Pruebas de coagulación preoperatorias en pacientes pediátricos: relevancia clínica y consecuencias hemorrágicas de los resultados anómalos | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Ambas pruebas miden también la vía común final (fibrinógeno y factores II, V y X)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">1</a>.Diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">2–4</a> y directrices<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">5–8</a> desaconsejan los análisis indiscriminados de coagulación y recomiendan las pruebas selectivas, sobre la base de una evaluación clínica completa, incluyendo la historia de hemorragia y el examen físico. En los pacientes sin historia indicativa de trastorno hemorrágico, dichas pruebas no son necesarias, por lo general. A pesar de las recomendaciones, muchos facultativos siguen dependiendo de las pruebas preoperatorias rutinarias de coagulación, particularmente en niños, cuya historia hemorrágica puede estar limitada por la poca exposición a los problemas hemostáticos, en comparación con los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">5</a>.El objetivo de este estudio fue evaluar el manejo preoperatorio de la prolongación inesperada de APTT y/o PT en los niños sometidos a cirugía electiva, así como el riesgo hemorrágico perioperatorio.MétodosSe trata de un estudio retrospectivo de cohorte realizado en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón de Madrid, España, un hospital general en el que se realizan aproximadamente 300 cirugías pediátricas electivas al año, exceptuando neurocirugía y cirugía cardiotorácica, en niños mayores de dos años de edad. El estudio fue aprobado por el Comité de ética de investigación clínica del Hospital Universitario Fundación Alcorcón (número 20/140), exonerándose el requisito de consentimiento informado escrito el día 18 de septiembre del 2020.ParticipantesIncluimos a todos los niños con edades comprendidas entre dos y 17 años, con APTT y/o PT prolongados en las pruebas de coagulación rutinarias y previas a la cirugía electiva, que acudieron a consulta de anestesia preoperatoria entre enero del 2013 y diciembre del 2018. Los resultados se consideraron prolongados cuando se situaron por encima del rango de referencia normal de nuestro laboratorio: entre 25 y 35 segundos para APTT, y de 9 a 13 segundos para PT. Se excluyó a los pacientes que carecían de prueba de evaluación de coagulación, con trastorno de coagulación preexistente, o que recibían terapia anticoagulante.Se dividió a los niños entre aquellos derivados a un hematólogo previamente a la cirugía, y aquellos programados para cirugía sin pruebas adicionales.Recopilación de los datosLos datos recopilados incluyeron la edad en el momento de la consulta anestésica, sexo, clasificación del estatus físico de la American Society of Anesthesiology, tipo de procedimiento, riesgo de hemorragia quirúrgica en virtud de la gravedad del procedimiento y de la opinión del Comité de transfusiones de nuestro hospital, presencia de historia personal y/o familiar positiva de hemorragia, toma de medicación y comorbilidades. Los antecedentes de hemorragia fueron evaluados a discreción del anestesiólogo responsable de la evaluación preoperatoria, no utilizándose cuestionarios estándar.También se recopilaron los valores iniciales de APTT, PT y hemoglobina, así como la segunda determinación de los niveles de APTT y/o PT (de repetirse la prueba de coagulación).De existir derivación a Hematología, también se registraron el diagnóstico, las recomendaciones hemostáticas perioperatorias y los tiempos transcurridos entre la primera evaluación de pre-anestesia, la consulta de Hematología y la consulta de seguimiento de anestesia.Medidas del resultado primarioEl resultado primario fue evaluar las complicaciones hemorrágicas, que incluyeron sangrado intraoperatorio excesivo, anemia posoperatoria excesiva, necesidades de transfusión sanguínea intra y posoperatoria, así como hemorragia que requiriera reintervención urgente. El sangrado intraoperatorio excesivo fue definido como una pérdida de sangre imprevista superior al 5% del volumen sanguíneo estimado en cirugías de bajo riesgo, el 15% en cirugías de riesgo intermedio y el 30% en las cirugías de alto riesgo, según el informe de cirujanos o anestesiólogos. La anemia posoperatoria excesiva fue definida como un descenso inusual del recuento de hemoglobina para el tipo de cirugía, de acuerdo con la menor concentración posoperatoria de hemoglobina durante la estancia hospitalaria. Se consideró inusual cuando el descenso de hemoglobina fue superior a 6 g/dL en cirugías de alto riesgo, 4 g/dL en cirugías de riesgo intermedio y 2 g/dL en aquellas de bajo riesgo.Medidas del resultado secundarioLos resultados secundarios incluyeron la demora de la evaluación de la anestesia preoperatoria y los costes sanitarios adicionales, en