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Original
Manejo perioperatorio de cirugías oncológicas no diferibles durante la pandemia de covid-19 en Madrid, España ¿Es seguro?
Perioperative management of non-deferrable oncologic surgeries during COVID-19 pandemic in Madrid, Spain. Is it safe?
J. Galipienzoa,
Autor para correspondencia
jgalipienzo@mdanderson.es

Autor para correspondencia.
, R.J. Otta-Oshirob, D. Salvatierraa, C. Medranoa, I. López-Rojoc, M. Lineroa
a Servicio de Anestesia, MD Anderson Cancer Center, Madrid, España
b Servicio de Urología, MD Anderson Cancer Center, Madrid, España
c Servicio de Cirugía General, MD Anderson Cancer Center, Madrid, España
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el gobierno espa&#241;ol declar&#243; el estado de alarma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Casi todos los hospitales del pa&#237;s recibieron la orden de priorizar las infecciones por COVID-19&#44; quedando solo camas para COVID y enfermedades con urgencia vital&#46; A medida que la situaci&#243;n empeoraba&#44; el gobierno design&#243; unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; y quir&#243;fanos para manejar el tratamiento de casos complicados de COVID-19&#46; En este escenario&#44; la cirug&#237;a oncol&#243;gica fue diferida ya que la mortalidad a corto plazo de la infecci&#243;n por COVID-19 no se pod&#237;a comparar con otras enfermedades&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se demoraron tratamientos de quimioterapia&#44; radioterapia&#44; cirug&#237;a oncol&#243;gica y pruebas diagn&#243;sticas y de seguimiento&#44; poniendo en peligro diagn&#243;sticos oncol&#243;gicos y posibles tratamientos efectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia actual sugiere que los s&#237;ntomas de COVID-19 son m&#225;s graves en pacientes oncol&#243;gicos&#44; por lo que deber&#237;a valorarse la relaci&#243;n riesgo-beneficio en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No exist&#237;a un consenso sobre si los tratamientos oncol&#243;gicos deb&#237;an aplazarse o no&#44; y no exist&#237;an estudios concluyentes&#46; Un estudio reciente mostraba una alta mortalidad en pacientes asintom&#225;ticos que se somet&#237;an a cirug&#237;a programada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de transmisi&#243;n de COVID-19 se puede minimizar mediante medidas de contenci&#243;n intrahospitalaria eficientes&#46; Un buen m&#233;todo de cribado es clave para detectar pacientes con COVID-19 antes de la cirug&#237;a&#44; as&#237; como para identificar posibles vectores entre el personal del hospital&#46; Igualmente importante es un buen circuito hospitalario y un peque&#241;o y experimentado equipo quir&#250;rgico y anest&#233;sico para el &#233;xito de este proceso&#46; La estrecha colaboraci&#243;n entre anestesi&#243;logos y cirujanos es esencial en este proceso&#46; Como tal&#44; necesitamos establecer protocolos para que los pacientes puedan cumplir con sus tratamientos&#44; incluyendo las cirug&#237;as no diferibles&#44; sin contraer COVID-19&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se plante&#243; cuando la Consejer&#237;a de Sanidad decidi&#243; que nuestro centro deb&#237;a ser un hospital de referencia para la cirug&#237;a oncol&#243;gica no diferible en nuestra ciudad&#44; ya que muchos hospitales hab&#237;an sido designados exclusivamente para el tratamiento de COVID-19&#46; Este estudio prospectivo observacional fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica del hospital &#40;MD20&#47;004 20 de abril de 2020&#41;&#46; Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado aceptando el tratamiento de sus datos con fines de investigaci&#243;n&#46; Todos los autores revisaron el texto&#44; as&#237; como la precisi&#243;n de los datos y el cumplimiento del protocolo&#46; Los pacientes fueron incluidos desde el 16 de marzo de 2020&#44; 2 d&#237;as despu&#233;s del decreto del estado de alarma en Espa&#241;a&#44; hasta el 14 de abril de 2020&#46; Este per&#237;odo result&#243; ser un gran desaf&#237;o&#44; ya que abarc&#243; las semanas con mayor incidencia de la enfermedad&#46; Los datos se recopilaron despu&#233;s de revisar los registros m&#233;dicos&#46; Se realizaron modificaciones estructurales en el hospital&#44; estableci&#233;ndose un doble circuito hospitalario&#44; de manera que se aisl&#243; una planta de hospitalizaci&#243;n para la atenci&#243;n de pacientes oncol&#243;gicos con COVID-19&#44; y se reservaron 4 camas aisladas en la UCI con el mismo prop&#243;sito&#46; Cabe mencionar que el personal cl&#237;nico y de enfermer&#237;a de esta planta se dedic&#243; exclusivamente al tratamiento de los pacientes COVID-19 y no tuvo contacto con otras zonas&#46; El resto