Original
Entorno prehospitalario y manejo en UCI de epiglotitis en un adulto
Approaching the airway in prehospital emergency is a common and potentially life-saving practice
Leído
329
Vecesse ha leído el artículo
55
Total PDF
274
Total HTML
Compartir estadísticas
array:22 [ "pii" => "S0034935621001092" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/j.redar.2021.01.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2022-02-01" "aid" => "1302" "copyrightAnyo" => "2021" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2022;69:65-70" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2341192922000397" "issn" => "23411929" "doi" => "10.1016/j.redare.2022.02.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2022-02-01" "aid" => "1302" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Revista Española de Anestesiología y Reanimación (English Version). 2022;69:65-70" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original article</span>" "titulo" => "Approaching the airway in prehospital emergency is a common and potentially life-saving practice" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "65" "paginaFinal" => "70" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Entorno prehospitalario y manejo en UCI de epiglotitis en un adulto" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figure 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 805 "Ancho" => 805 "Tamanyo" => 55008 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at0010" "detalle" => "Figure " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Day 13 of orotracheal intubation - Airtraq® image prior to extubation.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A.R. Fernandes-Teles, J.M. Pina-Amado, J.M. Pereira, J.A. Paiva, S. Rocha-Silva" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A.R." "apellidos" => "Fernandes-Teles" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Pina-Amado" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Pereira" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Paiva" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Rocha-Silva" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0034935621001092" "doi" => "10.1016/j.redar.2021.01.006" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935621001092?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2341192922000397?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/23411929/0000006900000002/v1_202203120614/S2341192922000397/v1_202203120614/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0034935621001419" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/j.redar.2020.12.016" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2022-02-01" "aid" => "1319" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2022;69:71-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">ORIGINAL</span>" "titulo" => "Neurólisis del plexo celiaco intraoperatoria directa frente a percutánea guiada por tomografía computarizada en el cáncer de páncreas no operable: estudio aleatorizado, controlado y de no inferioridad" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:3 [ 0 => "es" 1 => "es" 2 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "71" "paginaFinal" => "78" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Direct intraoperative versus percutaneous computed tomographyguided celiac plexus neurolysis in non-resectable pancreatic cancer: A randomized, controlled, non-inferiority study" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 1 "multimedia" => array:5 [ "identificador" => "fig0020" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 1085 "Ancho" => 733 "Tamanyo" => 147136 ] ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "I. Abdelbaser, T. Shams, A.A. El-giedy, M. Elsedieq, M.A. Ghanem" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Abdelbaser" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "T." "apellidos" => "Shams" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A.A." "apellidos" => "El-giedy" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Elsedieq" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "M.A." "apellidos" => "Ghanem" ] ] ] ] "resumen" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Graphical abstract" "clase" => "graphical" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></p></span>" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2341192922000336" "doi" => "10.1016/j.redare.2022.02.001" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2341192922000336?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935621001419?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000006900000002/v1_202201260835/S0034935621001419/v1_202201260835/es/main.assets" ] "es" => array:20 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>" "titulo" => "Entorno prehospitalario y manejo en UCI de epiglotitis en un adulto" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "65" "paginaFinal" => "70" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "A.R. Fernandes-Teles, J.M. Pina-Amado, J.M. Pereira, J.A. Paiva, S. Rocha-Silva" "autores" => array:5 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "A.R." "apellidos" => "Fernandes-Teles" "email" => array:1 [ 0 => "anarita_teles@hotmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Pina-Amado" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Pereira" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Paiva" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Rocha-Silva" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Department of Anaesthesiology, Centro Hospitalar e Universitário São João, EPE, Porto, Portugal" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Department of Intensive Care, Centro Hospitalar e Universitário São João, EPE, Porto, Portugal" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Faculty of Medicine, University of Porto, Porto, Portugal" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Approaching the airway in prehospital emergency is a common and potentially life-saving practice" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 814 "Ancho" => 805 "Tamanyo" => 44936 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Día 0. Epiglotitis aguda - Imagen prehospitalaria de Airtraq®.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">1: Epiglotis inflamada; 2: Área glótica inflamada.