los pacientes que requirieron pruebas adicionales. La demora fue definida como el tiempo transcurrido entre la primera consulta y la consulta de seguimiento de anestesia. El coste fue calculado sobre la base del precio de la consulta de Hematología, la consulta de seguimiento anestésico y las pruebas adicionales, calculándose de manera individual por paciente.Fuente de los datosLos datos relativos al paciente, procedimiento y manejo preoperatorio fueron obtenidos de la historia clínica digital del paciente. Aquellos con APTT y/o PT prolongados que acudieron a la consulta de anestesia fueron seleccionados utilizando la base de datos del hospital. Se obtuvo una estimación del coste de las pruebas de laboratorio del Departamento de análisis clínicos. Los costes de la consulta fueron suministrados por el Departamento de contabilidad analítica. Los precios de las consultas de Hematología y anestesia de seguimiento fueron de 122,11 y 35,82 €, respectivamente.Tamaño del estudioSe consideró a todos los pacientes que acudieron a consulta de anestesia preoperatoria entre enero del 2013 y diciembre del 2018, no realizándose un análisis de potencia previo.Análisis estadísticoSe compararon entre los grupos los datos demográficos, características preoperatorias y datos de la cirugía de los pacientes, utilizando las pruebas X2, F de Fisher, U de Mann Whitney y t, según procediera. Se consideró estadísticamente significativo un valor p bilateral inferior a 0,05. Las variables categóricas se presentan como cifra y porcentaje, y las variables continuas se expresan como medias con DE, o medianas con rangos intercuartílicos (RIC). El odds ratio (OR) fue calculado para medir la asociación entre la historia de hemorragia positiva y los trastornos hemostáticos significativos.ResultadosSe estudiaron 1.835 niños con pruebas de evaluación hemorrágica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Entre ellos, 102 tenían APTT y/o PT prolongados imprevistos (5,6%, IC 95% de 4,5 a 6,6).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El anestesiólogo responsable de la evaluación preoperatoria repitió la prueba en seis pacientes (5,9%), pero en ningún caso se observó normalización de APTT o PT. Fueron derivados al Departamento de Hematología 46 pacientes (45,1%, IC 95% de 35,4 a 55), y 56 (54,9%, IC 95% de 45,2 a 64,5) no lo fueron. Los datos demográficos y las características clínicas fueron similares entre ambos grupos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La mayoría de los niños tuvo una puntuación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) de I o II, y fueron programados para cirugías con bajo riesgo hemorrágico: en el 75% de los casos, adenoidectomía y/o amigdalectomía. Se observó historia personal o familiar positiva de hemorragia en 11 pacientes (10,8%), 10 de los cuales fueron derivados al especialista en hemostasia.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En términos de anomalías de las pruebas, en general, la más frecuente fue la prolongación aislada de APTT (66,7%; IC 95%, de 57,5 a 75,8) en ambos grupos. En los casos de prolongaciones leves, de entre 35 y 40 segundos, la probabilidad era que los niños no fueran derivados al hematólogo (74,5%); por encima de 40 segundos solo dos pacientes no fueron remitidos, y el resto (15) fueron evaluados de nuevo. Ninguno de los niños tuvo un APTT superior a 50 segundos. La prolongación aislada de PT fue la segunda anomalía más frecuente de la prueba (17,6%; IC 95%, de 10,2 a 25). De manera similar a las prolongaciones aisladas de APTT, en muchos casos, las prolongaciones fueron leves (entre 13 y 15 segundos) y los niños no fueron derivados al hematólogo (78%). Cuando ambos parámetros fueron anómalos, la mayoría de los pacientes fueron remitidos al Departamento de Hematología (88%).El valor medio de APTT fue ligeramente superior en los pacientes derivados (media de 39,9, IC 95% de 39,1 a 40,7) que en los no derivados a la Unidad de Hemostasia (media de 37,1, IC 95% de 36,5 a 37,6; p < 0,0001). De igual modo, el valor medio de PT fue también algo superior en los pacientes derivados (media de 14, IC 95% de 13,6 a 14,4) en comparación con los pacientes no derivados (media de 13,5, IC 95% de 13,3 a 13,7; p = 0,031).Fueron evaluados por un hematólogo 45 pacientes previamente a la cirugía. El tiempo medio transcurrido entre la primera consulta de anestesia y la de Hematología fue de 29 días (RIC de 25,5 a 41,5). Se realizaron pruebas complementarias de laboratorio a 42 de ellos (93%, IC 95% de 86 a 100,6), a discreción del hematólogo responsable. Los diagnósticos para este grupo de pacientes se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. La principal causa general de APTT y/o PT prolongados imprevistos fueron las deficiencias del factor de coagulación (31,1%, IC 95% de 17,6 a 44,6), FXII con mayor frecuencia.