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Analgesia paravertebral torácica continua tras cirugía mínimamente invasiva de cierre de comunicación interauricular en población pediátrica: análisis de eficacia y seguridad
Continuous thoracic paravertebral analgesia after minimally invasive atrial septal defect closure surgery in pediatric population: Effectiveness and safety analysis
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Sin embargo, su realización está disminuyendo en correcciones de defectos cardiacos simples a favor de abordajes alternativos menos invasivos, como es la toracotomía lateral mínimamente invasiva para el cierre de la comunicación interauricular (CIA), con el objetivo de obtener un menor impacto estético en los pacientes y, por tanto, menores secuelas psicológicas en el futuro. La toracotomía ofrece unos resultados clínicos óptimos, como una disminución del trauma quirúrgico y del riesgo de inestabilidad esternal y un menor tiempo de hospitalización, y además, proporciona un importante beneficio estético, lo que lleva a una mayor satisfacción de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No obstante, este abordaje supone una mayor complejidad para el anestesiólogo a nivel intra y postoperatorio en comparación con la esternotomía, precisando ventilación unipulmonar para las maniobras quirúrgicas, y asociando mayor dolor postoperatorio, ya que la toracotomía representa una de las incisiones quirúrgicas más dolorosas. El reto en el manejo anestésico se incrementa porque estos pacientes se encuentran en programas de <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span> que incluyen extubación en quirófano, movilización y alta precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inadecuado control analgésico del dolor postoracotomía puede comprometer la mecánica respiratoria y conllevar la aparición de complicaciones posquirúrgicas graves, por ello, uno de los puntos clave del plan anestésico en los pacientes pediátricos sometidos a cierre de CIA a través de toracotomía con respecto a la esternotomía media, es conseguir un óptimo control del dolor postoperatorio.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo paravertebral continuo se ha descrito como una técnica efectiva y segura para el control del dolor postoracotomía tanto en adultos como en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Un adecuado bloqueo paravertebral en los pacientes pediátricos permite la reducción del consumo de opioides en el periodo postoperatorio. Esto a su vez disminuye la aparición de náuseas y vómitos postoperatorios, retención urinaria, complicaciones pulmonares, y la respuesta sistémica asociada al estrés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El bloqueo paravertebral torácico se considera tan efectivo como el bloqueo epidural torácico para el control de dolor postoracotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, asimismo, tiene un buen perfil de seguridad, ya que, según la evidencia disponible, el bloqueo paravertebral se asocia a una baja incidencia de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Las posibles complicaciones del bloqueo paravertebral incluyen el neumotórax, la punción vascular, las lesiones nerviosas, el bloqueo inadvertido espinal total, el bloqueo epidural, la toxicidad por anestésicos locales, la hipotensión y el fallo de la técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Ambos bloqueos se realizan en la población pediátrica bajo anestesia general y, por consiguiente, en caso de producirse una complicación con una de estas técnicas, aunque infrecuente, habría potenciales consecuencias más lesivas sobre la médula espinal que sobre los nervios espinales torácicos. Por ello, el bloqueo paravertebral se considera de elección en los pacientes pediátricos para el control del dolor postoracotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio es doble: 1) valorar el control analgésico postoperatorio tras el cierre de CIA por toracotomía mediante la administración de anestésico local en perfusión continua a través de un catéter paravertebral (CPV) torácico en población pediátrica, y 2) valorar la efectividad de la técnica analgésica en el contexto de un programa de cirugía cardiaca pediátrica ultra <span class="elsevierStyleItalic">fast-track.</span></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diseñó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. Tras obtener el consentimiento informado por parte de los padres o tutores legales, se incluyeron todos aquellos pacientes pediátricos diagnosticados de CIA con indicación quirúrgica en los que se realizó abordaje por toracotomía posterolateral derecha, asociado a analgesia continua postoperatoria a través de CPV torácico derecho (T4-T5), atendidos de manera consecutiva en nuestro hospital pediátrico entre el 1 de enero 2016 y el 31 de diciembre 2018.