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ORIGINAL
Anafilaxia perioperatoria severa: Incidencia en un hospital terciario en España durante 20 años. Estudio de cohorte histórico
Severe perioperative anaphylaxis: Incidence in a tertiary hospital in Spain over a 20-year period. A historical cohort study
F. Escolanoa,
Autor para correspondencia
fescolano@parcdesalutmar.cat

Autor para correspondencia.
, J. Yelamosb, L. Moltóa, B. Forta, M. Esponac, A. Giménez-Arnaud
a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital del Mar, Instituto Municipal de Investigación Médica (IMIM-Hospital del Mar), Barcelona, España
b Departamento de Patología, Laboratorio de Inmunología, Hospital del Mar, Instituto Municipal de Investigación Médica (IMIM-Hospital del Mar), Barcelona, España
c Servicio de Farmacia, Hospital del Mar, Instituto Municipal de Investigación Médica (IMIM-Hospital del Mar), Barcelona, España
d Servicio de Dermatología, Hospital del Mar, Instituto Municipal de Investigación Médica (IMIM-Hospital del Mar), Barcelona, España
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En los estudios epidemiol&#243;gicos realizados en Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; Inglaterra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;8</span></a> y EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; el 48-72&#37; de las reacciones que ocurren durante la anestesia son IgE-mediados&#46; Las sustancias m&#225;s frecuentemente identificadas son&#58; bloqueantes neuromusculares &#40;BNM&#41; &#40;11-58&#37;&#41;&#44; antibi&#243;ticos &#40;8-67&#37;&#41;&#44; l&#225;tex &#40;16-19&#37;&#41;&#44; hipn&#243;ticos &#40;0&#44;8-17&#37;&#41; y coloides &#40;2-4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;7&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a hay pocos estudios epidemiol&#243;gicos e incluyen un n&#250;mero peque&#241;o de pacientes&#46; La incidencia global de reacciones de anafilaxia oscila de 1&#47;1&#46;210 a 1&#47;10&#46;000 anestesias y los agentes identificados con mayor frecuencia son&#58; antibi&#243;ticos &#40;20-44&#37;&#41;&#44; BNM &#40;11-37&#37;&#41;&#44; analg&#233;sicos no esteroideos &#40;AINE&#41; &#40;4&#44;1-26&#37;&#41; y l&#225;tex &#40;2-13&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este estudio fue conocer la incidencia de reacciones de anafilaxia perioperatorias graves y describir las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; etiol&#243;gicas y cl&#237;nicas&#44; manejo terap&#233;utico y evoluci&#243;n de los episodios&#46; Determinar la utilidad de la triptasa e histamina y de las pruebas cut&#225;neas e IgE espec&#237;ficas en la identificaci&#243;n del agente etiol&#243;gico&#46; El objetivo secundario fue identificar posibles factores de riesgo asociados al grado de severidad del episodio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio hist&#243;rico de cohorte&#46; Se estudiaron durante un per&#237;odo de 20 a&#241;os &#40;1 de enero de 1997 a 31 de diciembre de 2016&#41; las reacciones de anafilaxia graves ocurridas en un hospital p&#250;blico terciario en Espa&#241;a&#46; Se incluyeron los pacientes que recibieron anestesia general&#44; locorregional o sedaci&#243;n&#44; para cirug&#237;as programadas o urgentes de todas las especialidades quir&#250;rgicas excepto cirug&#237;a card&#237;aca y pedi&#225;trica&#46; La gravedad de la anafilaxia perioperatoria se calific&#243; utilizando una escala de cinco niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y se consideraron reacciones graves las clases III a V&#46; La clase III indica la presencia de s&#237;ntomas graves que ponen en peligro la vida&#44; que incluyen colapso cardiovascular&#44; taquicardia o bradicardia&#44; arritmias card&#237;acas o broncoespasmo&#59; clase IV&#58; paro card&#237;aco o respiratorio&#59; y clase V&#58; muerte&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Hospital &#40;ref&#46; 2017&#47;7236&#47;l&#41;&#46; Se obtuvo el consentimiento informado de aquellos pacientes que aceptaron someterse a los estudios diagn&#243;sticos posteriores &#40;pruebas cut&#225;neas y de IgE espec&#237;fica&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de sospecha de anafilaxia grave&#44; el anestesi&#243;logo activ&#243; el protocolo de diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; que inclu&#237;a la extracci&#243;n de muestras de sangre durante los primeros 15 min para medir los niveles plasm&#225;ticos de histamina &#40;radioinmunoensayo&#44; Immunotech s&#46;r&#46;o&#44; Praga&#44; Rep&#250;blica Checa&#41;&#59; a las 2&#44; 6 y 24 h para determinar los niveles de triptasa s&#233;rica &#40;inmunoensayo de fluoroenzimas&#44; CAP System&#44; Phadia AB&#44; Uppsala&#44; Suecia&#41; y a las cuatro a ocho semanas para detectar anticuerpos IgE espec&#237;ficos para el l&#225;tex y f&#225;rmacos disponibles en nuestro laboratorio &#40;antibi&#243;ticos&#44; AINE&#44; y anest&#233;sicos locales&#41; &#40;prueba de radioalergoabsorci&#243;n&#44; Immunolab GmbH&#44; Kassel&#44; Alemania&#41;&#46; Los niveles de triptasa s&#233;rica &#62; 13 &#956;g L<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y los niveles de histamina plasm&#225;tica &#62; 0&#44;1 &#956;g dL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> se consideraron positivos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si un paciente recibi&#243; dos o m&#225;s cirug&#237;as durante el per&#237;odo de estudio&#44; cada anestesia fue considerada una nueva exposici&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; un sistema espec&#237;fico de historia cl&#237;nica electr&#243;nica para registrar las caracter&#237;sticas del paciente &#40;edad&#44; sexo&#41;&#44; antecedentes de atopia y alergias&#44; patolog&#237;as asociadas y el tratamiento que ven&#237;a recibiendo el paciente&#44; estado f&#237;sico &#40;clasificaci&#243;n ASA&#41;&#44; f&#225;rmacos administrados con su secuencia cronol&#243;gica&#44; cuadro cl&#237;nico&#44; gravedad&#44; tratamiento administrado y evoluci&#243;n de la reacci&#243;n&#46; El tratamiento se administr&#243; seg&#250;n el criterio del anestesi&#243;logo&#46; Despu&#233;s de cuatro a ocho semanas&#44; el m&#233;dico a cargo deriv&#243; a los pacientes al Departamento de Dermatolog&#237;a&#44; donde se realizaron pruebas cut&#225;neas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">prick test</span> e intrad&#233;rmicas&#41; a los f&#225;rmacos administrados durante la anestesia y el l&#225;tex y se determinaron los niveles de IgE espec&#237;fica para identificar el agente causal&#46; En el estudio etiol&#243;gico se incluyeron pacientes supervivientes &#62; 18 a&#241;os con gravedad igual o superior a III&#46; Se excluyeron aquellos pacientes que no firmaron el consentimiento informado para las pruebas o que padec&#237;an alguna enfermedad grave incontrolada o alguna inmunosupresi&#243;n que desaconsejara el estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La farmacia del hospital prepar&#243; los extractos de al&#233;rgenos para las pruebas cut&#225;neas utilizando preparados de f&#225;rmacos comerciales diluidos en soluci&#243;n salina&#46; Para las pruebas cut&#225;neas e intrad&#233;rmicas&#44; las concentraciones de f&#225;rmacos se basaron en nuestro protocolo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y en los protocolos de consenso publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Se indic&#243; a los pacientes que evitaran cualquier f&#225;rmaco que pudiera interferir con la reactividad cut&#225;nea durante una semana antes del d&#237;a de la prueba&#46; Un dermat&#243;logo experto realiz&#243; las pruebas cut&#225;neas&#46; Se utiliz&#243; un control positivo &#40;10 mg mL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> de histamina&#41; para la prueba de punci&#243;n y un negativo &#40;soluci&#243;n salina normal al 0&#44;9&#37;&#41; tanto para el <span class="elsevierStyleItalic">prick test</span> como para la prueba intrad&#233;rmica&#46; Los resultados se evaluaron a los 15-20 min despu&#233;s de la prueba y se consideraron positivos para el prick test si el di&#225;metro de la p&#225;pula del al&#233;rgeno era 3 mm mayor en comparaci&#243;n con el control negativo&#46; Una prueba intrad&#233;rmica se consider&#243; positiva si el tama&#241;o de la p&#225;pula aumentaba m&#225;s de 3 mm de di&#225;metro respecto a la inicial y estaba acompa&#241;ada de un eritema circundante&#46; En caso de positividad a alg&#250;n f&#225;rmaco bloqueante neuromuscular&#44; se estudiaron otros BNM por el riesgo de reacci&#243;n cruzada&#46; Todos los pacientes se realizaron prick test al l&#225;tex&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron reacciones perioperatorias las que se produjeron entre el ingreso en quir&#243;fano y el alta de la Unidad de Recuperaci&#243;n Postanest&#233;sica &#40;URPA&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables continuas se expresan en porcentajes &#40;&#37;&#41; o mediante la mediana y el rango intercuart&#237;lico&#46; Las variables categ&#243;ricas se expresan como casos y porcentaje&#46; Para el an&#225;lisis univariado se utilizaron el test de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y el test exacto de Fisher para variables cualitativas&#44; y la prueba de Kruskal-Wallis y <span class="elsevierStyleItalic">U</span> de Mann-Whitney para variables cuantitativas&#46; Se estudi&#243; la relaci&#243;n de la triptasa categorizada &#40;mayor o igual a 13 &#956;g L<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#41; con el tipo de reacci&#243;n &#40;IgE-mediada vs&#46; no IgE-mediada&#41; mediante una regresi&#243;n log&#237;stica binaria&#58; an&#225;lisis univariante y multivariante &#40;ajuste por sexo y edad&#41;&#46; Para los