de plantas de hospitalizaci&#243;n se dedicaron a la atenci&#243;n de pacientes posquir&#250;rgicos sin COVID-19&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableci&#243; un protocolo quir&#250;rgico para los pacientes operados durante la epidemia&#46; Para la selecci&#243;n de pacientes se estableci&#243; un &#171;doble cribado&#187; de pacientes en la consulta de cirug&#237;a y anestesia para detectar pacientes con s&#237;ntomas de COVID-19&#46; El cirujano estableci&#243; la indicaci&#243;n quir&#250;rgica tras revisar la historia y realizar una anamnesis rigurosa de una posible infecci&#243;n por COVID-19&#46; Todas las pruebas y consultas se realizaron el mismo d&#237;a para minimizar las visitas innecesarias al hospital&#46; Todos los pacientes deb&#237;an tener un an&#225;lisis preoperatorio &#40;hemograma&#44; bioqu&#237;mica y coagulaci&#243;n&#41; y una radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; la cual era informada por un radi&#243;logo de t&#243;rax especializado&#46; Si exist&#237;an dudas sobre la radiograf&#237;a&#44; se solicitaba una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de t&#243;rax&#44; la cual era informada por el propio radi&#243;logo&#46; En caso de dudas se solicit&#243; evaluaci&#243;n a otro radi&#243;logo&#44; especialista en t&#243;rax&#46; Finalmente&#44; los resultados se evaluaron en la consulta de anestesia en la que se volvi&#243; a interrogar al paciente por s&#237;ntomas de infecci&#243;n o factores de riesgo epidemiol&#243;gico para COVID-19 y se estableci&#243; el apto anest&#233;sico&#46; En ese momento&#44; la escasez de kits de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; en Espa&#241;a limitaba las pruebas solo a aquellos pacientes que generaban fuertes sospechas de infecci&#243;n&#46; Se realizaron medidas de aislamiento&#46; Los pacientes deb&#237;an tener un aislamiento domiciliario estricto en los d&#237;as previos a la prueba&#46; Se busc&#243; acortar el tiempo entre la consulta y la cirug&#237;a&#44; con una media de menos de 10 d&#237;as&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo quir&#250;rgico fue el siguiente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58; el paciente ingresaba el mismo d&#237;a de la cirug&#237;a y era aislado en una habitaci&#243;n hasta su ingreso al quir&#243;fano&#46; Todos los pacientes deb&#237;an llevar mascarilla y guantes desde el ingreso hasta el inicio de la anestesia&#46; El paciente era monitorizado y anestesiado por un equipo con un equipo de protecci&#243;n personal &#40;EPP&#41; que se cambiaba entre paciente y paciente&#46; La intubaci&#243;n orotraqueal se realiz&#243; con videolaringoscopio&#44; evitando la ventilaci&#243;n manual&#44; as&#237; como el uso de mascarillas lar&#237;ngeas y dispositivos que pudieran aerosolizar part&#237;culas&#46; Si era posible&#44; se utilizaba anestesia espinal&#47;epidural con el mismo prop&#243;sito&#46; Tanto el personal m&#233;dico como el de enfermer&#237;a dispon&#237;an de un equipo de protecci&#243;n personal adecuado&#44; intentando intervenir el menor n&#250;mero de personas posible en cada acto&#46; Cuando se realiz&#243; laparoscopia se utiliz&#243; un sistema de aspiraci&#243;n cerrada hasta el final de la cirug&#237;a para evitar la aerosolizaci&#243;n de part&#237;culas&#46; En el caso de cirug&#237;as de alto riesgo de infecci&#243;n como la de otorrinolaringolog&#237;a &#40;ORL&#41; el equipo quir&#250;rgico utiliz&#243; mascarilla FPP2&#44; en el resto de las cirug&#237;as se utilizaron mascarillas quir&#250;rgicas convencionales&#46; La limpieza del quir&#243;fano entre paciente y paciente fue minuciosa y estricta&#46; Para ello se utiliz&#243; una soluci&#243;n de lej&#237;a a 1&#58;10 para desinfectar el quir&#243;fano antes y despu&#233;s de las cirug&#237;as&#44; y tambi&#233;n se limpi&#243; toda la instalaci&#243;n cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con el mismo producto&#46; Despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; el paciente se trasladaba a una unidad de reanimaci&#243;n&#44; y lo antes posible a la planta de hospitalizaci&#243;n quir&#250;rgica o permanec&#237;a en la UCI durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h seg&#250;n el tipo de cirug&#237;a&#46; Una vez en la planta de hospitalizaci&#243;n&#44; se intent&#243; aplicar un protocolo recuperaci&#243;n &#40;protocolo ERAS&#41; en todos los pacientes que cumpl&#237;an con los requisitos&#46; Si el paciente sufr&#237;a alguna complicaci&#243;n tras el alta hospitalaria&#44; se le indicaba que acudiera al servicio de urgencias de nuestro centro para su evaluaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificaci&#243;n de las cirug&#237;as&#58; las cirug&#237;as