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron todos aquellos pacientes en los que: 1) se realizó esternotomía media, 2) aquellos que no recibieron analgesia postoperatoria a través de CPV o 3) aquellos cuyas historias clínicas no contenían todos los datos clínicos precisos para el estudio.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una revisión retrospectiva de los pacientes mediante su historia clínica y se recopilaron y analizaron: 1) datos demográficos (edad, sexo, peso, comorbilidades); 2) datos perioperatorios (tiempo de circulación extracorpórea [CEC], tiempo hasta la extubación); 3) datos relacionados con la efectividad de la analgesia medidos en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) (escala de dolor validada para la edad del paciente, consumo de opioides, horas de ingreso en la UCIP, tiempo hasta la retirada de CPV) y 4) datos relacionados con la seguridad (toxicidad por anestésicos locales, complicaciones relacionadas con la técnica).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala de dolor validada para la edad del paciente utilizada fue: en pacientes de un mes a ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 años la escala multifactorial <span class="elsevierStyleItalic">Face-Legs-Activity-Cry-Consolability</span> (FLACC), en pacientes de entre 3 y 7 años la escala de dibujos faciales, y para pacientes mayores de 7 años la escala de color<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Las 3 escalas empleadas miden el dolor en un rango de 0 a 10 puntos, de tal manera que puntúan: 0: no dolor, 1-2: dolor leve, 3-5: dolor moderado, 6-8: dolor intenso, 9-10: dolor insoportable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. La escala FLACC no tiene validación en castellano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La valoración del control analgésico con el CPV se realizó mediante las puntuaciones en la escala correspondiente recogidas en cada turno de enfermería de la UCIP. Posteriormente, se calculó para cada paciente la media de las puntaciones obtenidas durante el tiempo de su ingreso en la UCIP. El seguimiento de los pacientes fue llevado a cabo por la unidad de dolor agudo pediátrico (UDAP) hasta el momento en que se retiraron los drenajes torácicos y se suspendió la perfusión con la retirada concomitante del CPV. La UDAP realizó la valoración de la eficacia de la técnica acorde a las puntuaciones en las escalas registradas por cada turno de la UCIP, en conjunto con la anamnesis y exploración física del paciente y, en base a ello, valoró la necesidad de efectuar modificaciones en el tratamiento analgésico. De igual modo, la UDAP se encargó de registrar las posibles complicaciones relacionadas con la técnica, así como su evolución y necesidad de tratamiento.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se realizó la misma técnica anestésica. Tras inducción anestésica habitual con dosis crecientes de sevoflurano y tras canalización de vía intravenosa, se administró propofol 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, fentanilo 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg.kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y rocuronio 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, y se procedió a la intubación orotraqueal con tubo con neumotaponamiento con bloqueador bronquial incorporado al mismo (Univent®, Fuji Systems Corporation, Tokio, Japón) para ventilación unipulmonar. La correcta colocación del bloqueador bronquial fue comprobada mediante fibrobroncoscopia. El mantenimiento de la anestesia general se realizó con sevoflurano, perfusión de remifentanilo y bolos de fentanilo y rocuronio según los requerimientos del paciente. El abordaje quirúrgico fue mediante toracotomía lateral derecha estándar, a través de la cual se procedió a la canulación, entrada en circulación extracorpórea, hipotermia y posteriormente cierre de la CIA con aproximación de bordes y sutura directa o con parche de pericardio autólogo según el tamaño de la misma.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la finalización de la cirugía y comprobación de la correcta hemostasia, se procedió a la inserción de un catéter paravertebral torácico derecho a nivel T4-T5 siguiendo la técnica descrita en adultos, adaptando las necesidades pediátricas relacionadas con las menores distancias anatómicas y utilizando, por tanto, material pediátrico de menor grosor y longitud. Se empleó una aguja tipo Tuohy 20 G de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud (Perifix®, B. Braun, Melsungen, Alemania). En decúbito lateral izquierdo, se procedió a la identificación de las apófisis espinosas como referencia de línea media del nivel deseado para el bloqueo. La distancia para realizar la punción lateral a la línea media se calculó como la misma distancia existente entre una apófisis espinosa y otra. Tras localizar el punto de punción, se insertó la aguja perpendicular a la piel hasta obtener contacto con la apófisis transversa. Una vez identificada dicha estructura, se retiró ligeramente la aguja para proporcionar una angulación de 10-15°, se deslizó por el borde superior de las