;neo del circuito basan su beneficio en la reducci&#243;n de la agresi&#243;n hemodilucional al paciente por medio del desplazamiento de la soluci&#243;n cristaloide que compone el cebado inicial del circuito con sangre aut&#243;loga del paciente&#44; reduciendo as&#237; la transfusi&#243;n de concentrados de hemat&#237;es y las complicaciones perioperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2280"><span class="elsevierStyleSup">257</span></a>&#46; El purgado aut&#243;logo retr&#243;grado &#40;RAP&#41;&#44; as&#237; como el recebado anter&#243;grado hem&#225;tico &#40;HAR&#41; cuentan con el m&#225;ximo nivel de recomendaci&#243;n y evidencia para reducir la exposici&#243;n a hemoderivados y sus complicaciones en el postoperatorio temprano y hasta el alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2245"><span class="elsevierStyleSup">250&#44;252</span></a>&#46;</p><p id="par1805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">87&#46; Se recomienda optimizar el purgado del sistema de CEC por medio de t&#233;cnicas de recebado como RAP o HAR a fin de reducir la p&#233;rdida sangu&#237;nea y transfusi&#243;n en el postoperatorio temprano&#46;</span></p><p id="par1810" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par1815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DVAV permite optimizar el retorno venoso y facilitar la labor quir&#250;rgica en la aplicaci&#243;n de MICS&#44; lo que puede suponer una reducci&#243;n en los tiempos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; el sangrado y la transfusi&#243;n perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2285"><span class="elsevierStyleSup">258</span></a>&#44; debiendo emplearse siempre un reservorio validado para tal efecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2245"><span class="elsevierStyleSup">250</span></a>&#44; evitando los potenciales riesgos a nivel emb&#243;lico y hemol&#237;tico asociados con elevadas presiones de succi&#243;n &#40;&#60;&#160;-40&#160;mmHg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2290"><span class="elsevierStyleSup">259&#44;260</span></a>&#44; su utilizaci&#243;n puede asociarse con una menor tasa transfusional temprana sin presencia de un aumento de complicaciones y mortalidad postoperatoria&#46;</p><p id="par1820" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">88&#46; Se sugiere el empleo de DVAV en casos en que se realice cirug&#237;a cardiaca de m&#237;nimo acceso&#46;</span></p><p id="par1825" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par1830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ANH consiste en el secuestro preoperatorio de sangre completa del paciente a trav&#233;s de un cat&#233;ter venoso central&#44; con reposici&#243;n de volumen por medio de soluci&#243;n cristaloide&#44; para su almacenamiento y reinfusi&#243;n tras las CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2295"><span class="elsevierStyleSup">260</span></a>&#46; La evidencia actual indica que su aplicaci&#243;n supone una reducci&#243;n en el sangrado y las transfusiones en el perioperatorio temprano&#46; A pesar de ello&#44; han de ser consideradas previamente las caracter&#237;sticas del paciente en cuanto a volemia circulante y hematocrito de manera previa a su indicaci&#243;n&#44; a fin de evitar efectos derivados de una hemodiluci&#243;n severa a nivel microcirculatorio como la disfunci&#243;n renal&#44; ya que podr&#237;a resultar contraproducente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2290"><span class="elsevierStyleSup">259&#44;261</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; algunos autores refieren alteraciones potenciales en la hemostasia primaria afectando la funci&#243;n plaquetaria&#44; derivadas del almacenamiento sangu&#237;neo&#44; que a&#250;n han de ser clarificadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2295"><span class="elsevierStyleSup">260&#44;262</span></a>&#46;</p><p id="par1835" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">89&#46; Se sugiere la aplicaci&#243;n de ANH por resultar beneficiosa en pacientes sometidos a CEC&#44; debiendo evitarse en aquellos casos en que se prevea una hemodiluci&#243;n severa inducida por otras caracter&#237;sticas del procedimiento o que el estado basal del paciente no lo permita&#46;</span></p><p id="par1840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par1845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MUF fue inicialmente descrita para cirug&#237;a cardiaca infantil&#46; Permite retirar agua plasm&#225;tica al final de la CEC&#44; elevando el hematocrito e incrementando la concentraci&#243;n de factores de la coagulaci&#243;n y el recuento plaquetario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2310"><span class="elsevierStyleSup">263</span></a>&#46; En el paciente adulto puede aportar beneficios a nivel de sangrado perioperatorio y transfusional&#44; pero no se traducen de una manera clara en un acortamiento del tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y estancia en la UC en t&#233;rminos generales dado que&#44; paralelamente&#44; acarrea un aumento en la respuesta inflamatoria perioperatoria mediada por el factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#945;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2310"><span class="elsevierStyleSup">263-266</span></a>&#46; Puede resultar beneficiosa en pacientes seleccionados como los cirr&#243;ticos sometidos a cirug&#237;a valvular al mejorar el sangrado y la funci&#243;n hep&#225;tica&#44; acortando la estancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2330"><span class="elsevierStyleSup">267</span></a>&#46;</p><p id="par1850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">90&#46; Se sugiere el uso de MUF como medida facilitadora de la recuperaci&#243;n de los pacientes sometidos a CEC en pacientes seleccionados&#46;</span></p><p id="par1855" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par1860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ZBUF es una t&#233;cnica de ultrafiltraci&#243;n de alto rendimiento&#44; que ha mostrado ofrecer beneficios atenuando la respuesta inflamatoria en ni&#241;os y acortando el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2335"><span class="elsevierStyleSup">268</span></a>&#46; En adultos puede reducir los valores de interleucinas &#40;IL-6&#44; IL-10&#41;&#44; TNF-&#945; y troponina I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2340"><span class="elsevierStyleSup">269</span></a>&#44; disminuir la tasa de infecciones postoperatorias y optimizar los niveles de marcadores de disfunci&#243;n renal como la relaci&#243;n NGAL&#47;Cr &#40;lipocalina asociada con la gelatinasa de neutr&#243;filos&#47;creatinina&#41;&#44; urea&#44; Cr e &#237;ndice de filtrado glomerular&#44; as&#237; como presentar resultados significativamente mejores en un indicador compuesto que aglutina muerte&#44; infarto e ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2345"><span class="elsevierStyleSup">270</span></a>&#46; A pesar de todo ello&#44; a&#250;n no se cuenta con suficiente evidencia para demostrar que supone una reducci&#243;n en la estancia en la UC y el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2350"><span class="elsevierStyleSup">271</span></a>&#46;</p><p id="par1865" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">91&#46; Se sugiere la aplicaci&#243;n de ZBUF como una medida beneficiosa para reducir la respuesta inflamatoria en el postoperatorio tras la CEC&#46;</span></p><p id="par1870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par1875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del recuperador celular permite obtener concentrados de hemat&#237;es de la sangre aspirada del campo quir&#250;rgico&#44; con lo que se consigue una reducci&#243;n de la transfusi&#243;n de hemat&#237;es en el postoperatorio&#46; Sin embargo&#44; no permite una reducci&#243;n de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2355"><span class="elsevierStyleSup">272</span></a>&#46;</p><p id="par1880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores indican&#44; por el contrario&#44; que puede llegar a reducir la estancia en la UC y las complicaciones postoperatorias debido a la reducci&#243;n de la activaci&#243;n de la cascada inflamatoria gracias al procesamiento de la sangre expuesta al mediastino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2360"><span class="elsevierStyleSup">273</span></a>&#46;</p><p id="par1885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se recomienda su uso en el procesamiento de la sangre contenida en el circuito tras la finalizaci&#243;n de la CEC a pesar de que existe cierta controversia respecto a sus beneficios reales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2245"><span class="elsevierStyleSup">250</span></a>&#46;</p><p id="par1890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sobreutilizaci&#243;n del recuperador podr&#237;a resultar contraproducente por incrementar el sangrado y el consumo de hemoderivados&#44; sin que haya consenso sobre el umbral en el que comenzar&#237;an los efectos indeseados ni de si su uso se debe limitar al periodo previo a la CEC y la recuperaci&#243;n del remanente del circuito o de si resulta conveniente su uso durante toda la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2245"><span class="elsevierStyleSup">250&#44;272-274</span></a>&#46;</p><p id="par1895" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">92&#46; El uso racional del recuperador celular se recomienda para la reducci&#243;n del requerimiento de transfusi&#243;n de concentrados de hemat&#237;es&#44; as&#237; como de las complicaciones subsecuentes&#46;</span></p><p id="par1900" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Optimizaci&#243;n del medio interno en CEC</span><p id="par1905" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par1910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo de la temperatura</p></li></ul></p><p id="par1915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los albores de la cirug&#237;a cardiovascular a coraz&#243;n parado se ha realizado CEC bajo condiciones de hipotermia&#44; presuponi&#233;ndole un papel protector para el paciente&#46;</p><p id="par1920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la disminuci&#243;n de la temperatura est&#225; directamente relacionada con el aumento del riesgo de infecci&#243;n&#44; de disfunci&#243;n plaquetaria durante las primeras 24&#160;h posteriores a la cirug&#237;a&#44; as&#237; como del subsecuente aumento del sangrado y de la mortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2370"><span class="elsevierStyleSup">275&#44;276</span></a>&#46; La hipotermia altera la farmacocin&#233;tica y farmacodinamia de f&#225;rmacos empleados para la anestesia como hipn&#243;ticos y relajantes musculares&#44; lo que puede dificultar la extubaci&#243;n precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2375"><span class="elsevierStyleSup">276&#44;277</span></a>&#46;</p><p id="par1925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento de la normotermia prevendr&#237;a la sensaci&#243;n de incomodidad en el paciente y los temblores asociados con la hipotermia&#44; el aumento de la presi&#243;n arterial y frecuencia cardiaca&#44; as&#237; como la liberaci&#243;n de catecolaminas que aumentan el riesgo de eventos indeseables a nivel cardiol&#243;gico y hemodin&#225;mico en el postoperatorio temprano de los pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2375"><span class="elsevierStyleSup">276-278</span></a>&#46; La evidencia actual indica que est&#225; asociada con una disminuci&#243;n de los requerimientos transfusionales&#44; menor incidencia de hiperglucemia&#44; as&#237; como de neumon&#237;a&#44; sepsis y disfunci&#243;n en las funciones cognitivas durante el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2390"><span class="elsevierStyleSup">279&#44;280</span></a>&#46;</p><p id="par1930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para garantizar un adecuado control t&#233;rmico&#44; se insta al uso de monitorizaci&#243;n en m&#250;ltiples canales contemplando tanto el paciente como el circuito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2400"><span class="elsevierStyleSup">281&#44;282</span></a>&#46;</p><p id="par1935" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">93&#46; Se recomienda para la medici&#243;n de la temperatura central durante todo el proceso han de considerarse la nasofar&#237;ngea y la CAP &#40;si estuviera disponible&#41;&#44; pudiendo tenerse en cuenta la vesical y la rectal&#46; Durante la CEC se recomienda la medici&#243;n de la temperatura en la salida de la rama arterial del oxigenador&#46;</span></p><p id="par1940" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par1945" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">94&#46; Se recomienda garantizar el mantenimiento normot&#233;rmico del paciente &#40;36&#160;&#778;C&#41; durante la CEC por medio del uso de m&#243;dulo de normo-hipotermia y apoyo de manta t&#233;rmica tanto en el periodo quir&#250;rgico previo&#44; como hasta la salida del quir&#243;fano&#46;</span></p><p id="par1950" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par1955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el rol esencial de los m&#243;dulos de normo-hipotermia y los recientes hallazgos epidemiol&#243;gicos a pesar de no mostrar su efecto en el postoperatorio temprano&#44; ha de tenerse en especial consideraci&#243;n la aplicaci&#243;n de medidas encaminadas a reducir el riesgo de contaminaci&#243;n del ambiente quir&#250;rgico por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium chimaera</span>&#44; que podr&#237;a generarse en dichos dispositivos y liberarse al ambiente en forma de aerosol&#44; causando un aumento de la morbilidad del paciente a medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2410"><span class="elsevierStyleSup">283&#44;284</span></a>&#46;</p><p id="par1960" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">95&#46; A fin de reducir la incidencia de infecci&#243;n por</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Mycobacterium chimaera</span></span><span class="elsevierStyleBold">derivada de los m&#243;dulos de normo-hipotermia se recomienda la aplicaci&#243;n protocolos de descontaminaci&#243;n peri&#243;dica&#44; aislamiento del dispositivo respecto a la sala quir&#250;rgica&#44; as&#237; como controles peri&#243;dicos para reducir el riesgo de infecci&#243;n&#46;</span></p><p id="par1965" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par1970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glucemia en CEC</p></li></ul></p><p id="par1975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia durante el periodo perioperatorio en cirug&#237;a cardiovascular se asocia con una mayor morbimortalidad debida a causas de origen isqu&#233;mico e infeccioso tanto en pacientes diab&#233;ticos como en aquellos que no cuentan con dicho diagn&#243;stico previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2420"><span class="elsevierStyleSup">285&#44;286</span></a>&#46; Diversas circunstancias directamente vinculadas a la CEC como el uso de corticoides&#44; la hipotermia&#44; la hemodiluci&#243;n o la composici&#243;n de la cardioplejia pueden suponer factores modificables que fomenten la hiperglucemia incluso en pacientes no diab&#233;ticos&#46;</p><p id="par1980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de corticoides puede contribuir a reducir la respuesta inflamatoria