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El tratamiento profiláctico perioperatorio fue recomendado por el hematólogo en siete niños, cinco de los cuales debido a deficiencias del factor y dos debido a confirmación o sospecha de enfermedad de von Willebrand (vWD). En los 38 restantes (84%) no se aconsejaron cambios en cuanto al manejo. Aunque todas las deficiencias de factor fueron leves y por encima de los niveles hemostáticos, las recomendaciones fueron determinadas según el tipo de cirugía (adenotonsilectomía) en dos pacientes, dado que el hematólogo percibió un mayor riesgo de hemorragia quirúrgica y síntomas hemorrágicos en tres de ellos. Un paciente fue diagnosticado de vWD tipo I, recomendándose desmopresina. Además, otro tuvo síntomas hemorrágicos y niveles de factor de von Willebrand (vWF) ligeramente superiores al límite de referencia inferior, por lo que se sospechó vWD y se aconsejó la administración de ácido tranexámico.De los 10 pacientes con historia personal y/o familiar positiva de hemorragia, derivados al hematólogo, seis tenían trastorno hemorrágico significativo, es decir, que requirieron tratamiento profiláctico. Observamos una fuerte asociación entre la historia positiva de hemorragia y los trastornos hemorrágicos significativos, con un OR de 51 (IC 95% de 4,8 a 538,5, p = 0,0011). Los pacientes que necesitaron profilaxis tuvieron prolongaciones de leves a moderadas de APTT (media 40,1 ± 1,43) y/o PT (media 14,9 ± 1,2). Dichas prolongaciones fueron similares a las observadas en los trastornos no significativos (media APTT 39,7 ± 3 y media PT 13,7 ± 0,4, p = 0,75) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Resultado primarioA nivel global, 87 niños con APTT y/o PT prolongados fueron sometidos a cirugía electiva. Se produjeron complicaciones hemorrágicas en tres casos. En uno de ellos, el paciente requirió reintervención urgente días después de una adenoidectomía; el niño había sido derivado a Hematología previamente a la cirugía, diagnosticándose deficiencia leve de FIX sin necesidad de profilaxis perioperatoria. Los otros dos pacientes fueron intervenidos sin necesidad de pruebas adicionales. En un caso, se observó hemorragia intraoperatoria excesiva durante la adenoidectomía. Por tanto, el paciente fue remitido a Hematología tras la cirugía, observándose también deficiencia leve de FIX. En el otro caso, se objetivó anemia posoperatoria excesiva que requirió transfusiones sanguíneas tras la cirugía de escoliosis. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes derivados (3%, IC 95% de -2,8 a 8,9) y los no derivados a Hematología (3,7%, IC 95% de -1,34 a 8,7) (p = 1,00).Resultados secundariosLa evaluación preoperatoria se demoró en los pacientes derivados a Hematología, con un tiempo medio de demora de 43 días (RIC de 34 a 65,5). El coste adicional de las pruebas adicionales se estimó en 8.148 €, es decir, 181 € por paciente remitido.DiscusiónLa evidencia actual no respalda el uso indiscriminado de pruebas de coagulación previas a la cirugía electiva, al no ser factores predictivos fiables del riesgo de hemorragia perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">9</a>. En su lugar, las directrices recomiendan el uso de la historia estructurada de hemorragia y la exploración física, reservándose las pruebas para aquellos pacientes cuyos antecedentes sean indicativos de un trastorno hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">5–7</a>. En los niños, tales recomendaciones son controvertidas. Muchos consideran que la hemorragia perioperatoria es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad prevenibles en los pacientes pediátricos, y que la detección de un porcentaje incluso muy pequeño de trastornos ocultos merece el tiempo y el coste empleados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">10,11</a>. Este hecho, junto con la posible dificultad para obtener una historia hemorrágica precisa en los niños, especialmente en los más jóvenes con poca exposición a riesgos hemostáticos, contribuye al uso excesivo de pruebas preoperatorias de laboratorio.En nuestro hospital, la política actual es realizar un cribado rutinario de la hemorragia a los pacientes pediátricos con ASA III-IV. Sin embargo, observamos que la mayoría de los pacientes incluidos en el estudio eran ASA I-II, lo cual significa que solo en una minoría de los casos dichas pruebas estaban indicadas. Además, un gran porcentaje de los niños fueron sometidos a cirugía otolaringológica, incluyendo adenoidectomía (38%), amigdalectomía (11%) o ambas (23%). Como la mayoría de las pruebas preoperatorias son solicitadas por los cirujanos, y la hemorragia sigue siendo la complicación más importante de la adenotonsilectomía en los niños, el deseo de evitar esta complicación puede ser el motivo de la falta de cumplimiento de las directrices.Las prolongaciones imprevistas de APTT y/o PT se observaron en el 5,6% de los