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje de la vía aérea en la unidad de urgencias prehospitalarias (UPH) es una práctica común que potencialmente salva vidas, estimándose necesario en uno de cada cinco pacientes en situaciones de emergencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Supone un desafío, incluso para profesionales con experiencia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intubación traqueal (IT) es actualmente el tratamiento de referencia para garantizar la vía aérea, debiendo realizarse con seguridad y con los mismos estándares tanto en el entorno prehospitalario como intrahospitalario, a pesar de producirse a menudo dificultades adicionales en el contexto prehospitalario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2–6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debería enfatizarse el concepto de vía aérea difícil en el entorno prehospitalario debido a la falta de tiempo para optimizar al paciente o posicionarle adecuadamente, la oxigenación deficiente, la escasa formación del personal y la falta de material, lo cual puede explicar las altas tasas de IT difícil en el entorno prehospitalario, que oscila entre el 6 y el 17,7%, en comparación con la tasa del quirófano del hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, existen pocas directrices específicas en esta área. Debe resaltarse el manejo difícil de la región supraglótica (la cual se define como vía aérea difícil) en un paciente hipoxémico al inicio del abordaje de la vía aérea.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IT fallida, o los intentos múltiples o prolongados, está asociada a resultados desfavorables y complicaciones graves, tales como hipoxemia, traumatismo de la vía aérea, aspiración del contenido gástrico, deterioro hemodinámico, hipoxia cerebral, parada cardiopulmonar y muerte. Ello se produce en el 22 al 54% de todas las intubaciones urgentes realizadas en pacientes críticos, lo cual supone que la intubación de urgencia sea uno de los procedimientos de mayor riesgo realizados en los cuidados críticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1,4,8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El éxito de este procedimiento es una medida común de la calidad del manejo de la vía aérea en la unidad de UPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La epiglotitis aguda es un trastorno potencialmente letal. Está clasificada como urgencia médica dentro de las enfermedades de la vía aérea respiratoria superior y se caracteriza por su evolución repentina y potencialmente letal. Se produce un edema inflamatorio de las aritenoides, pliegues ariepiglóticos y epiglotis y, por tanto, debe utilizarse preferiblemente el término supraglotitis en lugar de epiglotitis aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los niños, la incidencia de la epiglotitis se ha reducido debido a la vacuna contra la <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae tipo B</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> del grupo A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. En adultos, la epiglotitis es una situación infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. La vigilancia y la familiaridad con la presentación clínica son necesarias para su rápido reconocimiento y tratamiento.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El punto clave que debe comprenderse es el reconocimiento explícito de esta entidad, junto con el manejo exitoso de la vía aérea en un contexto complejo que requiere competencia técnica y formación avanzadas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de un paciente adulto que acudió al entorno prehospitalario con estridor, causado por epiglotitis aguda. Nuestro objetivo es destacar esta lesión inusual y su tratamiento desde el área prehospitalaria hasta el alta, ilustrando la gravedad, el tratamiento actual y el resultado de la presentación clínica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 36 años con antecedentes de hipertensión (medicado con Olsar 20 (olmesartán + hidroclorotiazida) y hábito tabáquico (12 cigarrillos/día durante 15 años) acudió con mialgias, dolor de garganta y fiebre con menos de 24 horas de evolución. Reportó dificultad creciente de fonación y dificultad respiratoria creciente durante el transcurso del día. El equipo de UPH fue activado en este contexto.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la llegada de dicho equipo (médico y enfermera), se sentó al paciente, quien adoptó una posición de tripa, estaba taquiapneico (27 respiraciones/min), con retracción intercostal y supraclavicular, mostrando disnea y saturación de oxígeno periférico del 76% a temperatura ambiente. Con suplemento de oxígeno de alta concentración, utilizando una mascarilla con reservorio a una tasa de flujo de 15 L/min, la gasometría reflejó alcalosis respiratoria (pH 7,489, PaO2 121 mmHg y pCO2 30,6 mmHg).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estridor inspiratorio era audible, empeorando la disnea grave con la posición de decúbito. Se registró la temperatura de la membrana timpánica de 38,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>, y una frecuencia cardiaca de 102 latidos/min y presión arterial de 178/94 mmHg. Al inspeccionar la cavidad oral, no se observaron anomalías, ni ganglios patológicamente agrandados en el cuello, ni tampoco exantema. La auscultación pulmonar fue normal.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los signos y síntomas del paciente de taquiapnea, disnea y estridor, se administró tratamiento médico de opioides y corticoterapia inhalada e intravenosa. Debido al incremento de la labor respiratoria, seguido de reducción del estridor, se decidió realizar vía aérea avanzada, mediante intubación oral prehospitalaria con vídeolaringoscopio (Airtraq® Wi-Fi Camera, hoja tamaño 3).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pre-oxigenó al paciente con la cabeza levantada durante tres minutos, utilizando un oxigenador de mascarilla facial (tasa de flujo de 15 L). Tras la inducción con propofol (2 mg/kg) y fentanilo (2 ug/kg), el paciente colapsó, entrando en actividad eléctrica sin pulso. Se inició de inmediato el soporte vital avanzado con ventilación con mascarilla facial empleando un dispositivo de reanimación de inflado automático (AMB<span class="elsevierStyleSup">TM</span>) con débil expansión pulmonar a pesar de la elección correcta del tamaño del tubo orofaríngeo colocado.