sist&#233;mica y el riesgo de fibrilaci&#243;n postoperatoria&#44; pero puede provocar hiperglucemia y aumentar el riesgo de infarto de miocardio perioperatorio&#44; por lo que se han de limitar sus indicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2245"><span class="elsevierStyleSup">250&#44;287-290</span></a>&#46;</p><p id="par1985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotermia lleva a una reducci&#243;n de la producci&#243;n de insulina y a una disminuci&#243;n de la respuesta tisular a la misma&#44; por lo que se recomienda mantener la normotermia siempre que el paciente y la intervenci&#243;n lo permitan&#44; para facilitar el control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2390"><span class="elsevierStyleSup">279&#44;280</span></a>&#46;</p><p id="par1990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que&#44; en pacientes no diab&#233;ticos&#44; un nadir de hematocrito &#60;&#160;20&#37; y la transfusi&#243;n de hemoderivados son factores predictores independientes de hiperglucemia y mayor morbimortalidad en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2430"><span class="elsevierStyleSup">287&#44;291</span></a>&#46;</p><p id="par1995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay dos tipos principales de cardioplejia&#44; las que contienen dextrosa &#40;Buckberg&#44; etc&#46;&#41; y las que no lo llevan &#40;Del Nido&#44; Calafiore&#44; etc&#46;&#41;&#46; El uso de cardioplejia con base dextrosa supone mayor elevaci&#243;n de la glucemia intraoperatoria y requerimiento de insulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2455"><span class="elsevierStyleSup">292&#44;293</span></a>&#46;</p><p id="par2000" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">96&#46; Se recomienda evitar el uso profil&#225;ctico de corticoides y la aplicaci&#243;n de hipotermia para reducir la incidencia de fen&#243;menos hiperglic&#233;micos&#46; Se puede considerar la aplicaci&#243;n de medidas encaminadas a reducir la hemodiluci&#243;n y la transfusi&#243;n&#44; as&#237; como valorar la posibilidad de emplear soluciones cardiopl&#233;jicas que no contengan dextrosa o an&#225;logos en su composici&#243;n&#46;</span></p><p id="par2005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte -&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par2010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que los pacientes sometidos a CEC tratados con un estricto control gluc&#233;mico se asocian con una menor mortalidad&#44; menor dependencia de marcapasos&#44; FA&#44; tiempos m&#225;s cortos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y menor estancia en la UC&#44; favoreciendo la aplicaci&#243;n de estrategias de <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span> y aumentando la supervivencia a cinco a&#241;os en cirug&#237;a coronaria&#44; si bien se puede permitir un control ligeramente m&#225;s liberal de la glucemia en aquellos pacientes con diabetes preexistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2245"><span class="elsevierStyleSup">250&#44;294</span></a>&#46;</p><p id="par2015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control gluc&#233;mico estricto se establece a fin de evitar cifras de glucemia superiores a 180&#160;mg&#47;dL durante la CEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2470"><span class="elsevierStyleSup">295&#44;296</span></a>&#46; A fin de lograr un correcto control gluc&#233;mico existe evidencia a favor del uso de perfusi&#243;n continua computerizada en base a los niveles de glucosa en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2480"><span class="elsevierStyleSup">297</span></a>&#44; pudiendo llegar a considerarse el empleo de bolos si se usa cardioplejia con base de dextrosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2485"><span class="elsevierStyleSup">298</span></a>&#46; En todo caso&#44; se requerir&#225; siempre adaptar la pauta a las determinaciones anal&#237;ticas y las condiciones del paciente&#44; ya que habr&#225; de evitarse la hipoglucemia por sus efectos delet&#233;reos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2475"><span class="elsevierStyleSup">296-298</span></a>&#46;</p><p id="par2020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">97&#46; Recomendamos de un control gluc&#233;mico estricto en pacientes sometidos a CEC&#44; realizando anal&#237;ticas de forma peri&#243;dica que permitan mantener los niveles de glucosa en sangre a valores inferiores a 180&#160;mg&#47;dL en todo momento y evitando asimismo la aparici&#243;n de hipoglucemia&#46;</span></p><p id="par2025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par2030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfusi&#243;n dirigida a objetivos &#40;GDP&#41;</p></li></ul></p><p id="par2035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de GDP est&#225; encaminada principalmente a reducir la incidencia de da&#241;o renal agudo &#40;DRA&#41;&#44; incluso en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2490"><span class="elsevierStyleSup">299&#44;300</span></a>&#44; que se asocia con una alta morbimortalidad y aumento de costes en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2500"><span class="elsevierStyleSup">301&#44;302</span></a>&#46; El aporte de ox&#237;geno &#40;DO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; durante la CEC es un factor determinante para la disminuci&#243;n de la aparici&#243;n de DRA&#46;</p><p id="par2040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de las estrategias GDP van dirigidas a proporcionar un DO<span class="elsevierStyleInf">2</span>i&#160;&#62;&#160;280&#160;mL&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> durante la CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2495"><span class="elsevierStyleSup">300</span></a> mediante la aplicaci&#243;n&#44; combinaci&#243;n&#44; o ambas&#44; de tres actuaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adaptaci&#243;n del gasto cardiaco de bomba a los requerimientos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicaci&#243;n de maniobras y estrategias encaminadas al incremento o preservaci&#243;n de los valores de Hb&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Regulaci&#243;n de la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entregada a trav&#233;s de la membrana de oxigenaci&#243;n por el mezclador de gases&#44; para optimizar la presi&#243;n parcial de ox&#237;geno arterial &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este modo&#44; la estrategia GDP podr&#237;a permitir el manejo del paciente con mayor tolerancia a un nadir m&#225;s bajo de los niveles de Hb&#44; garantizando en todo momento una adecuado DO<span class="elsevierStyleInf">2</span>i por medio del aumento de gasto de bomba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2510"><span class="elsevierStyleSup">303</span></a> y reduciendo el uso de productos hemoderivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2515"><span class="elsevierStyleSup">304</span></a>&#46;</p><p id="par2065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">98&#46; Se recomienda la aplicaci&#243;n de GDP asociada con la CEC con el fin de reducir las complicaciones renales y transfusionales en el postoperatorio&#46;</span></p><p id="par2070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p></span></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Fase post-CEC</span><p id="par2075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta fase es crucial la evaluaci&#243;n por parte de las unidades de perfusi&#243;n a fin de arrojar una evidencia m&#225;s s&#243;lida acerca de la aplicaci&#243;n de las medidas propuestas anteriormente&#44; as&#237; como de las que pudieran implementarse teniendo como objetivo el mantenimiento de la normotermia&#44; la euglucemia&#44; la correcta perfusi&#243;n tisular y la hemostasia del medio interno como medidas que puedan favorecer el alta y recuperaci&#243;n precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2240"><span class="elsevierStyleSup">249</span></a>&#46;</p><p id="par2080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han de recopilar los datos relativos a la perfusi&#243;n&#44; as&#237; como evaluarlos posteriormente&#44; a fin de incrementar la calidad en t&#233;rminos de eficiencia y seguridad para el paciente&#44; as&#237; como desarrollar nueva literatura cient&#237;fica que pueda aportar nuevas medidas a considerar o ahondar en el conocimiento existente de las actualmente estimadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2245"><span class="elsevierStyleSup">250&#44;259&#44;305</span></a>&#46;</p><p id="par2085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">99&#46; Recomendamos la evaluaci&#243;n de los resultados de las medidas empleadas por parte de las unidades de perfusi&#243;n a fin de optimizar las medidas aplicadas para la consecuci&#243;n de los objetivos</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">fast-track</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#40;nadir de Hb&#44; normotermia&#44; euglucemia y lactato normal&#41;&#44; as&#237; como para desarrollar nuevas herramientas que se puedan implementar y analizar los resultados para generar mayor evidencia&#46;</span></p><p id="par2090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Fluidoterapia</span><p id="par2095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los importantes cambios volum&#233;tricos que se producen durante la cirug&#237;a cardiaca hacen imprescindible una monitorizaci&#243;n adecuada para evitar tanto la hipovolemia como la sobrecarga h&#237;drica&#46; Se realiza principalmente a trav&#233;s de los par&#225;metros din&#225;micos extra&#237;dos dependiendo de la situaci&#243;n previa del paciente de la monitorizaci&#243;n invasiva &#40;CAP&#41; o de la monitorizaci&#243;n con ETE intraoperatoria o ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2525"><span class="elsevierStyleSup">306</span></a>&#46; El uso de fluidoterapia guiada por objetivos en cirug&#237;a cardiaca durante todo el perioperatorio permite individualizar el uso de fluidos intravenosos&#44; vasopresores e inotr&#243;picos y lograr objetivos hemodin&#225;micos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2530"><span class="elsevierStyleSup">307</span></a>&#44; optimizando as&#237; la DO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la perfusi&#243;n de &#243;rganos y contribuyendo a evitar el descenso de la Hb y en algunos casos las necesidades transfusionales&#46; Como efecto directo&#44; la restricci&#243;n del aporte de fluidos disminuye la hemodiluci&#243;n&#44; y esta pr&#225;ctica tiene una importante evidencia cient&#237;fica formando parte de los protocolos de ahorro de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2535"><span class="elsevierStyleSup">308</span></a>&#46; La evidencia disponible hasta este momento apunta a que permite una disminuci&#243;n de las complicaciones a los 30 d&#237;as&#44; la incidencia de DRA y la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2540"><span class="elsevierStyleSup">309-311</span></a>&#46;</p><p id="par2100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">100&#46; Recomendamos que la fluidoterapia en el entorno de cirug&#237;a cardiaca se administre guiada por objetivos&#46;</span></p><p id="par2105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par2110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tipo de fluidoterapia intravenosa recomendada en este momento se aboga por los cristaloides isot&#243;nicos y equilibrados ya que los estudios con el uso de los cristaloides balanceados no han conseguido evidenciar mejor&#237;a en las complicaciones&#44; aunque si en la disminuci&#243;n de la aparici&#243;n de hipercloremia y acidosis metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2555"><span class="elsevierStyleSup">312</span></a>&#46;</p><p id="par2115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">101&#46; Se recomienda que la fluidoterapia de primera elecci&#243;n sea con cristaloide isot&#243;nico y equilibrado&#46;</span></p><p id="par2120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par2125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">102&#46; Se recomienda la utilizaci&#243;n de fluido cristaloide balanceado para disminuir la incidencia de hipercloremia y acidosis metab&#243;lica&#46;</span></p><p id="par2130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Protecci&#243;n mioc&#225;rdica</span><p id="par2135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La protecci&#243;n mioc&#225;rdica intraoperatoria constituye un aspecto fundamental para el &#233;xito del procedimiento quir&#250;rgico&#46; As&#237;&#44; debe ser considerada como una verdadera estrategia m&#225;s que la mera administraci&#243;n protocolizada de una soluci&#243;n cardiopl&#233;jica&#46; A&#250;n hoy se debate en la literatura sobre la &#171;mejor&#187; soluci&#243;n cardiopl&#233;jica cuando&#44; dado el abanico disponible &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#44; deber&#237;a orientarse la discusi&#243;n preferentemente hacia cu&#225;l es la soluci&#243;n m&#225;s &#171;adecuada&#187; seg&#250;n cada procedimiento quir&#250;rgico y contexto cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2560"><span class="elsevierStyleSup">313</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par2140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variedad de soluciones cardiopl&#233;jicas&#44; modificaciones de las mismas y protocolos de utilizaci&#243;n es amplia en la literatura&#44; comportando una importante heterogeneidad para su an&#225;lisis&#46; La disponibilidad de estudios comparativos es limitada&#44; siendo la mayor&#237;a de ellos no aleatorizados&#44; analizando escenarios cl&#237;nicos diversos &#40;enfermedad coronaria&#44; enfermedad valvular aislada&#44; cirug&#237;a cardiaca en general&#44; etc&#46;&#41;&#46; No obstante&#44; basados en la evidencia&#44; se puede proponer el siguiente algoritmo de decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2565"><span class="elsevierStyleSup">314-320</span></a> para adaptar las indicaciones a las circunstancias particulares de cada paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par2145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">103&#46; Se recomienda la estrategia de protecci&#243;n mioc&#225;rdica utilizada mejor posible&#44; adecuada al paciente y su contexto cl&#237;nico&#44; y debe anteponer&#44; en su planificaci&#243;n&#44; la seguridad del paciente en aras de optimizar los mejores resultados de la intervenci&#243;n realizada&#46;</span></p><p id="par2150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par2155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diluci&#243;n de la soluci&#243;n de cardioplejia junto con sangre en proporci&#243;n 4&#58;1 es caracter&#237;stica de la soluci&#243;n de Buckberg&#44; que es especialmente &#250;til al incorporar agentes tamp&#243;n&#44; antioxidantes y de sustrato energ&#233;tico a los presentes en la propia sangre cuando se prev&#233; importante vulnerabilidad del miocardio al da&#241;o isquemia-reperfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2600"><span class="elsevierStyleSup">321-323</span></a>&#46; La &#171;estrategia Buckberg&#187; comporta la utilizaci&#243;n de soluciones espec&#237;ficas para la inducci&#243;n&#44; el mantenimiento y la reperfusi&#243;n&#44; adaptadas a las necesidades del miocardio en cada momento&#44; a fin de minimizar el da&#241;o por isquemia