c&#225;lculos se utiliz&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS v&#46;22&#46;0 &#40;IBM Corp&#46;&#44; Armonk&#44; NY&#41;&#44; consider&#225;ndose un nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica p &#60; 0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el per&#237;odo de estudio se realizaron 288&#46;594 procedimientos anest&#233;sicos&#46; Observamos 66 reacciones con una gravedad igual o superior a la clase III &#40;1 caso por 4&#46;373 procedimientos&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En 39 casos &#40;59&#44;1&#37;&#41;&#44; estos ocurrieron en hombres&#46; La edad media fue 60&#44;8 &#177; 17&#44;3 &#40;rango&#44; 17 a 89 a&#241;os&#41;&#46; Veinticuatro &#40;36&#44;4&#37;&#41; de los pacientes ten&#237;an antecedentes de alergia a f&#225;rmacos&#44; 16 &#40;24&#44;2&#37;&#41; de atopia y 6 &#40;9&#44;1&#37;&#41; de alergia alimentaria&#46; El estado f&#237;sico fue el siguiente&#58; ASA I&#58; 6&#44;1&#37;&#59; ASA II&#58; 30&#44;3&#37;&#59; ASA III&#58; 56&#44;1&#37; y ASA IV&#58; 7&#44;6&#37;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas fueron cardiovasculares en el 86&#44;4&#37; de los pacientes&#44; respiratorios en el 72&#44;7&#37;&#44; mucocut&#225;neos en el 56&#44;1&#37; y digestivos en el 24&#44;2&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En 55 casos &#40;83&#44;3&#37;&#41;&#44; las reacciones se clasificaron como clase III&#44; en ocho &#40;12&#44;1&#37;&#41; como clase IV y en tres &#40;4&#44;5&#37;&#41; como clase V&#46; En 59 &#40;89&#44;4&#37;&#41; pacientes las manifestaciones fueron inmediatas y en 7 &#40;10&#44;6&#37;&#41;&#44; semirretardadas&#46; Todos los pacientes requirieron tratamiento&#44; el 81&#44;8&#37; con f&#225;rmacos vasoactivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Tres &#40;4&#44;5&#37;&#41; de los pacientes fallecieron&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 39 &#40;59&#44;1&#37;&#41; pacientes&#44; las reacciones ocurrieron despu&#233;s de la inducci&#243;n de la anestesia y antes de la cirug&#237;a&#59; en 14 &#40;21&#44;2&#37;&#41;&#44; durante la estancia en la URPA&#59; en 10 &#40;15&#44;2&#37;&#41;&#44; durante la cirug&#237;a&#59; y en tres &#40;4&#44;5&#37;&#41;&#44; durante la reversi&#243;n de la anestesia&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmediatamente se midieron los niveles de triptasa s&#233;rica y&#47;o histamina plasm&#225;tica en 63 &#40;95&#44;5&#37;&#41; pacientes&#46; La triptasa extra&#237;da a las dos horas fue positiva en 31 &#40;53&#44;4&#37;&#41; de 58 pacientes y negativa en 27&#46; La histamina&#44; extra&#237;da durante los primeros 15 min de la reacci&#243;n&#44; fue positiva en 22 &#40;50&#37;&#41; de 44 pacientes&#46; Hubo una correlaci&#243;n significativa entre la gravedad de la reacci&#243;n y el nivel de triptasa s&#233;rica a 2 &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; y a las seis horas desde el inicio de la reacci&#243;n &#40;p &#61; 0&#44;026&#41;&#46; En tres pacientes no fue posible realizar el estudio de triptasa a las 6 y 24 h por <span class="elsevierStyleItalic">exitus</span> inmediato&#46; No observamos asociaciones significativas entre el grado de gravedad de la reacci&#243;n y los niveles de histamina plasm&#225;tica &#40;p &#61; 0&#44;165&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron pruebas cut&#225;neas y&#47;o IgE espec&#237;fica en 46 &#40;69&#44;7&#37;&#41; de 66 pacientes&#46; Las pruebas cut&#225;neas&#44; junto con las pruebas espec&#237;ficas de IgE permitieron identificar el agente causal en 39 &#40;84&#44;8&#37;&#41; de 46 pacientes&#46; Las pruebas cut&#225;neas fueron positivas en 33 pacientes e IgE en otros seis&#44; en los que no se realizaron pruebas cut&#225;neas por IgE positiva &#40;dos para amoxicilina&#47;clavul&#225;nico&#44; cuatro para l&#225;tex&#41;&#44; lo que permiti&#243; considerar la reacci&#243;n como anafilaxia IgE-mediada&#46; Las pruebas cut&#225;neas negativas y&#47;o IgE espec&#237;ficas nos permitieron clasificar la reacci&#243;n como IgE-no mediada en siete &#40;15&#44;2&#37;&#41; de 46 pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se pudieron realizar pruebas diagn&#243;sticas tard&#237;as &#40;cut&#225;neas e IgE espec&#237;fica&#41; en tres pacientes por <span class="elsevierStyleItalic">exitus</span> y en 17 por enfermedad grave incontrolada o rechazo de las pruebas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La triptasa s&#233;rica a las dos horas fue mayor en las reacciones mediadas por IgE que en las no mediadas por IgE &#40;p &#61; 0&#44;020&#41;&#46; Esta asociaci&#243;n se observ&#243; tanto en el an&#225;lisis univariado como en el multivariado ajustado por edad y sexo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; 10&#44;42&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 4&#44;04 a 103&#44;95&#93;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de