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una vídeolaringoscopia con compresiones torácicas, visualizándose epiglotitis grave, mostrando una película mucosa en la región cricoidea y una obstrucción inminente de la vía aérea superior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se logró la vía aérea avanzada, al segundo intento, tras la optimización, utilizando un introductor de <span class="elsevierStyleItalic">Frova</span>. Se pasó a través del introductor un tubo endotraqueal de cloruro de polivinilo del n.° 8, de alto volumen-baja presión, sin látex, se infló el brazalete y se registró la capnografía.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se logró el retorno a la circulación espontánea tras dos minutos de soporte vital avanzado.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguidamente, el paciente fue trasladado al hospital e ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) bajo sedación y analgesia con propofol, fentanilo y midazolam (guiado por <span class="elsevierStyleItalic">índice biespectral</span>) y ventilación mecánica invasiva (ventilación controlada con volumen corriente de 6 mL/kg de peso ideal).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizó un bloqueo neuromuscular con bolo intermitente de rocuronio durante el transporte prehospitalario y las primeras 24 horas en la UCI, para mejorar la ventilación mecánica y las asincronías paciente-ventilador.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al shock distributivo, se inició un soporte vasopresor con norepinefrina (dosis máxima de 0,5 mcg/kg/min), para lograr una presión arterial media de 70 mmHg durante el primer día de estancia en la UCI.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de sangre reveló un nivel de proteína C reactiva de 101 mg/dL (rango normal 0,05 a 1 mg/dL), leucocitosis de 20.630 y recuento de neutrófilos del 90,7%. Se recogieron muestras microbiológicas (cultivos de sangre, aspirado traqueal, antígenos urinarios del neumococo y exudado periamigdalino y periepiglótico), iniciándose tratamiento con ceftriaxona y clindamicina.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La placa de tórax fue normal y la tomografía computarizada (TC) del cuello reveló, al segundo día, un edema supraglótico exuberante y adenomegalias cervicales bilaterales; no se observó signo del pulgar ni se recopilaron muestras cervicales.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se implementó la evaluación diaria por parte de otorrinolaringología con fibroscopio. Debido a la persistencia del edema supraglótico exuberante, se inició tratamiento con dexametasona (8 mg, 8/8 h) el día 6° del ingreso en UCI, con mejora progresiva y significativa del paciente.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El antígeno urinario de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> fue negativo, la muestra periamigdalina fue positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus parasanguinis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span>, con crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus gordonni</span> en el cultivo del exudado periepiglótico. Se continuó el tratamiento antibiótico durante 10 días.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día 13° de la estancia en UCI, se realizó la extubación con el paciente despierto tras la comprobación mediante vídeolaringoscopio de normalidad de las estructuras de las vías aéreas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y la prueba de fuga de volumen, realizada con un manguito desinflado, aseguró la ausencia de obstrucción significativa.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se aplicó broncoscopio de fibra óptica tras la extubación ya que el paciente permanecía asintomático, con buena dinámica de ventilación y sin queja. No se observó disfunción clínica ni de imagen neurológica (TC), trasladándose dos días más tarde el paciente a planta, quien recibió el alta el vigésimo día.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Vía aérea difícil</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la vía aérea en el entorno prehospitalario puede ser complejo. Como en el caso presentado, la IT en una víctima con deterioro fisiológico significativo como hipoxia y shock puede ser obligatoria y urgente. Cuando se produce en un entorno incontrolado, en el que el acceso al paciente o a su vía aérea es difícil, por ejemplo cuando la vía aérea está anatómicamente alterada debido a traumatismo facial o a una posible obstrucción faríngea, esto puede suponer una dificultad real, debiendo definirse rápidamente el mejor enfoque, para evitar demoras que puedan derivar en paro cardiaco, como en el caso presente.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quizás deberíamos regresar al concepto de vía aérea difícil en relación con el caso. Existen tres factores que se definen en cualquier guía de manejo de la vía aérea (tanto crítica como general) y que se asocian a las vías aéreas difíciles:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente hipoxémico (condicionando la pre-oxigenación, inducción y tiempo de apnea corto).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patología supraglótica (epiglotitis) con obstrucción de la vía aérea.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entorno prehospitalario (material, difícil acceso a la vía aérea y formación escasa).</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos añadir la dificultad de evaluar la vía aérea con precisión en esta situación (debido a la falta de colaboración, alteración del nivel de conciencia, hipoxemia o malformaciones anatómicas).</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pre-oxigenación previa a la inducción de la anestesia y la IT es una maniobra ampliamente aceptada, diseñada para incrementar el oxígeno almacenado por el cuerpo, que retrasa, por tanto, el inicio de la desaturación de hemoglobina arterial durante la apnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Debería realizarse a todos los pacientes, siendo especialmente importante cuando se anticipa la dificultad con la ventilación o la IT, y cuando el sujeto tiene reservas limitadas de oxígeno, como en el presente caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Se pueden realizar estrategias simples de pre-oxigenación, incluso en entornos prehospitalarios, tales como elevar la cabeza, oxigenación de difusión apneica o, si se dispone de ella y es factible, aplicación de la válvula de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) de Boussignac.