y reperfusi&#243;n&#46; Indicaciones similares presenta la miniplejia&#44; que es una simplificaci&#243;n de soluci&#243;n extracelular que a&#241;ade a la sangre completa diferentes concentraciones de potasio y magnesio para adaptarlas a las fases de inducci&#243;n&#44; mantenimiento y reperfusi&#243;n&#46; Ambas destacan por la versatilidad de administraci&#243;n&#44; pudiendo utilizarse por v&#237;a anter&#243;grada o retr&#243;grada&#44; si bien requieren redosificaciones cada 15-20 minutos&#46;</p><p id="par2160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">104&#46; En pacientes con disfunci&#243;n ventricular&#44; isquemia&#47;infarto en evoluci&#243;n o procedimientos prolongados&#44; se recomienda la utilizaci&#243;n de cardioplejia hem&#225;tica &#40;Buckberg o miniplejia&#41;&#46;</span></p><p id="par2165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par2170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miniplejia o soluci&#243;n de Calafiore&#44; al carecer de otros componentes salvo sangre&#44; potasio y magnesio&#44; es especialmente eficaz a la vez que limita los efectos delet&#233;reos de la hemodiluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2615"><span class="elsevierStyleSup">324</span></a>&#46;</p><p id="par2175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">105&#46; Cuando&#44; sin compromiso de la seguridad de la intervenci&#243;n&#44; se plantee como objetivo minimizar la hemodiluci&#243;n derivada de la administraci&#243;n de la soluci&#243;n cardiopl&#233;jica&#44; se recomienda la utilizaci&#243;n de miniplejia&#46;</span></p><p id="par2180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par2185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han propuesto modificaciones y aditivos a la composici&#243;n de las soluciones de cardioplejia&#44; no puede emitirse recomendaci&#243;n alguna ante la debilidad de la evidencia hallada&#44; recomend&#225;ndose respetar la formulaci&#243;n original de todas ellas&#59; bien sean comercializadas&#44; bien sean elaboradas en cada instituci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2620"><span class="elsevierStyleSup">325-328</span></a>&#46; Si bien las soluciones de Del Nido&#44; Custodiol&#44; St&#46; Thomas II o Celsior&#44; permiten tiempos superiores al de las anteriormente citadas para la redosificaci&#243;n en pacientes adultos&#44; no existe consenso sobre el protocolo de redosificaci&#243;n &#243;ptima&#44; debiendo establecerse protocolos internos en cada instituci&#243;n basados en la literatura y respetados durante el procedimiento quir&#250;rgico&#46; La v&#237;a de administraci&#243;n en todas ellas reconocida en la literatura es fundamentalmente anter&#243;grada&#44; acept&#225;ndose la v&#237;a retr&#243;grada s&#243;lo en el caso de la St&#46; Thomas II&#46;</p><p id="par2190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas t&#243;picas no se recomiendan porque no ofrecen sinergia alguna a la protecci&#243;n ofrecida por la administraci&#243;n de las soluciones cardiopl&#233;jicas y son fuente de importante morbilidad por criolesi&#243;n del nervio fr&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2640"><span class="elsevierStyleSup">329&#44;330</span></a>&#46;</p><p id="par2195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n guiada por dispositivos como la sonda de temperatura septal no dispone de evidencia s&#243;lida para emitir alguna recomendaci&#243;n&#46;</p><p id="par2200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">106&#46; La utilizaci&#243;n de medidas t&#243;picas adyuvantes en la estrategia de protecci&#243;n mioc&#225;rdica est&#225; contraindicada&#46;</span></p><p id="par2205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte -&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Optimizaci&#243;n del cierre esternal</span><p id="par2210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esternotom&#237;a media es el acceso m&#225;s frecuente en la cirug&#237;a cardiaca&#46; El procedimiento m&#225;s habitual y extendido de cierre es mediante cerclaje con alambres de acero debido a la facilidad de uso&#44; rapidez&#44; bajo coste y un relativamente bajo &#237;ndice de complicaciones&#46;</p><p id="par2215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo m&#225;s extendido es el cierre con seis alambres simples&#44; pero existe cierta evidencia de que se deben emplear al menos ocho alambres&#44; y si el estern&#243;n es osteopor&#243;tico mejor con alambres cruzados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2650"><span class="elsevierStyleSup">331-333</span></a>&#46;</p><p id="par2220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">107&#46; Si se realiza el cierre esternal con alambres&#44; se sugiere emplear al menos ocho alambres&#44; alambres cruzados o ambos&#46;</span></p><p id="par2225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par2230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de alambres de refuerzo longitudinales paraesternales &#40;Robicsek&#41; no ha demostrado una clara ventaja en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2665"><span class="elsevierStyleSup">334&#44;335</span></a>&#46;</p><p id="par2235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extensi&#243;n natural de los principios en la estabilizaci&#243;n de huesos aprendidos en otras localizaciones del cuerpo humano nos lleva al empleo de sistemas de fijaci&#243;n r&#237;gida mediante placas de titanio atornilladas al estern&#243;n&#44; costillas o ambos&#46; La evidencia apunta a una mejor y m&#225;s r&#225;pida curaci&#243;n del estern&#243;n&#44; que conlleva una reducci&#243;n del dolor y permite una recuperaci&#243;n precoz del paciente y acorta la estancia hospitalaria <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2675"><span class="elsevierStyleSup">336-338</span></a>&#46; En pacientes de alto riesgo est&#225; especialmente indicado su uso&#44; porque permiten reducir las complicaciones y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2690"><span class="elsevierStyleSup">339</span></a>&#46;</p><p id="par2240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">108&#46; La fijaci&#243;n esternal con placas de titanio permite una mejor curaci&#243;n esternal&#44; una reducci&#243;n del dolor postoperatorio y acortar la estancia hospitalaria&#46; Se sugiere su uso en pacientes de alto riesgo&#44; en los que adem&#225;s reducen la mortalidad y complicaciones&#46;</span></p><p id="par2245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par2250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede recomendar un algoritmo de cierre esternal tras analizar la presencia o no de factores de riesgo&#58; 1&#41; sexo femenino y obesidad&#59; 2&#41; diabetes&#59; 3&#41; enfermedad obstructiva pulmonar severa&#59; 4&#41; extracci&#243;n bilateral de arteria mamaria&#59; y 5&#41; esternotom&#237;a fuera de la l&#237;nea media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2695"><span class="elsevierStyleSup">340</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Drenajes tor&#225;cicos</span><p id="par2255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la cirug&#237;a cardiaca se requiere siempre dejar alg&#250;n tipo de drenaje que permita evacuar el sangrado que se presenta siempre en una menor o mayor cantidad&#44; puesto que&#44; de lo contrario&#44; su acumulaci&#243;n podr&#237;a llevar a provocar hemot&#243;rax o taponamiento cardiaco&#44; entidades con incidencia desde un dos a un 19&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2700"><span class="elsevierStyleSup">341&#44;342</span></a>&#44; y que conllevan peor pron&#243;stico&#46;</p><p id="par2260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; los tubos de drenaje tienden a coagularse en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; pudiendo llegar hasta al 36&#37; con alg&#250;n grado de obstrucci&#243;n por coagulaci&#243;n interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2710"><span class="elsevierStyleSup">343</span></a>&#46;</p><p id="par2265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">109&#46; Se recomienda mantener la permeabilidad de los drenajes tor&#225;cicos para evitar complicaciones mayores como el taponamiento cardiaco o hemot&#243;rax&#46;</span></p><p id="par2270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par2275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para asegurar la permeabilidad de los tubos&#44; existen varias t&#233;cnicas para fragmentar los co&#225;gulos y facilitar su salida&#44; que se pueden realizar a pie de cama por enfermer&#237;a&#44; como el orde&#241;o &#40;<span class="elsevierStyleItalic">milking</span>&#41;&#44; la creaci&#243;n de presi&#243;n negativa mediante oclusi&#243;n cerca del paciente y vaciado del tubo hacia el colector &#40;<span class="elsevierStyleItalic">stripping</span>&#41; o comprimir varios segmentos del tubo plegados sobre s&#237; mismo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">fanfolding</span>&#41;&#46; Todas estas maniobras en m&#250;ltiples estudios y revisiones se ha demostrado que no solo no son de utilidad&#44; sino que incluso podr&#237;an producir da&#241;os internos por el aumento de la presi&#243;n negativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2715"><span class="elsevierStyleSup">344-347</span></a>&#44; por lo que no se deben realizar&#46;</p><p id="par2280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hay quien desconecta los tubos y pasa un cat&#233;ter por su interior para limpiarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2735"><span class="elsevierStyleSup">348</span></a>&#44; lo cual rompe el campo est&#233;ril y la propia sonda introducida puede producir da&#241;os en estructuras internas&#44; por lo que tampoco se debe realizar esta maniobra&#46;</p><p id="par2285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se puede recomendar&#44; en caso de utilizar drenajes cl&#225;sicos o acanalados&#44; el dejar el tubo en posici&#243;n horizontal en la cama del paciente y luego verticalmente hasta el sistema colector&#44; no realizar maniobras que rompan el campo est&#233;ril y en todo caso&#44; de ser absolutamente imprescindible&#44; realizar unas compresiones suaves del tubo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">milking</span> o <span class="elsevierStyleItalic">fanfolding</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2720"><span class="elsevierStyleSup">345</span></a>&#46;</p><p id="par2290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">110&#46; Se recomienda no realizar maniobras que rompan el campo est&#233;ril de los drenajes&#44; ni que puedan provocar hiperpresi&#243;n negativa intrator&#225;cica&#44; tanto por no haber demostrado eficacia&#44; como por posibles complicaciones que puedan provocar&#46;</span></p><p id="par2295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte -&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par2300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen tres tipos fundamentales de drenajes&#58; los convencionales&#44; los acanalados o tipo Blake&#174; y los de limpieza activa&#46;</p><p id="par2305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los dos primeros tipos de drenaje&#44; se han realizado estudios con los que no se aprecian diferencias entre ellos&#44; por lo que cualquiera puede tener la misma utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2740"><span class="elsevierStyleSup">349&#44;350</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; se han desarrollado un tipo de drenajes con limpieza activa&#46; Los estudios que analizan esta nueva tecnolog&#237;a aportan resultados esperanzadores&#44; aunque no totalmente concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2750"><span class="elsevierStyleSup">351-354</span></a>&#46; Por tanto&#44; se puede considerar el empleo de drenajes de limpieza activa con la intenci&#243;n de disminuir las complicaciones de taponamiento o hemot&#243;rax debidas a coagulaci&#243;n de los drenajes&#46;</p><p id="par2310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">111&#46; Se sugiere el uso de drenajes de limpieza activa para disminuir complicaciones como el taponamiento cardiaco o el hemot&#243;rax&#46;</span></p><p id="par2315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par2320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consultar la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Periodo postoperatorio</span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Analgesia multimodal</span><p id="par2325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La naturaleza multifactorial y la diversidad de v&#237;as de transmisi&#243;n nociceptiva que act&#250;an en el dolor postoperatorio justifican la utilizaci&#243;n de analgesia multimodal para su control&#46; Dentro de un programa de recuperaci&#243;n intensificada de cirug&#237;a&#44; las diversas estrategias de la analgesia multimodal no s&#243;lo persiguen mejorar el control del dolor postoperatorio y reducir el estr&#233;s quir&#250;rgico sino tambi&#233;n reducir la disfunci&#243;n multiorg&#225;nica inducida por el dolor no controlado&#44; reducir los efectos secundarios asociados principalmente con los opioides u otras medicaciones anti&#225;lgicas&#44; y facilitar una recuperaci&#243;n temprana de la ingesta oral y de la movilizaci&#243;n&#44; todo ello con el fin &#250;ltimo de acelerar la recuperaci&#243;n postquir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2770"><span class="elsevierStyleSup">355</span></a>&#46;</p><p id="par2330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">112&#46; La analgesia multimodal est&#225; recomendada&#47;indicada como elemento fundamental de un programa RICC&#46;</span></p><p id="par2335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Opioides</span><p id="par2340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los opioides han ocupado un papel central en la anestesia y analgesia cardiaca desde sus or&#237;genes por su potente y efectiva analgesia&#44; estabilidad hemodin&#225;mica y cardioprotecci&#243;n&#44; a costa de una recuperaci&#243;n retardada y ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada asociadas con sus conocidos efectos secundarios de depresi&#243;n respiratoria&#44; prurito&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios&#44; con los que se han asociado recientemente la hiperalgesia&#44; el dolor cr&#243;nico y el aumento de la mortalidad por el desarrollo de dependencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2775"><span class="elsevierStyleSup">356</span></a>&#46; La preocupaci&#243;n por estos &#250;ltimos efectos ha hecho que nos planteemos el uso de t&#233;cnicas de ahorro de opioides o incluso la cirug&#237;a cardiaca libre de opioides &#40;OFCS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2780"><span class="elsevierStyleSup">357</span></a> utilizando en su m&#225;s amplio significado la analgesia multimodal&#46; La ventaja de esta analgesia encuentra una disminuci&#243;n de su consumo y un mejor control de sus efectos secundarios&#44; lo que no significa que tengan que ser eliminados de nuestra estrategia&#44; sino que es nuestra obligaci&#243;n utilizar las dosis m&#237;nimas efectivas para controlar el dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2785"><span class="elsevierStyleSup">358</span></a>&#46;</p><p id="par2345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">113&#46; Recomendamos minimizar la dosis de opi&#225;ceos