niños con pruebas de evaluación de coagulación. Se ha reportado un 0,5-16% de anomalías en las pruebas hemostáticas estándar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">5,6,12</a>, con un porcentaje ligeramente mayor en pacientes adultos que en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">5</a>. Casi en la mitad de los pacientes (45%) se demoró la evaluación preanestésica, ya que los niños fueron derivados al especialista en Hemostasia previamente a la cirugía. La decisión de solicitar la evaluación del hematólogo parece depender del nivel de APTT y/o PT, el tipo de anomalía y la presencia de historia personal o familiar positiva de hemorragia. Los anestesiólogos eran más propensos a remitir al paciente cuando los valores de APTT y PT eran anómalos y de observarse altos grados de prolongación. Por el contrario, las prolongaciones aislada y leve no se investigaban a menudo. Observamos que el grado de la prolongación de APTT no es predictivo de la importancia del diagnóstico subyacente, ya que los niveles medios fueron similares al comparar los trastornos significativos y los no significativos. Sin embargo, en casos de PT prolongado, los niveles más altos estuvieron más frecuentemente asociados a las deficiencias de factor significativas. Además, todos salvo uno de los 11 pacientes con historia personal o familiar positiva de hemorragia fueron derivados al hematólogo.En los pacientes evaluados por el hematólogo, la causa principal de las prolongaciones imprevistas fueron las deficiencias del factor de coagulación (31%), siendo la deficiencia del factor XII la más frecuente. La prevalencia de deficiencia de FXII en la población normal se calcula en un 1,5-3%; sin embargo, no está asociada a un incremento del riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">13</a>. La deficiencia de otros factores de coagulación puede derivar en coagulopatía, causante de hemorragias espontáneas o postraumáticas posquirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">14</a>. Sin embargo, los defectos de coagulación heredados son raros en la población general. Las deficiencias de los factores VIII (hemofilia A) y IX (hemofilia B) son las más comunes, con una prevalencia de un caso de cada 5.000 y uno de cada 30.000 varones, respectivamente. Junto con la vWD, representan del 95 al 97% de todas las coagulopatías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">15</a>. El resto de las deficiencias son denominadas trastornos de coagulación raros y son menos prevalentes. En nuestro estudio, 10 niños tenían deficiencias del factor diferentes a FXII. Aunque todas ellas fueron leves y por encima de los niveles hemostáticos, se realizaron recomendaciones en cinco casos, en tres de ellos debido a la presencia de síntomas hemorrágicos menores y en los dos restantes debido al tipo de cirugía (adenotonsilectomía), lo cual fue percibido por el hematólogo como cirugía de alto riesgo de hemorragia. Normalmente, se considera utilizar fármacos antifibrinolíticos en presencia de síntomas menores y antes de la cirugía, cuando puede reducir la necesidad de concentrados de factor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">14</a>.En un número significativo de casos no se identificó causa alguna para el resultado anómalo de la prueba. En una población normal APTT es variable, y esta variabilidad interindividual se refleja en un amplio intervalo de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">9</a>. Los laboratorios determinan un intervalo de referencia para abarcar el 95% central de los individuos aparentemente sanos con datos demográficos similares. Como resultado, el 2,5% de los sujetos sanos tienen un tiempo de coagulación prolongado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">1,5</a>. Además, las elevaciones de las sustancias biológicas tales como la proteína C reactiva pueden interferir en los reactivos de APTT, causando una falsa prolongación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">16</a>. Los resultados de PT pueden variar también con la edad y ser prolongados en los niños jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">17</a>. El lupus anticoagulante es otra causa relativamente común de APTT prolongado en niños, siendo normalmente un anticuerpo transitorio que se encuentra usualmente tras las infecciones víricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">1,6,12,18</a>.Solo en un caso se diagnosticó vWD de tipo I, utilizándose desmopresina como profilaxis; este paciente tenía historia familiar de sangrado anormal. Otro paciente tuvo niveles de vWF ligeramente superiores al límite del factor de referencia, así como epistaxis recurrente, por lo que se sospechó vWD y se recomendó ácido tranexámico como profilaxis durante la adenotonsilectomía. El análisis posterior a la cirugía descartó vWD. Cabe destacar que los niños pueden tener menores niveles de vWF