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vez que se realiza lo anterior, ya que el tiempo puede ser un factor limitante en estos contextos, podemos empezar a estratificar nuestro plan de abordaje de la vía aérea, y efectuar una lista de comprobación básica del material necesario y disponible.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro escenario, al ser una vía aérea difícil predecible, y ya que el equipo prehospitalario disponía de ello dentro del material de abordaje de la vía aérea, el uso de un vídeolaringoscopio fue la opción de primera línea para realizar la IT (plan A). No se utilizó un relajante muscular y, a pesar de que no existe unanimidad al respecto, creemos que su uso mejora las condiciones de la intubación y que puede emplearse con seguridad aun en el contexto prehospitalario, siempre que el algoritmo de abordaje de la vía aérea esté presente y que los equipos estén preparados para el acceso quirúrgico rápido y sin demora en la decisión, de ser necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El establecimiento de algoritmos bien definidos de actuación en el abordaje de la vía aérea, según lo sugerido y recientemente revisado por la <span class="elsevierStyleItalic">Difficult Airway Society</span>, para pacientes críticos, puede adaptarse exitosamente al contexto prehospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Esta adaptación es necesaria y deseable, permite tener en cuenta las especificidades de la UPH, y mantiene un comportamiento similar al observado en situaciones de vías aéreas difíciles intrahospitalarias.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de las directrices del 2018 para el manejo de la IT en adultos críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, y adaptándolas al contexto prehospitalario, los pasos esenciales son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preparación: pre-oxigenación del paciente, definición de la estrategia, preparación del paciente y el material.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plan A: Intento de IT<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Máximo de tres intentos/laringoscopia, siempre mejorando las condiciones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar adyuvantes de la vía aérea.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar bloqueo neuromuscular: la literatura es unánime al establecer que el uso de relajantes musculares, en secuencia rápida o no, incrementa el éxito de la IT al primer intento, ya que mejora las condiciones de la intubación; algunos artículos defienden incluso que deberían utilizarse siempre dichos fármacos para asegurar las condiciones óptimas de intubación antes del primer intento, «maximizando la estrategia de éxito del primer intento»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3,5,8</span></a>. Por otro lado, no deberíamos olvidar que en el contexto prehospitalario no existe plan de contingencia y que esta técnica podría ser fatal.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plan B/C: Dispositivos supraglóticos para el manejo de la vía aérea (SAD) de segunda generación, o ventilación de rescate con bolsa-válvula-mascarilla facial.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de ventilación y oxigenación efectivas, con mascarilla, considerar el último intento con laringoscopio si nada puede mejorar considerablemente la probabilidad de éxito.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intubación vía SAD, si es posible.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traslado al hospital más cercano/localización de recursos adicionales en esta modalidad.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plan D: Vía aérea en la parte frontal del cuello o vía aérea quirúrgica. Siempre y cuando la ventilación y la oxigenación no son posibles. Método de preferencia: cricotirotomía con escalpelo.</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la sistematización teórica e implementación de los algoritmos, la formación en el entorno quirúrgico es relevante para la formación del personal prehospitalario, ya que es difícil lograr una competencia en abordaje de la vía aérea solo en el contexto de la UPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El historial uniforme del enfoque de la vía aérea en el entorno prehospitalario permitiría estudios futuros basados en datos fácticos y menos sesgados.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Patología: epiglotitis</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epiglotitis es una condición inflamatoria aguda que implica a la epiglotis y otras estructuras supraglóticas que, en casos graves, como el reportado, puede originar obstrucción de la vía aérea.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la epiglotitis aguda en adultos oscila entre 0,97 y 3,1 casos por cada 100.000, con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 7,1%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9,14</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro clínico típico como disfagia, fiebre, malestar, dificultad respiratoria en posición horizontal, falta de aire, que puede ser más grave que el incremento de los parámetros inflamatorios, y estridor, sin anomalías orofaríngeas obvias en el examen global, debería originar la inclusión de la epiglotitis en el diagnóstico diferencial, siendo de primera importancia para la derivación a una unidad de urgencias. Los pacientes con signos progresivos de obstrucción de la vía aérea superior deberán tratarse como urgencia médica, ya que el deterioro clínico se produce en horas con presencia de estridor, ronquera, babeo, disnea, y fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad respiratoria y el estridor son signos físicos comunes en niños, pero menos frecuentes en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. El estridor en adultos es una indicación típica de obstrucción de la vía aérea superior y se contempla como un signo de advertencia del progreso de la oclusión de la vía aérea. La reducción audible del estridor en la presentación clínica temprana indica oclusión en vez de recuperación. Esto quedó bien ilustrado en nuestro caso clínico, por lo que se adoptó rápidamente la decisión de realizar una vía aérea avanzada tras reconocerse dichos signos de gravedad, a pesar del contexto hostil (prehospitalario).