perioperatoria para potenciar la recuperaci&#243;n y reducir la incidencia de sus efectos secundarios en cirug&#237;a cardiaca&#46;</span></p><p id="par2350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Antiinflamatorios no esteroideos</span><p id="par2355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE son un elemento cl&#225;sico de la estrategia de analgesia postoperatoria por su efecto analg&#233;sico y antiinflamatorio especialmente interesante en el control del &#171;dolor din&#225;mico postcirug&#237;a&#187;&#44; mejorando los &#237;ndices postoperatorios de la escala visual anal&#243;gica y reduciendo el consumo de opioides&#46; Sin embargo&#44; est&#225;n asociados con una serie de efectos secundarios gastrointestinales&#44; renales&#44; cardiovasculares y plaquetarios&#44; que se describen sobre todo con su uso a largo plazo&#44; pero pueden surgir en el postoperatorio inmediato&#44; y que son especialmente preocupantes en el perioperatorio de cirug&#237;a cardiaca por la complejidad de las intervenciones y el perfil del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2790"><span class="elsevierStyleSup">359&#44;360</span></a>&#46;</p><p id="par2360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorando las recomendaciones m&#225;s recientes elaboradas por organismos internacionales como la FDA &#40;2015&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> &#40;EMA 2012&#41; y nacionales como la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios &#40;AEMPS 2012&#41;&#44; podemos concluir que<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2800"><span class="elsevierStyleSup">361</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos evitar un uso rutinario de los AINE en el perioperatorio de cirug&#237;a cardiaca&#44; seleccionando al paciente no solo por su estado preoperatorio sino tambi&#233;n por su perfil intra y postoperatorio tanto hemodin&#225;mico como hematol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensidad del dolor osteocondral y pleur&#237;tico postoperatorio es m&#225;xima en las primeras 72&#160;h lo que nos permite limitar siempre que sea posible la duraci&#243;n de su uso y en las dosis m&#237;nimas efectivas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al riesgo cardiovascular de cada AINE recordar que solo el AAS ha sido sometida a estudios cl&#237;nicos con distribuci&#243;n aleatoria que demuestran su perfil de seguridad a este respecto&#46; Tras el paracetamol y el AAS aparecer&#237;a el naproxeno como opci&#243;n preferida&#59; en el extremo opuesto se situar&#237;an la ciclooxigenasa 2 &#40;COX2&#41;&#44; el diclofenaco y el ibuprofeno a dosis diarias superiores a 1&#46;200&#160;mg&#46; Entre los AINE de administraci&#243;n parenteral&#44; recordar que la EMA en el a&#241;o 2005 consider&#243; que el ketorolaco y el ketoprofeno ten&#237;an m&#225;s beneficios que riesgos en pacientes con osteoartritis y artritis reumatoide&#46;</p></li></ul></p><p id="par2380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">114&#46; Sugerimos el uso de AINE en el perioperatorio de cirug&#237;a cardiaca&#44; de forma limitada en el tiempo y con la dosis m&#237;nima efectiva&#44; tras valorar individualmente el riesgo&#47;beneficio de cada caso particular&#46;</span></p><p id="par2385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Ketamina</span><p id="par2390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser un f&#225;rmaco conocido hace m&#225;s de 40 a&#241;os&#44; ha despertado en los &#250;ltimos a&#241;os el inter&#233;s general como un elemento prometedor dentro de una estrategia de recuperaci&#243;n intensificada&#46;</p><p id="par2395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una importante controversia entre los resultados de los estudios realizados en esta &#225;rea con ketamina como atenuante del dolor agudo&#44; el consumo de analg&#233;sicos postoperatorios y la tasa de dolor a largo plazo tras la cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2805"><span class="elsevierStyleSup">362-366</span></a>&#46; Esta disparidad de resultados puede deberse a la diversidad de pautas &#40;intra y postoperatorio&#41; y a la dosis de administraci&#243;n &#40;bolo&#160;&#177;&#160;infusi&#243;n continua&#41; utilizados&#44; siendo necesarios estudios m&#225;s amplios y de calidad para determinar en qu&#233; procedimientos y en qu&#233; dosis debemos utilizar la ketamina como coadyuvante analg&#233;sico&#46;</p><p id="par2400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">115&#46; Sugerimos el uso prudente de dosis subanest&#233;sicas de ketamina como coadyuvante analg&#233;sico en el perioperatorio de cirug&#237;a cardiaca&#46;</span></p><p id="par2405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Dexametasona</span><p id="par2410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No puede recomendarse el uso rutinario de dexametasona con finalidades analg&#233;sicas&#46;</p></span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Magnesio</span><p id="par2415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El magnesio es un bloqueador fisiol&#243;gico de los canales de calcio adem&#225;s de ser un antagonista del receptor N-metil D-aspartato &#40;NMDA&#41; y dicha acci&#243;n participa en el desarrollo del dolor agudo y cr&#243;nico&#46; Un metaan&#225;lisis de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2830"><span class="elsevierStyleSup">367</span></a>&#44; recoge numerosas especialidades quir&#250;rgicas en las que se emple&#243; el magnesio como adyuvante de analgesia y concluye efectos beneficiosos y ahorro de opioides&#46; Otras v&#237;as de administraci&#243;n&#44; como la infiltraci&#243;n de la herida preesternal con magnesio asociado con el anest&#233;sico local&#44; se han descrito con aceptables resultados frente a t&#233;cnicas de analgesia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2835"><span class="elsevierStyleSup">368</span></a>&#46;</p><p id="par2420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura existente no arroja suficiente evidencia para recomendar su uso rutinario&#46; Estudios mayores ser&#237;an necesarios y tambi&#233;n la homogeneizaci&#243;n de la v&#237;a de uso y las dosis a emplear&#46;</p></span><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Gabapentinoides&#58; gabapentina y pregabalina</span><p id="par2425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gabapentina es un f&#225;rmaco habitualmente empleado como antiepil&#233;ptico&#46; Es un an&#225;logo estructural del neurotransmisor GABA que disminuye la liberaci&#243;n de mediadores de la nocicepci&#243;n&#46; En la literatura disponible no se alcanza la significaci&#243;n suficiente para recomendar el uso de gabapentina de forma rutinaria como parte de la analgesia multimodal en cirug&#237;a cardiaca&#44; pareciendo incluso que prolonga el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2840"><span class="elsevierStyleSup">369</span></a>&#44; por lo que no se puede recomendar su uso rutinario&#46;</p><p id="par2430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la pregabalina&#44; se atribuyen sus beneficios a la reducci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de dolor en reposo y en movimiento&#44; reducci&#243;n del consumo de opioides en las primeras 24&#160;h postcirug&#237;a y disminuci&#243;n de la incidencia de n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2840"><span class="elsevierStyleSup">369</span></a>&#46;</p><p id="par2435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la literatura no es extensa&#44; los resultados con el empleo de pregabalina en pacientes de cirug&#237;a cardiaca parecen ofrecer ventajas m&#225;s all&#225; del control del dolor&#44; aportando estabilidad emocional en el postoperatorio&#46; Estudios m&#225;s extensos son necesarios para poder hacer una recomendaci&#243;n de uso m&#225;s firme&#46;</p><p id="par2440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">116&#46; La pregabalina se sugiere como parte de la analgesia multimodal en los pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca&#46;</span></p><p id="par2445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p></span><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Anest&#233;sicos locales &#40;lidoca&#237;na&#41;</span><p id="par2450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lidoca&#237;na es un anest&#233;sico local de la familia de las amidas&#46; Se le atribuyen propiedades analg&#233;sicas&#44; antihiperalg&#233;sicas y antinflamatorias&#46; Sus mecanismos de acci&#243;n son a trav&#233;s del bloqueo de los canales de sodio&#44; la inhibici&#243;n de receptores acoplados a la prote&#237;na G y la inhibici&#243;n de receptores NMDA&#46; Existen varias revisiones sistem&#225;ticas acerca del uso de la lidoca&#237;na en la analgesia pero no alcanzan la suficiente evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2845"><span class="elsevierStyleSup">370</span></a>&#46;</p><p id="par2455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">117&#46; Sugerimos evitar el uso rutinario de magnesio&#44; gabapentina y lidoca&#237;na en las pautas de analgesia multimodal para enfermos de cirug&#237;a cardiaca&#46;</span></p><p id="par2460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil -&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p></span><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Anestesia regional</span><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Epidural tor&#225;cica</span><p id="par2465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han comunicado importantes beneficios con su uso &#40;amortiguaci&#243;n de la respuesta de estr&#233;s a la cirug&#237;a&#44; vasodilataci&#243;n coronaria&#44; mejor&#237;a de la presi&#243;n tisular de ox&#237;geno mioc&#225;rdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2850"><span class="elsevierStyleSup">371</span></a>&#44; reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n inducida por el estr&#233;s&#41; adem&#225;s de su indudable control del dolor y la consecuente disminuci&#243;n de necesidad de anest&#233;sicos y analg&#233;sicos postoperatorios&#46; Sin embargo&#44; la t&#233;cnica epidural tor&#225;cica en el &#225;rea de cirug&#237;a cardiaca no se ha extendido mayoritariamente entre los grupos de anestesia cardiaca dado el riesgo consecuente de aparici&#243;n de hematoma epidural &#40;incidencia 1&#58;3552&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2855"><span class="elsevierStyleSup">372</span></a> en un paciente que se va a someter a anticoagulaci&#243;n plena&#46; Por ello&#44; y a pesar de sus importantes beneficios&#44; su uso se realiza s&#243;lo en centros con gran experiencia&#46;</p><p id="par2470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n sin CEC se requiere menos heparinizaci&#243;n&#44; por lo que el riesgo de hematoma epidural es menor&#46;</p><p id="par2475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">118&#46; Sugerimos la analgesia epidural como parte de la analgesia multimodal en cirug&#237;a cardiaca con CEC tomando todas las medidas de precauci&#243;n necesarias en el contexto de un paciente que va a estar bajo los efectos de antiagregantes y anticoagulantes&#46;</span></p><p id="par2480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par2485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">119&#46; Recomendamos el uso de analgesia epidural como parte de la analgesia multimodal en cirug&#237;a cardiaca sin CEC tomando todas las medidas de precauci&#243;n necesarias en el contexto de un paciente que va a estar bajo los efectos de antiagregantes y anticoagulantes&#46;</span></p><p id="par2490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Analgesia intratecal</span><p id="par2495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparada con la introducci&#243;n de un cat&#233;ter epidural&#44; la alternativa intratecal parece f&#225;cil&#44; asequible y m&#225;s econ&#243;mica&#46; Con la literatura disponible&#44; sin embargo&#44; no puede hacerse una recomendaci&#243;n formal para el uso rutinario de la analgesia intratecal en cirug&#237;a cardiaca&#46;</p></span><span id="sec0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Bloqueo paravertebral</span><p id="par2500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se postula el bloqueo paravertebral continuo como una alternativa menos invasiva en la analgesia regional en cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2860"><span class="elsevierStyleSup">373&#44;374</span></a>&#46; Existe poca evidencia y resultados dispares respecto del uso del bloqueo paravertebral tor&#225;cico&#46;</p></span><span id="sec0350" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">Bloqueo de los nervios pectorales &#40;PECS&#41;</span><p id="par2505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente descrito para la cirug&#237;a de mama&#44; ya existe literatura acerca de su empleo en cirug&#237;a cardiaca demostrando que la t&#233;cnica del bloqueo es simple&#44; segura y efectiva&#44; proporcionando buena calidad analg&#233;sica&#44; menor necesidad de rescates analg&#233;sicos&#44; mejor trabajo respiratorio y rehabilitador y reducci&#243;n en el consumo de opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2870"><span class="elsevierStyleSup">375</span></a>&#44; aunque a&#250;n el peque&#241;o tama&#241;o muestral de los estudios no permite establecer una recomendaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">Bloqueo del plano erector de la espina &#40;ESP&#41;</span><p id="par2510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descrito en 2016&#44; el efecto del bloqueo del erector de la espina es similar al del bloqueo paravertebral pero sin el riesgo de punci&#243;n pleural&#46; La difusi&#243;n craneocaudal del anest&#233;sico local es extensa y provee mejor cobertura analg&#233;sica&#46; Recientemente&#44; se han publicado resultados muy favorables a la utilizaci&#243;n de este bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2875"><span class="elsevierStyleSup">376</span></a>&#46; Aunque prometedor&#44; la evidencia para el uso de bloqueo ESP en cirug&#237;a cardiaca es a&#250;n insuficiente&#46;</p></span><span id="sec0360" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0380">Infiltraci&#243;n de la herida esternal&#47;bloqueo paraesternal</span><p id="par2515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de anest&#233;sicos locales en la herida esternal&#44; bien mediante punci&#243;n &#250;nica o manteniendo una infusi&#243;n continua a trav&#233;s de cat&#233;ter&#44; son medidas simples y que han demostrado eficacia como parte del plan analg&#233;sico en el postoperatorio de cirug&#237;a cardiaca&#44; acortando tiempos de extubaci&#243;n y optimizando par&#225;metros respiratorios&#46; A pesar de ello&#44; la evidencia publicada es escasa&#46;</p><p id="par2520" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">120&#46; Se recomienda la realizaci&#243;n de bloqueos perif&#233;ricos junto a la analgesia multimodal en el contexto de la cirug&#237;a cardiaca&#46;</span></p><p id="par2525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span></span></span><span id="sec0365" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0385">Hipotermia</span><p id="par2530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia general produce una alteraci&#243;n de la regulaci&#243;n de la temperatura corporal produciendo descenso de la misma entre 1 y 2&#160;&#778;C durante la primera