se clasificaron seg&#250;n su complejidad utilizando 3 niveles&#58; El nivel 1 incluye procedimientos que tienen riesgos leves y dificultades t&#233;cnicas generales&#46; El nivel 2 incluye procedimientos complejos que tienen un riesgo moderado y dificultades t&#233;cnicas&#46; El nivel 3 incluye procedimientos muy complejos con altas dificultades t&#233;cnicas&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las cirug&#237;as por especialidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n posquir&#250;rgica se llev&#243; a cabo con especial atenci&#243;n a los s&#237;ntomas de COVID-19&#46; Los pacientes fueron examinados en la consulta de cirug&#237;a dentro de los 10 a 20 d&#237;as posteriores al alta&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones quir&#250;rgicas se monitorizaron siguiendo la clasificaci&#243;n de Clavien-Dindo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se analiz&#243; la mortalidad perioperatoria&#44; as&#237; como las complicaciones por COVID-19 durante la hospitalizaci&#243;n&#44; y tambi&#233;n a los 15 y 30 d&#237;as despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados los comparamos con una muestra similar sometida a cirug&#237;as similares en la era pre-COVID&#46; Tambi&#233;n se midi&#243; la incidencia de infecci&#243;n por COVID-19 en nuestro personal quir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables continuas se presentaron como mediana con rango intercuart&#237;lico &#40;IQR&#41;&#46; Las variables categ&#243;ricas se expresaron como frecuencias y porcentajes&#46; Las diferencias entre la variables categ&#243;ricas se analizaron mediante la prueba Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher&#46; Las diferencias entre las variables continuas se analizaron mediante la prueba de la t de Student&#46; Se consider&#243; un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 estad&#237;sticamente significativo&#46; Todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron con el SPSS&#174; &#40;versi&#243;n 25&#46;0&#41; <span class="elsevierStyleItalic">software</span> &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 355 pacientes fueron incluidos originalmente en este estudio&#46; Veintiuno de estos pacientes fueron rechazados por presentar criterios de infecci&#243;n por COVID-19 o pruebas radiol&#243;gicas compatibles &#40;infiltrados intersticiales en radiograf&#237;a de t&#243;rax o TC de t&#243;rax&#41; y PCR positiva para COVID-19&#46; El n&#250;mero final de pacientes incluidos en este estudio fue&#44; por lo tanto&#44; de 334&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas basales de los pacientes se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 334 pacientes incluidos en este estudio resid&#237;an en Madrid&#44; uno de los epicentros mundiales&#44; en ese momento de la pandemia&#46; El rango de edad fue de 17 a 92 a&#241;os&#44; y la mediana de edad de 61 &#40;RIQ&#58; 52-71&#41;&#59; El 55&#44;4&#37; de los pacientes eran mujeres y 41 &#40;39&#44;4&#37;&#41; pacientes ingresaron en la UCI por tratarse de una cirug&#237;a de alto riesgo con una estancia media en la misma de 1&#44;06 d&#237;as&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n arterial 106 &#40;31&#44;7&#37;&#41;&#44; diabetes mellitus 41 &#40;12&#44;2&#37;&#41;&#44; dislipidemia 76 &#40;22&#44;7&#37;&#41; y enfermedad cardiovascular 43 &#40;12&#44;8&#37;&#41; fueron las comorbilidades m&#225;s comunes&#46; Se encontr&#243; EPOC en 19 &#40;5&#44;6&#37;&#41; pacientes&#44; mientras que 50 &#40;14&#44;9&#37;&#41; ten&#237;an cierto grado de inmunosupresi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados quir&#250;rgicos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las 334 cirug&#237;as&#44; 115 fueron urol&#243;gicas &#40;34&#44;43&#37;&#41;&#44; 84 correspondieron a cirug&#237;a general &#40;25&#44;14&#37;&#41;&#44; 76 a ginecolog&#237;a &#40;22&#44;75&#37;&#41;&#44; 29 a otorrinolaringolog&#237;a &#40;8&#44;68&#37;&#41; y 30 a otras especialidades &#40;neurocirug&#237;a&#44; cirug&#237;a pl&#225;stica&#44; traumatolog&#237;a&#44; cirug&#237;a tor&#225;cica &#40;8&#44;98&#37;&#41;&#46; Se realiz&#243; cirug&#237;a de alta complejidad en 94 pacientes de nivel 2 &#40;28&#44;14&#37;&#41; y 52 de nivel 3 &#40;15&#44;56&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Complicaciones perioperatorias</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usamos la clasificaci&#243;n de Clavien-Dindo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> para analizar las complicaciones perioperatorias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Treinta y siete pacientes tuvieron complicaciones postoperatorias &#40;11&#44;07&#37;&#41;&#44; 29 de ellos experimentaron complicaciones