apófisis transversa y se avanzó con la técnica de pérdida de resistencia con suero salino una distancia máxima de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, según la edad y el peso del paciente, hasta alcanzar el espacio paravertebral. Una vez encontrado dicho espacio, se insertó el catéter a través de la aguja con el bisel orientado hacia craneal y se avanzó el mismo para dejar 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el espacio paravertebral. Posteriormente, se extrajo la aguja, y previa fijación del catéter, se descartó salida de sangre o líquido cefalorraquídeo por el mismo. Tras la intervención y previo a la extubación, se administró un bolo de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml.kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> de bupivacaína al 0,25% a través del CPV. Posteriormente los pacientes fueron trasladados a la UCIP.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el control del dolor postoperatorio durante las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso en la UCIP, se empleó una perfusión continua a través del CPV de bupivacaína al 0,125% y fentanilo (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg.ml<span class="elsevierStyleSup">-1</span>) a 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml.kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>.h<span class="elsevierStyleSup">-1</span> combinada con una perfusión intravenosa continua de metamizol a 6,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>.min<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y pauta de paracetamol intravenoso 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>/cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En caso de fallo del bloqueo paravertebral o salida accidental del CPV, se pautó perfusión intravenosa de fentanilo a 0,5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg.kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>.h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>. A todos los pacientes se les realizó una radiografía de tórax postoperatoria con inyección de 1,5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de contraste yodado a través del CPV para comprobar su correcta colocación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La vigilancia de la posible toxicidad secundaria a infusión de bupivacaína se realizó, por parte del personal médico y de enfermería de la UCIP, así como de la UDAP, mediante la estrecha vigilancia neurológica y monitorización hemodinámica y electrocardiográfica continua.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis descriptivo de los datos obtenidos se realizó expresando los datos en mediana (± rango intercuartílico) al tratarse de variables de distribución asimétrica.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio se identificaron un total de 21 pacientes intervenidos de cierre de CIA mediante toracotomía con CPV. Se excluyeron 4 pacientes por falta de datos para el estudio reflejados en la historia clínica, quedando un total de 17 pacientes, que es la población analizada.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes analizados fueron 9 mujeres y 8 varones, con una mediana de edad de 5 años (P25-P75: 4-6) y una mediana de peso de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg (P25-P75: 15-19). Ningún paciente presentaba comorbilidades significativas, excepto uno diagnosticado de epilepsia asociada a una anomalía frontotemporal.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de tiempo de CEC fue de 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (P25-P75: 45-57). Todos los pacientes se extubaron en quirófano.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de las puntuaciones medias en las escalas de dolor de cada paciente fue 1,5 (P25-P75: 1-2). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestran las puntuaciones medias en las escalas de dolor en cada paciente. Las medianas de dolor por subgrupos de edad fueron: 1,45 en ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 años, 2 entre 3-7 años y uno ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 años. Con relación a la eficacia analgésica de la técnica, esta se ha considerado efectiva, ya que el grado de dolor entre uno y 2 puntos en las escalas empleadas, se clasifica como leve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Estos resultados se traducen en un dolor postoperatorio leve, tanto en el conjunto global de nuestros pacientes como en cada subgrupo de edad.