hora pudiendo llegar&#44; sin tomar medidas&#44; hasta a descensos de 3&#44;5&#160;&#778;C a partir de la tercera hora de anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2880"><span class="elsevierStyleSup">377</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la piel expuesta durante per&#237;odos prolongados y la infusi&#243;n de grandes vol&#250;menes de l&#237;quidos intravenosos y la irrigaci&#243;n del campo quir&#250;rgico favorece esta situaci&#243;n&#46;</p><p id="par2535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definimos la hipotermia postoperatoria como la imposibilidad de mantener la normotermia &#40;&#8805;&#160;36&#160;&#778;C&#41; tras 2 a 5&#160;h de ingreso en la UC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2880"><span class="elsevierStyleSup">377&#44;378</span></a>&#46;</p><p id="par2540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones relacionadas con la hipotermia perioperatoria incluyen la aparici&#243;n de coagulopat&#237;a que asocia mayores necesidades transfusionales&#44; un incremento de la tasa de infecci&#243;n de herida quir&#250;rgica&#44; retraso en el metabolismo de los f&#225;rmacos&#44; recuperaci&#243;n m&#225;s lenta y prolongada&#44; escalofr&#237;os e incomodidad t&#233;rmica&#46; Todo ello deriva en estancias hospitalarias m&#225;s largas y aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2890"><span class="elsevierStyleSup">379&#44;380</span></a>&#46;</p><p id="par2545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n de la hipotermia debe realizarse mediante el uso de mantas de aire caliente&#44; la infusi&#243;n de fluidos intravenosos calientes a 37&#160;&#778;C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2900"><span class="elsevierStyleSup">381</span></a> y la elevaci&#243;n de la temperatura ambiente en el per&#237;odo postoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2905"><span class="elsevierStyleSup">382-384</span></a>&#46; Una vez alcanzada la normotermia se retirar&#225;n las medidas anteriores y se continuar&#225; con la monitorizaci&#243;n de la temperatura corporal&#46;</p><p id="par2550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">121&#46; Recomendamos el uso de mantas de aire caliente&#44; la infusi&#243;n de fluidos intravenosos calientes y la elevaci&#243;n de la temperatura ambiente para evitar la hipotermia mantenida &#40;&#60;&#160;36&#160;&#778;C&#41; tras la CEC y en el periodo postoperatorio precoz&#46;</span></p><p id="par2555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par2560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">122&#46; Recomendamos monitorizar la temperatura corporal a la llegada del paciente a la UC&#46;</span></p><p id="par2565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p></span><span id="sec0370" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0390">Extubaci&#243;n precoz</span><p id="par2570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una clara asociaci&#243;n entre la ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada en cirug&#237;a cardiaca y el aumento de la morbimortalidad&#44; costos y estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2920"><span class="elsevierStyleSup">385</span></a>&#46; La creciente necesidad de evitar los efectos adversos asociados con la ventilaci&#243;n prolongada llev&#243; al desarrollo del <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span>&#44; considerado como la desvinculaci&#243;n del respirador en las seis primeras horas posteriores a la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2925"><span class="elsevierStyleSup">386&#44;387</span></a>&#46; Se ha demostrado en diversas publicaciones que la desvinculaci&#243;n precoz del respirador se puede realizar sin comprometer la seguridad del procedimiento&#44; incluso en pacientes de alto riesgo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2935"><span class="elsevierStyleSup">388-390</span></a>&#46; La extubaci&#243;n precoz en cirug&#237;a cardiaca ha demostrado disminuir la morbilidad&#44; los costes econ&#243;micos y los tiempos de estancia en la UC y hospitalizaci&#243;n&#59; sin embargo&#44; el impacto sobre la mortalidad perioperatoria general no ha podido ser consistentemente demostrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2935"><span class="elsevierStyleSup">388&#44;391&#44;392</span></a>&#46;</p><p id="par2575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que los beneficios de la extubaci&#243;n temprana son bien conocidos&#44; en la actualidad existe debate con respecto a las ventajas de la extubaci&#243;n precoz de los pacientes en la sala quir&#250;rgica conocida como <span class="elsevierStyleItalic">ultra fast-track</span>&#46; Algunos detractores evocan que al realizar <span class="elsevierStyleItalic">ultra fast-track</span> podr&#237;a presentarse una respuesta adren&#233;rgica o hipoxia tisular que llevar&#237;a a compromiso mioc&#225;rdico en el posoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2960"><span class="elsevierStyleSup">393&#44;394</span></a>&#46; La evidencia en este campo contin&#250;a siendo contradictoria&#46; En tres estudios observacionales no se observaron diferencias significativas con respecto a la estancia en la UC y mortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2970"><span class="elsevierStyleSup">395&#44;396</span></a>&#59; aunque&#44; en un estudio observacional con un gran volumen de pacientes se demostr&#243; que la extubaci&#243;n precoz &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ultra fast-track</span>&#41; disminu&#237;a la estancia en la UC y estancia hospitalaria total sin afectar el resto de los par&#225;metros del postquir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2980"><span class="elsevierStyleSup">397</span></a>&#46; En otro estudio observacional que compar&#243; <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span> vs&#46; <span class="elsevierStyleItalic">ultra fast-track</span> se observ&#243; que la extubaci&#243;n en el quir&#243;fano disminu&#237;a la estancia hospitalaria significativamente sin impacto sobre la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2985"><span class="elsevierStyleSup">398</span></a>&#46;</p><p id="par2580" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">123&#46; Se recomienda el empleo de estrategias que aseguren la desconexi&#243;n del respirador en las primeras seis horas de la cirug&#237;a&#46;</span></p><p id="par2585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par2590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">124&#46; Sugerimos la aplicaci&#243;n de estrategias para la desconexi&#243;n del respirador en la sala quir&#250;rgica de forma individualizada teniendo en cuenta las caracter&#237;sticas del paciente y del centro hospitalario&#46;</span></p><p id="par2595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0375" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0395">Movilizaci&#243;n precoz y rehabilitaci&#243;n general</span><p id="par2600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El encamamiento postoperatorio se asocia con un aumento de las complicaciones pulmonares &#40;atelectasia&#44; neumon&#237;a&#8230;&#41; alterando el transporte de ox&#237;geno y la perfusi&#243;n tisular&#46; Adem&#225;s&#44; aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar&#44; contribuyendo a la p&#233;rdida de masa muscular y fuerza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2990"><span class="elsevierStyleSup">399</span></a>&#46;</p><p id="par2605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la movilizaci&#243;n precoz tras la cirug&#237;a cardiaca forma parte del protocolo RICC como medio de prevenci&#243;n de complicaciones&#44; mejora de la capacidad funcional y disminuci&#243;n de la estancia en la UC y hospitalaria total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2995"><span class="elsevierStyleSup">400&#44;401</span></a>&#46;</p><p id="par2610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen potenciales dificultades para la movilizaci&#243;n precoz en pacientes de cirug&#237;a cardiaca debido a la inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; sangrado&#44; monitorizaci&#243;n invasiva&#44; drenajes tor&#225;cicos&#44; dolor&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3005"><span class="elsevierStyleSup">402</span></a>&#44; pero se ha demostrado que la movilizaci&#243;n 12-24&#160;h despu&#233;s de la cirug&#237;a cardiaca electiva es un procedimiento seguro en la medida en que se realice bajo estrecha vigilancia hemodin&#225;mica y seguimiento cl&#237;nico en la UC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3010"><span class="elsevierStyleSup">403</span></a>&#46;</p><p id="par2615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; se ha demostrado que los pacientes octogenarios deben adherirse a los programas de recuperaci&#243;n intensificada&#44; puesto que les permite tener similar estancia hospitalaria&#44; n&#250;mero de readmisiones y complicaciones que los pacientes j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3015"><span class="elsevierStyleSup">404</span></a>&#46;</p><p id="par2620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">125&#46; Recomendamos la movilizaci&#243;n precoz tras la cirug&#237;a cardiaca&#46; Forma parte del protocolo RICC como medio de prevenci&#243;n de complicaciones y permite mejorar la capacidad funcional&#44; disminuir la estancia en la UC&#44; as&#237; como la estancia hospitalaria total&#46;</span></p><p id="par2625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p></span><span id="sec0380" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0400">Retirada precoz de drenajes&#44; v&#237;as&#44; sonda urinaria y cables de marcapasos</span><span id="sec0385" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0405">Retirada precoz de drenajes</span><p id="par2630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo tradicional de los drenajes era el mantenerlos durante 48&#160;h postoperatorias hasta que el drenaje se reduce a menos de 50&#160;mL en 4 o 5&#160;h consecutivas&#46; Evidentemente&#44; esta actitud retrasa la rehabilitaci&#243;n y recuperaci&#243;n del paciente en el postoperatorio&#46; Sin embargo&#44; existe evidencia de que en cuanto el l&#237;quido del drenaje sea macrosc&#243;picamente serosanguinolento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3020"><span class="elsevierStyleSup">405</span></a> se pueden retirar los drenajes con seguridad&#44; independientemente del flujo de drenaje&#46;</p><p id="par2635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">126&#46; Se recomienda la retirada de los drenajes tor&#225;cicos desde el momento en que el d&#233;bito sea macrosc&#243;picamente serohem&#225;tico&#46;</span></p><p id="par2640" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0390" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0410">Retirada precoz de v&#237;as y sonda urinaria</span><p id="par2645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los protocolos ERAS o consensos de expertos recomiendan relegar el uso de v&#237;as venosas y arteriales y de sonda urinaria a cuando sean m&#233;dicamente necesarios&#44; debiendo ser retirados cuando las condiciones m&#233;dicas lo permitan&#44; dado que su presencia puede aumentar la incidencia de infecci&#243;n y sepsis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3025"><span class="elsevierStyleSup">406&#44;407</span></a>&#46;</p><p id="par2650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para aquellos pacientes que necesitan ser portadores de un acceso venoso central&#44; deber&#237;a ser sustituido a la semana o si el paciente presentase un pico febril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3035"><span class="elsevierStyleSup">408</span></a>&#46;</p><p id="par2655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">127&#46; Se recomienda retirar todos los cat&#233;teres&#44; accesos vasculares y sondaje vesical cuando las condiciones m&#233;dicas lo permitan&#46;</span></p><p id="par2660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado</span></p></span><span id="sec0395" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0415">Retirada precoz de cables de marcapasos</span><p id="par2665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay ning&#250;n consenso respecto al momento temporal en el postoperatorio en el que se deban retirar los cables de marcapasos y cada centro adopta un acuerdo a este respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3040"><span class="elsevierStyleSup">409</span></a>&#46; Parece que pueden retirarse a partir del tercer d&#237;a si el paciente no ha presentado arritmias en las primeras 48&#160;h postcirug&#237;a&#44; siendo monitorizado el electrocardiograma durante su retirada&#46;</p><p id="par2670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su retirada&#44; en el caso de que el paciente reciba HBPM&#44; deber&#225;n haber pasado al menos 4&#160;h desde la &#250;ltima dosis y determinaci&#243;n de adecuados niveles de antifactor X activado &#40;anti-Xa&#41;&#46; En el caso de que reciba heparina s&#243;dica&#44; se ha suspender al menos 4&#160;h antes y realizar un control de tiempo de tromboplastina parcial activado &#40;TTPA&#41;&#46; En el caso de ACO&#44; se retirar&#225;n antes del inicio de la pauta o con rango de INR &#60;&#160;2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3045"><span class="elsevierStyleSup">410</span></a>&#46;</p><p id="par2675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda controlar al paciente durante unas horas tras la retirada de los cables de marcapasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3050"><span class="elsevierStyleSup">411</span></a>&#46; Por ello&#44; se sugiere no retirarlos el mismo d&#237;a del alta hospitalaria&#46;</p><p id="par2680" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">128&#46; Antes de la retirada de los cables de marcapasos se sugiere la realizaci&#243;n de un estudio de coagulaci&#243;n y permitir un periodo de tiempo adecuado desde la &#250;ltima dosis de anticoagulante&#46;</span></p><p id="par2685" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par2690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">129&#46; Se recomienda no retirar los cables de marcapasos el mismo d&#237;a del alta hospitalaria&#46;</span></p><p id="par2695" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte -&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p></span></span><span id="sec0400" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0420">Alimentaci&#243;n precoz</span><p id="par2700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un soporte nutricional inadecuado o tard&#237;o puede agravar la malnutrici&#243;n ya presente en los pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca&#46; Los protocolos ERAS recientes recomiendan el inicio de la ingesta de l&#237;quidos dentro de las 6&#160;h siguientes a la extubaci&#243;n y dieta completa en el primer d&#237;a de postoperatorio en la UC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3055"><span class="elsevierStyleSup">412&#44;413</span></a>&#46;</p><p id="par2705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as internacionales de nutrici&#243;n recomiendan de forma un&#225;nime el inicio de la nutrici&#243;n enteral en las primeras 24-48&#160;h de postoperatorio en pacientes incapaces de mantener la ingesta oral&#44; con el fin de mantener la funci&#243;n intestinal&#44; promover la