Caso clínico
Resección radical laparoscópica para el cáncer de recto en un paciente con tronco arterioso no corregido tipoIV: informe de un caso
Laparoscopic radical resection for rectal cancer in a patient with uncorrected truncus arteriosus typeIV: A case report
Q. Liu
, G. Qin, T. Xiang, W. Xiao, Y. Zhao, Y. Pang
Autor para correspondencia
Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong, Sichuan, China
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De no corregirse, causa la muerte en casi el 50% de los pacientes, sobreviviendo menos del 20% de ellos durante el primer año de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los autores reportan el tratamiento exitoso de una paciente adulta con TA no corregido a quien se realizó resección radical laparoscópica por cáncer del recto.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso acudió a nuestra clínica con queja de dolor en la parte baja del abdomen, persistente desde hacía 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, junto con alteraciones de la defecación y sangre en las heces desde hacía 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. Se le había diagnosticado cáncer del recto. Alrededor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años antes se le había diagnosticado un defecto cardiaco congénito denominado tetralogía de Fallot, no habiendo recibido tratamiento regular. Había realizado cierta actividad física ligera durante los últimos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Se quejó de disnea y ligera rigidez en el tórax tras haber sufrido un resfriado, que normalmente trataba con antibióticos y oxígeno. Sus familiares reportaron que no había sido el caso, y que no existía historia de ningún episodio especial durante el embarazo de su madre. En la exploración física se observó cianosis central, dedos hipocráticos y murmullos. La paciente padecía TA tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV no corregido e identificado, recientemente verificado mediante angiotomografía computarizada (ATC) y ecocardiografía (ECC).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECC reveló un defecto septal ventricular (DSV) de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y ventrículo derecho hipertrófico acompañado de lipoquinesia menor difusa. El tamaño del ventrículo izquierdo era normal y con buen funcionamiento, y la aorta ascendente se extendía cerca de un 50% por encima del septo interventricular. El tracto del flujo de salida ventricular derecho estaba cegado. Además, no se observaban con claridad el tronco pulmonar ni las ramas izquierda y derecha. El Doppler en color reveló una señal de flujo con shunt bidireccional y colores múltiples a través del septo ventricular. El arco aórtico derecho presentaba una estructura tubular de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que tenía su origen en el inicio de la aorta descendente (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ATC indicó que la arteria carótida común derecha y la arteria subclavia no estaban conectadas. La arteria carótida izquierda y la arteria subclavia mostraban un engrosamiento del tronco común. La arteria pulmonar derecha y la arteria pulmonar izquierda superior partían de la aorta descendente, mientras que la arteria pulmonar izquierda inferior partía del tronco común engrosado de la arteria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación preoperatoria indicó que la paciente tenía tolerancia al ejercicio de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II-III según la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> (NYHA), y su estado era bueno, sin infección ni insuficiencia cardiaca. El examen físico reveló que la paciente estaba cianótica, con dedos hipocráticos marcados y murmullos cardiacos sistólicos y diastólicos. Su frecuencia cardiaca era de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos por minuto, con presión arterial de 110/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Sin oxígeno, la saturación de oxígeno periférico (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) era del 88%. Los resultados de las pruebas de laboratorio se situaron dentro de los rangos normales.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se practicó a la paciente resección radical laparoscópica por cáncer del recto con anestesia general. Tras la monitorización constante exitosa de la presión arterial (PA) radial, se indujo anestesia con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam, 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de etomidato, 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de sufentanilo y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rocuronio. Seguidamente se realizó intubación endotraqueal.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se completaron la punción de la vena yugular interna derecha y el bloqueo ecoguiado en el plano abdominal transverso (TAP). Seguidamente se introdujo la sonda del ecocardiograma transesofágico (ETE) para monitorización hemodinámica cardiaca. Se mantuvo la anestesia con sevoflurano al 1-2%. Se administraron dosis farmacológicas adicionales según la necesidad. Se mantuvo la PetCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 35 y 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la inducción de la anestesia se administró tratamiento para hipotensión transitoria (hasta un valor de 78/50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) con un único bolo de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dopamina y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de milrinona, dependiendo la continuidad de la administración de estos dos fármacos de los cambios de presión arterial, siendo los rangos de infusión de 3-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg·kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span>·min<span class="elsevierStyleSup">–1</span> y 