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ningún paciente con analgesia continua a través de CPV en la UCIP requirió rescate con opioides intravenosos para el control del dolor relacionado con la incisión quirúrgica. Dos pacientes (11,76%) requirieron bolos adicionales de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg.kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> de fentanilo intravenoso por motivos relacionados con procedimientos rutinarios de su ingreso en la UCIP como la retirada de sonda vesical. La dosis de fentanilo administrada a través del CPV fue de 4,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg.kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>/día<span class="elsevierStyleSup">-1</span>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de tiempo de estancia en la UCIP fue de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (P25-P75: 48-56), con una moda de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. El CPV se mantuvo una mediana de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (P25-P75: 48-96), con una moda de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 3 pacientes (17,64%) se objetivaron eventos adversos relacionados con el catéter: un caso (5,88%) debido a mala posición de catéter que precisó su retirada, y 2 casos (11,76%) de salida accidental del mismo. En los 3 casos fue necesario añadir una perfusión continua de fentanilo a 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg.kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>.h<span class="elsevierStyleSup">-1</span> durante el ingreso en la UCIP para el control del dolor.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se registraron otras complicaciones relacionadas con la técnica de inserción del catéter ni con el mantenimiento del mismo, asimismo no se registraron casos de toxicidad relacionada con la perfusión continua de bupivacaína.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor postoracotomía se asocia con complicaciones postoperatorias como atelectasias, neumonía, tromboembolismo pulmonar y arritmias cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y, por tanto, supone un factor limitante para el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva en la cirugía cardiaca pediátrica. Por este motivo, el tratamiento eficaz del dolor postoperatorio es altamente recomendable para mejorar la eficacia de la toracotomía como vía de abordaje para el cierre de CIA.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo paravertebral proporciona un control analgésico similar al del bloqueo epidural torácico, pero con menor incidencia de fallo de la técnica, así como de efectos secundarios menores como hipotensión, náuseas, vómitos, prurito o retención urinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de un CPV está ampliamente extendido en la población adulta para cirugía cardiotorácica. En niños fue descrito por primera vez por Lönnqvist et al., quienes en 1992 comunicaron su experiencia inicial con el bloqueo paravertebral continuo mediante catéter en 5 niños que se sometieron a cirugía abdominal, y obtuvieron resultados óptimos en cuanto a eficacia analgésica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Desde entonces, se ha continuado reportando su uso en diferentes cirugías abdominales y torácicas en pacientes pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según los resultados de nuestro estudio, consideramos el bloqueo paravertebral continuo una técnica eficaz para el control del dolor en niños sometidos a una toracotomía para el cierre de CIA, ya que obtuvimos una valoración global del dolor como leve, con una mediana de puntuaciones medias en las escalas de dolor de cada paciente de 1,5. Asimismo, el dolor postoperatorio en cada subgrupo de edad fue también leve. Basados en nuestra experiencia, la medición de las puntuaciones de las escalas de dolor en la UCIP, y por turno, proporciona a la UDAP de nuestro centro una óptima valoración del dolor, lo cual le facilita un mejor seguimiento de sus pacientes y, consecuentemente, un mejor control analgésico.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala FLACC no tiene validación en castellano, por lo que su aplicación en un entorno lingüístico distinto podría estar sujeto a factores dependientes de la calidad de la traducción y diferencias culturales. Actualmente existe la escala multifactorial Llanto-Actitud-Normorrespiración-Tono postural-Observación facial (LLANTO) como escala validada en castellano para la medición del dolor agudo en la población pediátrica menor de 6 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, sin embargo, en nuestro estudio se empleó la escala FLACC para la valoración analgésica en pacientes menores de 3 años, ya que es la escala utilizada según el protocolo de UDAP de nuestro centro.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro dato a favor de la eficacia de la técnica, es que ningún paciente de nuestro estudio con un correcto posicionamiento del CPV requirió rescate con opioides para el control del dolor relacionado con la incisión quirúrgica.