menores que no requirieron reintervenci&#243;n&#59; 8 pacientes tuvieron que ser sometidos a exploraci&#243;n quir&#250;rgica&#59; 5 pacientes &#40;1&#44;49&#37;&#41; reingresaron en la UCI&#59; 2 de ellos fallecieron tras la cirug&#237;a &#40;0&#44;6&#37;&#41; tras evidenciarse infecci&#243;n por COVID-19&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos pacientes &#40;ORL&#41; tuvieron que ser explorados bajo anestesia general por sangrado&#59; otro paciente &#40;ginecolog&#237;a&#41; present&#243; s&#237;ntomas de abdomen agudo a los 11 d&#237;as de la cirug&#237;a&#46; La laparotom&#237;a exploradora no encontr&#243; ning&#250;n hallazgo&#46; La PCR para COVID-19 fue negativa&#46; La paciente posteriormente se recuper&#243; sin incidencias&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos pacientes &#40;urolog&#237;a&#41; fallecieron&#44; uno durante la hospitalizaci&#243;n y el otro tras el alta&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer fallecimiento fue un paciente que se hab&#237;a sido sometido a una nefroureterectom&#237;a&#46; A los 3 d&#237;as de la cirug&#237;a se tuvo que realizar una exploraci&#243;n quir&#250;rgica urgente por signos de obstrucci&#243;n intestinal&#59; los hallazgos intraoperatorios fueron l&#237;quido peritoneal purulento y distensi&#243;n intestinal sin identificar una clara causa&#46; El paciente ingres&#243; en la UCI tras la reintervenci&#243;n con distr&#233;s respiratorio e insuficiencia renal aguda&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a de t&#243;rax postoperatoria mostr&#243; un infiltrado intersticial bilateral sugestivo de edema pulmonar&#46; El paciente falleci&#243; 3 h despu&#233;s de ingresar en la UCI&#46; Una autopsia hubiera sido necesaria para determinar claramente la causa de la muerte&#44; pero desafortunadamente estaba prohibidas al principio de la pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su t&#243;rpida cl&#237;nica respiratoria y los hallazgos radiol&#243;gicos suger&#237;an infecci&#243;n por COVID-19&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda muerte fue un paciente &#40;cistectom&#237;a radical&#41; que desarroll&#243; s&#237;ntomas de COVID-19 &#40;fiebre&#44; disnea&#41; 9 d&#237;as despu&#233;s del alta hospitalaria y fue reingresado con el diagn&#243;stico de neumon&#237;a asociada a COVID-19&#46; El paciente falleci&#243; 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de su admisi&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243;&#44; adem&#225;s&#44; una evaluaci&#243;n retrospectiva de cohortes de 337 pacientes operados en nuestro hospital en los meses anteriores a la pandemia de COVID-19 para comprobar la seguridad y el valor de nuestro protocolo &#40;entre el 1 de diciembre de 2019 y el 17 de febrero de 2020&#41;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparamos la variable &#171;Complicaciones de Clavien Dindo&#187; de nuestra serie con una muestra de pacientes oncol&#243;gicos que se hab&#237;an sometido a una cirug&#237;a oncol&#243;gica similar en los meses anteriores a la pandemia&#46; El valor de Chi-cuadrado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;339&#41;&#44; confirma que no hubo diferencias entre los 2 muestras a pesar de que las cirug&#237;as se realizaron en diferentes per&#237;odos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Seguimiento y seguridad</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia hospitalaria media fue de 3&#44;31 d&#237;as &#40;IQR&#58; 2-4&#41;&#46; Se realiz&#243; seguimiento evolutivo&#44; en consulta&#44; en un promedio de 10 d&#237;as&#46; El seguimiento se realiz&#243; nuevamente un mes despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; Seis pacientes &#40;1&#44;80&#37;&#41; mostraron signos de infecci&#243;n por COVID-19 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; La mortalidad perioperatoria fue de 2 pacientes &#40;0&#44;6&#37;&#41;&#46; Se infectaron con COVID-19&#44; 3 &#40;6&#44;81&#37;&#41; de 44 profesionales del bloque quir&#250;rgico que intervinieron en el protocolo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del c&#225;ncer durante la pandemia de COVID-19 ha sido controvertido&#46; La mayor&#237;a de sociedades m&#233;dicas recomendaban el uso de telemedicina&#44; la administraci&#243;n oral o subcut&#225;nea de tratamientos sist&#233;micos&#44; as&#237; como el aplazamiento del tratamiento no urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los pacientes con c&#225;ncer son un grupo de alto riesgo&#46; Son pacientes vulnerables a la infecci&#243;n debido a la inmunosupresi&#243;n y a su enfermedad subyacente y&#44; adem&#225;s&#44; corren el riesgo de sufrir complicaciones graves cuando se infectan