CASO CLÍNICO
Consideraciones anestésicas en una parturienta con mastocitosis sistémica
Anesthetic considerations in a laboring woman with systemic mastocytosis
A.L. Fernandes
, M. Mendonça, D. Costa, S.C. Freitas, S. Pereira
Autor para correspondencia
Hospital Central do Funchal, Servicio de Anestesiología, Madeira, Portugal
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En nuestro hospital regional, que abarca una población de alrededor de 268.000 personas, se han identificado cuatro casos. Esta situación se caracteriza por una expansión clónica de mastocitos, con acumulación anormal en diferentes órganos, principalmente la piel, la médula ósea y el sistema gastrointestinal. Los signos clínicos dependen de la infiltración orgánica y/o la liberación de mediadores de los mastocitos con diversa actividad biológica. Su presentación puede oscilar entre prurito, sofocos, dispepsia, dolor abdominal y anafilaxis, así como colapso cardiovascular potencialmente letal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto del embarazo en los síntomas relacionados con los mastocitos, la tolerancia a los fármacos y los resultados de la madre y el recién nacido en las mujeres con mastocitosis no han sido bien descritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las parturientas con mastocitosis sistémica plantean una dificultad al anestesiólogo. Por un lado, el dolor y el estrés del parto pueden causar una mayor activación de los mastocitos y, por otro, la administración de fármacos durante el parto puede desencadenar posiblemente la liberación de mediadores de los mastocitos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de una embarazada con mastocitosis sistémica que requirió analgesia para el parto. Se obtuvo consentimiento informado escrito de la paciente para su publicación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 34 años, primigrávida, con estatus físico II de la ASA, fue ingresada para inducción del parto a las 39 semanas de gestación, con ruptura prematura de membranas. Tenía antecedentes de mastocitosis sistémica, diagnosticada dos años antes, con manifestaciones de lesiones cutáneas y hepatoesplenomegalia. No se advirtieron antecedentes previos de anestesia y cirugía. Reportó alergias a ibuprofeno, ácido acetilsalicílico, frutos rojos, marisco y chocolate. Durante el embarazo mantuvo terapia diaria de ranitidina 150 mg, sin exacerbaciones de la enfermedad.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El parto fue inducido con dinoprostona, y tras su traslado a la sala de partos, al día siguiente, se administraron ranitidina 200 mg y metilprednisolona 60 mg por vía intravenosa. En dicho momento se contactó con el equipo de Anestesiología para la analgesia del parto. Se elaboró un listado de agentes anestésicos considerados seguros, contraindicados y con perfil incierto en la mastocitosis sistémica [<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>]. Tras un debate multidisciplinar, que implicó a Anestesiología, Obstetricia, Hematología y Neonatología, se decidió realizar analgesia epidural. La parturienta fue monitorizada conforme al estándar de monitorización de ASA, disponiéndose del equipo de emergencia de manera inmediata. La presión arterial basal fue de 142/67 mmHg y la frecuencia cardiaca de 87 lpm. Se calculó un peso de 99 kg y una altura de 160 cm. El examen físico de la paciente reflejó lesiones maculopapulares marrones en el abdomen y piernas, y normalidad en espalda y la vía aérea. Se colocó a la paciente en posición sentada para la técnica epidural. Se utilizó una solución de povidona yodada como antiséptico cutáneo, sin incidencias. Se administró para analgesia ropivacaína 0,15%, en bolos de 5 mL, hasta un total de 20 mL, seguidos de bolos epidurales intermitentes programados (PIEB) con ropivacaína 0,1%, programados con bolos de 10 mL cada hora y bloqueo del bolo controlado por el paciente según demanda cada 10 minutos. Tras realizarse la técnica, la presión arterial fue de 134/59 mmHg, la frecuencia cardiaca de 55 lpm y la puntuación numérica del dolor de 0/10. El parto se produjo transcurridas ocho horas, asistido mediante fórceps, sin ninguna exacerbación. Se utilizó paracetamol 1 g i.v. como analgesia postparto, tras la retirada del catéter epidural. Permaneció monitorizada y vigilada durante 24 horas. No se produjeron complicaciones durante el resto de la estancia hospitalaria y fue dada de alta transcurridos dos días.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mastocitosis implica un grupo diverso de trastornos causados por la proliferación anormal y acumulación de mastocitos en uno y múltiples órganos. Los signos y síntomas dependen de los órganos y tejidos implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La activación de los mastocitos se produce a través de mecanismos dependientes e independientes de IgE, y está asociada a la liberación de mediadores que incluyen histamina, triptasa, otras proteasas, prostaglandinas, leucotrienos, citocinas y quimiocinas. Por ello puede presentarse anafilaxis y colapso cardiovascular, aunque se desconoce la incidencia de la hipersensibilidad durante los procedimientos anestésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, en muchos de los casos reportados el curso perioperatorio transcurre sin incidencias, como en nuestro caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desgranulación de los mastocitos puede desencadenarse por una situación emocional, dolor, traumatismo y fricción mecánica, agentes farmacológicos y cambios de temperatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. Por tanto, el manejo perioperatorio se basa principalmente en la prevención de dicha desgranulación a toda costa.