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las cirugías que requieren CEC, la respuesta simpática es aún mayor al originarse una gran respuesta inflamatoria, por lo que el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> de manejo intraoperatorio es asociar altas dosis de opioides para minimizar dicha respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Sin embargo, los actuales protocolos <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span> se basan fundamentalmente en una reducción de las dosis de opioides perioperatorios, consiguiendo así una disminución de sus efectos secundarios y una recuperación postoperatoria precoz, por lo que resulta fundamental emplear una técnica analgésica postoperatoria que permita disminuir el consumo de opioides. En este sentido, se ha demostrado que el bloqueo paravertebral puede reducir el consumo de opioides en el postoperatorio en pacientes pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra población de estudio, la necesidad de anticoagulación en la cirugía con CEC impide colocar el CPV antes del inicio de la misma y, por lo tanto, utilizarlo para reducir las dosis de consumo de opioides intraoperatorios como parte de protocolo <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span>. A pesar de ello, el 100% de los pacientes fueron extubados en quirófano, lo que podría justificarse por el uso fundamentalmente de opioides de duración ultra-corta (remifentanilo) durante el mantenimiento anestésico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, así como a tiempos de CEC de corta duración (mediana de 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) y a la administración de un bolo de anestésico local por el CPV previo a la extubación.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, en nuestro protocolo se emplea el catéter continuo en lugar del <span class="elsevierStyleItalic">single shot</span> ya que mantiene el efecto analgésico durante mayor tiempo en el postoperatorio y, por tanto, sí permite disminuir la cantidad de opioides en este periodo, lo cual se ve reflejado en nuestros resultados, puesto que ningún paciente con un correcto funcionamiento del CPV requirió rescates con opioides para el control del dolor secundario a la incisión quirúrgica. Esto supone una ventaja de la técnica en el contexto de cirugía <span class="elsevierStyleItalic">fast-track.</span> Se debe tener en cuenta que utilizamos fentanilo a dosis bajas asociado al anestésico local en la perfusión continua durante el postoperatorio, no obstante, el efecto analgésico del fentanilo administrado por esta vía puede deberse también a un mecanismo local periférico independiente de la absorción sistémica, además, presumiblemente, podría permitirnos reducir la dosis de anestésico local y, por tanto, su toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra técnica no supuso un incremento de la estancia en UCIP de los pacientes intervenidos de cierre de CIA en nuestro centro, siendo la mediana de tiempo de estancia de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Hasta la fecha existen escasos estudios publicados equiparables al nuestro, con unas diferencias en la metodología que no nos permiten homogeneizar los procedimientos y técnicas anestésicas empleadas, por tanto, no es posible comparar los resultados en cuanto a tiempo de estancia en la UCIP de nuestros pacientes con los de otros centros.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo paravertebral se asocia a una baja incidencia de complicaciones neurológicas importantes. Walker et al. realizaron un estudio multicéntrico en el que analizan las complicaciones y efectos adversos de más de 100.000 bloqueos locorregionales realizados en niños, de los cuales 535 fueron bloqueos paravertebrales. En este estudio no se describen casos de daño neurológico permanente secundario al bloqueo paravertebral y se reporta un caso de hematoma asociado a catéteres paravertebrales bilaterales sin secuelas neurológicas. El efecto adverso más frecuente fue el fracaso de la técnica por mala posición, obstrucción o salida del catéter (4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Aunque el tamaño de población de nuestro estudio es limitado, los resultados en cuanto a la seguridad de la técnica son comparables a los de Walker et al., ya que no encontramos complicaciones graves secundarias a la técnica ni toxicidad debida a la perfusión continua de bupivacaína, sin embargo, la tasa de efectos adversos menores relacionados con el catéter fue mayor en nuestro estudio, encontrando un caso (5,88%) de mala posición del catéter que precisó retirada, y 2 casos (11,76%) de salida accidental del mismo. Creemos que sería recomendable llevar a cabo medidas preventivas para evitar la salida accidental del catéter como la tunelización subcutánea del mismo, así como modificar la técnica de punción del espacio paravertebral e introducción del catéter implementando la técnica ecoguiada, con lo que se conseguiría minimizar el riesgo de mal posicionamiento del mismo y, por tanto, una menor tasa de fallo del bloqueo y de complicaciones derivadas de la punción del espacio paravertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la toxicidad de la bupivacaína, según una reciente revisión de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Regional Anaesthesia</span> (ESRA) y la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Regional