que los adultos; sin embargo, dichos niveles pueden no correlacionarse con la hemorragia quirúrgica tras la amigdalectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">19</a>.A modo de resumen, el 84% de los niños derivados a Hematología no tuvo trastornos hemorrágicos significativos y, por tanto, no se adoptaron medidas profilácticas. Las recomendaciones de Hematología se dictaron sobre la base de la presencia de síntomas hemorrágicos en cuatro pacientes, historia familiar en un paciente, y tipo de cirugía en dos de ellos. Esto significa que podríamos haber detectado al menos cinco de los siete pacientes que requirieron profilaxis, solo con los antecedentes de hemorragia. Observamos una fuerte correlación entre la historia personal o familiar positiva de hemorragia y los trastornos que requirieron profilaxis (OR 51). El diagnóstico de trastorno hemorrágico severo normalmente no es problemático; sin embargo, la discriminación entre la normalidad y la tendencia a la hemorragia patológica puede ser difícil en aquellos pacientes que reportan síntomas hemorrágicos leves tales como contusión cutánea fácil o epistaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">20</a>. Algunos de ellos pueden ser también síntomas normales en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">19</a>. Los cuestionarios sobre hemorragia pueden ayudar a identificar a los pacientes con trastornos hemorrágicos, pudiendo ser útiles como herramienta de cribado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">20–22</a>, aunque no existe todavía un cuestionario validado para los pacientes pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">5</a>. De manera importante, ni la historia hemorrágica negativa en un niño pequeño ni la prueba de coagulación normal excluyen completamente el trastorno hemorrágico.Los niños con APTT y/o PT prolongados imprevistos tuvieron complicaciones perioperatorias similares tanto si fueron derivados a Hematología previamente a la cirugía como si no. Las pruebas adicionales estuvieron asociadas a un coste adicional de 181 € por paciente derivado a Hematología, y una demora preoperatoria media de 43 días. Muchos facultativos confían en las pruebas de coagulación rutinarias para identificar trastornos hemorrágicos no diagnosticados previamente, pero, como se refleja en nuestro estudio, en pacientes asintomáticos es más probable identificar los resultados anómalos asociados a los trastornos no significativos. Sin embargo, los defectos hemorrágicos significativos están fuertemente relacionados con una historia positiva de hemorragia. Por otra parte, no podemos descartar completamente la posibilidad de trastornos hemorrágicos entre los pacientes sin pruebas adicionales; sin embargo, este grupo de sujetos no tuvo una tasa de sangrado más alta.Una limitación de este estudio es que solo incluimos pacientes mayores de dos años de edad; por tanto, nuestros hallazgos pueden no ser aplicables a los más jóvenes. De igual modo, como nuestro hospital no realiza neurocirugía ni cirugía cardiotorácica, los resultados pueden ser diferentes en estas cohortes de pacientes. Sin embargo, se ha observado que también deberán solicitarse selectivamente los análisis de sangre preoperatorios en neurocirugía pediátrica, ya que no contribuyen al resultado último del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">3</a>. Otra limitación es la falta de evaluación hemorrágica estandarizada en nuestro centro; por tanto, la presencia de síntomas hemorrágicos puede haberse subestimado o sobreestimado. Por último, los cambios del equipo y los reactivos de laboratorio durante el periodo de estudio no se tomaron en cuenta, pudiendo haber influido en los resultados de las pruebas.A la vista de nuestros resultados, pensamos que la derivación a Hematología tiene un valor limitado en los niños asintomáticos con APTT y/o PT prolongados. La historia personal o familiar positiva de hemorragia puede ayudar a identificar a aquellos con mayor riesgo de hemorragia, lo cual serviría también de guía a la necesidad de realizar pruebas de coagulación y derivación a Hematología. Deberán realizarse esfuerzos adicionales para estandarizar las evaluaciones preoperatorias de hemorragia en los pacientes pediátricos.FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1839684" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1603190" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1839685" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Purpose" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1603189" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Participantes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Recopilación de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Medidas del resultado primario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Medidas del resultado secundario" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Fuente