Clínica y fisiopatología de la cefalea en racimos. Acercamiento a la indicación de neuroestimulación combinada occipital y supraorbitaria | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Se irradia, desde la región ocular, al área parietotemporal, occipucio y región cervical posterosuperior ipsilateral. Se acompaña de lagrimeo intenso, enrojecimiento ocular, ptosis palpebral derecho y rinorrea. El dolor interrumpe el sueño nocturno y le obligaba a levantarse y caminar por la habitación presionando el globo ocular, en un intento de encontrar alivio.El paciente aporta un calendario donde, por indicación de su neurólogo, ha detallado la frecuencia y duración de cada uno de los episodios que han ocurrido en los últimos 12 meses. Al inicio del cuadro, la cefalea se manifestaba con episodios de dolor de poco más de una semana de duración en los que se producía una o dos crisis de cefalea al día. Estos periodos se alternaban con periodos libres de dolor de cuatro o cinco semanas de media. Sin embargo, desde hace un año, se produjo una progresiva reducción de los periodos sin crisis hasta la desaparición de los mismos. Así, en los últimos ocho meses, las crisis son diarias sin periodos libres de dolor. Las crisis se inician, por lo general, entre las 13:00 y 15:00 h y ocasionalmente una entre las 16:00 y las 21:00 h con una frecuencia de una a tres al día. La intensidad del dolor es de 10, en la escala analógica visual (EVA) y de 15 en la escala de Lattinen: 4 + 3 + 3 + 2 + 3, con una duración media de las crisis de 90min (60-120 min). Debido al aumento de la frecuencia y número de las crisis, su calidad de vida se ha visto gravemente afectada, con imposibilidad de mantener una actividad personal y laboral de calidad. A la exploración, encontramos hipersensibilidad a la palpación y a la presión en región occipital paramedial derecha y supraciliar derecha sin disestesia ni alodinia. No se observa focalidad neurológica ni puntos gatillo y en la resonancia magnética (RMN) cerebral y de órbita no se aprecian alteraciones significativas.En el Servicio de Neurología se intentaron diferentes tratamientos preventivos para prevenir las crisis y reducir su intensidad que no fueron eficaces (topiramato oral, prednisona oral y toxina botulínica epicraneal).El tratamiento profiláctico más eficaz fue el verapamilo en dosis crecientes hasta 360mg cada 24 h (inicio con dosis de 80mg tres veces al día) y carbamazepina 400mg que consiguieron periodos de 24 h parcialmente libres de dolor, con una o ninguna crisis diaria, aunque solo durante seis semanas. Tras este tiempo las crisis se sucedieron, de nuevo, de forma diaria con episodios de más de dos al día.En la resolución de los episodios agudos resultaron parcialmente eficaces la administración de oxígeno al 100% de 6-12 L/min y zolmitriptán spray nasal 10mg. Con la administración de oxígeno, durante al menos 15min, la puntuación de EVA se redujo de 10 a 7 (30%) y de 10 a 4 (60%) con la administración conjunta de oxígeno al 100% y zolmitriptán intranasal. La dosis de zolmitriptán administrada fue de 5mg durante la crisis. En caso de que la intensidad del EVA no se redujera a menos de 5 con 5mg de zolmitriptán, se permitió una segunda dosis de 5mg con un intervalo, mínimo de dos horas. Se advirtió al paciente que no debía exceder la dosis máxima diaria de zolmitriptán de 10 mg/día.En nuestra consulta, el paciente refiere una severa incapacidad funcional con imposibilidad para realizar un descanso nocturno reparador. Está muy afectado anímicamente porque ha constatado cómo los episodios de dolor son progresivamente más frecuentes e invalidantes. Demanda permiso por nuestra parte para incrementar la dosis de zolmitriptán por la necesidad de utilizar, cada vez más frecuentemente, la dosis máxima diaria para tratar el periodo agudo de cefalea.Debido a la severa incapacidad funcional y al rendimiento analgésico parcial de las medidas farmacológicas utilizadas hasta el momento, indicamos iniciar técnicas intervencionistas como complemento del tratamiento farmacológico de base.En primer lugar, realizamos un bloqueo percutáneo del ganglio esfenopalatino derecho con lidocaína al 2%, 2 cc más radiofrecuencia pulsada. Tras la técnica, el número de crisis vespertinas y nocturnas no se modificó, pero si su intensidad frente a las anteriores al bloqueo, EVA de 6 frente al 10 de las previas (reducción el 40%). Esta reducción fue aún más significativa al añadir oxígeno, consiguiendo un EVA de 2 (reducción del 80%) y haciendo innecesaria la administración de zolmitriptán. Sin embargo, esta mejoría solo se mantuvo tres semanas. En las siguientes cuatro semanas posteriores al bloqueo, las crisis de cefalea fueron progresivamente aumentando en intensidad, hasta llegar a valores de EVA previos.Posteriormente realizamos una infiltración y bloqueo de los nervios occipital mayor izquierdo y nervio supraorbitario izquierdo bajo control ecográfico. Administramos triamcinolona 20mg + bupivacaina al 0,25% 3 cc en el espació perineural de cada uno de ellos. Con esta técnica conseguimos reducción del EVA de 10 a 2 en las crisis (reducción del 80%) y del 100% al administrar oxígeno. La frecuencia de las crisis se redujo a una crisis en la primera semana tras el bloqueo y a tres crisis de cefalea en la segunda semana. Tras las cuales la frecuencia e intensidad de las mismas retornaron a niveles previos.Debido a la resistencia al tratamiento administrado hasta el momento, la intensidad del dolor y los resultados analgésicos esperanzadores del bloqueo nervioso periférico (occipital), indicamos el implante de un dispositivo de neuroestimulación periférica consistente en la inserción, percutánea, de dos electrodos octopolares sobre los nervios occipital mayor y nervios supraorbitario y supratroclear derechos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El procedimiento se llevó a cabo en el quirófano con anestesia local y sedación intravenosa. Con el paciente en decúbito lateral izquierdo se realizó marcaje de las zonas de abordaje, planificación de la situación ideal definitiva de los electrodos, así como del área de anclaje de las conexiones, zona de tunelización en el cuello y región supraclavicular hasta el bolsillo subcutáneo también supraclavicular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). La colocación percutánea de los electrodos se realizó bajo control radiológico, con sedación suave IV (midazolam) y anestesia local (bupivacaína al 0,25%) en las zonas marcadas. El implante se realizó en una sola fase (electrodos y generador), sin fase de prueba.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Se implantaron dos electrodos octopolares de 70cm de longitud, 1,3mm de diámetro, con una longitud de los polos 3mm y una distancia entre polos 4mm en región supraciliar y occipital derecha, tunelizados subcutáneamente en el área posterolateral derecha del cuello hasta región infraclavicular. Tras comprobar radiológicamente la correcta posición de los electrodos y la existencia de parestesia en la región supraciliar, región occipital y temporoparietal del mismo lado, se conectaron al generador en el bolsillo subcutáneo infraclavicular (Sistema WaveWriter Alpha Prime 16, Boston Scientific) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Los parámetros programados fueron los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Un único programa activo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Dos áreas de estimulación independientes: una para el electrodo en posición supraorbital y otra para el electrodo en posición occipital.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">∘Electrodo en posición supraorbital:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Ancho de pulso 300 μs</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Frecuencia 40 Hz</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Estimulación continua</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Configuración eléctrica del campo: Cátodos en los polos 2, 3 y 4, fraccionalizados en 34, 33 y 33%, respectivamente. (El polo 1 sería el polo más distal). Ánodo en polo 8.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">∘Electrodo en posición occipital:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Ancho de pulso 280 μs</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Frecuencia 40 Hz</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Estimulación continua</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Configuración eléctrica del campo: Cátodos en los polos 1, 2 y 3, fraccionalizados en 34, 33 y 33%, respectivamente. (El polo 1 sería el polo más distal). Ánodo en polo 8.</li></ul>El paciente refirió una mejoría significativa del dolor en cuanto a intensidad y frecuencia de las crisis, que le permitió dormir de forma ininterrumpida siete horas desde la primera noche tras el implante. Al mes, la frecuencia de las crisis se redujo de cuatro a un máximo de dos al día, siendo la mayor parte de los días de solo una única crisis diaria con EVA de 4, duración de menos de 10min y rápida respuesta a la administración de oxígeno al 100% con el que conseguía un EVA 0.A los tres meses la buena evolución ha permitido reducir la dosis de carbamazepina, hasta su retirada, así como también de verapamilo, que a los tres meses es de 120 mg/día (reducción de un 33,33% de la dosis).Tres meses después de la colocación de los electrodos, el paciente tiene menos de dos crisis a la semana con un EVA de 4 y un test de Lattinen de 5 (1 + 1 + 1 + 1 + 1 = 5). Mantiene buena calidad de vida y sueño nocturno, puede realizar sus actividades cotidianas y se ha reincorporado a la vida laboral. No se han precisado cambios en la forma de estimulación. Manteniéndose, la programación que se realizó el día del implante.Cefalea en racimos. Epidemiología, fisiopatología, características clínicas y diagnósticoDespués profundizaremos en la descripción de este tipo de cefalea primaria con los criterios diagnósticos que la definen, los datos que conocemos hoy en día sobre su fisiopatología y la posición que ocupa actualmente la neuromodulación en el abordaje terapéutico de la misma.Cefalea en racimos. Definición clínica y criterios diagnósticosOtros términos: Neuralgia ciliar, eritromelalgia cefálica, eritroprosopalgia de Bing, hemicránea angiopléjica, hemicránea neuralgiforme crónica, cefalea histamínica, cefalea de Horton, neuralgia hemicraneana (de Harris), neuralgia petrosa (Gardner), neuralgia de Sluder, neuralgia esfenopalatina y neuralgia vidiana.La CR es un trastorno de cefalea primaria en la que los pacientes experimentan numerosos ataques dolor de intenso que, generalmente, involucran la primera rama del nervio trigémino de forma unilateral (regiones periorbitaria, retroorbitaria y en la sien)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">1,2</a>.Criterios diagnósticos de CR, según la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea Tercera Edición (ICHD-3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">3</a>.Cefalea en racimos (cluster headache) criterios diagnósticos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">A.Al menos cinco ataques que cumplen los criterios BD.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">B.Dolor intenso, unilateral, en región orbitaria, supraorbitaria o temporal, que sin tratamiento dura 15-180 minutos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">C.La cefalea se acompaña de al menos uno de los siguientes síntomas</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">1.Inyección conjuntival o lagrimeo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">2.Congestión nasal ipsilateral o rinorrea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">3.Edema palpebral ipsilateral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">4.Sudoración ipsilateral facial y de la frente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">5.Miosis o ptosis ipsilateral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">6.Sensación de inquietud o agitación.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">D.Frecuencia de ataques entre uno cada 48 horas y ocho al día.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">E.No atribuible a otro trastorno.</li></ul>Cefalea en racimos episódicaDescripción: Los ataques de CR ocurren en periodos de entre siete días y un año de duración separados por periodos sin dolor de duración igual o superior a un mes. Criterios diagnósticos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">A.Ataques que cumplen los criterios A-E de la CR 3.1.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">B.Al menos dos periodos de CR de entre siete días y un año de duración y separados por remisiones superiores a un mes.</li></ul>Cefalea en racimos crónicaDescripción: Ataques de CR que ocurren durante más de un año sin remisión o con remisiones de duración inferior a un mes.Criterios diagnósticos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">A.Ataques cumplen los criterios A-E de la CR 3.1.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">B.Los ataques recurren durante más de un año sin periodos de remisión o con periodos inferiores a un mes.