0,25-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg·kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span>·min<span class="elsevierStyleSup">–1</span>, respectivamente. Los valores de los rangos de la presión arterial fluctuaron entre 78-137<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (sistólica) y 46-78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (diastólica). La presión venosa central y la frecuencia cardiaca fluctuaron entre 12-22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y 85-115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos por minuto, respectivamente. Se reconfirmaron las malformaciones cardiacas mediante ETE, pudiendo apreciarse claramente el llenado ventricular y la normalidad del movimiento de la pared ventricular. El volumen sistólico (VS) y la fracción de eyección (FE) reflejaron cambios de los rangos de 51-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml·min<span class="elsevierStyleSup">–1</span> y 60%-68%, respectivamente. El gasto cardiaco (GC) se situó entre 3,5 y 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l·min<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. También se observó detenidamente el shunt del DSV. Una vez reducidas la presión arterial o la hipoxia, hubo que mejorar la resistencia vascular sistémica (RVS) utilizando dopamina o milrinona. También hubo que impedirse el incremento de la resistencia vascular pulmonar (RVP).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el procedimiento se utilizaron 1.900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de solución cristaloide y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de líquido coloidal. La pérdida total de líquidos fue de 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. Se fueron reduciendo todos los fármacos de forma gradual hasta su suspensión completa antes de finalizar la operación. La cirugía tuvo una duración de 127<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. La paciente fue extubada al recobrar la consciencia y reflejar signos vitales estables, y fue trasladada a la unidad de cuidados postanestésicos. Transcurrida alrededor de una hora estaba totalmente despierta y sus signos vitales eran estables. Seguidamente fue trasladada a planta. El segundo día posquirúrgico la paciente manifestó estertores pulmonares dobles en la zona pulmonar media e inferior. Se administraron antibióticos y diuréticos, desapareciendo totalmente los síntomas el 13.° día. Tras confirmación mediante placa de tórax y ECC se consideró que su recuperación era completa, y fue dada de alta el 15.° día posquirúrgico. Se administraron tres series de quimioterapia, tras las cuales no pudo contactarse con la paciente.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TA persistente es una enfermedad cardiaca congénita infrecuente, que representa únicamente el 0,5-1% de todas las malformaciones cardiacas congénitas. El pronóstico de los pacientes con TA es muy malo, y cerca del 50% de ellos mueren dentro del primer mes de vida. De no corregirse, solo el 10-25% sobreviven más allá del primer año de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-2</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TA persistente se clasifica en cuatro tipos, sobre la base del origen de la arteria pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>: tronco común de parte de la pared posterior del TA (tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I [48-68%]), parte dorsal de las ramas separadas (tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II [29-48%]), parte lateral del TA (tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III [6-10%]), o aorta descendente (tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La paciente padecía TA tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV, originándose la arteria pulmonar en la aorta torácica descendente. El tracto del flujo de salida ventricular derecho estaba cegado, y las ramas derechas no podían observarse con claridad. El tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV es infrecuente y fatal, conociéndose también como una variante de la tetralogía de Fallot con atresia pulmonar y DSV subaórtico (seudotronco), que se confunde fácilmente con la tetralogía de Fallot y es difícil de corregir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se ha reportado que muchos de los pacientes sobrevivientes no han sido sometidos a cirugía. Conforme a los informes publicados en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-7</span></a>, esta es la primera paciente sometida a cirugía rectal laparoscópica, que además recibió una serie de sesiones de quimioterapia. Probablemente la paciente falleció debido al cáncer del recto, o a las complicaciones de las metástasis cancerígenas, y no a causa de su enfermedad cardiaca.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la preparación preoperatoria rutinaria, el punto clave del manejo anestésico general es comprender la fisiopatología cardiovascular de los defectos cardiacos, siendo necesario distinguirla del síndrome de Eisenmenger. Los síntomas de dicho síndrome son complejos, e incluyen hipertensión pulmonar a nivel sistémico, secundaria a RVP alta con reversión de shunt derecha-izquierda. El shunt derecha-izquierda es mucho mayor cuando la RVP está asociada a RVS a un mayor nivel. La hipoxemia resultante no responde normalmente a la oxigenoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el síndrome de Eisenmenger, la RVP no puede reducirse utilizando métodos farmacológicos. Por tanto, el manejo anestésico deberá mantener la RVS y el gasto cardiaco, e impedir el incremento de la RVP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Si se teme el empeoramiento de la fracción de shunt derecha-izquierda, no deberá aumentar la RVP, evitando a la vez el descenso desproporcionado de RVS. Deberán evitarse taquicardia y bradicardia, manteniéndose la presión arterial diastólica utilizando líquidos intraoperatorios adecuados. Deberá evitarse también el uso excesivo de fármacos para la insuficiencia cardiaca, debiendo seguirse el principio de administración pequeña, múltiple y lenta, para reducir el descenso de la RVS.