</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de utilizar un vídeolaringoscopio en nuestro escenario fue una ventaja añadida, no solo porque realizó el diagnóstico, sino porque ayudó también a elegir el mejor abordaje de la vía aérea, empleando el introductor coadyuvante de intubación de la vía aérea de <span class="elsevierStyleItalic">Frova</span> para ayudar al paso del tubo orotraqueal en el entorno prehospitalario.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observación directa mediante laringoscopio y la visualización de la epiglotis edematosa y roja fundamentan el diagnóstico de epiglotitis. De manera menos común, se basa en la radiografía de los tejidos blandos del cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos casos de epiglotitis son bacterianos, víricos o una combinación de ambos. Anteriormente estaba frecuentemente causada por <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span>. Tras la vacunación, la frecuencia de esta enfermedad disminuyó considerablemente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8,15,16</span></a>. Otros agentes implicados en la epiglotitis son <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae,</span> otras especies de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas spp</span>. Se ha descrito también la súper-infección por virus tales como Herpes simplex, Parainfluenza y Epstein Barr, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas no infecciosas de la epiglotitis pueden incluir traumatismo debido a cuerpos extraños, inhalación y quemaduras por productos químicos o están asociadas a enfermedades sistémicas o reacciones a la quimioterapia. La presencia de disfagia, babeo y estridor subsiguientes a lesiones térmicas o cáusticas deberán alertar al facultativo en cuestión acerca de la posibilidad de una lesión de las estructuras supraglóticas con epiglotitis resultante. Deberán sospecharse lesiones epiglóticas de este tipo en pacientes con trastornos mentales o dificultades de comunicación. En adultos jóvenes, se ha descrito epiglotitis aguda causada por la inhalación de objetos calientes, al fumar drogas ilícitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo recuperamos microorganismos del exudado y muestras de líquidos de la cavidad oral. Tanto <span class="elsevierStyleItalic">S. parasanguinis</span> como <span class="elsevierStyleItalic">S. gordonii</span> son comúnmente conocidas como bacterias comensales orales, capaces de perfilar y promover el desarrollo de una comunidad microbiana que existe en armonía con su huésped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Sin embargo, esas mismas capacidades de colonización pueden conferir al grupo de estreptococos <span class="elsevierStyleItalic">sanguinis</span> la capacidad de promover enfermedades sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Nosotros asumimos que <span class="elsevierStyleItalic">S. parasanguinis</span> y S<span class="elsevierStyleItalic">. gordonii</span> fueron el patógeno causativo, ya que así se ha descrito en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las unidades de Otorrinolaringología deberían estar implicadas, iniciándose terapia con antibióticos intravenosos tales como cefalosporina de tercera generación, para incluir la cobertura de <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17,22</span></a>. También debería iniciarse tratamiento con clindamicina o metronidazol en caso de sospecharse organismos anaerobios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Debido a la gravedad de la presentación clínica, decidimos iniciar terapia antibiótica empírica con ceftriaxona y clindamicina.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de corticosteroides es controvertido, y no se ha probado su beneficio en ningún ensayo prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9,14,23–26</span></a>. En el caso clínico descrito, la decisión de iniciar corticoterapia se tomó tras seis días de tratamiento antibiótico sin mejora del edema supraglótico en la evaluación diaria mediante fibroscopio. La introducción de corticosteroides pareció producir una aceleración del proceso curativo, siendo crucial para la resolución del edema, lo cual posibilitó la extubación segura.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha señalado que es necesario mantener la IT durante dos o tres días cuando la epiglotitis está causada por <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span>. Sin embargo, se requieren más días, seis de media, cuando la enfermedad es debida a otros patógenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Nuestro paciente estuvo bajo ventilación mecánica durante trece días con edema grave persistente y no se realizó traqueostomía porque los individuos con epiglotitis aguda o supraglotitis aguda tienden a tener más complicaciones y bajas por enfermedad más prolongadas en comparación con los pacientes intubados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Como se ha mencionado anteriormente, pensamos que <span class="elsevierStyleItalic">S. parasanguinis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S. gordonii</span> fueron los patógenos implicados en esta supraglotitis masiva.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Simulación y formación</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios reflejan que los programas de formación en el acceso a la vía aérea avanzado y el abordaje a las vías aéreas difíciles, así como el establecimiento de algoritmos conducen a la reducción de las complicaciones asociadas a la IT y son, por tanto, obligatorios para optimizar el manejo prehospitalario de la vía aérea difícil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5,11</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar el entrenamiento para adquirir las habilidades adecuadas para el manejo de la vía aérea, podría añadirse la simulación para estos casos infrecuentes, aunque especialmente graves.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusión</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso revela la importancia de la realización de diagnóstico e intervención oportunos en casos de epiglotitis, para prevenir la morbilidad grave y la mortalidad, tratándose de un trastorno infrecuente, pero potencialmente letal. La epiglotitis es una urgencia real de la vía aérea difícil. El manejo de la vía aérea en un entorno prehospitalario puede ser difícil, debiendo estar los facultativos preparados y bien entrenados para esta técnica, ya que tiene un impacto en el resultado del paciente. El facultativo debe mantener una alta sospecha clínica de esta situación, ya que los síntomas que se presentan son variables, el examen físico puede resultar poco fiable, y la demora en el diagnóstico puede tener consecuencias catastróficas. La terapia antibiótica es la piedra angular de este tratamiento y son necesarios más ensayos futuros para aclarar el papel que desempeñan los corticosteroides en esta situación.