</li></ul>Este tipo de cefalea cursa en patrones cíclicos llamados periodos de racimos (brotes), que pueden durar semanas o meses, alternados con periodos de remisión de duración variable.El dolor se inicia de forma brusca, aunque algunos pacientes describen una sensación subjetiva de inminencia del inicio de difícil definición. Se caracteriza por ataques de dolor intenso periorbitario que aumenta rápidamente de intensidad, con un inicio y una resolución muy concreta. Sin tratamiento, los ataques de CR pueden durar de 15min a 3 h, con una duración promedio de 45 a 90min.Se acompaña de una sintomatología autonómica característica que incluye signos de hiperactividad parasimpática como lagrimeo, inyección conjuntival y congestión nasal ipsilateral, así como signos de hipoactividad simpática con ptosis palpebral o miosis ipsilateral. Estos signos pueden estar ausentes en hasta un 3% de los pacientes.Las crisis son estrictamente unilaterales, sin embargo, en ocasiones los ataques pueden irradiarse al lado contralateral durante la crisis (14%), o puede ocurrir un desplazamiento secuencial de un lado al otro (18%). Pero, casi invariablemente, de inicio, vuelve a aparecer en el mismo lado durante un periodo de racimo individual.Es importante para el diagnóstico, un hecho peculiar que ocurre durante los ataques y este es la sensación de inquietud que presenta el paciente. La agitación es una característica útil que puede ayudar a distinguir la CR de la migraña ya que, durante el episodio, los pacientes con migraña prefieren mantenerse en reposo. Sin embargo, durante las crisis de CR, por lo general, los pacientes son incapaces de permanecer en decúbito y característicamente, deambulan sin cesar, se mecen durante los ataques e intentan disminuir la intensidad del dolor aplicando presión en el área afectada.Por lo general, una vez que termina un ataque, los pacientes no sienten dolor hasta el siguiente. Pueden tener ataques que van desde una vez al día hasta ocho veces al día y que suelen ocurrir a la misma hora, con un patrón circadiano. Existe una tendencia a que las crisis ocurran por la noche mientras duermen y se ha sugerido una relación con el ciclo de sueño REM.El periodo donde los pacientes tienen ataques de CR, se denomina episodio y puede variar entre seis y 12 semanas. Pueden experimentar episodios separados por meses o incluso años de remisión.El alcohol es el único desencadenante dietético reconocido de la CR. La nitroglicerina e histamina se ha utilizado para desencadenar ataques con fines de diagnósticos. Los olores fuertes (principalmente disolventes y humo de cigarrillo) y las siestas pueden desencadenar, también, ataques de CR. Estos desencadenantes solo suceden durante los racimos. Entre los periodos de brotes, los pacientes pueden fumar y beber alcohol sin iniciar ataques<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">3,4</a>.Epidemiología y genética de la cefalea en racimosLa prevalencia varía entre del 0,05% al 0,3% según los diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">5,6</a>, siendo más frecuente en el sexo masculino en una proporción hombre/mujer de 2/1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">4,5</a>.Se ha señalado cierta predisposición genética en relación con el gen del receptor 2 de hipocretina. Los familiares de primer grado tienen un riesgo de cinco a 18 veces mayor y los familiares de segundo grado tendrían un riesgo de una a tres veces mayor en comparación con la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">7,8</a>.Fisiopatología de la cefalea en racimosLos mecanismos subyacentes en la CR no están completamente definidos. Aunque existen datos firmes a favor de la implicación de tres estructuras: 1) el sistema trigeminovascular, 2) las fibras nerviosas parasimpáticas (reflejo autonómico del trigémino) y 3) el hipotálamo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">9–12</a>.1)Sistema trigeminovascularEl sistema trigémino vascular está compuesto por las siguientes estructuras craneales sensibles al dolor: el complejo trigeminocervical (TCC) (complejo que tiene conexiones con neuronas de tercer y cuarto orden), los grandes vasos intracraneales, los vasos piales, los grandes senos venosos y la duramadre. Todos, rodeados por un plexo de fibras no mielinizadas que procede de la división oftálmica del nervio trigémino en la fosa anterior y de las raíces dorsales cervicales superiores en la fosa posterior. Este plexo contiene fibras nerviosas sensitivas, simpáticas y parasimpáticas. Las fibras simpáticas se originan en el ganglio cervical superior ipsilateral y las fibras parasimpáticas tienen su origen en el ganglio esfenopalatino y ótico.Cuando se activa el sistema trigeminovascular, parece hacerlo de forma unilateral, puesto que el dolor sólo se percibe en un lado de la cabeza, en el área de la división oftálmica del nervio trigémino.Con respecto al nervio occipital mayor (GON), parece existir una interacción entre los nervios occipital y trigémino dentro del TCC.El GON es un nervio sensitivo en su recorrido superficial en la región occipital. Más del 90% de sus axones emergen de las neuronas sensoriales primarias que se encuentran en C2 y el 10% restante emerge de C3. Las proyecciones centrales del GON siguen una distribución laminar y morfológica compleja, convergiendo algunas de ellas con las aferencias que proceden del ganglio trigémino en el TCC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>2) Activación parasimpática (reflejo autonómico del trigémino)El nervio trigémino está conectado a través del núcleo salival superior al sistema parasimpático vehiculizado a través del nervio facial. Estas fibras nerviosas parasimpáticas atraviesan el ganglio esfenopalatino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">14,15</a> de camino a la periferia, donde pueden producir síntomas autonómicos como inyección conjuntival, lagrimeo rinorrea y vasodilatación craneal y extracraneal. Además, las fibras parasimpáticas que se originan en el núcleo salival superior pasan a través del ganglio ótico y ganglios carotideos pudiendo producir vasodilatación. La activación del sistema parasimpático por el nervio trigémino es lo que se conoce como «el reflejo autonómico del trigémino». La capacidad del nervio trigémino para desencadenar este reflejo se limita a la primera división del nervio trigémino, al menos en lo que respecta a la respuesta vasodilatadora intracraneal.3) HipotálamoLos episodios de CR suelen presentarse en la misma época estacional, con un patrón circanual que podría tener relación con los cambios de luz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">16</a>. Se suma el hecho de que las crisis individuales durante los racimos son recurrentes y suelen manifestarse a la misma hora del día, con predominio nocturno, indicando la existencia de un mecanismo central añadido que implicaría al hipotálamo. Se han sugerido alteraciones en la secreción de melatonina y de diferentes hormonas neuroendocrinas del eje hipotalámico que podrían estar involucradas en esta ritmicidad de los ataques<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">17,18</a>. Asimismo, los estudios de neuroimagen funcional han confirmado una activación muy específica de la sustancia gris hipotalámica durante ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">19,20</a>.Tratamiento farmacológico de la cefalea en racimosAunque el abordaje farmacológico se escapa de los objetivos de este artículo. Pero a modo de resumen, hemos de considerar que el tratamiento inicial de la CR implica un tratamiento abortivo de acción rápida, un tratamiento de transición y un tratamiento preventivo que intenta espaciar y disminuir el número de ataques.La Sociedad Americana de Cefaleas (AHS) publicó en 2016 una guía basada en la revisión sistemática de la literatura con el fin de proporcionar directrices, basadas en la evidencia para el tratamiento agudo y preventivo del CR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">21</a>, actualizando la guía de la Academia Americana del Neurología (AAN) del 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">22</a>.Basándonos en esta revisión, se pueden hacer las siguientes consideraciones al respecto:En el tratamiento de las crisis de dolor solo se enumeran tres recomendaciones de nivel A para el tratamiento agudo: sumatriptán subcutáneo, zolmitriptán intranasal y oxígeno de alto flujo.Para el tratamiento profiláctico: El verapamilo es la terapia preventiva más utilizada. Todavía hoy solo tiene una recomendación de Nivel C a pesar de su uso generalizado en la práctica. En el tratamiento preventivo de la CR solo existe un tratamiento que tenga una recomendación de Nivel A: inyección de esteroides en el nervio occipital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">23</a>.Neuromodulación en el tratamiento de la cefalea en racimosLos tratamientos farmacológicos agudos y preventivos de la CR son, en muchos casos, mal tolerados y de eficacia limitada. Las técnicas de neuromodulación empiezan a posicionarse como una opción segura en el abordaje terapéutico de la CR, permitiendo reducir el excesivo consumo de medicación y evitando sus efectos sistémicos.Los sistemas que no requieren cirugía o que necesitan una cirugía mínimamente invasiva, deben considerarse en cualquier etapa del tratamiento de la cefalea como opciones complementarias para el tratamiento de la CR en pacientes con dificultades para cumplir la posología farmacológica, que precisan altas dosis o con efectos secundarios intolerables.Las terapias de neuromodulación pueden dividirse en:Neuromodulación no invasiva:1) Estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) y estimulación magnética transcraneal (EMT).Aplicación de corrientes eléctricas o campos magnéticos sobre el cuero cabelludo para intentar regular la actividad del córtex primario y la corteza dorsolateral prefrontal y tálamo. Su efectividad no está demostrada en el tratamiento de la CR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">24</a>.2) Estimulación del nervio vago (ENV o nVNS):Se trata de un dispositivo portátil que produce una señal eléctrica de bajo voltaje, una ráfaga de onda sinusoidal de 5kHz que dura 1ms (cinco ondas sinusoidales, cada una con una duración de 200 μs). Dichas ráfagas repetidas una vez cada 40ms (25 Hz), generan una onda de 24 V (voltaje máximo) y corriente de salida máxima de 60mA, los usuarios pueden ajustar la amplitud de la estimulación.Después de aplicar gel conductor a las dos superficies de contacto de acero inoxidable, se administran tres estimulaciones consecutivas de 2 minutos en el cuello al inicio de síntomas premonitorios o dolor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Existen datos de efectividad y buena tolerancia para el tratamiento de la CR, aunque aún son precisos estudios más exhaustivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">25</a>.Los ensayos realizados hasta ahora no han podido demostrar la eficacia de la nVNS como alternativa al tratamiento agudo o profiláctico en la CR crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">26</a>. Sin embargo, se ha propuesto incluir nVNS en las guías para el tratamiento de la CR episódica con un nivel de evidencia I y un grado de recomendación B para el tratamiento sintomático y un nivel de evidencia II y un grado de recomendación A para el tratamiento preventivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">25</a>.Neuromodulación invasiva centralEstimulación cerebral profunda hipotalámica (DBS): Se ha demostrado un éxito del 64%, nivel de evidencia IIB, como tratamiento preventivo en pacientes con CR crónica médicamente intratable, mediante la estimulación y el implante quirúrgico de electrodos en el hipotálamo posterior, tálamo sensorial, periacueductal sustancia gris periventricular y la corteza cingulada anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">19,20</a>.Debido a la gravedad de las posibles complicaciones, la estimulación cerebral solo se recomienda después de agotar otras modalidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Neuromodulación invasiva periféricaEste tipo de neuroestimulación se perfila como una de las herramientas terapéuticas mejor posicionadas dentro del arsenal terapéutico disponible para el tratamiento preventivo de la CR. Debido a los prometedores resultados de los diferentes estudios y a lo escaso de sus complicaciones.A continuación describiremos cuatro tipos de neuromodulación invasiva periférica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">1.Estimulación del ganglio esfenopalatino (SPGS)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">2.Estimulación del nervio occipital (ONS)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">3.Estimulación del nervio supraorbitario (SONS)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">4.Neuroestimulación combinada occipital y supraorbitaria (ONS-SONS)</li></ul>Los primeros informes sobre el uso de la neuroestimulación de nervios periféricos (SNP) en el tratamiento de las cefaleas primarias generaron un gran interés por sus prometedoras posibilidades terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">21–26</a>. Estas terapias SNP para el dolor crónico se desarrollaron en paralelo a la SCS durante las décadas de 1970 y 1980, pero el interés por esta metodología como tratamiento llegó solo después de 1999, cuando se publicaron casos de ONS como tratamiento para neuralgia occipital intratable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">24</a>. A partir de entonces, los trabajos de investigación posterior se desarrollaron principalmente a lo largo de dos vías clínicas: SNP para las neuralgias cefálicas y SNP para las cefaleas primarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">26–37</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>En seguida describiremos las técnicas de neuromodulación invasiva periférica utilizadas para el tratamiento de la CR y sus niveles de evidencia, con el fin de situar la estimulación conjunta del nervio occipital y supraorbitario, que realizamos en nuestro paciente, en un contexto, que nos permita la toma de decisiones a la hora de plantear opciones terapéuticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) Neuromodulación. Niveles de evidencia<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>1) Sistema de microestimulador en la fosa pterigopalatina. Estimulación del ganglio esfenopalatinoSe trata de un sistema de estimulación diseñado para encajar en la anatomía facial con un cable integrado colocado cerca de la SPG, con un abordaje transoral mediante una incisión gingival. El microestimulador comunica con un control remoto manual por ondas de radio, funciona de forma inductiva y no contiene batería. Utilizando el control remoto, los pacientes aplican estimulación a demanda para tratar los ataques individuales de CR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">38–42</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Los resultados indican que la estimulación SPG podría ser un tratamiento preventivo, así como un tratamiento de ataque agudo, pero se trata de una técnica muy compleja técnicamente y no exenta de potenciales complicaciones. Por ello, a pesar de tener un nivel de evidencia grado IIA sobre el tratamiento sintomático de la CR y grado IIIB sobre el tratamiento preventivo, su uso se ha limitado a un reducido número de pacientes.Los estudios sobre el bloqueo o ablación por radiofrecuencia del SPG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">41</a> con series de casos o informes de casos que utilizan