de los datos" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tamaño del estudio" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Resultado primario" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Resultados secundarios" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack649596" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-06-13" "fechaAceptado" => "2021-10-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1603190" "palabras" => array:5 [ 0 => "Análisis de coagulación" 1 => "Tiempo de tromboplastina parcial" 2 => "Tiempo de protrombina" 3 => "Trastornos de coagulación sanguínea" 4 => "Hemorragia quirúrgica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1603189" "palabras" => array:5 [ 0 => "Coagulation test" 1 => "Partial thromboplastin time" 2 => "Prothrombin time" 3 => "Blood coagulation disorders" 4 => "Surgical haemorrhage" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoLas pruebas de evaluación de la coagulación en niños siguen realizándose con frecuencia en muchos países, para evaluar el riesgo de hemorragia. El objetivo de este estudio fue valorar el manejo de la prolongación inesperada del tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) y el tiempo de protrombina (PT) en niños previa a la cirugía electiva, y el riesgo hemorrágico perioperatorio. MétodosSe incluyó a los niños con APTT y/o PT prolongados que acudieron a consulta de anestesia preoperatoria desde enero del 2013 a diciembre del 2018. Se agrupó a los pacientes en función de si habían sido derivados a Hematología o habían sido programados para cirugía sin pruebas adicionales. El resultado primario fue comparar las complicaciones hemorrágicas perioperatorias. ResultadosSe evaluó para elegibilidad a 1.835 niños. Presentaron resultados anormales 102 de ellos (5,6%) y el 45% fue derivado a Hematología previo a la cirugía. Los trastornos hemorrágicos significativos estuvieron asociados a a una historia hemorrágica (personal y/o familiar) positiva, odds ratio de 51 (IC 95% de 4,8 a 538,5, p = 0,0011). No se encontró diferencia en términos de resultados de hemorragia perioperatoria entre los grupos. Se observó un coste adicional de 181 € por paciente y una mediana de demora preoperatoria de 43 días en los pacientes derivados a Hematología. ConclusionesNuestros resultados sugieren que la derivación a Hematología tiene un valor limitado en niños asintomáticos con APTT y/o PT prolongados. Las complicaciones hemorrágicas fueron similares entre los pacientes derivados y los no derivados a Hematología. Una historia familiar positiva de hemorragia puede ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de sangrado, por lo que debería guiar la petición de los análisis de coagulación y la derivación a Hematología. Esfuerzos adicionales son necesarios para estandarizar las herramientas preoperatorias de evaluación hemorrágica en niños." 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Patients were grouped according to whether they were referred to a Hematologist or were scheduled to undergo surgery without further investigation. The primary endpoint was to compare perioperative bleeding complications. Results1835 children were screened for eligibility. 102 presented abnormal results (5.6%). Of them, 45% were referred to a Hematologist. Significant bleeding disorders were associated with a positive bleeding history, odds ratio of 51 (95% CI 4.8 to 538.5, P = 0.0011). No difference in perioperative hemorrhagic outcomes were found between the groups. An additional cost of 181 euros per patient and a preoperative median delay of 43 days was observed in patients referred to Hematology. ConclusionsOur results suggest that hematology referral has limited value in asymptomatic children with a prolonged APTT and/or PT. Hemorrhagic complications were similar among patients referred and not referred to Hematology. A positive personal or family bleeding history can help identify patients with a higher bleeding risk, thus it should guide the need for coagulation testing and hematology referral. Further efforts should be made to standardize preoperative bleeding assessments tools in children." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Purpose" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1990 "Ancho" => 2933 "Tamanyo" => 358815 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de flujo de la población de estudio. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.