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Consentimiento del paciente para la publicación</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue informado y consintió la publicación de este caso clínico. Se obtuvo consentimiento para la documentación clínica y el contenido de las imágenes.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consentimiento escrito asignado forma parte de este documento, como anexo al mismo.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiación</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1655174" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1471268" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1655175" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1471269" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Vía aérea difícil" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Patología: epiglotitis" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Simulación y formación" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Consentimiento del paciente para la publicación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-07-04" "fechaAceptado" => "2021-01-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1471268" "palabras" => array:4 [ 0 => "Urgencia prehospitalaria" 1 => "Epiglotitis aguda" 2 => "Vía aérea difícil" 3 => "Vídeolaringoscopio" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1471269" "palabras" => array:4 [ 0 => "Prehospital emergency" 1 => "Acute epiglottitis" 2 => "Difficult airway" 3 => "Videolaryngoscope" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El abordaje de la vía aérea en la unidad de urgencias prehospitalarias es una práctica común que potencialmente salva vidas. El manejo es complejo debido al entorno, lo cual significa un porcentaje mucho más elevado de vías aéreas difíciles que en un ambiente regulado, como en el caso del quirófano.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El intento fallido o prolongado de intubación traqueal está asociado a resultados desfavorables y complicaciones graves.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La epiglotitis aguda es un trastorno potencialmente letal, clasificado como urgencia médica dentro de las enfermedades de la vía aérea respiratoria superior, que se caracteriza por una evolución repentina y mortal si no se logra una intubación rápida que permita la oxigenación del paciente.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describimos el caso de un paciente de 36 años con estridor, disnea e hipoxemia debido a la obstrucción total de la vía aérea, causada por una epiglotitis aguda. Nuestro objetivo es subrayar esta lesión infrecuente y su manejo desde la unidad prehospitalaria hasta el alta, ilustrando la gravedad de la presentación clínica, el tratamiento actual y el resultado.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Management by the environment is complex, which means a much higher percentage of difficult airways than in a regulated environment such as the operating room. Failure or prolonged attempt to tracheal intubation is associated with unfavorable outcomes and serious complications. Acute epiglottitis is a life-threatening disorder, classified as a medical emergency within the diseases of the upper respiratory airway and characterized by its sudden and deadly evolution if rapid intubation is not achieved to allow oxygenation of the patient. We describe a 36-year-old male patient with stridor, dyspnea e hypoxemia due to total obstruction of airway, caused by an acute epiglottitis. We aim to highlight this unusual injury and its management from the prehospital until discharge illustrating the severity of the clinical presentation, current treatment and outcome.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Encabezado: Epiglotitis en un adulto: más que una dificultad de la vía aérea. .</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 814 "Ancho" => 805 "Tamanyo" => 44936 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Día 0. Epiglotitis aguda - Imagen prehospitalaria de Airtraq®.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">1: Epiglotis inflamada; 2: Área glótica inflamada.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 805 "Ancho" => 805 "Tamanyo" => 55008 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Día 13° de la intubación orotraqueal - Imagen de Airtraq® realizada antes de la extubación.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidence of difficult airway situations during prehospital airway management by emergency physicians-A retrospective analysis of 692 consecutive patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "N. Thoeni" 1 => "T. Piegeler" 2 => "M. Brueesch" 3 => "S. Sulser" 4 => "T. Haas" 5 => "S.M. Mueller" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2015.02.010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Resuscitation." "fecha" => "2015" "volumen" => "90" "paginaInicial" => "42" "paginaFinal" => "45" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25708959" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:2 [ 0 => null 1 => null ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Advances in prehospital airway management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "P. Jacobs" 1 => "A. Grabinsky" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.4103/2229-5151.128014" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Crit Illn Inj Sci." "fecha" => "2014" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "57" "paginaFinal" => "64" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24741499" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Are prehospital airway management resources compatible with difficult airway algorithms? A nationwide cross-sectional study of helicopter emergency medical services in Japan" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "Y. Ono" 1 => "K. Shinohara" 2 => "A. Goto" 3 => "T. Yano" 4 => "L. Sato" 5 => "H. Miyazaki" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00540-015-2124-7" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Anesth." "fecha" => "2016" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "205" "paginaFinal" => "214" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prehospital standardization of medical airway management: incidence and risk factors of difficult airway" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "X. Combes" 1 => "P. Jabre" 2 => "C. Jbeili" 3 => "B. Leroux" 4 => "S. Bastuji-Garin" 5 => "A. Margenet" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1197/j. aem.2006.02.016" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acad Emerg Med." "fecha" => "2006" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "828" "paginaFinal" => "834" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16807397" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Unanticipated difficult airway management in the prehospital emergency setting: Prospective validation of an algorithm" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "X. Combes" 1 => "P. Jabre" 2 => "A. Margenet" 3 => "J.C. Merle" 4 => "B. Leroux" 5 => "M. Dru" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/ALN.0b013e318201c42e" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Anesthesiology." "fecha" => "2011" "volumen" => "114" "paginaInicial" => "105" "paginaFinal" => "110" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Are prehospital airway management resources compatible with difficult airway algorithms? A nationwide cross-sectional study of helicopter emergency medical services in Japan" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "Y. Ono" 1 => "K. Shinohara" 2 => "A. Goto" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Anesth." "fecha" => "2016" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "205" "paginaFinal" => "214" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Strategies to improve first attempt success at intubation in critically ill patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "B.S. Natt" 1 => "J. Malo" 2 => "C.D. Hypes" 3 => "J.C. Sakles" 4 => "J.M. Mosier" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/bja/aew061" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Anaesth." "fecha" => "2016" "volumen" => "117" "paginaInicial" => "i60" "paginaFinal" => "i68" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27221259" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Airway infections disease emergencies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K. Rafei" 1 => "R. Lichenstein" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatr Clin North Am." "fecha" => "2006" "volumen" => "53" "paginaInicial" => "215" "paginaFinal" => "242" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0185" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The rising incidence of adult acute epiglottitis and epiglottic abscess" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "G. Berger" 1 => "T. Landau" 2 => "S. Berger" 3 => "Y. Finkelstein" 4 => "J. Bernheim" 5 => "D. Ophir" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/s0196-0709(03)00083-8" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Otolaryngol." "fecha" => "2003" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "374" "paginaFinal" => "383" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14608569" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute infectious epiglottitis in children and adults: annual incidence and mortality" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C. Carenfelt" 1 => "A. Sobin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1365-2273.1989.tb00410.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Otolaryngol Allied Sci." "fecha" => "1989" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "489" "paginaFinal" => "493" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2612027" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Preoxygenation: Physiologic Basis, Benefits and Potential Risks" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "U. Nimmagadda" 1 => "M.R. Salem" 2 => "G.J. Crystal" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1213/ANE.0000000000001589" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Anesth Analg." "fecha" => "2017" "volumen" => "124" "paginaInicial" => "507" "paginaFinal" => "517" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28099321" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Success rates of pre-hospital difficult airway management: a quality control study evaluating an in-hospital training program" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "H. Trimmel" 1 => "C. Beywinkler" 2 => "S. Hornung" 3 => "J. Kreutziger" 4 => "W.G. Voelckel" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s12245-018-0178-7" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Int J Emerg Med." "fecha" => "2018" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "19" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29549460" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. Higgs" 1 => "B.A. McGrath" 2 => "C. Goddard" 3 => "J. Rangasami" 4 => "G. Suntharalingam" 5 => "R. Gale" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.bja.2017.10.021" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Anaesth." "fecha" => "2018" "volumen" => "120" "paginaInicial" => "323" "paginaFinal" => "352" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29406182" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute epiglottitis in adults: an eight year experience in Rhode Island" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.F. Mayo-Smith" 1 => "P.J. Hirsch" 2 => "S.F. Wodzinski" 3 => "F.J. Schiffman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM198605013141801" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "1986" "volumen" => "314" "paginaInicial" => "1133" "paginaFinal" => "1139" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3515191" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> type b epiglottitis as a cause of acute upper airways obstruction in children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "K. Tanner" 1 => "G. Fitzsimmons" 2 => "E.D. Carrol" 3 => "T.J. Flood" 4 => "J.E. Clark" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/bmj.325.7372.1099" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMJ." "fecha" => "2002" "volumen" => "325" "paginaInicial" => "1099" "paginaFinal" => "1100" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12424174" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The