funci&#243;n inmune y de esta forma&#44; reducir las complicaciones infecciosas&#44; la estancia en la UC y hospitalaria y reducir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El uso de vasopresores no supone una contraindicaci&#243;n por s&#237; misma para el inicio de la nutrici&#243;n enteral&#46; En particular&#44; el tercer d&#237;a de postoperatorio se debe reevaluar el estado nutricional y en pacientes de riesgo los esfuerzos deben estar dirigidos a alcanzar al menos el 80&#37; de los requerimientos prote&#237;nicos y energ&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;414</span></a>&#46;</p><p id="par2710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">130&#46; El inicio de ingesta oral completa se recomienda en las siguientes 24&#160;h a la extubaci&#243;n&#46;</span></p><p id="par2715" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par2720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">131&#46; Se sugiere la monitorizaci&#243;n de la ingesta alimentaria diaria en pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca durante su estancia en la UC&#46;</span></p><p id="par2725" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><span id="sec0405" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0425">Nutrici&#243;n enteral precoz</span><p id="par2730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de pacientes en riesgo de desnutrici&#243;n en el periodo postoperatorio podr&#237;a ser &#250;til para realizar un soporte nutricional m&#225;s precoz&#46; Actualmente no existen escalas de riesgo de malnutrici&#243;n postoperatoria validadas en cirug&#237;a cardiaca&#46; Ante la ausencia de otros m&#233;todos&#44; el score NUTRIC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Nutrition Risk In The Critical III</span>&#41;&#44; que identifica pacientes cr&#237;ticos con alto riesgo de desnutrici&#243;n &#40;NUTRIC <span class="elsevierStyleItalic">score</span> &#62;&#160;5&#41;&#44; podr&#237;a emplearse como herramienta en pacientes de cirug&#237;a cardiaca&#46; Otras escalas como el APACHE II &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Acute Physiology and Chronic Health Evaluation</span>&#41; pueden emplearse para predecir un alto riesgo de malnutrici&#243;n &#40;APACHE &#62;&#160;10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par2735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">132&#46; Se recomienda el empleo de escalas de riesgo de malnutrici&#243;n para la detecci&#243;n de pacientes que se beneficiar&#225;n de soporte nutricional postoperatorio precoz &#40;&#60;&#160;48&#160;h&#41;&#46;</span></p><p id="par2740" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par2745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la espera de una herramienta m&#225;s espec&#237;fica&#44; seg&#250;n las recomendaciones de las gu&#237;as ESPEN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; pueden considerarse en riesgo de malnutrici&#243;n a todos aquellos pacientes con ingreso en la UC superior a 48&#160;h&#44; con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; sin un correcto soporte nutricional durante m&#225;s de cinco d&#237;as&#44; en situaci&#243;n de sepsis o con una enfermedad cr&#243;nica severa&#46;</p><p id="par2750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen gu&#237;as espec&#237;ficas de soporte nutricional en cirug&#237;a cardiaca&#44; la Sociedad Americana de Nutrici&#243;n Cl&#237;nica y Metabolismo &#40;ASPEN&#41; recomienda el inicio de la nutrici&#243;n en las primeras 24&#160;h tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y el aporte de 25-30&#160;kcal&#47;kg&#47;d&#237;a y 1&#44;5-2&#44;5&#160;g&#47;kg&#47;d&#237;a de prote&#237;nas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par2755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El soporte nutricional trata de asegurar unos requerimientos energ&#233;ticos adecuados en el periodo catab&#243;lico posterior a la cirug&#237;a&#46; Como en otros pacientes cr&#237;ticos&#44; la nutrici&#243;n enteral se considera el soporte nutricional de elecci&#243;n si no es posible la v&#237;a oral&#46;</p><p id="par2760" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">133&#46; Se recomienda que todos los pacientes ingresados m&#225;s de 48&#160;h en UC sean considerados de alto riesgo de malnutrici&#243;n&#46;</span></p><p id="par2765" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par2770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca la estabilidad hemodin&#225;mica juega un papel clave en la funci&#243;n gastrointestinal&#46; Sin una evidencia clara al respecto&#44; se ha postulado que la nutrici&#243;n enteral en pacientes con compromiso cardiocirculatorio severo puede repercutir negativamente sobre la circulaci&#243;n espl&#225;cnica&#44; incrementando las complicaciones gastrointestinales&#46;</p><p id="par2775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han analizado la respuesta a la nutrici&#243;n enteral en presencia de compromiso hemodin&#225;mico severo&#46; Se ha observado que la nutrici&#243;n enteral puede ser segura en pacientes con requerimientos altos de vasopresores o sistemas de asistencia circulatoria tras un periodo de estabilizaci&#243;n inicial &#40;dosis estables de f&#225;rmacos vasoactivos&#44; PAM adecuada&#44; descenso de cifras de lactato&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3070"><span class="elsevierStyleSup">415</span></a>&#46;</p><p id="par2780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as ESPEN recomiendan la administraci&#243;n de nutrici&#243;n parenteral en los pacientes que no alcancen requerimientos cal&#243;ricos superiores al 50&#37; en siete d&#237;as&#46; Las gu&#237;as americanas ASPEN recomiendan su inicio en 5-7 d&#237;as si no se alcanzan los objetivos energ&#233;ticos a trav&#233;s de la v&#237;a oral o la nutrici&#243;n enteral&#46; Podr&#237;a recomendarse iniciar su administraci&#243;n de forma m&#225;s precoz &#40;d&#237;a tres&#41; en aquellos pacientes con alto riesgo de malnutrici&#243;n para evitar los balances energ&#233;ticos negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;416&#44;417</span></a>&#46;</p><p id="par2785" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">134&#46; Se recomienda la dieta oral sobre el soporte enteral o parenteral en pacientes cr&#237;ticos que sean capaces de ingerir alimentos por v&#237;a oral&#46; Si no es posible la alimentaci&#243;n por v&#237;a oral&#44; se recomienda la nutrici&#243;n enteral precoz &#40;&#60;&#160;48&#160;h&#41;&#46;</span></p><p id="par2790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par2795" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">135&#46; Se recomienda el inicio progresivo de la nutrici&#243;n enteral y el seguimiento estrecho de las posibles complicaciones gastrointestinales&#46;</span></p><p id="par2800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par2805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">136&#46; Cuando la nutrici&#243;n enteral se encuentra contraindicada o no es posible alcanzar los objetivos nutricionales&#44; se recomienda suplementar con nutrici&#243;n parenteral&#46;</span></p><p id="par2810" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p></span></span><span id="sec0410" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0430">Prevenci&#243;n del delirium y detecci&#243;n precoz</span><p id="par2815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> es un s&#237;ndrome cl&#237;nico consistente en una alteraci&#243;n de la conciencia&#44; asociado con un d&#233;ficit de atenci&#243;n y percepci&#243;n con pensamiento desorganizado&#44; que puede conducir a un trastorno cognitivo general&#46; Aparece dependiendo de la franja de edad entre un 11&#44;5 y un 80&#37; de los pacientes que se someten a cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3085"><span class="elsevierStyleSup">418-420</span></a> Se ha descrito que se trata de una disregulaci&#243;n neuronal producida por trastornos sist&#233;micos que se desarrolla en un per&#237;odo relativamente corto de tiempo y representa un cambio con respecto a la l&#237;nea basal conductual del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3100"><span class="elsevierStyleSup">421</span></a>&#46;</p><p id="par2820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumenta las complicaciones postoperatorias&#44; la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la morbimortalidad&#44; y se ha asociado con cambios cognitivos a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3105"><span class="elsevierStyleSup">422&#44;423</span></a>&#46;</p><p id="par2825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es multifactorial &#40;dolor&#44; hipoxemia&#44; bajo gasto&#44; sepsis&#41;&#44; por lo que requiere un enfoque de equipo interdisciplinario para la prevenci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico&#44; la estratificaci&#243;n del riesgo y el tratamiento<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> La detecci&#243;n precoz es esencial para determinar la causa subyacente e iniciar el tratamiento adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3100"><span class="elsevierStyleSup">421</span></a>&#46;</p><p id="par2830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas de predicci&#243;n actuales m&#225;s empleadas son la <span class="elsevierStyleItalic">Confussion Assessment Method</span> o CAM-ICU y la <span class="elsevierStyleItalic">Intensive Care Delirium Screening Checklist</span> o ICDSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3115"><span class="elsevierStyleSup">424</span></a>&#46; La ICDSC est&#225; validada por el DSM-IV-TR para la evaluaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; y es la escala que presenta en la actualidad una especificidad y un valor predictivo positivo m&#225;s altos&#44; por lo que es una herramienta &#250;til para su correcta identificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3090"><span class="elsevierStyleSup">419</span></a>&#44; y usa las siguientes variables&#58; alteraci&#243;n del grado de conciencia&#44; falta de atenci&#243;n&#44; desorientaci&#243;n&#44; alucinaci&#243;n o delirio&#44; agitaci&#243;n o retraso psicomotor&#44; mal humor o habla inapropiados&#44; alteraci&#243;n del ciclo sue&#241;o&#47;vigilia y fluctuaci&#243;n de los s&#237;ntomas&#46;</p><p id="par2835" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">137&#46; Se recomienda realizar la detecci&#243;n sistem&#225;tica del</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">delirium</span></span><span class="elsevierStyleBold">mediante escalas validadas &#40;como ICDSC&#41; en el postoperatorio de cirug&#237;a cardiaca al menos una vez por turno de enfermer&#237;a para la detecci&#243;n precoz&#46;</span></p><p id="par2840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par2845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> mediante estrategias no farmacol&#243;gicas como la movilizaci&#243;n temprana&#44; el manejo del dolor&#44; la minimizaci&#243;n y titulaci&#243;n dirigida de sedaci&#243;n&#44; evitar el uso de benzodiacepinas&#44; reorientaci&#243;n del paciente&#44; estimulaci&#243;n cognitiva&#44; reducci&#243;n de la discapacidad auditiva&#44; visual o ambas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; permitir el uso de dispositivos como aud&#237;fonos o gafas&#41;&#44; uso de relojes&#47;calendarios y la promoci&#243;n del patr&#243;n circadiano normal de sue&#241;o-vigilia han mostrado resultados prometedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3120"><span class="elsevierStyleSup">425&#44;426</span></a>&#46;</p><p id="par2850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n farmacol&#243;gica con haloperidol o ketamina no ha demostrado beneficios en la cl&#237;nica a gran escala en los ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3130"><span class="elsevierStyleSup">427&#44;428</span></a>&#46; La evidencia sugiere que el uso de antipsic&#243;ticos at&#237;picos&#44; haloperidol o una estatina no afecta la duraci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> o su morbilidad relacionada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3110"><span class="elsevierStyleSup">423</span></a>&#46; Existen datos esperanzadores sobre el uso de agonistas adren&#233;rgicos alfa-2&#44; como la dexmedetomidina en la prevenci&#243;n de su aparici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3120"><span class="elsevierStyleSup">425</span></a>&#46;</p><p id="par2855" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">138&#46; En el caso de la existencia de factores de riesgo para el desarrollo de delirium postoperatorio o si se detecta su aparici&#243;n&#44; se recomienda administrar dexmedetomidina a dosis bajas &#40;0&#44;2&#160;&#956;g&#47;kg&#47;h&#41;&#46;</span></p><p id="par2860" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0415" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0435">Biomarcadores y estrategias de prevenci&#243;n de da&#241;o renal agudo</span><p id="par2865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DRA asociado con la cirug&#237;a cardiaca es una complicaci&#243;n que aparece seg&#250;n procedimiento y su definici&#243;n entre un 22-36&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3140"><span class="elsevierStyleSup">429-432</span></a>&#46; Su aparici&#243;n conlleva un aumento de la morbimortalidad y una repercusi&#243;n importante en el gasto sanitario total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3145"><span class="elsevierStyleSup">430</span></a>&#46;</p><p id="par2870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las definiciones cl&#225;sicas de lesi&#243;n renal RIFLE &#40;<span class="elsevierStyleItalic">R-renal risk&#44; I-injury&#44; F-failure&#44; L-loss of kidney function&#44; E-end-stage renal disease</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3160"><span class="elsevierStyleSup">433</span></a>&#44; AKIN &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Acute Kidney Injury Network</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3165"><span class="elsevierStyleSup">434</span></a> y KDIGO &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease&#58; Improving Global Outcomes</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3170"><span class="elsevierStyleSup">435</span></a> utilizan el incremento de la Cr&#44; pudiendo retrasar su detecci&#243;n entre 24 y 72&#160;h en comparaci&#243;n con los nuevos biomarcadores como el inhibidor tisular de la metaloproteasa-2 &#40;IGFBP7&#41;&#44; la prote&#237;na de enlace siete del factor de crecimiento insul&#237;nico &#40;TIMP-2&#41; y la lipocalina asociada con la gelatinasa neutr&#243;fila &#40;NGAL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3175"><span class="elsevierStyleSup">436&#44;437</span></a>&#46;</p><p id="par2875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">139&#46; Sugerimos la determinaci&#243;n de biomarcadores para la identificaci&#243;n temprana de DRA en pacientes en riesgo&#44; permitiendo guiar una estrategia de intervenci&#243;n precoz con el objetivo de reducir el DRA&#46;</span></p><p id="par2880" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par2885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para disminuir la incidencia de DRA en todo el perioperatorio se ha de evitar la depleci&#243;n de volumen intravascular&#44; optimizar gasto cardiaco con monitorizaci&#243;n estricta&#44; no administrar