histamina en plasma&#44; medidos en 44 pacientes&#44; fueron m&#225;s altos en las reacciones mediadas por IgE&#44; pero sin significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#61; 0&#44;414&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien no encontramos relaci&#243;n entre la edad y la gravedad de la reacci&#243;n &#40;p &#61; 0&#44;957&#41;&#44; un estado f&#237;sico m&#225;s deficiente &#40;ASA&#41; se asoci&#243; con una mayor gravedad &#40;p &#61; 0&#44;02&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudiamos a 19 de los 24 pacientes con antecedentes de alergia a f&#225;rmacos&#46; Las reacciones fueron mediadas por IgE en 18 &#40;94&#44;7&#37;&#41; y no mediadas por IgE en uno &#40;5&#44;2&#37;&#41;&#44; pero no encontramos diferencias entre los dos grupos &#40;p &#61; 0&#44;224&#41;&#46; Tambi&#233;n se estudiaron 13 de los 16 pacientes con antecedentes de atopia&#59; las reacciones fueron mediadas por IgE en 10 &#40;81&#44;2&#37;&#41; pacientes y no mediadas por IgE en tres &#40;18&#44;8&#41;&#44; sin diferencias significativas &#40;p &#61; 0&#44;392&#41;&#46; Tampoco encontramos correlaciones con el tipo de reacci&#243;n cuando evaluamos a los pacientes con antecedentes de alergias a f&#225;rmacos y&#47;o alimentos o de atopia &#40;p &#61; 0&#44;028&#41;&#46; Sin embargo&#44; los niveles de triptasa s&#233;rica a las dos horas fueron significativamente m&#225;s altos en estos pacientes &#40;p &#61; 0&#44;028&#41;&#46; En el caso de la histamina extra&#237;da en los primeros 15 min&#44; no encontramos diferencias entre los dos grupos &#40;p &#61; 0&#44;110&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las reacciones mediadas por IgE&#44; los niveles de triptasa s&#233;rica &#40;dos horas&#41; fueron 6&#44;9 veces m&#225;s altos&#44; en comparaci&#243;n con la triptasa basal &#40;24 h&#41; y solo 2&#44;2 veces m&#225;s altos en las reacciones no mediadas por IgE&#46; Estas diferencias no fueron significativas &#40;p &#61; 0&#44;122&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas cut&#225;neas&#44; junto con las pruebas de IgE espec&#237;ficas&#44; permitieron identificar el agente causal en 39 &#40;84&#44;8&#37;&#41; de 46 pacientes&#46; Los agentes causales identificados fueron antibi&#243;ticos en 14 &#40;35&#44;8&#37;&#41; casos&#44; AINE en nueve &#40;23&#44;07&#37;&#41;&#44; BNM en seis &#40;15&#44;38&#37;&#41;&#44; l&#225;tex en seis &#40;15&#44;38&#37;&#41; y otros en cuatro &#40;10&#44;25&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En las pruebas cut&#225;neas&#44; se observaron reacciones cruzadas entre BNM en tres pacientes &#40;50&#37;&#41;&#46; Entre los antibi&#243;ticos&#44; se observaron reacciones cruzadas entre &#946;-lact&#225;micos en tres pacientes &#40;21&#44;4&#37;&#41;&#44; y entre los AINE&#44; en un paciente &#40;11&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones de anafilaxia son una gran preocupaci&#243;n para los anestesi&#243;logos&#44; ya que son eventos poco frecuentes e imprevistos que pueden provocar secuelas graves e incluso la muerte&#46; Las tasas de incidencia publicadas son variables y oscilan entre 1 en 1&#46;480 a 1 en 13&#46;000 procedimientos anest&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4&#44;6&#44;10&#8211;13</span></a> con una tasa de mortalidad de entre 3 y 9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;5&#44;6</span></a>&#46; Estudios ingleses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y franceses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span></a> consideran probable que la incidencia publicada de reacciones al&#233;rgicas est&#233; muy subestimada&#46; Entre el 55 y el 60&#37; de estas reacciones son graves &#40;clase III-V&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10&#44;14</span></a>&#46; En nuestro estudio la incidencia de reacciones graves fue de 1 de cada 4&#46;327 procedimientos anest&#233;sicos&#44; superior a la publicada en otros estudios&#44; pero similar a la incidencia informada por Saager et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;1 de cada 4&#46;583 procedimientos&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios han encontrado una mayor incidencia de anafilaxia en mujeres y en una edad media de 45 a 55 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;11&#44;16&#44;17</span></a>&#46; Sin embargo&#44; Garvey et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> encontraron una mayor incidencia de reacciones graves en hombres&#46; La incidencia tambi&#233;n parece ser mayor en pacientes con antecedentes de atopia y alergias a f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12&#44;16</span></a>&#46; En nuestro estudio observamos una frecuencia ligeramente superior de reacciones graves en hombres &#40;59&#37;&#41;&#44; con una edad media ligeramente superior &#40;61 a&#241;os&#41; que