° de pacientes, \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad, media (DE), años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,5 (±3,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,8 (±4,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 (63) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 (64) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (37) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 (36) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ASA (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 (97,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 (98,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (2,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo de hemorragia quirúrgica (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 (96) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia de hemorragia (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Personal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (8,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,17<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resultado de la prueba de cribado (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">APTT prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 (61) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 (71,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">APTT 35-40 s. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">APTT 40-45 s. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0316 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">APTT 45-50 s. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PT prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PT 13-15 s. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PT 15-20 s. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ambos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">APTT 35-40 s. y PT > 13 s. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">APTT 40-45 s. y PT > 13 s. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">APTT 45-50 s. y PT > 13 s. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Prueba F de Fisher." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos demográficos basales y características preoperatorias de los pacientes" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causa no detectable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (24,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deficiencia de factorFXIIFXIFXFIXVIIFactores combinados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (31,1)6 (42,9)1 (7,1)2 (14,3)1 (7,1)2 (14,3)2 (14,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resultados debidos al artefacto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (13,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lupus anticoagulante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (17,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sospecha o confirmación de enfermedad de von Willebrand \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (4,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Combinación de causas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (6,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (2,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnósticos realizados en niños derivados a la consulta de Hematología" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "How to interpret and pursue an abnormal prothrombin time, activated partial thromboplastin time, and bleeding time in adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A.H. 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ORIGINAL

Pruebas de coagulación preoperatorias en pacientes pediátricos: relevancia clínica y consecuencias hemorrágicas de los resultados anómalos

Preoperative coagulation screening tests in pediatric patients: Clinical relevance and hemorrhagic outcomes of abnormal results

D. Zamudio Penkoa,

Autor para correspondencia

dianaz_18@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, D. Cancho Garcíab, A. Bartolomé Ruibala, N. Gijón Herrerosa, P. Redondo Martíneza, L. Gisbert de la Cuadraa, S. García del Vallea

a Departamento de Anestesiología y Cuidados Críticos, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España

b Departamento de Anestesiología, Hospital Universitario HM de Montepríncipe, Madrid, España

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mientras que APTT se utiliza para evaluar la v&#237;a intr&#237;nseca que incluye los factores VIII&#44; IX&#44; XI&#44; XII&#44; precalicre&#237;na y quinin&#243;geno de alto peso molecular&#46; Ambas pruebas miden tambi&#233;n la v&#237;a com&#250;n final &#40;fibrin&#243;geno y factores II&#44; V y X&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a> y directrices<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a> desaconsejan los an&#225;lisis indiscriminados de coagulaci&#243;n y recomiendan las pruebas selectivas&#44; sobre la base de una evaluaci&#243;n cl&#237;nica completa&#44; incluyendo la historia de hemorragia y el examen f&#237;sico&#46; En los pacientes sin historia indicativa de trastorno hemorr&#225;gico&#44; dichas pruebas no son necesarias&#44; por lo general&#46; A pesar de las recomendaciones&#44; muchos facultativos siguen dependiendo de las pruebas