diferentes tipos de agentes bloqueadores y los ensayos con un pequeño número de pacientes, no demuestran evidencia suficiente en cuanto a la efectividad de estos tratamientos. A pesar de ello, los resultados, apuntan a que los tratamientos sobre el SPG podría ser prometedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">38–43</a>.2) Estimulación del nervio occipitalLa participación del hipotálamo posteroinferior ipsilateral en los ataques de CR y los hallazgos de estudios experimentales, muestran la convergencia de las aferencias durales y el GON en la vía trigeminocervical. Debido a esto, se consideró que la estimulación de este nervio podría influir en la evolución de CR y podría justificar, en parte, el éxito de la estimulación occipital en la CR aun sin encontrar una parestesia concordante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">19,20</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).Esta idea se apoya en múltiples estudios que muestran cómo, tras la inyección occipital de corticoide en el GON, se produce una dilatación en el tiempo de la crisis y reducción de su intensidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">27–29</a>. Debido a ello, la AHS estableció el procedimiento como una recomendación de clase A para el tratamiento profiláctico de la CR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">23</a>.Asimismo, la colocación de un electrodo occipital para el tratamiento de la CR tiene un nivel de evidencia grado III, para la prevención de la crisis de CR, con un grado de recomendación B. Su complejidad técnica es escasa, al igual que las posibles complicaciones derivadas. Por ello, podría posicionarse como la técnica de neuromodulación de primera elección en este tipo de cefalea. Se precisan más estudios, con diseños específicos ya que la mayoría de las referencias bibliográficas se centran en su indicación en la migraña crónica.3) Neuroestimulación supraorbitaria para tratamiento de la cefalea en racimosEn 2009, Narouze publicó la primera aplicación exitosa de la estimulación del nervio supraorbitario para las cefaleas en racimo, utilizando protocolos de implantes de neuroestimulación similares a los que aplican ONS a las cefaleas en racimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">30</a>. Con posterioridad diferentes trabajos reforzaron la validez de esta técnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">31,32</a>.4) Neuroestimulación combinada occipital y supraorbitaria en la cefalea en racimosLinder fue el primero en informar sobre ONS-SONS combinados en pacientes adolescentes, encontrando respuestas terapéuticas en 11 adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">34</a>. Posteriormente varios grupos de estudios y comunicaciones de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">35,36</a> han descrito implantes sobre ambos nervios periféricos con una respuesta positiva, en cuanto a la reducción en la frecuencia de las crisis de dolor y la e intensidad de las mismas en pacientes con el diagnóstico de CR resistente al tratamiento farmacológico.Implante neuroestimulador periférico en la cefalea en racimos: ¿es preciso buscar la parestesia?El estándar clínico, del implante de electrodos de neuroestimulación consiste en conseguir producir una parestesia inducida que cubra, de la forma más fiel posible, la región anatómica del dolor percibido. Esta parestesia sería el indicador clínico de que se está estimulando la zona correcta del sistema nervioso que genera el dolor (parestesia concordante).En pacientes con neuralgia occipital u otros dolores de cabeza que se concentran sobre el occipucio, la ONS produce una parestesia concordante sobre la distribución C1-2-3 (zona de percepción del dolor). Igualmente ocurre para los pacientes con dolor neuropático centrado en la región supraorbitaria que se tratan con un estimulador supraorbitario. Por lo tanto, todos los estudios relacionados con el tratamiento de la neuralgia occipital con ONS y las diversas neuralgias localizadas del trigémino con SONS / IONS (supraorbitario/infraorbitario) siguen el estándar histórico de parestesia concordante.Un porcentaje significativo de migrañas, sin embargo, se localizan en las regiones frontotemporales y, en estos casos, la ONS produce una parestesia occipital no concordante. Teniendo esto en cuenta, Reed<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">25</a> considera que el informe de Dodick de 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">27</a> sobre el uso de ONS para las cefaleas en racimo fue un paso importante hacia la evolución de las indicaciones de neuroestimulación en el tratamiento de las cefaleas primarias, ya que fue el primer informe que documenta el éxito del tratamiento de un paciente con parestesia no concordante y plantea el desafío de entender como la estimulación de los nervios occipitales consigue, en un porcentaje de casos, aliviar el dolor sobre los nervios distantes del trigémino aunque se ha demostrado que la tasa de respuesta es notablemente más baja que las observadas cuando se aplica la neuroestimulación directamente al área de dolor (parestesia concordante)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">25</a>.ConclusionesCentrándonos en el caso clínico que nos ocupa hemos de puntualizar algunos de los aspectos del implante elegido para nuestro paciente.En muchas de las series en las que se implantan electrodos sobre el nervio occipital para el tratamiento de la CR se colocan dos electrodos para cubrir ambos nervios occipitales, ante la posibilidad del cambio de lateralidad en la evolución de la enfermedad. Nosotros limitamos la colocación de los electrodos supraorbitario (SONS) y occipital (ONS) únicamente a la zona ipsilateral al dolor.Consideramos varios hechos para decidir el implante occipital unilateral:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">1.Aunque el implante puede realizarse en ambos nervios occipitales no se ha demostrado una clara ventaja sobre el implante unilateral en la zona del dolor en el caso de la CR, en parte debido a la metodología, poco rigurosa, de los estudios hasta la fecha, con pequeñas series de casos no aleatorizados y ausencia de grupos control para la CR. El escaso número de complicaciones que supone la colocación perineural occipital y la mínima incidencia de migración del electrodo ha hecho que algunos autores aconsejen el implante bilateral. Sin embargo, la colocación bilateral es una recomendación basada en la posibilidad de que se precise una estimulación contralateral al dolor de inicio durante la vida útil del implante. En la CR las crisis son estrictamente unilaterales y aunque los ataques pueden irradiarse al lado contralateral durante la crisis en un porcentaje inferior al 15% o producirse un desplazamiento secuencial de un lado al otro en menos del 20% de los episodios, casi invariablemente, el dolor, de inicio, vuelve a aparecer en el mismo lado durante un periodo de racimo individual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">2.A lo expuesto se añade que, valoramos que la colocación dual occipital más supraorbitaria supondría un aumento en el consumo energético reduciendo la vida útil de la batería, obligando a la selección de un generador específico, recargable y que además admitiese, al menos, 24 polos, acotando las posibilidades de elección del tipo de generador. Actualmente, se han comunicado en la literatura más de 200 pacientes con CR tratados con estos dispositivos de los que el 85% son bilaterales y 15% unilaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">26</a>.</li></ul>La elección de la localización combinada de electrodos en las áreas seleccionadas para nuestro paciente se ha basado en el área predominante del dolor y en los datos aportados en la bibliografía para el tratamiento mediante neuroestimulación de la CR.En nuestro caso, hemos tenido en cuenta el inicio de la clínica en el área de la primera rama del trigémino y hemos considerado las conexiones de esta división con el TCC y el GON el a través del reflejo autonómico del trigémino. Por ello y tras el éxito del bloqueo combinado occipital y supraorbitario consideramos que la neuroestimulación combinada de ambas áreas podría jugar un papel terapéutico relevante cuando se han agotado otras posibilidades de tratamiento en la CR.En nuestro paciente el bloqueo anestésico occipital y supraorbitario mejoró la sintomatología. La estimulación conjunta del GON y supraorbitario ha conseguido un control aceptable de las crisis de dolor. El abordaje de dos áreas, implicadas en el desarrollo de la cefalea, permite un enfoque terapéutico más amplio, además de multiplicar las posibilidades de estimulación, permitiendo activar los electrodos de forma simultánea e individual.Aunque los resultados, en nuestro paciente, son alentadores, el caso que exponemos es sólo un caso que sirve para ilustrar el recorrido a través de las principales opciones terapéuticas y la compleja fisiopatología, escasamente comprendida de las cefaleas trigeminoautonómicas con numerosas redes neurales interrelacionadas y una desesperante capacidad adaptativa que lleva frecuentemente a la tolerancia terapéutica, convirtiendo en ineficaz los tratamientos que inicialmente yugulan las crisis y/o las espacian en tiempo.En cuanto a la neuroestimulación, como parte del arsenal terapéutico de la CR, la variabilidad de los resultados en la literatura podría deberse, en parte, al breve seguimiento y a las diferentes definiciones de paciente respondedor. Los estudios se basan fundamentalmente en la neuroestimulación del nervio occipital uni o bilateral. Siendo la serie más larga hasta la fecha la publicada en 2020 con 105 pacientes y un seguimiento de 43,8 meses, en el que se informa de una reducción en la frecuencia de ataques de > 50% en el 69% de los pacientes con un implante bilateral de electrodos occipitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">50</a>.Consideramos que la estimulación combinada occipital y supraorbitaria podría mejorar el porcentaje de respondedores actuando sobre dos de las regiones anatómicas implicadas.Los resultados son alentadores. Pero se precisan nuevos ensayos terapéuticos, con grupos control, que evalúen de forma significativa, la efectividad y la idoneidad de las diferentes opciones de neuromodulación. para el tratamiento y prevención de una patología, que es, gravemente invalidante.Por último, consideramos importante hacer referencia a las recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología y Neurocirugía en su documento de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">26</a>, que señala la conveniencia de someter la indicación de implante al consenso de comités multidisciplinarios integrados por neurólogos expertos en cefaleas y neuralgias, neurocirujanos, neurorradiólogos y médicos de las Unidades del Dolor." 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Definición clínica y criterios diagnósticos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Cefalea en racimos episódica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Cefalea en racimos crónica" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Epidemiología y genética de la cefalea en racimos" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Fisiopatología de la cefalea en racimos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "1)Sistema trigeminovascular" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "2) Activación parasimpática (reflejo autonómico del trigémino)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "3) Hipotálamo" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tratamiento farmacológico de la cefalea en racimos" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Neuromodulación en el tratamiento de la cefalea en racimos" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Neuromodulación invasiva central" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Neuromodulación invasiva periférica" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "1) Sistema de microestimulador en la fosa pterigopalatina. 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Los tratamientos farmacológicos agudos y preventivos son, en muchos casos, mal tolerados y de efectividad limitada.Debido a la mejora en la comprensión de su fisiopatología de la CR, los dispositivos de neuromodulación se han posicionado como opciones seguras y eficaces de tratamiento preventivo y el tratamiento agudo de la CR. Haremos un recorrido sobre la información disponible hasta el momento y además, exponemos el caso de un paciente con CR incapacitante, muy resistente al tratamiento médico, tratado en nuestra Unidad del Dolor con el implante de un sistema de neuroestimulación de nervio periférico de nervios supraorbitario (SON) y nervio occipital mayor (GON).A continuación revisaremos los criterios diagnósticos que la definen la CR, lo datos que conocemos, a día de hoy, sobre su fisiopatología y la posición que ocupa actualmente la neuromodulación en el abordaje terapéutico de la misma. Con la descripción del caso clínico de un paciente tratado en nuestra Unidad del Dolor con una cefalea especialmente severa y resistente al tratamiento farmacológico." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Cluster headache (CH) is included under section 3 - Trigeminal autonomic cephalalgias (TAC) of the International Headache Society (IHS) classification. It is one of the most frequent, painful and disabling primary headaches. Acute and preventive pharmacological treatments are often poorly tolerated and of limited effectiveness. Due to improved understanding of the pathophysiology of CH, neuromodulation devices are now considered safe and effective options for preventive and acute treatment of CH. In this paper, we review the information available to date, and present the case of a patient with disabling cluster headache highly resistant to medical treatment who underwent implantation of a peripheral nerve neurostimulation system to stimulate the supraorbital nerves (SON) and greater occipital nerve (GON) in our Pain Unit. We also review the diagnostic criteria for CH, the state of the knowledge on the pathophysiology of CH, and the role played by neuromodulation in treating this condition" ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2161 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 326389 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Anatomía nerviosa facial. 