por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En reportes iniciales&#44; la proporci&#243;n de complicaciones debidas a la infecci&#243;n por COVID-19 en los pacientes oncol&#243;gicos oscila entre el 44 y el 53&#37;&#44; y la tasa de mortalidad entre el 20-28&#37;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; la incidencia de infecci&#243;n intrahospitalaria por COVID-19 entre los pacientes con c&#225;ncer tambi&#233;n es alta&#44; afectando al 28-41&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cirug&#237;as oncol&#243;gicas se suspendieron en este tiempo en la mayor&#237;a de pa&#237;ses debido a estos datos alarmantes&#44; y las sociedades m&#233;dicas y las autoridades de salud p&#250;blica de todo el mundo instaron a la priorizaci&#243;n de la cirug&#237;a oncol&#243;gica seg&#250;n intenci&#243;n curativa&#46; A ra&#237;z de este asunto el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido &#40;NHS&#41; estableci&#243; 4 niveles de prioridad&#58; emergencias&#44; casos urgentes&#44; cirug&#237;a electiva con expectativa de curaci&#243;n y cirug&#237;a electiva que puede ser diferida de 10 a 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La Sociedad de Oncolog&#237;a Quir&#250;rgica recomend&#243; en aquel momento que las cirug&#237;as deb&#237;an aplazarse cuando fuera posible favoreciendo la neoadyuvancia previa a la cirug&#237;a como medida temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La Asociaci&#243;n Europea de Urolog&#237;a public&#243; un informe cl&#237;nico que priorizaba el tratamiento en 4 grupos&#58; bajo&#44; intermedio&#44; alto y urgencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las decisiones deb&#237;an tomarse paciente a paciente&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la alta mortalidad y la tasa de complicaciones comunicadas anteriormente&#44; dise&#241;amos en este periodo un protocolo anest&#233;sico-quir&#250;rgico para identificar a los pacientes infectados por COVID-19 y aislar a los pacientes quir&#250;rgicos&#44; dentro y fuera del hospital&#44; tanto como fuera posible&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La precocidad del alta hospitalaria con una estancia hospitalaria media de 3&#44;31 d&#237;as fue un logro significativo considerando la importancia&#44; en ese momento&#44; de que los pacientes tuvieran el menor contacto posible con el entorno hospitalario&#46; Cabe mencionar la importancia de tener un equipo quir&#250;rgico altamente capacitado como parte fundamental del protocolo&#44; lo cual se evidencia en la baja tasa de complicaciones graves &#40;Clavien-Dindo mayor que III&#41; que fue del 2&#44;39&#37;&#44; estancia en la UCI &#40;1&#44;06 d&#237;as&#41; y reingreso en la UCI &#40;1&#44;49&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar nuestros resultados con una muestra similar de 337 pacientes operados entre diciembre de 2019 y febrero de 2020&#44; los resultados son muy similares&#46; En ese per&#237;odo&#44; la tasa de complicaciones graves &#40;Clavien-Dindo mayor que III&#41; fue de 2&#44;07&#37;&#44; estancia en la UCI 1&#44;31 d&#237;as y reingreso en la UCI 1&#44;29&#37;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que nuestro sistema de &#171;doble detecci&#243;n&#187;&#44; junto con el protocolo quir&#250;rgico&#44; el confinamiento estricto del paciente&#44; las modificaciones estructurales hospitalarias y la utilizaci&#243;n de equipos reducidos&#44; pero altamente calificados&#44; ha sido fundamental para evitar infecciones y complicaciones en nuestros pacientes quir&#250;rgicos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio muestra que es seguro realizar cirug&#237;as durante la pandemia COVID-19 con una incidencia razonable de complicaciones y mortalidad &#40;0&#44;6&#37;&#41;&#46; A&#250;n as&#237;&#44; la decisi&#243;n de someterse a una cirug&#237;a debe hacerse considerando la relaci&#243;n riesgo-beneficio&#46; Considerando la constante exposici&#243;n del personal quir&#250;rgico en esa &#233;poca de la pandemia&#44; creemos que solo el 6&#44;8&#37; de personal infectado y que desarroll&#243; s&#237;ntomas leves es un resultado fuerte&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Nuestro estudio tiene algunas limitaciones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ejemplo&#44; la PCR de COVID-19 preoperatoria solo se realiz&#243; en pacientes con factores de riesgo cl&#237;nicos o epidemiol&#243;gicos compatibles y en aquellos con pruebas radiol&#243;gicas sospechosas&#46; No se realiz&#243; RT-PCR en todos los pacientes porque en el inicio de la primera oleada &#40;marzo de 2020&#41; hubo escasez de reactivos en Espa&#241;a&#46; Para superar este problema&#44; establecimos un protocolo para utilizar estos reactivos