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el embarazo, la mastocitosis tiene diversas presentaciones clínicas. En un estudio retrospectivo de la Red Española de Mastocitosis (REMA), de 45 embarazos de 30 mujeres afectadas principalmente de mastocitosis sistémica, se produjo un empeoramiento de los síntomas relacionados con la mastocitosis durante el embarazo en el 22% de los casos, aun cuando la mayoría se manifestó mediante síntomas cutáneos y gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En esta serie, no existieron complicaciones graves reportadas en la madre o el bebé, secundarias a la mastocitosis. Otro estudio realizado por Ciach et al. encontraron que cerca de un tercio de las pacientes experimentaba empeoramiento de los síntomas, y que la tasa de abortos espontáneos parecía ligeramente superior a la tasa en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Parece que los cambios de los niveles de hormonas sexuales durante el embarazo y tras el parto, pueden explicar los cambios del perfil de la liberación de los mediadores de mastocitos y la activación de los síntomas asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La liberación excesiva de mediadores puede estar asociada a partos prematuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Las mujeres embarazadas son particularmente susceptibles a las exacerbaciones de la enfermedad. Por un lado, el embarazo en sí mismo induce cambios fisiológicos que podrían ser perjudiciales en las mujeres con mastocitosis. La mejora del sistema inmune innato y la cifra y concentración de mastocitos en circulación, con potencial de incrementarse, amplía cualquier desencadenamiento de liberación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por otro lado, los desencadenantes tales como ansiedad o estrés, dolor, falta de sueño y posible administración de fármacos durante el embarazo y el parto pueden inducir un episodio de desgranulación de mastocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para impedir dicho desencadenamiento deberán adoptarse diversas estrategias. Se recomienda la consulta precoz al anestesiólogo. Deberá considerarse la creación de un ambiente tranquilo y calmado, con uso posible de fármacos ansiolíticos para lograrlo. Deberán evitarse los cambios de temperatura en la habitación y minimizar las fricciones y traumatismos cerca de las lesiones cutáneas. También es importante cuidar el posicionamiento de la paciente. Los fármacos que pueden utilizarse con seguridad en las pacientes con mastocitosis, así como aquellos que deben evitarse (fundamentalmente fármacos liberadores de histamina) se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4,8</span></a>. Todo el personal deberá ser informado acerca de dichos fármacos. Además de estas medidas, se recomienda la premedicación con antihistamínicos y corticosteroides, para mantener la estabilidad de los mastocitos y minimizar las posibles reacciones de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchos casos reportados, la técnica analgésica elegida para el parto fue la analgesia neuroaxial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5</span></a>. Es muy importante aliviar el dolor, por lo que se recomienda la analgesia epidural temprana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,9</span></a>, lo cual contrasta con lo que ocurrió en nuestro caso, en el que la técnica se realizó transcurridas 24 horas de la inducción al parto. Son de preferencia los anestésicos locales de tipo amida, ya que los de tipo éster pueden desencadenar una reacción anafiláctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Ropivacaína ha sido indicado como el anestésico local de preferencia para la anestesia neuroaxial, aunque también se ha reportado la seguridad de otros anestésicos locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Para cesáreas, la anestesia espinal y epidural son técnicas idóneas, aunque puede requerirse anestesia general en casos urgentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,8,9</span></a>. Los opioides deberán considerarse con precaución. Fentanilo, sufentanilo y remifentanilo parecen seguros, a diferencia de morfina y petidina, que deberá evitarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En nuestro caso no se utilizaron opioides para minimizar el riesgo de un episodio de desgranulación. Paracetamol se considera seguro para analgesia postoperatoria. Dado que no se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos, decidimos evitarlos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo del periparto, el anestesiólogo deberá estar alerta acerca de la posibilidad de inestabilidad hemodinámica repentina. La monitorización estrecha y la disponibilidad de equipos y fármacos de reanimación son obligatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En el periodo postparto, se sugiere observación durante las primeras 24 horas, ya que se han reportado reacciones de hasta cuatro horas posteriores al procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de episodio de desgranulación de mastocitos deberá interrumpirse cualquier desencadenante potencial, iniciándose tratamiento sintomático y de soporte, incluyendo la administración de oxígeno, antihistamínicos, corticosteroides, broncodilatadores, epinefrina, líquidos y mantenimiento de una vía aérea patente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. Se recomienda tomar muestra del nivel de triptasa en un plazo de 30 a 120 minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, con las medidas reportadas, las pacientes con mastocitosis pueden tratarse con arreglo a un plan que incluye evitar desencadenantes de la desgranulación de mastocitos, identificación temprana de un episodio de desgranulación y tratamiento inmediato.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este caso clínico esperamos añadir información al manejo anestésico de las mujeres embarazadas con mastocitosis. La concienciación de esta situación y el manejo multidisciplinar adecuado, contribuirán a lograr resultados sin incidentes durante los periodos de preconcepción, embarazo y periparto.