f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos&#44; evitar glucemias &#62;&#160;180&#160;mg&#47;dL y las grandes fluctuaciones mediante control y administraci&#243;n precoz de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3185"><span class="elsevierStyleSup">438</span></a>&#46; Durante la CEC se ha de emplear la ZBUF en pacientes con filtrado glomerular &#60;&#160;60&#160;mL&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2345"><span class="elsevierStyleSup">270</span></a>&#44; mantener DO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#160;&#62;&#160;300&#160;mL&#160;O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y no administrar &#40;o reducir&#41; vasopresores si el paciente tiene una PAM &#62;&#160;70&#160;mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2490"><span class="elsevierStyleSup">299</span></a>&#46;</p><p id="par2890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo PrevAKI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3190"><span class="elsevierStyleSup">439</span></a> describe una serie de medidas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">KDIGO CT surgery bundle</span>&#41; consistentes en&#58; evitar agentes nefrot&#243;xicos&#44; interrupci&#243;n de medicamentos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensia &#40;IECA&#41; y antagonistas de los receptores de la angiotensina II &#40;ARA-2&#41; las primeras 48&#160;h tras la cirug&#237;a&#44; monitorizaci&#243;n estrecha de Cr y del gasto urinario&#44; evitar la hiperglucemia &#40;&#62;&#160;180&#160;mg&#47;dL&#41; durante las primeras 72&#160;h tras la cirug&#237;a&#44; considerar alternativas al contraste en radiodiagn&#243;stico&#44; monitorizaci&#243;n con cat&#233;ter PICCO&#174; o similar con una optimizaci&#243;n del volumen intravascular y de los par&#225;metros hemodin&#225;micos de acuerdo con un algoritmo espec&#237;fico&#46; Dicho algoritmo inclu&#237;a como objetivo hemodin&#225;mico un &#237;ndice cardiaco &#62;&#160;3&#160;l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; consecuentemente se observ&#243; un mayor uso de dobutamina &#40;9 vs&#46; 31&#37;&#41; en el grupo intervenci&#243;n&#44; con menor prevalencia de DRA&#46; La aplicaci&#243;n de estas medidas permite&#44; por tanto&#44; reducir la frecuencia y gravedad del DRA tras cirug&#237;a cardiaca&#46; Estos resultados requerir&#237;an para su confirmaci&#243;n un gran ensayo multic&#233;ntrico seg&#250;n las &#250;ltimas gu&#237;as de recomendaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3195"><span class="elsevierStyleSup">440</span></a>&#46;</p><p id="par2895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de diagn&#243;stico de DRA en estadio 2 de KDIGO &#40;diuresis &#60;&#160;0&#44;5&#160;mL&#47;kg&#47;h durante m&#225;s de 12&#160;h o Cr doble de la basal&#41;&#44; el inicio precoz &#40;en menos de 8&#160;h&#41; de terapia de reemplazo renal ha demostrado mejorar los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3200"><span class="elsevierStyleSup">441</span></a>&#46;</p><p id="par2900" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">140&#46; Recomendamos la aplicaci&#243;n del paquete de medidas de protecci&#243;n renal del protocolo PrevAKI para prevenir el DRA asociado con cirug&#237;a cardiaca&#46;</span></p><p id="par2905" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0420" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0440">Anemia postoperatoria</span><p id="par2910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia postoperatoria es un hallazgo com&#250;n en los pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca pudiendo encontrarse hasta en el 90&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3205"><span class="elsevierStyleSup">442</span></a>&#44; y puede condicionar la rehabilitaci&#243;n precoz y la reincorporaci&#243;n a la actividad habitual&#46; Es por ello que su tratamiento se contempla dentro de los programas multidisciplinares de manejo sangu&#237;neo perioperatorio o <span class="elsevierStyleItalic">patient blood management</span> &#40;PBM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2535"><span class="elsevierStyleSup">308</span></a>&#46; La transfusi&#243;n de sangre alog&#233;nica sigue siendo el m&#233;todo com&#250;nmente utilizado para la restauraci&#243;n de los niveles de Hb adecuados en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3210"><span class="elsevierStyleSup">443</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los riesgos potenciales de la transfusi&#243;n han llevado a la revisi&#243;n de esta pr&#225;ctica transfusional y a la b&#250;squeda de medidas alternativas para el tratamiento de la anemia postoperatoria&#46; A este respecto&#44; parece que la administraci&#243;n precoz de Fe intravenoso puede mejorar la evoluci&#243;n de la Hb postoperatoria y reducir la transfusi&#243;n&#44; aunque se desconoce su repercusi&#243;n en la recuperaci&#243;n del paciente o en la calidad de vida en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3215"><span class="elsevierStyleSup">444</span></a>&#46;</p><p id="par2915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de la gu&#237;a NICE de transfusi&#243;n sangu&#237;nea&#44; la instauraci&#243;n del tratamiento postoperatorio con Fe y &#225;cido f&#243;lico para la recuperaci&#243;n de la anemia postoperatoria debe ser precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3220"><span class="elsevierStyleSup">445&#44;446</span></a>&#46; No todos los autores son coincidentes en esta recomendaci&#243;n&#44; ya que existen trabajos que no encuentran resultados positivos en su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3230"><span class="elsevierStyleSup">447&#44;448</span></a>&#46; Por ello ser&#237;a recomendable la realizaci&#243;n de estudios prospectivos que aclaren su utilidad&#46;</p><p id="par2920" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">141&#46; Recomendamos la utilizaci&#243;n de un programa PBM en los pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca&#44; optimizando la eritropoyesis&#44; minimizando la p&#233;rdida de sangre e implantando estrategias del control de la anemia&#46;</span></p><p id="par2925" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par2930" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">142&#46; Sugerimos la instauraci&#243;n precoz del tratamiento postoperatorio con Fe intravenoso y &#225;cido f&#243;lico para mejorar la recuperaci&#243;n de la anemia postoperatoria en los pacientes de cirug&#237;a cardiaca&#46;</span></p><p id="par2935" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0425" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0445">Manejo de la fibrilaci&#243;n auricular</span><p id="par2940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FA es la arritmia m&#225;s frecuente tras la cirug&#237;a cardiaca&#44; llegando a ocurrir hasta en un 45&#37; del total de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a> y en porcentajes a&#250;n m&#225;s elevados en subgrupos como el de cirug&#237;a valvular mitral&#46; Es de vital importancia tanto su prevenci&#243;n como su tratamiento ya que la FA se asocia con un aumento de las tasas de complicaciones y mortalidad&#44; as&#237; como de la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3240"><span class="elsevierStyleSup">449</span></a>&#46;</p><p id="par2945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a actuaciones preventivas de la FA postoperatoria es de m&#225;xima importancia el tratamiento con betabloqueadores continuado en todo el proceso perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3245"><span class="elsevierStyleSup">450</span></a>&#44; ya que su efecto protector es mucho mayor que si solo se administran postoperatoriamente&#46; Puede considerarse la administraci&#243;n postoperatoria de colchicina&#44; pero no existe evidencia sobre el uso de otros f&#225;rmacos como las estatinas o la digoxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3245"><span class="elsevierStyleSup">450</span></a>&#46;</p><p id="par2950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante el control de los factores de riesgo cardiovascular y los posibles desencadenantes de FA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3250"><span class="elsevierStyleSup">451-453</span></a>&#46;</p><p id="par2955" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">143&#46; Se recomienda la administraci&#243;n de betabloqueadores en el periodo perioperatorio para la prevenci&#243;n de la FA postoperatoria&#46;</span></p><p id="par2960" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par2965" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">144&#46; Se sugiere la administraci&#243;n de colchicina en el periodo postoperatorio para reducir la aparici&#243;n de FA&#46;</span></p><p id="par2970" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par2975" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">145&#46; Se recomienda controlar los factores de riesgo cardiovascular y los desencadenantes de FA en los pacientes que reciben tratamiento antiarr&#237;tmico para facilitar el mantenimiento del ritmo sinusal&#46;</span></p><p id="par2980" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par2985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca en los que se produce FA postoperatoria&#44; se recomienda restablecer el ritmo sinusal como tratamiento de primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3265"><span class="elsevierStyleSup">454</span></a>&#46;</p><p id="par2990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes hemodin&#225;micamente estables se puede optar por administrar flecainida&#44; propafenona o vernakalant siempre que el paciente no presente cardiopat&#237;a isqu&#233;mica ni cardiopat&#237;a estructural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3270"><span class="elsevierStyleSup">455-457</span></a>&#44; y en caso contrario se debe optar por la amiodarona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3285"><span class="elsevierStyleSup">458-460</span></a>&#46;</p><p id="par2995" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">146&#46; En pacientes sin hipotensi&#243;n ni historia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o de enfermedad estructural se sugiere flecainida&#44; propaferona o vernakalant para la cardioversi&#243;n farmacol&#243;gica de la FA de nueva aparici&#243;n&#46;</span></p><p id="par3000" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par3005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">147&#46; En pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; cardiopat&#237;a structural o ambas&#44; se recomienda la administraci&#243;n de amiodarona para la cardioversi&#243;n farmacol&#243;gica de la FA de nueva aparici&#243;n&#46;</span></p><p id="par3010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par3015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes hemodin&#225;micamente inestables&#44; se debe realizar cardioversi&#243;n el&#233;ctrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3300"><span class="elsevierStyleSup">461&#44;462</span></a>&#44; pudiendo considerarse el pretratamiento con amiodarona o flecainida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3310"><span class="elsevierStyleSup">463</span></a>&#46;</p><p id="par3020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">148&#46; En pacientes hemodin&#225;micamente inestables con FA postoperatoria&#44; se recomienda cardioversi&#243;n el&#233;ctrica y f&#225;rmacos antiarr&#237;tmicos para restablecer el ritmo sinusal y restaurar el gasto cardiaco&#46;</span></p><p id="par3025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par3030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">149&#46; Se sugiere el pretratamiento con amiodarona o flecainida para aumentar la eficacia de la cardioversi&#243;n el&#233;ctrica y prevenir la FA recurrente&#46;</span></p><p id="par3035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par3040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de optarse por el control de la frecuencia cardiaca&#44; se puede optar por administrar diltiazem o verapamilo en el caso de pacientes con fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#8805;&#160;40&#37;&#44; y se puede administrar tanto betabloqueadores como digoxina independientemente de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3315"><span class="elsevierStyleSup">464-470</span></a>&#46; Si la monoterapia no es efectiva se debe considerar la combinaci&#243;n de diferentes f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par3045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con FA permanente sobre la que no se ha intervenido durante la cirug&#237;a&#44; se debe realizar siempre control de frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3265"><span class="elsevierStyleSup">454&#44;471&#44;472</span></a>&#46;</p><p id="par3050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">150&#46; Se recomiendan los betabloqueadores y la digoxina para el control de la frecuencia cardiaca en la FA postoperatoria &#40;independientemente de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n del paciente&#41;&#46;</span></p><p id="par3055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par3060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">151&#46; En pacientes con FA postoperatoria y FEVI &#8805;&#160;40&#37; se sugiere optar por la administraci&#243;n de diltiazem o verapamilo&#46;</span></p><p id="par3065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par3070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">152&#46; En los pacientes con FA permanente que no haya sido objeto de tratamiento durante la intervenci&#243;n&#44; se sugiere el empleo de f&#225;rmacos antiarr&#237;tmicos para el control de la frecuencia&#46;</span></p><p id="par3075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par3080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la FA postoperatoria se asocia con un aumento del riesgo de ictus y de la morbilidad y mortalidad a los 30 d&#237;as&#44; se ha de considerar la anticoagulaci&#243;n precoz a dosis terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3360"><span class="elsevierStyleSup">473</span></a>&#46;</p><p id="par3085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">153&#46; Se sugiere la anticoagulaci&#243;n a dosis terap&#233;uticas de heparina no fraccionada o HBPM en las primeras 12-48&#160;h de la aparici&#243;n de FA postoperatoria&#44; considerando el riesgo-beneficio entre fen&#243;meno tromboemb&#243;lico y sangrado quir&#250;rgico&#46;</span></p><p id="par3090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par3095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con FA postoperatoria al alta&#44; la ACO se asocia con una reducci&#243;n de la mortalidad a largo plazo&#44; por lo que se recomienda iniciarla y mantenerla al menos cuatro semanas&#44; dependiendo del <span class="elsevierStyleItalic">CHA2DS2-VASc risk score</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3360"><span class="elsevierStyleSup">473&#44;474</span></a>&#46;</p><p id="par3100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">154&#46; En pacientes con FA postoperatoria al alta&#44; se recomienda tratar con ACO durante al menos cuatro semanas dependiendo del</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">CHA2DS2-VASc risk score&#46;</span></span></p><p id="par3105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0430" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0450">Tratamiento