dramatic change in the epidemiology of pediatric epiglottitis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "H. Faden" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.pec.0000221347.42120.f8" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatr Emerg Care." "fecha" => "2006" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "443" "paginaFinal" => "444" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16801849" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0225" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epiglottitis in the <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> type B vaccine era: changing trends" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R.K. Shah" 1 => "D.W. Roberson" 2 => "D.T. Jones" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/00005537-200403000-00031" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Laryngoscope." "fecha" => "2004" "volumen" => "114" "paginaInicial" => "557" "paginaFinal" => "560" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15091234" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute epiglottitis: Trends, diagnosis and management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "C. Abdallah" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Saudi J Anaesth." "fecha" => "2012" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "279" "paginaFinal" => "281" ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pediatric epiglottitis caused by group G beta-hemolytic <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span>" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "G. Isaacson" 1 => "D.M. Isaacson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.inf.0000086421.57385.b1" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatr Infect Dis J." "fecha" => "2003" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "846" "paginaFinal" => "847" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14515840" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0240" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Genetics of <span class="elsevierStyleItalic">sanguinis</span>-Group Streptococci in Health and Disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. Nobbs" 1 => "J. Kreth" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "Microbiol Spectr." "fecha" => "2019" "volumen" => "7" ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Thum sign: acute epiglottitis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. Takata" 1 => "T. Fujikawa" 2 => "R. Goto" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/bcr-2016-214742" "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "BMJ Case Rep." "fecha" => "2016" ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute epiglottitis in adults: an under-recognized and life-threatening condition" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "B. Westerhuis" 1 => "M.G. Bietz" 2 => "J. Lindemann" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "S D Med." "fecha" => "2013" "volumen" => "66" "paginaInicial" => "309" "paginaFinal" => "311" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24175495" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute adult supraglottitis: Current management and treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M. Al-Qudah" 1 => "S. Shetty" 2 => "M. Alomari" 3 => "M. Alqdah" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/SMJ.0b013e3181e538d8" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "South Med J." "fecha" => "2010" "volumen" => "103" "paginaInicial" => "800" "paginaFinal" => "804" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20622745" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnosis and management of supraglottitis (epiglottitis)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "F. Glynn" 1 => "J.E. Fenton" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s11908-008-0033-8" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Curr Infect Dis Rep." "fecha" => "2008" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "200" "paginaFinal" => "204" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18510881" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epiglottitis: It hasn’t gone away" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J.L. Lichtor" 1 => "M. Roche-Rodriguez" 2 => "N.L. Aaronson" 3 => "T. Spock" 4 => "T.R. Goodman" 5 => "E.D. Baum" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/ALN.0000000000001125" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Anesthesiology." "fecha" => "2016" "volumen" => "124" "paginaInicial" => "1404" "paginaFinal" => "1407" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27031010" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0270" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparison of intubation and tracheotomy in adult patients with acute epiglottitis or supraglottitis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "L.K. Tapiovaara" 1 => "K.L.S. Aro" 2 => "L.J.J. Bäck" 3 => "A.I.M. Koskinen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Eur Arch Otorhinolaryngol." "fecha" => "2019" "volumen" => "276" "paginaInicial" => "3173" "paginaFinal" => "3177" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00349356/0000006900000002/v1_202201260835/S0034935621001092/v1_202201260835/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "7571" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00349356/0000006900000002/v1_202201260835/S0034935621001092/v1_202201260835/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935621001092?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Junio | 0 | 2 | 2 |
| 2024 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2024 Abril | 1 | 2 | 3 |
| 2024 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2024 Enero | 3 | 1 | 4 |
| 2023 Diciembre | 4 | 2 | 6 |
| 2023 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Agosto | 2 | 1 | 3 |
| 2023 Abril | 1 | 2 | 3 |
| 2023 Marzo | 7 | 0 | 7 |
| 2022 Diciembre | 2 | 4 | 6 |
| 2022 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2022 Septiembre | 1 | 1 | 2 |
| 2022 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2022 Julio | 3 | 4 | 7 |
| 2022 Junio | 7 | 4 | 11 |
| 2022 Mayo | 3 | 2 | 5 |
| 2022 Abril | 4 | 3 | 7 |
| 2022 Marzo | 26 | 4 | 30 |
| 2022 Febrero | 195 | 21 | 216 |
| 2022 Enero | 9 | 1 | 10 |
Mostrar todo