Anesthesia</span> (ASRA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, se ha demostrado que los niveles plasmáticos totales de bupivacaína potencialmente altos son frecuentes con infusiones de bupivacaína al 0,25% a 0,25-0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>.h<span class="elsevierStyleSup">-1</span> en lactantes. Asimismo, la analgesia postoracotomía efectiva se podría lograr con una concentración más baja (bupivacaína al 0,125% con epinefrina 1: 400,000) y dosificación de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml.kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>.h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, pero la acumulación sistémica podría seguir teniendo lugar, ya que se han registrado concentraciones mayores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg.ml<span class="elsevierStyleSup">-1</span> a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Según estas consideraciones, y teniendo en cuenta que los pacientes de nuestra población son de edad superior a lactantes, en nuestro estudio se usan dosis de bupivacaína suficientemente seguras, aunque no por ello disminuye la alerta de una posible toxicidad ya que además los pacientes pediátricos presentan mayor riesgo, motivo por el cual nuestros pacientes se mantienen bajo una estrecha monitorización hemodinámica, cardiológica y neurológica en la UCIP, como se ha mencionado previamente. De la misma manera debemos considerar que la ropivacaína al igual que la levobupivacaína, son anestésicos locales más seguros por su menor cardiotoxicidad sin grandes diferencias en cuanto a la intensidad y duración de la analgesia con respecto a la bupivacaína. Nuestro centro no dispone de levobupivacaína y la ropivacaína se reserva para los menores de un año por protocolo de nuestra UDAP.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de nuestro protocolo, en el que se emplea bupivacaína al 0,125% junto con fentanilo para el bloqueo paravertebral continuo, existen estudios previos en niños que utilizan bupivacaína al 0,25% sin asociar opioide en la perfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Hasta la fecha, no hay evidencia sobre la dosis óptima de anestésico local necesaria para el bloqueo paravertebral continuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Aunque están descritos los beneficios de asociar adyuvantes como el fentanilo al anestésico local para el bloqueo paravertebral continuo (mayor duración y densidad del bloqueo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, su evidencia no está demostrada en la población pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, por lo que son necesarios más estudios sobre su eficacia y seguridad. Desde nuestra experiencia, consideramos que la dosis de bupivacaína empleada en nuestro protocolo y su asociación con fentanilo para el bloqueo paravertebral continuo, proporciona un buen control analgésico postoracotomía en nuestros pacientes con una baja incidencia de complicaciones.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, consideramos que sería interesante la realización de estudios en el futuro que comparen la técnica paravertebral frente a la epidural torácica para el control del dolor postoracotomía en niños.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, la perfusión continua de bupivacaína y fentanilo a través de un CPV ofrece una analgesia efectiva y segura en niños intervenidos de cierre de CIA a través de toracotomía lateral que reduce el consumo postoperatorio de opioides.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia, el uso del CPV en el postoperatorio de cierre de CIA por toracotomía permite que los pacientes se beneficien de este abordaje mínimamente invasivo sin que este repercuta en su recuperación postoperatoria, ya que se trata de un abordaje más doloroso que la esternotomía media convencional, permitiendo realizar esta cirugía en el contexto de un protocolo <span class="elsevierStyleItalic">fast-track.</span></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiación</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1703894" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1508405" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1703893" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1508406" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-09-21" "fechaAceptado" => "2021-05-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1508405" "palabras" => array:5 [ 0 => "Catéter paravertebral torácico" 1 => "Cierre de la comunicación interauricular" 2 => "Cirugía mínimamente invasiva" 3 => "Toracotomía" 4 => "Población pediátrica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1508406" "palabras" => array:5 [ 0 => "Thoracic paravertebral catheter" 1 => "Atrial septal defect" 2 => "Minimally invasive surgery" 3 => "Thoracotomy" 4 => "Paediatric population" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La toracotomía lateral está sustituyendo la esternotomía media clásica para el cierre de la comunicación interauricular (CIA) en niños con objetivo de obtener un menor impacto estético. El bloqueo paravertebral continuo se ha descrito como una técnica analgésica efectiva y segura en niños. El objetivo del estudio es valorar el control analgésico tras el cierre de CIA por toracotomía, mediante la administración de anestésico local en perfusión continua a través de un catéter paravertebral torácico (CPV) en población pediátrica, y su efectividad en un programa <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span>.