en otros estudios&#46; En cuanto a los factores de riesgo&#44; el 36&#44;4&#37; de nuestros pacientes ten&#237;an antecedentes de alergia a f&#225;rmacos y el 24&#44;2&#37; eran at&#243;picos&#46; Sin embargo&#44; como no estudiamos a toda la poblaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; no pudimos determinar si este subgrupo de pacientes tiene un mayor riesgo de anafilaxia&#46; En un estudio previo realizado en nuestro hospital&#44; la prevalencia de atopia en una poblaci&#243;n quir&#250;rgica fue similar &#40;32&#37;&#41;&#44; pero la prevalencia de alergia a f&#225;rmacos fue mucho menor &#40;13&#37;&#41; que en el presente estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12&#44;19&#44;20</span></a> han demostrado que la atopia y la alergia a f&#225;rmacos no influyen en el tipo de reacci&#243;n y que&#44; a pesar de la mayor frecuencia en pacientes con reacciones mediadas por IgE&#44; no pueden considerarse predictoras de riesgo&#46; Nuestro estudio tampoco ha encontrado una correlaci&#243;n significativa entre los pacientes con antecedentes de atopia y alergia a f&#225;rmacos y el tipo de reacci&#243;n que han presentado&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra cohorte no encontramos correlaci&#243;n entre la edad del paciente y la gravedad de la reacci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; cuanto m&#225;s deficiente era el estado f&#237;sico del paciente &#40;ASA&#41;&#44; mayor era la gravedad de la reacci&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las series publicadas&#44; el 92-97&#37; de las manifestaciones cl&#237;nicas de anafilaxia aparecieron en los primeros minutos tras la administraci&#243;n parenteral de los f&#225;rmacos o la absorci&#243;n del l&#225;tex a trav&#233;s de las mucosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;11&#44;12&#44;16&#44;19</span></a> y el per&#237;odo de mayor riesgo fue la inducci&#243;n de la anestesia &#40;70 a 80&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4&#44;7&#44;8&#44;12&#44;19</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; la mayor&#237;a de las reacciones &#40;89&#44;4&#37;&#41; fueron inmediatas y el momento de mayor riesgo fue inducci&#243;n de la anestesia &#40;59&#37;&#41;&#44; seguida de la estancia en la URPA &#40;21&#37;&#41;&#46; Estas diferencias con respecto a los estudios franceses&#44; australianos e ingleses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4&#44;7&#44;8&#44;19</span></a> se pueden atribuir a que consideraron &#250;nicamente reacciones intraoperatorias&#44; mostrando as&#237; un mayor porcentaje de reacciones durante la inducci&#243;n&#46; Nuestros resultados son similares a los de otros dos estudios espa&#241;oles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; que encontraron que el 57 y 64&#37; de las reacciones ocurrieron durante la inducci&#243;n y el 23&#37; en la URPA&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; los signos predominantes de anafilaxia severa fueron cardiovasculares &#40;86&#44;4&#37;&#41;&#44; respiratorios &#40;72&#44;7&#37;&#41; y mucocut&#225;neos &#40;56&#44;1&#37;&#41;&#46; Los s&#237;ntomas cardiovasculares&#44; y especialmente respiratorios&#44; fueron m&#225;s frecuentes en las reacciones IgE mediadas&#46; Mertes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span></a> han informado hallazgos similares&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Francia&#44; se ha confirmado el origen inmunol&#243;gico &#40;mediado por IgE&#41; en el 72&#44;2&#37; de las reacciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Krishna et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en el Reino Unido &#40;64&#37;&#41;&#44; Lobera et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y Berroa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en Espa&#241;a &#40;52-56&#37;&#41;&#44; y Gurrieri et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en Estados Unidos &#40;47&#44;4&#37;&#41;&#46; El porcentaje &#40;84&#44;8&#37;&#41; fue mayor en nuestro estudio&#44; quiz&#225;s porque solo incluimos reacciones graves &#40;clase III-V&#41;&#46; Garvey et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> tambi&#233;n encontraron que el 75&#37; de las reacciones graves estaban mediadas por IgE&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;8&#44;12&#44;21&#8211;24</span></a>&#44; los BNM fueron los f&#225;rmacos m&#225;s frecuentemente implicados en la anafilaxia&#44; seguidos del l&#225;tex y los antibi&#243;ticos&#46; Sin embargo&#44; en nuestro estudio los principales agentes causales identificados fueron los antibi&#243;ticos &#40;35&#44;8&#37;&#41;&#44; especialmente los del grupo &#946;-lact&#225;micos&#44; seguidos de los AINE &#40;23&#44;1&#37;&#41;&#44; los BNM &#40;15&#44;4&#37;&#41; y el l&#225;tex &#40;15&#44;4&#37;&#41;&#46; Otros autores <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;9&#44;11&#44;17</span></a>&#44; tambi&#233;n encontraron que los antibi&#243;ticos son la primera causa de reacciones al&#233;rgicas&#46; En Espa&#241;a&#44; Berroa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> comunicaron que los AINE&#44; principalmente pirazolonas&#44; estaban implicados en el 20&#37; de los casos&#44; lo que confirma nuestros resultados&#46; En otros pa&#237;ses&#44; la incidencia de reacciones a los AINE es probablemente menor que en Espa&#241;a al no estar comercializados los f&#225;rmacos derivados de pirazolona&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mertes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> observaron que en el 58&#37; de los casos la sustancia responsable era un BNM&#46; Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;21&#44;25&#44;26</span></a> han encontrado que el rocuronio es el BNM asociado con mayor frecuencia a reacciones mediadas por IgE&#46; En nuestra serie&#44; el rocuronio &#40;50&#37;&#41; fue el BNM m&#225;s frecuentemente implicado en reacciones mediadas por IgE&#46; Sin embargo&#44; no se pueden extraer conclusiones de estos resultados&#44; ya que son de un solo hospital&#44; donde este BNM es el m&#225;s utilizado&#46; En las pruebas cut&#225;neas encontramos reactividad cruzada entre BNM en el 50&#37; de los pacientes estudiados&#46; Estos hallazgos&#44; similares a los de Lobera et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;58&#37;&#41; y Mertes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;63&#37;&#41;&#44; confirman la obligaci&#243;n de estudiar a todos los pacientes con pruebas cut&#225;neas positivas para cualquier BNM por el alto riesgo de reactividad cruzada entre todos los BNM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11&#44;21</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra cohorte&#44; el l&#225;tex se identific&#243; como agente causal en seis pacientes&#46; De estos&#44; cuatro ten&#237;an antecedentes conocidos de asma&#44; tres de alergia a frutas y cuatro de alergia a f&#225;rmacos&#46; Un interrogatorio posterior revel&#243; que tres &#40;50&#37;&#41; ten&#237;an antecedentes sugestivos de sensibilidad al l&#225;tex&#46; Mertes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> encontraron que la prevalencia de sensibilidad al l&#225;tex era mayor entre los pacientes at&#243;picos o al&#233;rgicos a frutas u otros alimentos y que el 34&#37; de los interrogados nuevamente despu&#233;s de la reacci&#243;n ten&#237;an antecedentes sugestivos de alergia al l&#225;tex&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados confirman los publicados en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;7&#44;25&#8211;27</span></a>&#44; en los que los niveles de triptasa s&#233;rica medidos a las 2 y 6 h desde el inicio de la reacci&#243;n fueron significativamente superiores en las reacciones m&#225;s graves y demostraron ser un par&#225;metro m&#225;s sensibles que los niveles plasm&#225;ticos de histamina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;22</span></a>&#46; Tambi&#233;n pudimos confirmar&#44; como en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12&#44;22&#44;28</span></a>&#44; que los niveles de triptasa s&#233;rica a las dos horas son mayores en las reacciones mediadas por IgE&#46; Si bien para el diagn&#243;stico de anafilaxia la determinaci&#243;n de los niveles de triptasa s&#233;rica tiene baja sensibilidad&#44; tiene un valor predictivo positivo del 92&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Krishna et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> encontraron un valor predictivo positivo &#62; 80&#37; para un valor absoluto de triptasa &#62; 15&#44;7 &#956;g L<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y concluy&#243; que un valor m&#225;s elevado es altamente predictivo de anafilaxia mediada por IgE&#46; Berroa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> apoyan estos resultados afirmando que un aumento de la triptasa dos veces superior a la basal permite diferenciar las reacciones IgE-mediadas y Mertes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; encontraron que valores absolutos &#62; 25 &#956;g L<span class="elsevierStyleSup">-1</span> sugieren una reacci&#243;n IgE-mediada&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales limitaciones de nuestro estudio fueron el peque&#241;o tama&#241;o muestral y el hecho de que en los 20 a&#241;os de seguimiento se han producido cambios en la pr&#225;ctica de la anestesia&#44; principalmente en el uso de BNM&#44; lo que puede haber sesgado parcialmente los resultados&#46; Sin embargo&#44; es importante tener en cuenta que dado que todas las variables fueron recogidas en el sistema inform&#225;tico de forma estandarizada desde el inicio mismo de la reacci&#243;n y que todas las pruebas diagn&#243;sticas siguieron un protocolo