1: Nervio frontal derecho. 2: Rama lateral del nervio supraorbitario derecho. 3: Rama medial del nervio supraorbitario derecho. 4: Nervio supratroclear derecho." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1364 "Ancho" => 2083 "Tamanyo" => 227814 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Localización del nervio occipital mayor." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1217 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 266389 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Marcas quirúrgicas." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1533 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 263656 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Electrodo occipital y supraorbitario derecho." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1737 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 228300 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Conexiones del complejo trigeminocervical y nervio occipital." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 901 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 55139 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema de aplicación externa de un dispositivo de estimulación del nervio vago." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1965 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 265767 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema de posición de electrodo tetrapolar bilateral sobre nervio occipital mayor y menor." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1637 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 145726 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dispositivo de neuromodulación inhalámbrico implantado en la fosa pterigopalatina." ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. 2016<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">47-49</a>.GI: gastrointestinal; SC: subcutáneo.Se puede utilizar" "tablatextoimagen" => array:3 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento farmacológico agudo de la CR - Evidencia positiva</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eventos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sumatriptán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6mg SC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve a moderada: síntomas torácicos y parestesia distal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aerosol nasal de 20 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve a moderada: síntomas torácicos y parestesia distal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zolmitriptán (nasal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aerosol nasal de 5 o 10 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve: sabor desagradable, somnolencia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxígeno al 100% 7-12 L / min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno notificado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sumatriptán (spray nasal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B: probablemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zolmitriptán (oral) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5mg y 10mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B: probablemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación del ganglio esfenopalatino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Utilización en CH crónico insatisfecho con el tratamiento habitual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B: probablemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lidocaína 4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>(Spray nasal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lidocaína al 4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suave: sabor desagradable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B Probablemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clorhidrato de cocaína / lidocaína al(Spray nasal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10% / 10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel C: posiblemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Octreótido(Subcutáneao) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 μg SC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve: alteración GI, reacción en el lugar de la inyección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel C: posiblemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] 1 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento farmacológico agudo de la CR - Evidencia insuficiente</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dihidroergotamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1mg de aerosol nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No reportado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel U: evidencia insuficiente para hacer recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Somatostatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Somatostatina 25 μg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel U: evidencia insuficiente para hacer recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 30 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel U: evidencia insuficiente para hacer recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] 2 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="5" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento profiláctico de la CR - Evidencia positiva</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Población estudiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eventos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eficacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inyección suboccipital de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CH episódico y crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No grave: dolor transitorio en el lugar de la inyección, dolor de cabeza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inyección única o serie de inyecciones con corticosteroides a nivel suboccipital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A: establecido como eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Civamide (spray nasal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CH episódico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No graves: ardor nasal, lagrimeo, faringitis, rinorrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 μl de civamide al 0,025% en cada fosa nasal/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B: probablemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Litio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CH episódico y crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado a grave: náuseas, mareos, temblores, poliuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Litio 900 mgConcentración sérica 0,7 a 1,2 mmol/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel C: posiblemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verapamilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CH episódico y crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De leve a moderado: estreñimiento, arritmia, fatiga, bradicardia. No se notificaron eventos adversos graves con una dosis diaria < 720 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verapamilo 360 mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel C: posiblemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Warfarina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CH crónico refractario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado a grave: náuseas, mareos, temblores, poliuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Warfarina diariamente con un INR entre 1,5 y 1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel C: posiblemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melatonina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CH episódico y crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno efecto adverso notificado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melatonina 10mg cada noche \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel C: posiblemente eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "válvula de demanda de oxígeno, que proporciona caudales de hasta 160 L/min." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Se han descrito diferentes dosis y modos de administración. Otra opción es 0,5 a 0,8mL de lidocaína al 4% con un spray nasal." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "*" "nota" => "Los regímenes de esteroides incluían una sola inyección suboccipital de betametasona de acción corta y prolongada o una serie de tres inyecciones suboccipitales con cortivazol, cada una de las cuales se realizaba con 48 a 72 horas de diferencia como tratamiento adicional al verapamilo. El valproato sódico (1.000-2.000mg al día), sumatriptán (100mg tres veces al día), estimulación cerebral profunda hipotalámica unilateral no son eficaces en la reducción de la frecuencia de los ataques. Evidencia NEGATIVA Nivel B: posiblemente ineficaz Cimetidina 800-2.000mg y clorfeniramina 16-20mg, misoprostol 300 μg al día, oxígeno hiperbárico al 100%, candesartán 32mg al día no son eficaces en la reducción de la frecuencia de los ataques. Evidencia NEGATIVA Nivel C: posiblemente ineficaz." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento farmacológico CR" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CTA: cefaleas trigémino-autonómicas.Belvís Nieto R.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">9</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnica de neuromodulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Entidad y estrategia terapéutica</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación transcutánea del nervio supraorbitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Migraña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento sintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación magnética transcraneal de pulso simple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Migraña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento sintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación no invasiva del nervio vago \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Migraña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento sintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea en racimos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento sintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación invasiva de las ramas terminales del nervio trigémino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención en neuralgia del trigémino, neuropatía trigeminal dolorosa, dolor facial idiopático persistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación invasiva del tracto del nervio trigémino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención en neuralgia del trigémino, neuropatía trigeminal dolorosa, dolor facial idiopático persistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación invasiva del ganglio esfenopalatino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea en racimos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento sintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación invasiva de los nervios occipitales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neuralgia occipital. Prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea en racimos Prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras CTA. Prevención. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación medular cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención en cefalea en racimos, migraña, neuralgia del trigémino, neuropatía trigeminal dolorosa, dolor facial idiopático persistente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación cerebral transcortical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención en neuralgia del trigémino, neuropatía trigeminal dolorosa, dolor facial idiopático persistente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación cerebral profunda hipotalámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea en racimos. Prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras CTA. Prevención. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación cerebral profunda talámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención en neuralgia del trigémino, neuropatía trigeminal dolorosa, dolor facial idiopático persistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niveles de evidencia y grados de recomendación de la neuromodulación en diferentes cefaleas y neuralgias craneofaciales empleando los criterios para actuaciones terapéuticas de la Guía Oficial de Práctica Clínica en Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">46</a>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:47 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cluster headache" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E. 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ARTÍCULO ESPECIAL

Clínica y fisiopatología de la cefalea en racimos. Acercamiento a la indicación de neuroestimulación combinada occipital y supraorbitaria

Symptoms and pathophysiology of cluster headache. Approach to combined occipital and supraorbital neurostimulation

M. del Mar Dominguez Garcia

Autor para correspondencia

mardominguezgarcia@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, D. Abejon Gonzalez, J.M. de Diego Gamarra, M.L. Cánovas Martinez, M. Balboa Díaz, I. Hadjigeorgiou

Hospital Doctor José Molina Orosa de Lanzarote: Hospital Doctor José Molina Orosa Arrecife, Las Palmas, España