antiagregante y anticoagulante</span><span id="sec0435" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0455">Tromboprofilaxis</span><p id="par3110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los eventos tromb&#243;ticos vasculares incluyen la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar&#44; siendo una fuente de morbilidad y mortalidad potencialmente prevenible&#46; Todos los pacientes se benefician de una tromboprofilaxis mec&#225;nica con medias de compresi&#243;n o sistemas neum&#225;ticos de compresi&#243;n intermitente hasta que tienen una adecuada movilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3370"><span class="elsevierStyleSup">475&#44;476</span></a>&#46; Existe evidencia de que la anticoagulaci&#243;n profil&#225;ctica permite una reducci&#243;n de los eventos tromb&#243;ticos sin aumentar el sangrado ni el taponamiento cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3380"><span class="elsevierStyleSup">477</span></a>&#46; Por ello&#44; se ha de considerar la tromboprofilaxis farmacol&#243;gica desde el momento en que se ha conseguido una adecuada hemostasia &#40;normalmente el primer d&#237;a postoperatorio&#41; hasta el alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3380"><span class="elsevierStyleSup">477-479</span></a>&#46;</p><p id="par3115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">155&#46; Se sugiere la tromboprofilaxis mec&#225;nica en el postoperatorio de cirug&#237;a cardiaca mientras el paciente no alcance una movilidad adecuada&#46;</span></p><p id="par3125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par3130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">156&#46; Se sugiere la tromboprofilaxis farmacol&#243;gica desde el primer d&#237;a postoperatorio hasta el alta hospitalaria&#46;</span></p><p id="par3140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p></span><span id="sec0440" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0460">Antiagregaci&#243;n simple</span><p id="par3145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reintroducci&#243;n precoz en las primeras 24&#160;h del AAS a dosis bajas &#40;75-100&#160;mg&#47;d&#237;a&#41; en el postoperatorio inmediato de cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria protege de la trombosis precoz de los injertos coronarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3395"><span class="elsevierStyleSup">480</span></a>&#46;</p><p id="par3150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso particular de la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria&#44; est&#225; demostrado que la administraci&#243;n de AAS de forma indefinida tras la cirug&#237;a disminuye la tasa de eventos adversos isqu&#233;micos&#44; y aunque esta evidencia es menor a partir del a&#241;o de la cirug&#237;a en cuanto a permeabilidad del injerto de arteria mamaria izquierda&#44; las recomendaciones generales abogan por mantener este tratamiento de por vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3400"><span class="elsevierStyleSup">481</span></a>&#46;</p><p id="par3155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">157&#46; Se recomienda la reintroducci&#243;n del tratamiento antiagregante con AAS dentro de las 6 primeras horas tras una intervenci&#243;n de revascularizaci&#243;n coronaria y mantenerlo de manera indefinida&#46;</span></p><p id="par3160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par3165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">158&#46; En pacientes intolerantes al AAS&#44; el clopidogrel se recomienda como una alternativa en el postoperatorio de cirug&#237;a coronaria&#46;</span></p><p id="par3170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0445" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0465">Doble antiagregaci&#243;n</span><p id="par3175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el inicio de la DAP se recomienda iniciar el tratamiento antiagregante con AAS durante las primeras 24&#160;h despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; El momento y tipo de antiagregante que se ha de a&#241;adir al AAS depende del contexto en que se ha realizado la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par3180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes que presentaban indicaci&#243;n preoperatoria de DAP&#44; el segundo antiagregante se debe reintroducir durante los siete primeros d&#237;as tras la cirug&#237;a&#46; En pacientes con alto riesgo tromb&#243;tico es recomendable hacerlo durante las primeras 48&#160;h&#44; en ausencia de riesgo de sangrado&#44; y se puede iniciar con una dosis de carga de clopidogrel &#40;300-600&#160;mg&#41;&#44; prasugrel &#40;60&#160;mg&#41; o ticagrelor &#40;180&#160;mg&#41;&#46; En casos de riesgo de trombosis moderado&#44; la introducci&#243;n de la DAP se puede demorar hasta las primeras 96&#160;h postoperatorias&#46;</p><p id="par3185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">159&#46; En pacientes con indicaci&#243;n preoperatoria de DAP y alto riesgo de trombosis&#44; se recomienda reiniciar esta tan pronto como no exista riesgo de sangrado&#44; pero a ser posible dentro de las primeras 48&#160;h postoperatorias&#46;</span></p><p id="par3190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par3195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">160&#46; En pacientes con indicaci&#243;n preoperatoria de DAP y riesgo de trombosis bajo-moderado&#44; se recomienda reiniciarla tan pronto como no exista riesgo de sangrado&#44; pero a ser posible dentro de las primeras 96&#160;h postoperatorias&#46;</span></p><p id="par3200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par3205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menor grado de evidencia existe en cuanto a la DAP tras la cirug&#237;a coronaria en pacientes sin indicaci&#243;n previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3405"><span class="elsevierStyleSup">482</span></a>&#46; Existe indicaci&#243;n en pacientes revascularizados tras un s&#237;ndrome coronario agudo y en el contexto de la cirug&#237;a coronaria sin CEC&#46;</p><p id="par3210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha recomendado administrar DAP con AAS y clopidogrel a todo paciente revascularizado tras un s&#237;ndrome coronario agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los ensayos aleatorizados TRITON-TIMI 38 y PLATO compararon la DAP con prasugrel y ticagrelor respectivamente frente al clopidogrel&#44; obteniendo mejores resultados que &#233;ste &#40;aunque con un mayor sangrado con el prasugrel&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3410"><span class="elsevierStyleSup">483&#44;484</span></a>&#46;</p><p id="par3215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">161&#46; En pacientes intervenidos de cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria tras un s&#237;ndrome coronario agudo&#44; se recomienda administrar postoperatoriamente DAP con AAS e inhibidores de P2Y12 y continuarla durante 12 meses&#46;</span></p><p id="par3220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par3225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DAP con clopidogrel y AAS disminuye la tasa de oclusi&#243;n de los injertos venosos y la mortalidad a 30 d&#237;as en aquellos pacientes revascularizados quir&#250;rgicamente sin CEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3420"><span class="elsevierStyleSup">485&#44;486</span></a>&#46;</p><p id="par3230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">162&#46; Tras cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria sin CEC&#44; se recomienda administrar doble antiagregaci&#243;n con AAS y clopidogrel durante un a&#241;o para reducir la oclusi&#243;n de injertos venosos&#46;</span></p><p id="par3235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par3240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">163&#46; En pacientes intervenidos de cirug&#237;a coronaria con CEC y sin estar en el contexto del s&#237;ndrome coronario agudo&#44; se sugiere la administraci&#243;n de doble antiagregaci&#243;n durante un a&#241;o con AAS e inhibidores del receptor plaquetario P</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">2</span></span><span class="elsevierStyleBold">Y</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">12</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#44; aunque su beneficio no est&#225; claramente establecido&#46;</span></p><p id="par3245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n d&#233;bil &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p></span><span id="sec0450" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0470">Tratamiento anticoagulante</span><p id="par3250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una gran parte de procedimientos de cirug&#237;a cardiaca se va a requerir la administraci&#243;n postquir&#250;rgica de tratamiento anticoagulante&#46; Esto puede ser&#44; reintroduciendo el tratamiento que tomaba previamente&#44; o bien introduciendo <span class="elsevierStyleItalic">de&#160;novo</span> la anticoagulaci&#243;n a causa del mismo procedimiento quir&#250;rgico &#40;implante de material prot&#233;sico&#41;&#46;</p><p id="par3255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En l&#237;neas generales&#44; y excepto en el caso de que el paciente presente un alto riesgo hemorr&#225;gico tras la cirug&#237;a&#44; el inicio que la anticoagulaci&#243;n se suele recomendar a las 24&#160;h de la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par3260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente presenta un alto riesgo tromb&#243;tico&#44; hasta alcanzar el rango deseado de INR&#44; se debe administrar terapia puente con heparina no fraccionada&#44; o utilizar como alternativa HBPM&#46;</p><p id="par3265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">164&#46; Cuando est&#225; indicada la anticoagulaci&#243;n&#44; se recomienda iniciarla con antagonistas de la vitamina K en el postoperatorio inmediato&#44; tan pronto como el riesgo hemorr&#225;gico est&#233; controlado&#46;</span></p><p id="par3270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par3275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">165&#46; Se recomienda diferir al menos 72&#160;h el inicio de la anticoagulaci&#243;n con ACOD&#46;</span></p><p id="par3280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par3285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">166&#46; En pacientes con riesgo tromboemb&#243;lico alto&#44; se recomienda el inicio de terapia puente tras 12-24&#160;h de la intervenci&#243;n con heparina s&#243;dica&#44; hasta alcanzar niveles adecuados de INR&#46;</span></p><p id="par3290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par3295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">167&#46; En pacientes con riesgo tromboemb&#243;lico alto&#44; se recomienda el inicio de terapia puente tras 24-48&#160;h de la intervenci&#243;n con heparinas de bajo peso molecular&#44; hasta alcanzar niveles adecuados de INR&#46;</span></p><p id="par3300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p><p id="par3305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se establecen las siguientes recomendaciones de anticoagulaci&#243;n tras cirug&#237;a valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#58;</p><p id="par3310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">168&#46; Se recomienda administrar tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K a todo paciente portador de pr&#243;tesis mec&#225;nica&#44; para INR objetivo de 2&#44;5 en portadores de pr&#243;tesis a&#243;rticas sin otros factores de riesgo&#44; o INR objetivo de 3 en cualquier otro caso&#46;</span></p><p id="par3315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par3325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">169&#46; El uso de ACOD est&#225; contraindicado en pacientes portadores de pr&#243;tesis mec&#225;nicas&#46;</span></p><p id="par3330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte -&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par3335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">170&#46; Se recomienda la anticoagulaci&#243;n con antagonistas de la vitamina K durante los tres primeros meses postoperatorios en pacientes intervenidos de plastia o pr&#243;tesis biol&#243;gica mitral&#44; tric&#250;spide o ambas&#46;</span></p><p id="par3340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par3345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">171&#46; Se recomienda la antiagregaci&#243;n con AAS durante los tres primeros meses postoperatorios en pacientes intervenidos de plastia o pr&#243;tesis biol&#243;gica a&#243;rtica&#46;</span></p><p id="par3350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia moderado&#46;</span></p><p id="par3355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">172&#46; En los casos de cirug&#237;a cardiaca con apertura de cavidades&#44; sin cirug&#237;a valvular&#44; tipo cierre de</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">shunts</span></span><span class="elsevierStyleBold">o resecci&#243;n de tumores intracardiacos&#44; en que la reparaci&#243;n de la cardiopat&#237;a conlleve el empleo de parches intracavitarios&#44; se recomienda la antiagregaci&#243;n con AAS salvo que concurran otras comorbilidades que recomienden la anticoagulaci&#243;n&#46;</span></p><p id="par3360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia bajo&#46;</span></p></span></span><span id="sec0455" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0475">Cuidados postoperatorios de la esternotom&#237;a</span><p id="par3365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de reducir la incidencia de dehiscencia esternal y el dolor en el proceso de rehabilitaci&#243;n tras la intervenci&#243;n&#44; se pueden usar chalecos o cors&#233;s especialmente dise&#241;ados para los pacientes en el postoperatorio de cirug&#237;a cardiaca con esternotom&#237;a&#46; Su uso en pacientes de alto riesgo est&#225; especialmente indicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3430"><span class="elsevierStyleSup">487-490</span></a>&#46;</p><p id="par3370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">173&#46; Se recomienda el uso en el postoperatorio inmediato de cirug&#237;a cardiaca con esternotom&#237;a media de sistemas de cors&#233; esternal en pacientes de alto riesgo&#44; ya que permite la reducci&#243;n de las complicaciones&#44; reduce el dolor y favorece la recuperaci&#243;n funcional&#46;</span></p><p id="par3375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n fuerte &#43;&#46; Nivel de evidencia alto&#46;</span></p><p id="par3380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consultar la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0460" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0480">Conflicto de intereses</span><p id="par3385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2020.11.005

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2024 Septiembre	5	6	11
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2024 Junio	2	2	4
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2023 Febrero	6	5	11
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2022 Febrero	5	6	11
2022 Enero	7	7	14
2021 Diciembre	6	6	12
2021 Noviembre	13	7	20
2021 Octubre	44	21	65
2021 Septiembre	15	15	30
2021 Agosto	16	19	35
2021 Julio	5	6	11
2021 Junio	12	10	22
2021 Mayo	122	50	172
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