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio transversal descriptivo. Se analizaron datos de efectividad analgésica, datos perioperatorios y relacionados con la seguridad en 21 pacientes intervenidos de cierre de CIA mediante toracotomía con CPV. En el periodo postoperatorio se empleó una perfusión continua a través del CPV de bupivacaína al 0,125% y fentanilo (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg.ml<span class="elsevierStyleSup">-1</span>) a 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml.kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>.h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mediana de las puntuaciones medias en las escalas de dolor de cada paciente fue 1,5. Todos los pacientes se extubaron en quirófano. Ningún paciente con CPV requirió rescate con opioides. La mediana de tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos pediátricos fue de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Se objetivaron 3 eventos adversos relacionados con el CPV: uno debido a mala posición y 2 por salida accidental. No se registraron otras complicaciones ni casos de toxicidad por anestésicos locales.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El CPV proporciona una analgesia efectiva y segura en el postoperatorio de cierre de CIA mediante toracotomía en el contexto de un protocolo <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span> disminuyendo el consumo postoperatorio de opioides.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lateral thoracotomy is replacing traditional median sternotomy for atrial septal defect (ASD) closure in children in order to improve cosmetic outcomes. Continuous paravertebral block has been described as an effective and safe analgesic technique in children. The aim of this study is to assess pain management by continuous perfusion of local anesthetic through a thoracic paravertebral catheter (PVC) in a pediatric population after thoracotomy closure of ASD, and its effectiveness in a fast-track program.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descriptive cross-sectional study. Analgesic effectiveness, perioperative and safety-related data were analyzed in 21 patients who underwent thoracotomy closure of ASD with PVC. In the postoperative period, patients received continuous perfusion of bupivacaine 0.125% and fentanyl (1 μg.ml<span class="elsevierStyleSup">-1</span>) at 0.2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml.kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>.h<span class="elsevierStyleSup">-1</span> through the PVC.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The median of mean pain scale score for each patient was 1.5. All patients were extubated in the operating theatre. No patient with PVC required opioid rescue. The median length of stay in the Pediatric Intensive Care Unit was 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours. There were 3 adverse events related to PVC: 1 due to malposition and 2 due to accidental removal. No other complications or cases of local anesthetic toxicity were recorded.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PVC provides effective, safe, opioid-saving analgesia in the postoperative period of ASD closure by thoracotomy in the context of a fast-track protocol.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 752 "Ancho" => 1005 "Tamanyo" => 44083 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Contraste radiológico administrado a través del CPV con distribución en el espacio paravertebral torácico derecho en paciente de 5 años de edad intervenido de cierre de CIA por toracotomía.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1184 "Ancho" => 2088 "Tamanyo" => 130239 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntaciones medias en la escala de dolor adaptada por subgrupo de edad de cada paciente. Pacientes de un mes a ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 años se empleó la escala <span class="elsevierStyleItalic">Face-Legs-Activity-Cry-Consolability</span> (FLACC), en pacientes de entre 3 y 7 años la escala de dibujos faciales y para pacientes mayores de 7 años la escala de color.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The golden age of minimally invasive cardiothoracic surgery: Current and future perspectives" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. Iribarne" 1 => "R. Easterwood" 2 => "E.Y. Chan" 3 => "J. Yang" 4 => "L. Soni" 5 => "M.J. 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