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enrojecimiento ocular&#44; ptosis palpebral derecho y rinorrea&#46; El dolor interrumpe el sue&#241;o nocturno y le obligaba a levantarse y caminar por la habitaci&#243;n presionando el globo ocular&#44; en un intento de encontrar alivio&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente aporta un calendario donde&#44; por indicaci&#243;n de su neur&#243;logo&#44; ha detallado la frecuencia y duraci&#243;n de cada uno de los episodios que han ocurrido en los &#250;ltimos 12 meses&#46; Al inicio del cuadro&#44; la cefalea se manifestaba con episodios de dolor de poco m&#225;s de una semana de duraci&#243;n en los que se produc&#237;a una o dos crisis de cefalea al d&#237;a&#46; Estos periodos se alternaban con periodos libres de dolor de cuatro o cinco semanas de media&#46; Sin embargo&#44; desde hace un a&#241;o&#44; se produjo una progresiva reducci&#243;n de los periodos sin crisis hasta la desaparici&#243;n de los mismos&#46; As&#237;&#44; en los &#250;ltimos ocho meses&#44; las crisis son diarias sin periodos libres de dolor&#46; Las crisis se inician&#44; por lo general&#44; entre las 13&#58;00 y 15&#58;00 h y ocasionalmente una entre las 16&#58;00 y las 21&#58;00 h con una frecuencia de una a tres al d&#237;a&#46; La intensidad del dolor es de 10&#44; en la escala anal&#243;gica visual &#40;EVA&#41; y de 15 en la escala de Lattinen&#58; 4 &#43; 3 &#43; 3 &#43; 2 &#43; 3&#44; con una duraci&#243;n media de las crisis de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;60-120 min&#41;&#46; Debido al aumento de la frecuencia y n&#250;mero de las crisis&#44; su calidad de vida se ha visto gravemente afectada&#44; con imposibilidad de mantener una actividad personal y laboral de calidad&#46; A la exploraci&#243;n&#44; encontramos hipersensibilidad a la palpaci&#243;n y a la presi&#243;n en regi&#243;n occipital paramedial derecha y supraciliar derecha sin disestesia ni alodinia&#46; No se observa focalidad neurol&#243;gica ni puntos gatillo y en la resonancia magn&#233;tica &#40;RMN&#41; cerebral y de &#243;rbita no se aprecian alteraciones significativas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Servicio de Neurolog&#237;a se intentaron diferentes tratamientos preventivos para prevenir las crisis y reducir su intensidad que no fueron eficaces &#40;topiramato oral&#44; prednisona oral y toxina botul&#237;nica epicraneal&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento profil&#225;ctico m&#225;s eficaz fue el verapamilo en dosis crecientes hasta 360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24 h &#40;inicio con dosis de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tres veces al d&#237;a&#41; y carbamazepina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg que consiguieron periodos de 24 h parcialmente libres de dolor&#44; con una o ninguna crisis diaria&#44; aunque solo durante seis semanas&#46; Tras este tiempo las crisis se sucedieron&#44; de nuevo&#44; de forma diaria con episodios de m&#225;s de dos al d&#237;a&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la resoluci&#243;n de los episodios agudos resultaron parcialmente eficaces la administraci&#243;n de ox&#237;geno al 100&#37; de 6-12 L&#47;min y zolmitript&#225;n spray nasal 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Con la administraci&#243;n de ox&#237;geno&#44; durante al menos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; la puntuaci&#243;n de EVA se redujo de 10 a 7 &#40;30&#37;&#41; y de 10 a 4 &#40;60&#37;&#41; con la administraci&#243;n conjunta de ox&#237;geno al 100&#37; y zolmitript&#225;n intranasal&#46; La dosis de zolmitript&#225;n administrada fue de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante la crisis&#46; En caso de que la intensidad del EVA no se redujera a menos de 5 con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de zolmitript&#225;n&#44; se permiti&#243; una segunda dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg con un intervalo&#44; m&#237;nimo de dos horas&#46; Se advirti&#243; al paciente que no deb&#237;a exceder la dosis m&#225;xima diaria de zolmitript&#225;n de 10 mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra consulta&#44; el paciente refiere una severa incapacidad funcional con imposibilidad para realizar un descanso nocturno reparador&#46; Est&#225; muy afectado an&#237;micamente porque ha constatado c&#243;mo los episodios de dolor son progresivamente m&#225;s frecuentes e invalidantes&#46; Demanda permiso por nuestra parte para incrementar la dosis de zolmitript&#225;n por la necesidad de utilizar&#44; cada vez m&#225;s frecuentemente&#44; la dosis m&#225;xima diaria para tratar el periodo agudo de cefalea&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la severa incapacidad funcional y al rendimiento analg&#233;sico parcial de las medidas farmacol&#243;gicas utilizadas hasta el momento&#44; indicamos iniciar t&#233;cnicas intervencionistas como complemento del tratamiento farmacol&#243;gico de base&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; realizamos un bloqueo percut&#225;neo del ganglio esfenopalatino derecho con lidoca&#237;na al 2&#37;&#44; 2 cc m&#225;s radiofrecuencia pulsada&#46; Tras la t&#233;cnica&#44; el n&#250;mero de crisis vespertinas y nocturnas no se modific&#243;&#44; pero si su intensidad frente a las anteriores al bloqueo&#44; EVA de 6 frente al 10 de las previas &#40;reducci&#243;n el 40&#37;&#41;&#46; Esta reducci&#243;n fue a&#250;n m&#225;s significativa al a&#241;adir ox&#237;geno&#44; consiguiendo un EVA de 2 &#40;reducci&#243;n del 80&#37;&#41; y haciendo innecesaria la administraci&#243;n de zolmitript&#225;n&#46; Sin embargo&#44; esta mejor&#237;a solo se mantuvo tres semanas&#46; En las siguientes cuatro semanas posteriores al bloqueo&#44; las crisis de cefalea fueron progresivamente aumentando en intensidad&#44; hasta llegar a valores de EVA previos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente realizamos una infiltraci&#243;n y bloqueo de los nervios occipital mayor izquierdo y nervio supraorbitario izquierdo bajo control ecogr&#225;fico&#46; Administramos triamcinolona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#43; bupivacaina al 0&#44;25&#37; 3 cc en el espaci&#243; perineural de cada uno de ellos&#46; Con esta t&#233;cnica conseguimos reducci&#243;n del EVA de 10 a 2 en las crisis &#40;reducci&#243;n del 80&#37;&#41; y del 100&#37; al administrar ox&#237;geno&#46; La frecuencia de las crisis se redujo a una crisis en la primera semana tras el bloqueo y a tres crisis de cefalea en la segunda semana&#46; Tras las cuales la frecuencia e intensidad de las mismas retornaron a niveles previos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la resistencia al tratamiento administrado hasta el momento&#44; la intensidad del dolor y los resultados analg&#233;sicos esperanzadores del bloqueo nervioso perif&#233;rico &#40;occipital&#41;&#44; indicamos el implante de un dispositivo de neuroestimulaci&#243;n perif&#233;rica consistente en la inserci&#243;n&#44; percut&#225;nea&#44; de dos electrodos octopolares sobre los nervios occipital mayor y nervios supraorbitario y supratroclear derechos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento se llev&#243; a cabo en el quir&#243;fano con anestesia local y sedaci&#243;n intravenosa&#46; Con el paciente en dec&#250;bito lateral izquierdo se realiz&#243; marcaje de las zonas de abordaje&#44; planificaci&#243;n de la situaci&#243;n ideal definitiva de los electrodos&#44; as&#237; como del &#225;rea de anclaje de las conexiones&#44; zona de tunelizaci&#243;n en el cuello y regi&#243;n supraclavicular hasta el bolsillo subcut&#225;neo tambi&#233;n supraclavicular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La colocaci&#243;n percut&#225;nea de los electrodos se realiz&#243; bajo control radiol&#243;gico&#44; con sedaci&#243;n suave IV &#40;midazolam&#41; y anestesia local &#40;bupivaca&#237;na al 0&#44;25&#37;&#41; en las zonas marcadas&#46; El implante se realiz&#243; en una sola fase &#40;electrodos y generador&#41;&#44; sin fase de prueba&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se implantaron dos electrodos octopolares de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud&#44; 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#44; con una longitud de los polos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una distancia entre polos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en regi&#243;n supraciliar y occipital derecha&#44; tunelizados subcut&#225;neamente en el &#225;rea posterolateral derecha del cuello hasta regi&#243;n infraclavicular&#46; Tras comprobar radiol&#243;gicamente la correcta posici&#243;n de los electrodos y la existencia de parestesia en la regi&#243;n supraciliar&#44; regi&#243;n occipital y temporoparietal del mismo lado&#44; se conectaron al generador en el bolsillo subcut&#225;neo infraclavicular &#40;Sistema WaveWriter Alpha Prime 16&#44; Boston Scientific&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros programados fueron los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un &#250;nico programa activo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos &#225;reas de estimulaci&#243;n independientes&#58; una para el electrodo en posici&#243;n supraorbital y otra para el electrodo en posici&#243;n occipital&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Electrodo en posici&#243;n supraorbital&#58;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ancho de pulso 300 &#956;s</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia 40 Hz</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimulaci&#243;n continua</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Configuraci&#243;n el&#233;ctrica del campo&#58; C&#225;todos en los polos 2&#44; 3 y 4&#44; fraccionalizados en 34&#44; 33 y 33&#37;&#44; respectivamente&#46; &#40;El polo 1 ser&#237;a el polo m&#225;s distal&#41;&#46; &#193;nodo en polo 8&#46;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Electrodo en posici&#243;n occipital&#58;</p></li></ul></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ancho de pulso 280 &#956;s</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia 40 Hz</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimulaci&#243;n continua</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Configuraci&#243;n el&#233;ctrica del campo&#58; C&#225;todos en los polos 1&#44; 2 y 3&#44; fraccionalizados en 34&#44; 33 y 33&#37;&#44; respectivamente&#46; &#40;El polo 1 ser&#237;a el polo m&#225;s distal&#41;&#46; &#193;nodo en polo 8&#46;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente refiri&#243; una mejor&#237;a significativa del dolor en cuanto a intensidad y frecuencia de las crisis&#44; que le permiti&#243; dormir de forma ininterrumpida siete horas desde la primera noche tras el implante&#46; Al mes&#44; la frecuencia de las crisis se redujo de cuatro a un m&#225;ximo de dos al d&#237;a&#44; siendo la mayor parte de los d&#237;as de solo una &#250;nica crisis diaria con EVA de 4&#44; duraci&#243;n de menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y r&#225;pida respuesta a la administraci&#243;n de ox&#237;geno al 100&#37; con el que consegu&#237;a un EVA 0&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los tres meses la buena evoluci&#243;n ha permitido reducir la dosis de carbamazepina&#44; hasta su retirada&#44; as&#237; como tambi&#233;n de verapamilo&#44; que a los tres meses es de 120 mg&#47;d&#237;a &#40;reducci&#243;n de un 33&#44;33&#37; de la dosis&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres meses despu&#233;s de la colocaci&#243;n de los electrodos&#44; el paciente tiene menos de dos crisis a la semana con un EVA de 4 y un test de Lattinen de 5 &#40;1 &#43; 1 &#43; 1 &#43; 1 &#43; 1 &#61; 5&#41;&#46; Mantiene buena calidad de vida y sue&#241;o nocturno&#44; puede realizar sus actividades cotidianas y se ha reincorporado a la vida laboral&#46; No se han precisado cambios en la forma de estimulaci&#243;n&#46; Manteni&#233;ndose&#44; la programaci&#243;n que se realiz&#243; el d&#237;a del implante&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Cefalea en racimos&#46; Epidemiolog&#237;a&#44; fisiopatolog&#237;a&#44; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y diagn&#243;stico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s profundizaremos en la descripci&#243;n de este tipo de cefalea primaria con los criterios diagn&#243;sticos que la definen&#44; los datos que conocemos hoy en d&#237;a sobre su fisiopatolog&#237;a y la posici&#243;n que ocupa actualmente la neuromodulaci&#243;n en el abordaje terap&#233;utico de la misma&#46;</p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cefalea en racimos&#46; Definici&#243;n cl&#237;nica y criterios diagn&#243;sticos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros t&#233;rminos&#58; Neuralgia ciliar&#44; eritromelalgia cef&#225;lica&#44; eritroprosopalgia de Bing&#44; hemicr&#225;nea angiopl&#233;jica&#44; hemicr&#225;nea neuralgiforme cr&#243;nica&#44; cefalea histam&#237;nica&#44; cefalea de Horton&#44; neuralgia hemicraneana &#40;de Harris&#41;&#44; neuralgia petrosa &#40;Gardner&#41;&#44; neuralgia de Sluder&#44; neuralgia esfenopalatina y neuralgia vidiana&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CR es un trastorno de cefalea primaria en la que los pacientes experimentan numerosos ataques dolor de intenso que&#44; generalmente&#44; involucran la primera rama del nervio trig&#233;mino de forma unilateral &#40;regiones periorbitaria&#44; retroorbitaria y en la sien&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios diagn&#243;sticos de CR&#44; seg&#250;n la&#160;Clasificaci&#243;n Internacional de Trastornos de Cefalea Tercera Edici&#243;n&#160;&#40;ICHD-3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cefalea en racimos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cluster headache</span>&#41; criterios diagn&#243;sticos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos cinco ataques que cumplen los criterios BD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor intenso&#44; unilateral&#44; en regi&#243;n orbitaria&#44; supraorbitaria o temporal&#44; que sin tratamiento dura 15-180 minutos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">C&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cefalea se acompa&#241;a de al menos uno de los siguientes s&#237;ntomas</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inyecci&#243;n conjuntival o lagrimeo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Congesti&#243;n nasal ipsilateral o rinorrea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edema palpebral ipsilateral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sudoraci&#243;n ipsilateral facial y de la frente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miosis o ptosis ipsilateral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sensaci&#243;n de inquietud o agitaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">D&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia de ataques entre uno cada 48 horas y ocho al d&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">E&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No atribuible a otro trastorno&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cefalea en racimos epis&#243;dica</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripci&#243;n&#58; Los ataques de CR ocurren en periodos de entre siete d&#237;as y un a&#241;o de duraci&#243;n separados por periodos sin dolor de duraci&#243;n igual o superior a un mes&#46; Criterios diagn&#243;sticos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ataques que cumplen los criterios A-E de la CR 3&#46;1&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos dos periodos de CR de entre siete d&#237;as y un a&#241;o de duraci&#243;n y separados por remisiones superiores a un mes&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cefalea en racimos cr&#243;nica</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripci&#243;n&#58; Ataques de CR que ocurren durante m&#225;s de un a&#241;o sin remisi&#243;n o con remisiones de duraci&#243;n inferior a un mes&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios diagn&#243;sticos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ataques cumplen los criterios A-E de la CR 3&#46;1&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ataques recurren durante m&#225;s de un a&#241;o sin periodos de remisi&#243;n o con periodos inferiores a un mes&#46;</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de cefalea cursa en patrones c&#237;clicos llamados periodos de racimos &#40;brotes&#41;&#44; que pueden durar semanas o meses&#44; alternados con periodos de remisi&#243;n de duraci&#243;n variable&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor se inicia de forma brusca&#44; aunque algunos pacientes describen una sensaci&#243;n subjetiva de inminencia del inicio de dif&#237;cil definici&#243;n&#46; Se caracteriza por ataques de dolor intenso periorbitario que aumenta r&#225;pidamente de intensidad&#44; con un inicio y una resoluci&#243;n muy concreta&#46;&#160;Sin tratamiento&#44; los ataques de CR pueden durar de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min a 3 h&#44; con una duraci&#243;n promedio de 45 a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se acompa&#241;a de una sintomatolog&#237;a auton&#243;mica caracter&#237;stica que incluye signos de hiperactividad parasimp&#225;tica como lagrimeo&#44; inyecci&#243;n conjuntival y congesti&#243;n nasal ipsilateral&#44; as&#237; como signos de hipoactividad simp&#225;tica con ptosis palpebral o miosis ipsilateral&#46; Estos signos pueden estar ausentes en hasta un 3&#37; de los pacientes&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las crisis son estrictamente unilaterales&#44; sin embargo&#44; en ocasiones los ataques pueden irradiarse al lado contralateral durante la crisis &#40;14&#37;&#41;&#44; o puede ocurrir un desplazamiento secuencial de un lado al otro &#40;18&#37;&#41;&#46; Pero&#44; casi invariablemente&#44; de inicio&#44; vuelve a aparecer en el mismo lado durante un periodo de racimo individual&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante para el diagn&#243;stico&#44; un hecho peculiar que ocurre durante los ataques y este es la sensaci&#243;n de inquietud que presenta el paciente&#46; La agitaci&#243;n es una caracter&#237;stica &#250;til que puede ayudar a distinguir la CR de la migra&#241;a ya que&#44; durante el episodio&#44; los pacientes con migra&#241;a prefieren mantenerse en reposo&#46;&#160;Sin embargo&#44; durante las crisis de CR&#44; por lo general&#44; los pacientes son incapaces de permanecer en dec&#250;bito y caracter&#237;sticamente&#44; deambulan sin cesar&#44; se mecen durante los ataques e intentan disminuir la intensidad del dolor aplicando presi&#243;n en el &#225;rea afectada&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo general&#44; una vez que termina un ataque&#44; los pacientes no sienten dolor hasta el siguiente&#46; Pueden tener ataques que van desde una vez al d&#237;a hasta ocho veces al d&#237;a y que suelen ocurrir a la misma hora&#44; con un patr&#243;n circadiano&#46; Existe una tendencia a que las crisis ocurran por la noche mientras duermen y se ha sugerido una relaci&#243;n con el ciclo de sue&#241;o REM&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo donde los pacientes tienen ataques de CR&#44; se denomina episodio y puede variar entre seis y 12 semanas&#46; Pueden experimentar episodios separados por meses o incluso a&#241;os de remisi&#243;n&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alcohol es el &#250;nico desencadenante diet&#233;tico reconocido de la CR&#46;&#160;La nitroglicerina e histamina se ha utilizado para desencadenar ataques con fines de diagn&#243;sticos&#46;&#160;Los olores fuertes &#40;principalmente disolventes y humo de cigarrillo&#41; y las siestas pueden desencadenar&#44; tambi&#233;n&#44; ataques de CR&#46;&#160;Estos desencadenantes solo suceden durante los racimos&#46; Entre los periodos de brotes&#44; los pacientes pueden fumar y beber alcohol sin iniciar ataques<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Epidemiolog&#237;a y gen&#233;tica de la cefalea en racimos</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia var&#237;a entre del 0&#44;05&#37; al 0&#44;3&#37;&#160;seg&#250;n los diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; siendo m&#225;s frecuente en el sexo masculino en una proporci&#243;n hombre&#47;mujer de 2&#47;1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha se&#241;alado cierta predisposici&#243;n gen&#233;tica en relaci&#243;n con el gen del receptor 2 de hipocretina&#46; Los familiares de primer grado tienen un riesgo de cinco a 18 veces mayor y los familiares de segundo grado tendr&#237;an un riesgo de una a tres veces mayor en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Fisiopatolog&#237;a de la cefalea en racimos</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos subyacentes en la CR no est&#225;n completamente definidos&#46;&#160;Aunque existen datos firmes a favor de la implicaci&#243;n de tres estructuras&#58; 1&#41; el&#160;sistema trigeminovascular&#44; 2&#41; las&#160;fibras&#160;nerviosas parasimp&#225;ticas&#160;&#40;reflejo auton&#243;mico del trig&#233;mino&#41; y 3&#41; el&#160;hipot&#225;lamo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">1&#41;Sistema trigeminovascular</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema trig&#233;mino vascular est&#225; compuesto por las siguientes estructuras craneales sensibles al dolor&#58; el complejo trigeminocervical &#40;TCC&#41; &#40;complejo que tiene conexiones con neuronas de tercer y cuarto orden&#41;&#44; los grandes vasos intracraneales&#44; los vasos piales&#44; los grandes senos venosos y la duramadre&#46; Todos&#44; rodeados por un plexo de fibras no mielinizadas que procede de la divisi&#243;n oft&#225;lmica del nervio trig&#233;mino en la fosa anterior y de las ra&#237;ces dorsales cervicales superiores en la fosa posterior&#46; Este plexo contiene fibras nerviosas sensitivas&#44; simp&#225;ticas y parasimp&#225;ticas&#46; Las fibras simp&#225;ticas se originan en el ganglio cervical superior ipsilateral y las fibras parasimp&#225;ticas tienen su origen en el ganglio esfenopalatino y &#243;tico&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se activa el sistema trigeminovascular&#44; parece hacerlo de forma unilateral&#44; puesto que el dolor s&#243;lo se percibe en un lado de la cabeza&#44; en el &#225;rea de la divisi&#243;n oft&#225;lmica del nervio trig&#233;mino&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al nervio occipital mayor &#40;GON&#41;&#44; parece existir una interacci&#243;n entre los nervios occipital y trig&#233;mino dentro del TCC&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GON es un nervio sensitivo en su recorrido superficial en la regi&#243;n occipital&#46; M&#225;s del 90&#37; de sus axones emergen de las neuronas sensoriales primarias que se encuentran en C2 y el 10&#37; restante emerge de C3&#46; Las proyecciones centrales del GON siguen una distribuci&#243;n laminar y morfol&#243;gica compleja&#44; convergiendo algunas de ellas con las aferencias que proceden del ganglio trig&#233;mino en el TCC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">2&#41; Activaci&#243;n parasimp&#225;tica &#40;reflejo auton&#243;mico del trig&#233;mino&#41;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio trig&#233;mino est&#225; conectado a trav&#233;s del&#160;n&#250;cleo salival superior&#160;al sistema parasimp&#225;tico vehiculizado a trav&#233;s del nervio facial&#46;&#160;Estas fibras nerviosas parasimp&#225;ticas atraviesan el ganglio esfenopalatino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> de camino a la periferia&#44; donde pueden producir s&#237;ntomas auton&#243;micos como&#160;inyecci&#243;n conjuntival&#44;&#160;lagrimeo rinorrea y vasodilataci&#243;n craneal y extracraneal&#46; Adem&#225;s&#44; las fibras parasimp&#225;ticas que se originan en el n&#250;cleo salival superior pasan a trav&#233;s del ganglio&#160;&#243;tico y ganglios carotideos pudiendo producir vasodilataci&#243;n&#46; La activaci&#243;n del sistema parasimp&#225;tico por el nervio trig&#233;mino es lo que se conoce como &#171;el reflejo auton&#243;mico del trig&#233;mino&#187;&#46; La capacidad del nervio trig&#233;mino para desencadenar este reflejo se limita a la primera divisi&#243;n del nervio trig&#233;mino&#44; al menos en lo que respecta a la respuesta vasodilatadora intracraneal&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">3&#41; Hipot&#225;lamo</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los episodios de CR suelen presentarse en la misma &#233;poca estacional&#44; con un patr&#243;n circanual que podr&#237;a tener relaci&#243;n con los cambios de luz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se suma el hecho de que las crisis individuales durante los racimos son recurrentes y suelen manifestarse a la misma hora del d&#237;a&#44; con predominio nocturno&#44; indicando la existencia de un mecanismo central a&#241;adido que implicar&#237;a al hipot&#225;lamo&#46;&#160;Se han sugerido alteraciones en la secreci&#243;n de melatonina y de diferentes hormonas neuroendocrinas del eje hipotal&#225;mico que podr&#237;an estar involucradas en esta ritmicidad de los ataques<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> Asimismo&#44; los estudios de neuroimagen funcional han confirmado una activaci&#243;n muy espec&#237;fica de la sustancia gris hipotal&#225;mica durante ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento farmacol&#243;gico de la cefalea en racimos</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el abordaje farmacol&#243;gico se escapa de los objetivos de este art&#237;culo&#46; Pero a modo de resumen&#44; hemos de considerar que el tratamiento inicial de la CR implica un tratamiento abortivo de acci&#243;n r&#225;pida&#44; un tratamiento de transici&#243;n y un tratamiento preventivo que intenta espaciar y disminuir el n&#250;mero de ataques&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Americana de Cefaleas &#40;AHS&#41; public&#243; en 2016 una gu&#237;a basada en la revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura con el fin de proporcionar directrices&#44; basadas en la evidencia para el tratamiento agudo y preventivo del CR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; actualizando la gu&#237;a de la Academia Americana del Neurolog&#237;a &#40;AAN&#41; del 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndonos en esta revisi&#243;n&#44; se pueden hacer las siguientes consideraciones al respecto&#58;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de las crisis de dolor solo se enumeran tres recomendaciones de nivel A para el tratamiento agudo&#58; sumatript&#225;n subcut&#225;neo&#44; zolmitript&#225;n intranasal y ox&#237;geno de alto flujo&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento profil&#225;ctico&#58; El verapamilo es la terapia preventiva m&#225;s utilizada&#46; Todav&#237;a hoy solo tiene una recomendaci&#243;n de Nivel C a pesar de su uso generalizado en la pr&#225;ctica&#46;&#160;En el tratamiento preventivo de la CR solo existe un tratamiento que tenga una recomendaci&#243;n de Nivel A&#58; inyecci&#243;n de esteroides en el nervio occipital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Neuromodulaci&#243;n en el tratamiento de la cefalea en racimos</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos farmacol&#243;gicos agudos y preventivos de la CR son&#44; en muchos casos&#44; mal tolerados y de eficacia limitada&#46; Las t&#233;cnicas de neuromodulaci&#243;n empiezan a posicionarse como una opci&#243;n segura en el abordaje terap&#233;utico de la CR&#44; permitiendo reducir el excesivo consumo de medicaci&#243;n y evitando sus efectos sist&#233;micos&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas que no requieren cirug&#237;a o que necesitan una cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#44; deben considerarse en cualquier etapa del tratamiento de la cefalea como opciones complementarias para el tratamiento de la CR en pacientes con dificultades para cumplir la posolog&#237;a farmacol&#243;gica&#44; que precisan altas dosis o con efectos secundarios intolerables&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las terapias de neuromodulaci&#243;n pueden dividirse en&#58;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neuromodulaci&#243;n no invasiva&#58;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#41; Estimulaci&#243;n transcraneal de corriente continua &#40;tDCS&#41; y estimulaci&#243;n magn&#233;tica transcraneal &#40;EMT&#41;&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicaci&#243;n de corrientes el&#233;ctricas o campos magn&#233;ticos sobre el cuero cabelludo para intentar regular la actividad del c&#243;rtex primario y la corteza dorsolateral prefrontal y t&#225;lamo&#46; Su efectividad no est&#225; demostrada en el tratamiento de la CR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#41; Estimulaci&#243;n del nervio vago &#40;ENV o