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1717798" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1518058" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1717797" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1518057" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack606031" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-07-01" "fechaAceptado" => "2020-12-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1518058" "palabras" => array:6 [ 0 => "Anestesia obstétrica" 1 => "Mastocitosis sistémica" 2 => "Esfuerzo" 3 => "Parto" 4 => "Alergia durante el embarazo" 5 => "Mastocitos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1518057" "palabras" => array:6 [ 0 => "Obstetrical anesthesia" 1 => "Systemic mastocytosis" 2 => "Labor" 3 => "Parturition" 4 => "Allergy during pregnancy" 5 => "Mast cells" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mastocitosis se caracteriza por la expansión clónica de mastocitos, con acumulación anormal en diferentes órganos. Perioperatoriamente, numerosos estímulos pueden originar la liberación de sustancias vasoactivas por parte de los mastocitos. Las parturientas con mastocitosis sistémica plantean una dificultad al anestesiólogo: por un lado, el dolor y el estrés del parto pueden causar una mayor activación de los mastocitos y, por otro, la administración de fármacos puede desencadenar posiblemente la liberación de mediadores de los mastocitos. Los autores describen un caso de una embarazada de 34 años de edad con mastocitosis sistémica que solicita analgesia para el parto. Se realizó analgesia epidural tras la inducción del parto, una vez consideradas las particularidades anestésicas. El procedimiento epidural, el parto y la expulsión transcurrieron sin incidentes. Se aporta una revisión de la mastocitosis sistémica y se abordan sus consideraciones anestésicas.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mastocytosis is characterized by clonal expansion of mast cells, with abnormal accumulation in different organs. Perioperatively, numerous stimuli may lead to the release of vasoactive substances by mast cells. Parturients with systemic mastocytosis pose a challenge to the anesthesiologist: on one hand, the pain and stress of labor may lead to greater mast cell activation and, on the other, the administration of drugs that may possibly trigger the release of mast cell mediators. The authors describe a case of a 34-year-old pregnant woman with systemic mastocytosis who requests labor analgesia. An epidural analgesia was performed after induction of labor, after considering anesthetic particularities. The epidural procedure, labor and delivery were uneventful. A review of systemic mastocytosis is provided and its anesthetic considerations are discussed.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evitar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Perfil incierto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agonistas de los receptores α-2 adrenérgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clonidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analgésicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alfentanilo, fentanilo, sufentanilo, remifentanilo, paracetamol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Codeína, morfina, buprenorfina, petidina, tramadol, AINEs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a>, metamizol, ácido acetilsalicílico,nefopam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibióticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Penicilina, vancomicina,polimixina B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticolinérgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atropina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antihipertensivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urapidil, dihidralacina, nitroglicerina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Betabloqueadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benzodiazepinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Midazolam,diazepam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catecolaminas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fenilefrina, efedrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipnóticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propofol, ketamina, etomidato,dexmedetomidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiopental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relajantes musculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pancuronio, vecuronio, cisatracurio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mivacurio, atracurio, sucinilcolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rocuronio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reversión del bloqueoneuromuscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neostigmina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sugammadex \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agentes volátiles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isoflurano, sevoflurano, desflurano,óxido nitroso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anestésicos locales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anestésico local tipo amida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anestésico local tipo éster \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tocolíticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fenoterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uterotónicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxitocina, prostaglandinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2915962.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">AINEs: antiinflamatorios no esteroideos.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Adaptada de: Dewachter et al., Ulbrich et al., Kumaraswami et al., Unterbuchner et al.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Seguridad farmacológica en la mastocitosis sistémica</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Perioperative Management of Patients with Mastocytosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P. 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| 2024 Mayo | 1 | 1 | 2 |
| 2024 Abril | 1 | 2 | 3 |
| 2024 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2023 Diciembre | 3 | 3 | 6 |
| 2023 Noviembre | 5 | 5 | 10 |
| 2023 Junio | 2 | 4 | 6 |
| 2023 Mayo | 2 | 1 | 3 |
| 2023 Abril | 4 | 6 | 10 |
| 2023 Marzo | 2 | 2 | 4 |
| 2023 Febrero | 1 | 2 | 3 |
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| 2022 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2022 Octubre | 13 | 9 | 22 |
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