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumoperitoneo artificial con dióxido de carbono y la posición dorsal elevada incrementaron también el shunt derecha-izquierda. Por tanto, deberá limitarse la presión del neumoperitoneo a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. La paciente fue colocada en posición supina en lugar de la posición tradicional de Trendelenburg. También se ajustaron la presión positiva de ventilación y el tiempo inspiratorio para lograr un valor normal de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 35-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Deberán evitarse también otros factores que contribuyen al incremento de la RVP, tales como hipercarbia, hipotermia, acidosis e hipoxia arterial pulmonar. Tampoco se utilizaron fármacos simpaticomiméticos, tales como epinefrina y norepinefrina. Se produjeron hipotensión e hipoxemia durante el progreso de la inducción, administrándose dopamina y milrinona para elevar la RVS en lugar de incrementar la cantidad de líquidos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE es una herramienta mejor para valorar a tiempo real el llenado cardiaco, la fracción ventricular y valvular, el movimiento de la pared regional, el VS, la FE, el GC, etc. Por tanto, la ETE juega un papel importante en el manejo hemodinámico de dichos tipos de cardiopatías congénitas, diagnosticando fácilmente los patógenos potenciales que causan inestabilidad hemodinámica y reducción de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en una etapa temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Para evaluar mejor los cambios hemodinámicos se recomienda ETE en algunos momentos críticos, como tras la inducción de la anestesia general antes de la cirugía, tras el establecimiento del neumoperitoneo, mientras se reduce la presión arterial intraoperatoria, y tras finalizar la cirugía.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con síndrome de Eisenmenger muestran un comportamiento favorable con tratamientos anestésicos diversos. Sin embargo, mientras la anestesia general sigue siendo la opción de preferencia, también se recomienda la anestesia local, pudiendo realizarse preoperatoriamente bloqueos TAP laterales para reducir los cambios hemodinámicos de cara a aliviar el dolor postoperatorio y facilitar la recuperación funcional temprana.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene una serie de limitaciones. Hubo que utilizar la saturación de oxígeno cerebral para supervisar el suministro y la demanda de oxígeno al cerebro, ya que la saturación de oxígeno normal no significa necesariamente que el córtex no sea hipóxico. De manera específica la paciente sufrió hipoxemia, no habiéndose establecido si el inicio de la hipotensión afectó al suministro y a la demanda de oxígeno al cerebro. Otra limitación es que los autores no conservaron las imágenes de la ETE, aunque se supervisaron constantemente los cambios hemodinámicos.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, el manejo de la paciente con TA tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV no corregido fue exitoso en cuanto a la cirugía de cáncer del recto. Esta paciente fue el primer caso que recibió cirugía laparoscópica y una serie de sesiones de quimioterapia. Aunque el TA persistente para cirugía no cardiaca presenta un riesgo alto, nuestro manejo perioperatorio fue completado adecuadamente. Es esencial incrementar el éxito del tratamiento comprendiendo la fisiopatología compleja de la enfermedad, mejorar plenamente la situación preoperatoria del paciente, realizar evaluaciones globales y utilizar medios efectivos de detección.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo no ha recibido subvención alguna de ninguna entidad financiera del sector público.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1825281" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1591969" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1825282" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1591968" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack643955" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-02-23" "fechaAceptado" => "2021-05-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1591969" "palabras" => array:3 [ 0 => "Tronco arterioso persistente" 1 => "Malformación cardíaca congénita" 2 => "Cáncer de recto" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1591968" "palabras" => array:3 [ 0 => "Persistent truncus arteriosus" 1 => "Congenital heart malformations" 2 => "Rectal cancer" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El tronco arterioso persistente es una malformación cardíaca congénita poco frecuente. Si no se corrige, aproximadamente el 50% de los que lo padecen mueren; menos del 20% de estos pacientes sobreviven al primer año de vida. Presentamos el manejo anestésico exitoso de un paciente adulto con tronco arterioso no corregido que se sometió a resección radical laparoscópica de cáncer de recto.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Persistent truncus arteriosus is a rare congenital heart malformation which if not corrected, results in the death of about 50% of the patients, while fewer than 20% of the patients survive the first year of life. Here, we report the successful anesthetic management of an adult patient with uncorrected truncus arteriosus who presented for the laparoscopic radical resection of rectal cancer.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1090 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 89738 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ECC reflejó que el tracto del flujo de salida ventricular derecho estaba cegado. 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