nVNS&#41;&#58;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un dispositivo port&#225;til que produce una se&#241;al el&#233;ctrica de bajo voltaje&#44; una r&#225;faga de onda sinusoidal de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kHz que dura 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms &#40;cinco ondas sinusoidales&#44; cada una con una duraci&#243;n de 200 &#956;s&#41;&#46; Dichas r&#225;fagas repetidas una vez cada 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms &#40;25 Hz&#41;&#44; generan una onda de 24 V &#40;voltaje m&#225;ximo&#41; y corriente de salida m&#225;xima de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA&#44;&#160;los usuarios pueden ajustar la amplitud de la estimulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de aplicar gel conductor a las dos superficies de contacto de acero inoxidable&#44; se administran tres estimulaciones consecutivas de 2 minutos en el cuello al inicio de s&#237;ntomas premonitorios o dolor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen datos de efectividad y buena tolerancia para el tratamiento de la CR&#44; aunque a&#250;n son precisos estudios m&#225;s exhaustivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos realizados hasta ahora no han podido demostrar la eficacia de la nVNS como alternativa al tratamiento agudo o profil&#225;ctico en la CR cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;&#160;Sin embargo&#44; se ha propuesto incluir nVNS en las gu&#237;as para el tratamiento de la CR epis&#243;dica&#160;con un nivel de evidencia I y un grado de recomendaci&#243;n B para el tratamiento sintom&#225;tico y un nivel de evidencia II y un grado de recomendaci&#243;n A para el tratamiento preventivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Neuromodulaci&#243;n invasiva central</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimulaci&#243;n cerebral profunda hipotal&#225;mica &#40;DBS&#41;&#58; Se ha demostrado un &#233;xito del 64&#37;&#44; nivel de evidencia IIB&#44; como tratamiento preventivo en pacientes con CR cr&#243;nica m&#233;dicamente intratable&#44; mediante la estimulaci&#243;n y el implante quir&#250;rgico de electrodos en el hipot&#225;lamo posterior&#44; t&#225;lamo sensorial&#44; periacueductal sustancia gris periventricular y la corteza cingulada anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la gravedad de las posibles complicaciones&#44; la estimulaci&#243;n cerebral solo se recomienda despu&#233;s de agotar otras modalidades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Neuromodulaci&#243;n invasiva perif&#233;rica</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de neuroestimulaci&#243;n se perfila como una de las herramientas terap&#233;uticas mejor posicionadas dentro del arsenal terap&#233;utico disponible para el tratamiento preventivo de la CR&#46; Debido a los prometedores resultados de los diferentes estudios y a lo escaso de sus complicaciones&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n describiremos cuatro tipos de neuromodulaci&#243;n invasiva perif&#233;rica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimulaci&#243;n del ganglio esfenopalatino &#40;SPGS&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimulaci&#243;n del nervio occipital &#40;ONS&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimulaci&#243;n del nervio supraorbitario &#40;SONS&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neuroestimulaci&#243;n combinada occipital y supraorbitaria &#40;ONS-SONS&#41;</p></li></ul></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros informes sobre el uso de la neuroestimulaci&#243;n de nervios perif&#233;ricos &#40;SNP&#41; en el tratamiento de las cefaleas primarias generaron un gran inter&#233;s por sus prometedoras posibilidades terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;26</span></a>&#46; Estas terapias SNP para el dolor cr&#243;nico se desarrollaron en paralelo a la SCS durante las d&#233;cadas de 1970 y 1980&#44; pero el inter&#233;s por esta metodolog&#237;a como tratamiento lleg&#243; solo despu&#233;s de 1999&#44; cuando se publicaron casos de ONS como tratamiento para neuralgia occipital intratable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; A partir de entonces&#44; los trabajos de investigaci&#243;n posterior se desarrollaron principalmente a lo largo de dos v&#237;as cl&#237;nicas&#58; SNP para las neuralgias cef&#225;licas y SNP para las cefaleas primarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;37</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En seguida describiremos las t&#233;cnicas de neuromodulaci&#243;n invasiva perif&#233;rica utilizadas para el tratamiento de la CR y sus niveles de evidencia&#44; con el fin de situar la estimulaci&#243;n conjunta del nervio occipital y supraorbitario&#44; que realizamos en nuestro paciente&#44; en un contexto&#44; que nos permita la toma de decisiones a la hora de plantear opciones terap&#233;uticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; Neuromodulaci&#243;n&#46; Niveles de evidencia</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">1&#41; Sistema de microestimulador en la fosa pterigopalatina&#46; Estimulaci&#243;n del ganglio esfenopalatino</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un sistema de estimulaci&#243;n dise&#241;ado para encajar en la anatom&#237;a facial con un cable integrado colocado cerca de la SPG&#44; con un abordaje transoral mediante una incisi&#243;n gingival&#46; El microestimulador comunica con un control remoto manual por ondas de radio&#44; funciona de forma inductiva y no contiene bater&#237;a&#46; Utilizando el control remoto&#44; los pacientes aplican estimulaci&#243;n a demanda para tratar los ataques individuales de CR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;42</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados indican que la estimulaci&#243;n SPG podr&#237;a ser un tratamiento preventivo&#44; as&#237; como un tratamiento de ataque agudo&#44; pero se trata de una t&#233;cnica muy compleja t&#233;cnicamente y no exenta de potenciales complicaciones&#46; Por ello&#44; a pesar de tener un nivel de evidencia grado IIA sobre el tratamiento sintom&#225;tico de la CR y grado IIIB sobre el tratamiento preventivo&#44; su uso se ha limitado a un reducido n&#250;mero de pacientes&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sobre el bloqueo o ablaci&#243;n por radiofrecuencia del SPG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> con series de casos o informes de casos que utilizan diferentes tipos de agentes bloqueadores y los ensayos con un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes&#44; no demuestran evidencia suficiente en cuanto a la efectividad de estos tratamientos&#46; A pesar de ello&#44; los resultados&#44; apuntan a que los tratamientos sobre el SPG podr&#237;a ser prometedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">2&#41; Estimulaci&#243;n del nervio occipital</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La participaci&#243;n del hipot&#225;lamo posteroinferior ipsilateral en los ataques de CR y los hallazgos de estudios experimentales&#44; muestran la convergencia de las aferencias durales y el GON en la v&#237;a trigeminocervical&#46; Debido a esto&#44; se consider&#243; que la estimulaci&#243;n de este nervio podr&#237;a influir en la evoluci&#243;n de CR y podr&#237;a justificar&#44; en parte&#44; el &#233;xito de la estimulaci&#243;n occipital en la CR aun sin encontrar una parestesia concordante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta idea se apoya en m&#250;ltiples estudios que muestran c&#243;mo&#44; tras la inyecci&#243;n occipital de corticoide en el GON&#44; se produce una dilataci&#243;n en el tiempo de la crisis y reducci&#243;n de su intensidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#46; Debido a ello&#44; la AHS estableci&#243; el procedimiento como una recomendaci&#243;n de clase A para el tratamiento profil&#225;ctico de la CR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; la colocaci&#243;n de un electrodo occipital para el tratamiento de la CR tiene un nivel de evidencia grado III&#44; para la prevenci&#243;n de la crisis de CR&#44; con un grado de recomendaci&#243;n B&#46; Su complejidad t&#233;cnica es escasa&#44; al igual que las posibles complicaciones derivadas&#46; Por ello&#44; podr&#237;a posicionarse como la t&#233;cnica de neuromodulaci&#243;n de primera elecci&#243;n en este tipo de cefalea&#46; Se precisan m&#225;s estudios&#44; con dise&#241;os espec&#237;ficos ya que la mayor&#237;a de las referencias bibliogr&#225;ficas se centran en su indicaci&#243;n en la migra&#241;a cr&#243;nica&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">3&#41; Neuroestimulaci&#243;n supraorbitaria para tratamiento de la cefalea en racimos</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009&#44; Narouze public&#243; la primera aplicaci&#243;n exitosa de la estimulaci&#243;n del nervio supraorbitario para las cefaleas en racimo&#44; utilizando protocolos de implantes de neuroestimulaci&#243;n similares a los que aplican ONS a las cefaleas en racimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Con posterioridad diferentes trabajos reforzaron la validez de esta t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">4&#41; Neuroestimulaci&#243;n combinada occipital y supraorbitaria en la cefalea en racimos</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linder fue el primero en informar sobre ONS-SONS combinados en pacientes adolescentes&#44; encontrando respuestas terap&#233;uticas en 11 adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Posteriormente varios grupos de estudios y comunicaciones de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a> han descrito implantes sobre ambos nervios perif&#233;ricos con una respuesta positiva&#44; en cuanto a la reducci&#243;n en la frecuencia de las crisis de dolor y la e intensidad de las mismas en pacientes con el diagn&#243;stico de CR resistente al tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Implante neuroestimulador perif&#233;rico en la cefalea en racimos&#58; &#191;es preciso buscar la parestesia&#63;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El est&#225;ndar cl&#237;nico&#44; del implante de electrodos de neuroestimulaci&#243;n consiste en conseguir producir una parestesia inducida que cubra&#44; de la forma m&#225;s fiel posible&#44; la regi&#243;n anat&#243;mica del dolor percibido&#46; Esta parestesia ser&#237;a el indicador cl&#237;nico de que se est&#225; estimulando la zona correcta del sistema nervioso&#160;que genera el dolor &#40;parestesia concordante&#41;&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con neuralgia occipital u otros dolores de cabeza que se concentran sobre el occipucio&#44; la ONS produce una parestesia concordante sobre la distribuci&#243;n C1-2-3 &#40;zona de percepci&#243;n del dolor&#41;&#46;&#160;Igualmente ocurre para los pacientes con dolor neurop&#225;tico centrado en la regi&#243;n supraorbitaria que se tratan con un estimulador supraorbitario&#46;&#160;Por lo tanto&#44; todos los estudios relacionados con el tratamiento de la neuralgia occipital con ONS y las diversas neuralgias localizadas del trig&#233;mino con SONS &#47; IONS &#40;supraorbitario&#47;infraorbitario&#41; siguen el est&#225;ndar hist&#243;rico de parestesia concordante&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un porcentaje significativo de migra&#241;as&#44; sin embargo&#44; se localizan en las regiones frontotemporales y&#44; en estos casos&#44; la ONS produce una parestesia occipital no concordante&#46;&#160;Teniendo esto en cuenta&#44; Reed<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> considera que el informe de Dodick de 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> sobre el uso de ONS para las cefaleas en racimo fue un paso importante hacia la evoluci&#243;n de las indicaciones de neuroestimulaci&#243;n en el tratamiento de las cefaleas primarias&#44; ya que fue el primer informe que documenta el &#233;xito del tratamiento de un paciente con parestesia no concordante y plantea el desaf&#237;o de entender como la estimulaci&#243;n de los nervios occipitales consigue&#44; en un porcentaje de casos&#44; aliviar el dolor sobre los nervios distantes del trig&#233;mino aunque se ha demostrado que la tasa de respuesta es notablemente m&#225;s baja que las observadas cuando se aplica la neuroestimulaci&#243;n directamente al &#225;rea de dolor &#40;parestesia concordante&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centr&#225;ndonos en el caso cl&#237;nico que nos ocupa hemos de puntualizar algunos de los aspectos del implante elegido para nuestro paciente&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchas de las series en las que se implantan electrodos sobre el nervio occipital para el tratamiento de la CR se colocan dos electrodos para cubrir ambos nervios occipitales&#44; ante la posibilidad del cambio de lateralidad en la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; Nosotros limitamos la colocaci&#243;n de los electrodos supraorbitario &#40;SONS&#41; y occipital &#40;ONS&#41; &#250;nicamente a la zona ipsilateral al dolor&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos varios hechos para decidir el implante occipital unilateral&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el implante puede realizarse en ambos nervios occipitales no se ha demostrado una clara ventaja sobre el implante unilateral en la zona del dolor en el caso de la CR&#44; en parte debido a la metodolog&#237;a&#44; poco rigurosa&#44; de los estudios hasta la fecha&#44; con peque&#241;as series de casos no aleatorizados y ausencia de grupos control para la CR&#46; El escaso n&#250;mero de complicaciones que supone la colocaci&#243;n perineural occipital y la m&#237;nima incidencia de migraci&#243;n del electrodo ha hecho que algunos autores aconsejen el implante bilateral&#46; Sin embargo&#44; la colocaci&#243;n bilateral es una recomendaci&#243;n basada en la posibilidad de que se precise una estimulaci&#243;n contralateral al dolor de inicio durante la vida &#250;til del implante&#46; En la CR las crisis son estrictamente unilaterales y aunque los ataques pueden irradiarse al lado contralateral durante la crisis en un porcentaje inferior al 15&#37; o