preestablecido&#44; la calidad de los datos es superior a la de grandes estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;7&#44;19&#44;20</span></a> &#46;Otra limitaci&#243;n es que no registramos reacciones leves a moderadas &#40;clase I-II&#41; y&#44; por lo tanto&#44; no conocemos la incidencia total de anafilaxia y el porcentaje que representan las reacciones graves&#46; En la mayor&#237;a de los estudios prospectivos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;12&#44;15&#44;27</span></a>&#44; el tama&#241;o de la muestra es peque&#241;o&#44; con un rango de 20 a 100 pacientes y se incluyen todos los grados de gravedad&#44; por lo que hay muy pocos casos de reacciones graves&#44; a diferencia de nuestra serie&#44; en los que todos los casos fueron graves&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la incidencia de anafilaxia perioperatoria grave en nuestro hospital fue mayor que en la mayor&#237;a de los otros estudios&#46; La mayor&#237;a fueron reacciones inmediatas y el per&#237;odo de mayor riesgo fue durante la inducci&#243;n anest&#233;sica y la estancia en la URPA&#46; Todos los pacientes requirieron tratamiento&#44; siendo los f&#225;rmacos vasoactivos los m&#225;s utilizados&#46; Los s&#237;ntomas cardiovasculares y respiratorios fueron los m&#225;s frecuentes&#46; A pesar del tratamiento intensivo&#44; la mortalidad fue alta&#46; Los niveles de triptasa s&#233;rica demostraron ser un biomarcador &#250;til y tienen una buena correlaci&#243;n con la gravedad y el tipo de reacci&#243;n&#46; La medici&#243;n de las concentraciones plasm&#225;ticas de histamina no result&#243; &#250;til&#46; Las pruebas cut&#225;neas y de IgE espec&#237;fica permitieron determinar que el 84&#44;8&#37; de las reacciones estudiadas eran de origen inmunol&#243;gico&#46; Los agentes causales m&#225;s frecuentemente involucrados fueron antibi&#243;ticos&#44; AINE&#44; BNM y l&#225;tex&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos que&#44; ante la sospecha de anafilaxia&#44; se active de forma inmediata el protocolo diagn&#243;stico propuesto y la realizaci&#243;n de tratamiento precoz&#46; Es necesario hacer difusi&#243;n de los protocolos de actuaci&#243;n para mejorar el diagn&#243;stico y la supervivencia en las reacciones graves de anafilaxia&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Contribuci&#243;n de los autores</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fernando Escolano&#58; Concepci&#243;n y dise&#241;o del estudio&#44; adquisici&#243;n de datos&#46; An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#46; Escritura del art&#237;culo y aprobaci&#243;n definitiva del art&#237;culo que se presenta&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Yelamos&#58; Concepci&#243;n y dise&#241;o del estudio&#46; Coordinaci&#243;n pruebas de laboratorio&#46; Revisi&#243;n cr&#237;tica del art&#237;culo&#46; Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n definitiva&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Beatriz Fort y Luis Molt&#243;&#46; Adquisici&#243;n de datos&#46; Revisi&#243;n del contenido y aprobaci&#243;n de la versi&#243;n definitiva&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Merce Espona&#58; Preparaci&#243;n de los extractos para las pruebas cut&#225;neas&#46; Revisi&#243;n del contenido y aprobaci&#243;n de la versi&#243;n definitiva&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Gim&#233;nez-Arnau&#58; Concepci&#243;n y dise&#241;o del estudio&#46; Realizaci&#243;n de las pruebas cut&#225;neas&#46; Revisi&#243;n cr&#237;tica del art&#237;culo&#46; Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n definitiva&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Financiaci&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total &#40;n &#61; 66&#41;n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reacciones IgE- mediadas &#40;n &#61; 39&#41;n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reacciones no IgE mediadas &#40;n &#61; 7&#41;n &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;42&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Urticaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;24&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;25&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Angioedema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;15&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;20&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Signos cardiovasculares</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57 &#40;86&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34 &#40;87&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;71&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipotensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50 &#40;75&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31 &#40;79&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;71&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Taquicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43 &#40;65&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 &#40;71&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;57&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bradicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;15&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;10&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;28&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastornos del ritmo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;13&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;10&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paro card&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;6&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Signos respiratorios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48 &#40;72&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36 &#40;92&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;71&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Broncoespasmo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33 &#40;50&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;69&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;71&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desaturaci&#243;n &#60; 90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;30&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;38&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;28&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;25&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paro respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;9&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;10&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Signos digestivos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;24&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;20&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;28&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros signos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;20&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;28&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Triptasa 2 h&#58; mediana &#40;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> cuartil&#59; 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> cuartil&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;8 &#40;8&#44;3&#59; 40&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5 &#40;2&#59; 12&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&#225;rmacos vasoactivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54 &#40;81&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">44 &#40;66&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Broncodilatadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22 &#40;33&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antihistam&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15 &#40;22&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coloides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;21&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;9&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antiarr&#237;tmicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sustancias identificadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos &#40;n &#61; 14&#59; 35&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Metamizol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;77&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diclofenaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;22&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">BNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Rocuronio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;n &#61; 6&#59; 15&#44;38&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cisatracurio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;16&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Atracurio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;16&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Succinilcolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;16&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#225;tex &#40;n &#61; 6&#59; 15&#44;38&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.redar.2021.09.004
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Junio 2 3 5
2024 Mayo 2 1 3
2024 Abril 3 5 8
2024 Marzo 1 0 1
2024 Febrero 10 2 12
2024 Enero 5 2 7
2023 Diciembre 2 1 3
2023 Noviembre 3 0 3
2023 Octubre 2 0 2
2023 Septiembre 2 4 6
2023 Agosto 1 1 2
2023 Julio 2 3 5
2023 Junio 1 2 3
2023 Mayo 15 5 20
2023 Abril 10 9 19
2023 Marzo 17 11 28
2023 Febrero 16 8 24
2023 Enero 76 48 124
2022 Diciembre 4 4 8
2022 Octubre 0 2 2
2022 Mayo 1 6 7
2022 Marzo 0 6 6
2022 Febrero 0 2 2
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