en pacientes en los que hab&#237;a sospecha de infecci&#243;n por COVID-19&#46; Actualmente&#44; hay suficientes reactivos en Espa&#241;a para descartar la infecci&#243;n por COVID-19 en pacientes asintom&#225;ticos&#44; por lo que esta variable se ha agregado a nuestro protocolo&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra limitaci&#243;n es que no se pudo realizar una autopsia a uno de los pacientes fallecidos&#44; ya que esto no estaba permitido en el momento del estudio&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que nuestro protocolo ha demostrado ser eficaz en el mundo real y podr&#237;a ser &#250;til en pa&#237;ses que tienen acceso limitado a las pruebas de COVID-19&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un objetivo futuro deber&#237;a ser medir las consecuencias de diferir las cirug&#237;as oncol&#243;gicas en pacientes con infecci&#243;n por COVID-19 en este periodo y de si esto altera claramente su pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basado en la serie quir&#250;rgica m&#225;s grande de pacientes oncol&#243;gicos durante la primera ola de la pandemia por COVID-19 en Madrid &#40;Espa&#241;a&#41;&#44; nuestros resultados muestran que es seguro realizar cirug&#237;as con un aislamiento estricto y haciendo una buena detecci&#243;n de los casos&#46; Esto refleja que la relaci&#243;n riesgo-beneficio debe ser calculada antes de aplazar el tratamiento&#46; El &#171;doble cribado&#187; y nuestro protocolo quir&#250;rgico han sido eficaces en nuestro medio&#46; Creemos que este protocolo quir&#250;rgico y de detecci&#243;n puede ser &#250;til en pa&#237;ses con recursos limitados o acceso reducido a las pruebas de COVID-19&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que los resultados de nuestro estudio son muy importantes y han mejorado ahora que se realiza la PCR para COVID-19 en pacientes asintom&#225;ticos sometidos a cualquier cirug&#237;a&#44; teniendo en cuenta los esperados brotes de COVID-19 este oto&#241;o y la muy probable recurrencia del brote en el pr&#243;ximos 1-2 a&#241;os&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que se debe hacer un esfuerzo para dejar hospitales limpios de COVID-19 para el tratamiento de cirug&#237;as no diferibles en esta emergencia de salud global actual&#44; as&#237; como en futuras pandemias&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mastectom&#237;a&#47;melanoma&#47;hernia inguinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45 &#40;53&#44;57&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemicolectom&#237;a&#47;obstruction intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;30&#44;95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Citorreducci&#243;n&#47;reseccion rectal&#47;gastrectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;15&#44;47&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ginecolog&#237;aTotal&#58; 76 &#40;22&#44;75&#37;&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mastectom&#237;a&#47;histeroscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36 &#40;47&#44;36&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Histerectom&#237;a&#47;anexectom&#237;a&#47;vulvectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 &#40;39&#44;47&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Citorreducci&#243;n&#47;histerectom&#237;a radical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;13&#44;15&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otorrinolaringolog&#237;aTotal&#58; 29 &#40;8&#44;68&#37;&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Biopsia mucosa nasal&#47;biopsia am&#237;gdala&#47;resecci&#243;n lingual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;10&#44;34&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CENS&#47;microcirug&#237;a&#47;parotiroidectom&#237;a&#47;glosectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;37&#44;93&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiroidectom&#237;aLaringectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15 &#40;51&#44;72&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre-COVID-19 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>337&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">COVID-19 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>334&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">186 &#40;55&#44;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">185 &#40;55&#44;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&#59; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">151 &#40;44&#44;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">149 &#40;44&#44;61&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Comorbilidades&#59; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">137 &#40;40&#44;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">131 &#40;39&#44;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertension arterial&#59; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">105 &#40;31&#44;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">106 &#40;31&#44;74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47 &#40;13&#44;94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41 &#40;12&#44;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dislipemia&#59; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">74 &#40;21&#44;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">76 &#40;22&#44;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad cardiovascular&#59; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28 &#40;8&#44;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43 &#40;12&#44;87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad pulmonar&#59; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;5&#44;04&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19 &#40;5&#44;69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inmunosupresi&#243;n&#59; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">49 &#40;14&#44;54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">50 &#40;14&#44;97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n por COVID-19&#59; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Muerte por COVID-19&#59; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;0&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especialidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n de Clavien-Dindo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Urolog&#237;a</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;2&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RTU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;1&#44;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cistectom&#237;a radical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">IIIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RTU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;0&#44;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nefroureterectom&#237;a radical cistectom&#237;a radical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a general</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;2&#44;69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amputaci&#243;n abdominoperineal hemicolectom&#237;a resecci&#243;n rectal baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;1&#44;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemicolectom&#237;a gastrectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obstruction intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ginecolog&#237;a</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;0&#44;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Citorreducci&#243;n tumorectom&#237;a mamaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;0&#44;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumorectom&#237;a mamaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histerectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histerectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otorrinolaringolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;0&#44;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiroidectom&#237;aLaringectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre-COVID-19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">COVID-19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clasificaci&#243;n de Clavien-Dindo</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">304&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">337&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">334&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">671&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de cirug&#237;a&#47;especialidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estancia en la UCI &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hospitalizaci&#243;n &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo desde la cirug&#237;a hasta la complicaci&#243;n &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signos por s&#237;ntomas de COVID-19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II Urolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre&#44; diarrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I Urolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I Ginecolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II Cirug&#237;a general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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ISSN: 00349356
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