producirse un desplazamiento secuencial de un lado al otro en menos del 20&#37; de los episodios&#44; casi invariablemente&#44; el dolor&#44; de inicio&#44; vuelve a aparecer en el mismo lado durante un periodo de racimo individual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo expuesto se a&#241;ade que&#44; valoramos que la colocaci&#243;n dual occipital m&#225;s supraorbitaria supondr&#237;a un aumento en el consumo energ&#233;tico reduciendo la vida &#250;til de la bater&#237;a&#44; obligando a la selecci&#243;n de un generador espec&#237;fico&#44; recargable y que adem&#225;s admitiese&#44; al menos&#44; 24 polos&#44; acotando las posibilidades de elecci&#243;n del tipo de generador&#46; Actualmente&#44; se han comunicado en la literatura m&#225;s de 200 pacientes con CR tratados con estos dispositivos de los que el 85&#37; son bilaterales y 15&#37; unilaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n de la localizaci&#243;n combinada de electrodos en las &#225;reas seleccionadas para nuestro paciente se ha basado en el &#225;rea predominante del dolor y en los datos aportados en la bibliograf&#237;a para el tratamiento mediante neuroestimulaci&#243;n de la CR&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; hemos tenido en cuenta el inicio de la cl&#237;nica en el &#225;rea de la primera rama del trig&#233;mino y hemos considerado las conexiones de esta divisi&#243;n con el TCC y el GON el a trav&#233;s del reflejo auton&#243;mico del trig&#233;mino&#46; Por ello y tras el &#233;xito del bloqueo combinado occipital y supraorbitario consideramos que la neuroestimulaci&#243;n combinada de ambas &#225;reas podr&#237;a jugar un papel terap&#233;utico relevante cuando se han agotado otras posibilidades de tratamiento en la CR&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente el bloqueo anest&#233;sico occipital y supraorbitario mejor&#243; la sintomatolog&#237;a&#46; La estimulaci&#243;n conjunta del GON y supraorbitario ha conseguido un control aceptable de las crisis de dolor&#46; El abordaje de dos &#225;reas&#44; implicadas en el desarrollo de la cefalea&#44; permite un enfoque terap&#233;utico m&#225;s amplio&#44; adem&#225;s de multiplicar las posibilidades de estimulaci&#243;n&#44; permitiendo activar los electrodos de forma simult&#225;nea e individual&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los resultados&#44; en nuestro paciente&#44; son alentadores&#44; el caso que exponemos es s&#243;lo un caso que sirve para ilustrar el recorrido a trav&#233;s de las principales opciones terap&#233;uticas y la compleja fisiopatolog&#237;a&#44; escasamente comprendida de las cefaleas trigeminoauton&#243;micas con numerosas redes neurales interrelacionadas y una desesperante capacidad adaptativa que lleva frecuentemente a la tolerancia terap&#233;utica&#44; convirtiendo en ineficaz los tratamientos que inicialmente yugulan las crisis y&#47;o las espacian en tiempo&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la neuroestimulaci&#243;n&#44; como parte del arsenal terap&#233;utico de la CR&#44; la variabilidad de los resultados en la literatura podr&#237;a deberse&#44; en parte&#44; al breve seguimiento y a las diferentes definiciones de paciente respondedor&#46; Los estudios se basan fundamentalmente en la neuroestimulaci&#243;n del nervio occipital uni o bilateral&#46; Siendo la serie m&#225;s larga hasta la fecha la publicada en 2020 con 105 pacientes y un seguimiento de 43&#44;8 meses&#44; en el que se informa de una reducci&#243;n en la frecuencia de ataques de &#62; 50&#37; en el 69&#37; de los pacientes con un implante bilateral de electrodos occipitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que la estimulaci&#243;n combinada occipital y supraorbitaria podr&#237;a mejorar el porcentaje de respondedores actuando sobre dos de las regiones anat&#243;micas implicadas&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados son alentadores&#46; Pero se precisan nuevos ensayos terap&#233;uticos&#44; con grupos control&#44; que eval&#250;en de forma significativa&#44; la efectividad y la idoneidad de las diferentes opciones de neuromodulaci&#243;n&#46; para el tratamiento y prevenci&#243;n de una patolog&#237;a&#44; que es&#44; gravemente invalidante&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; consideramos importante hacer referencia a las recomendaciones de la Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a y Neurocirug&#237;a en su documento de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; que se&#241;ala la conveniencia de someter la indicaci&#243;n de implante al consenso de comit&#233;s multidisciplinarios integrados por neur&#243;logos expertos en cefaleas y neuralgias&#44; neurocirujanos&#44; neurorradi&#243;logos y m&#233;dicos de las Unidades del Dolor&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento farmacol&#243;gico agudo de la CR - Evidencia positiva</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eventos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sumatript&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Leve a moderada&#58; s&#237;ntomas tor&#225;cicos y parestesia distal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aerosol nasal de 20 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Leve a moderada&#58; s&#237;ntomas tor&#225;cicos y parestesia distal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Zolmitript&#225;n &#40;nasal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aerosol nasal de 5 o 10 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Leve&#58; sabor desagradable&#44; somnolencia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ox&#237;geno al 100&#37; 7-12 L &#47; min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno notificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sumatript&#225;n &#40;spray nasal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel B&#58; probablemente eficaz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zolmitript&#225;n &#40;oral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel B&#58; probablemente eficaz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estimulaci&#243;n del ganglio esfenopalatino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Utilizaci&#243;n en CH cr&#243;nico insatisfecho con el tratamiento habitual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel B&#58; probablemente eficaz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lidoca&#237;na 4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#40;Spray nasal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lidoca&#237;na al 4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suave&#58; sabor desagradable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel B Probablemente eficaz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clorhidrato de coca&#237;na &#47; lidoca&#237;na al&#40;Spray nasal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#37; &#47; 10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel C&#58; posiblemente eficaz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Octre&#243;tido&#40;Subcut&#225;neao&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 &#956;g SC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leve&#58; alteraci&#243;n GI&#44; reacci&#243;n en el lugar de la inyecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel C&#58; posiblemente eficaz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento farmacol&#243;gico agudo de la CR - Evidencia insuficiente</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dihidroergotamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de aerosol nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No reportado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel U&#58; evidencia insuficiente para hacer recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Somatostatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Somatostatina 25 &#956;g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel U&#58; evidencia insuficiente para hacer recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona 30 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel U&#58; evidencia insuficiente para hacer recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento profil&#225;ctico de la CR - Evidencia positiva</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n estudiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eventos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eficacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inyecci&#243;n suboccipital de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CH epis&#243;dico y cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No grave&#58; dolor transitorio en el lugar de la inyecci&#243;n&#44; dolor de cabeza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inyecci&#243;n &#250;nica o serie de inyecciones con corticosteroides a nivel suboccipital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel A&#58; establecido como eficaz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Civamide &#40;spray nasal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CH epis&#243;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No graves&#58; ardor nasal&#44; lagrimeo&#44; faringitis&#44; rinorrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 &#956;l de civamide al 0&#44;025&#37; en cada fosa nasal&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel B&#58; probablemente eficaz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Litio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CH epis&#243;dico y cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado a grave&#58; n&#225;useas&#44; mareos&#44; temblores&#44; poliuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Litio 900 mgConcentraci&#243;n s&#233;rica 0&#44;7 a 1&#44;2 mmol&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel C&#58; posiblemente eficaz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Verapamilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CH epis&#243;dico y cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De leve a moderado&#58; estre&#241;imiento&#44; arritmia&#44; fatiga&#44; bradicardia&#46; No se notificaron eventos adversos graves con una dosis diaria &#60; 720 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Verapamilo 360 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel C&#58; posiblemente eficaz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Warfarina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CH cr&#243;nico refractario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado a grave&#58; n&#225;useas&#44; mareos&#44; temblores&#44; poliuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Warfarina diariamente con un INR entre 1&#44;5 y 1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel C&#58; posiblemente eficaz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melatonina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CH epis&#243;dico y cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno efecto adverso notificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melatonina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada noche&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel C&#58; posiblemente eficaz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica de neuromodulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Entidad y estrategia terap&#233;utica</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estimulaci&#243;n transcut&#225;nea del nervio supraorbitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Migra&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento sintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prevenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estimulaci&#243;n magn&#233;tica transcraneal de pulso simple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Migra&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento sintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prevenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estimulaci&#243;n no invasiva del nervio vago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Migra&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento sintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prevenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefalea en racimos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento sintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prevenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estimulaci&#243;n invasiva de las ramas terminales del nervio trig&#233;mino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prevenci&#243;n en neuralgia del trig&#233;mino&#44; neuropat&#237;a trigeminal dolorosa&#44; dolor facial idiop&#225;tico persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estimulaci&#243;n invasiva del tracto del nervio trig&#233;mino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prevenci&#243;n en neuralgia del trig&#233;mino&#44; neuropat&#237;a trigeminal dolorosa&#44; dolor facial idiop&#225;tico persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estimulaci&#243;n invasiva del ganglio esfenopalatino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefalea en racimos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento sintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prevenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estimulaci&#243;n invasiva de los nervios occipitales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neuralgia occipital&#46; Prevenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefalea en racimos Prevenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Otras CTA&#46; Prevenci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estimulaci&#243;n medular cervical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prevenci&#243;n en cefalea en racimos&#44; migra&#241;a&#44; neuralgia del trig&#233;mino&#44; neuropat&#237;a trigeminal dolorosa&#44; dolor facial idiop&#225;tico persistente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prevenci&#243;n en neuralgia del trig&#233;mino&#44; neuropat&#237;a trigeminal dolorosa&#44; dolor facial idiop&#225;tico persistente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2021.10.005

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