preoperatorias rutinarias de coagulaci&#243;n&#44; particularmente en ni&#241;os&#44; cuya historia hemorr&#225;gica puede estar limitada por la poca exposici&#243;n a los problemas hemost&#225;ticos&#44; en comparaci&#243;n con los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue evaluar el manejo preoperatorio de la prolongaci&#243;n inesperada de APTT y&#47;o PT en los ni&#241;os sometidos a cirug&#237;a electiva&#44; as&#237; como el riesgo hemorr&#225;gico perioperatorio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio retrospectivo de cohorte realizado en el Hospital Universitario Fundaci&#243;n Alcorc&#243;n de Madrid&#44; Espa&#241;a&#44; un hospital general en el que se realizan aproximadamente 300 cirug&#237;as pedi&#225;tricas electivas al a&#241;o&#44; exceptuando neurocirug&#237;a y cirug&#237;a cardiotor&#225;cica&#44; en ni&#241;os mayores de dos a&#241;os de edad&#46; El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#233;tica de investigaci&#243;n cl&#237;nica del Hospital Universitario Fundaci&#243;n Alcorc&#243;n &#40;n&#250;mero 20&#47;140&#41;&#44; exoner&#225;ndose el requisito de consentimiento informado escrito el d&#237;a 18 de septiembre del 2020&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Participantes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluimos a todos los ni&#241;os con edades comprendidas entre dos y 17 a&#241;os&#44; con APTT y&#47;o PT prolongados en las pruebas de coagulaci&#243;n rutinarias y previas a la cirug&#237;a electiva&#44; que acudieron a consulta de anestesia preoperatoria entre enero del 2013 y diciembre del 2018&#46; Los resultados se consideraron prolongados cuando se situaron por encima del rango de referencia normal de nuestro laboratorio&#58; entre 25 y 35 segundos para APTT&#44; y de 9 a 13 segundos para PT&#46; Se excluy&#243; a los pacientes que carec&#237;an de prueba de evaluaci&#243;n de coagulaci&#243;n&#44; con trastorno de coagulaci&#243;n preexistente&#44; o que recib&#237;an terapia anticoagulante&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dividi&#243; a los ni&#241;os entre aquellos derivados a un hemat&#243;logo previamente a la cirug&#237;a&#44; y aquellos programados para cirug&#237;a sin pruebas adicionales&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Recopilaci&#243;n de los datos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos recopilados incluyeron la edad en el momento de la consulta anest&#233;sica&#44; sexo&#44; clasificaci&#243;n del estatus f&#237;sico de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiology</span>&#44; tipo de procedimiento&#44; riesgo de hemorragia quir&#250;rgica en virtud de la gravedad del procedimiento y de la opini&#243;n del Comit&#233; de transfusiones de nuestro hospital&#44; presencia de historia personal y&#47;o familiar positiva de hemorragia&#44; toma de medicaci&#243;n y comorbilidades&#46; Los antecedentes de hemorragia fueron evaluados a discreci&#243;n del anestesi&#243;logo responsable de la evaluaci&#243;n preoperatoria&#44; no utiliz&#225;ndose cuestionarios est&#225;ndar&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se recopilaron los valores iniciales de APTT&#44; PT y hemoglobina&#44; as&#237; como la segunda determinaci&#243;n de los niveles de APTT y&#47;o PT &#40;de repetirse la prueba de coagulaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De existir derivaci&#243;n a Hematolog&#237;a&#44; tambi&#233;n se registraron el diagn&#243;stico&#44; las recomendaciones hemost&#225;ticas perioperatorias y los tiempos transcurridos entre la primera evaluaci&#243;n de pre-anestesia&#44; la consulta de Hematolog&#237;a y la consulta de seguimiento de anestesia&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Medidas del resultado primario</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado primario fue evaluar las complicaciones hemorr&#225;gicas&#44; que incluyeron sangrado intraoperatorio excesivo&#44; anemia posoperatoria excesiva&#44; necesidades de transfusi&#243;n sangu&#237;nea intra y posoperatoria&#44; as&#237; como hemorragia que requiriera reintervenci&#243;n urgente&#46; El sangrado intraoperatorio excesivo fue definido como una p&#233;rdida de sangre imprevista superior al 5&#37; del volumen sangu&#237;neo estimado en cirug&#237;as de bajo riesgo&#44; el 15&#37; en cirug&#237;as de riesgo intermedio y el 30&#37; en las cirug&#237;as de alto riesgo&#44; seg&#250;n el informe de cirujanos o anestesi&#243;logos&#46; La anemia posoperatoria excesiva fue definida como un descenso inusual del recuento de hemoglobina para el tipo de cirug&#237;a&#44; de acuerdo con la menor concentraci&#243;n posoperatoria de hemoglobina durante la estancia hospitalaria&#46; Se consider&#243; inusual cuando el descenso de hemoglobina fue superior a 6 g&#47;dL en cirug&#237;as de alto riesgo&#44; 4 g&#47;dL en cirug&#237;as de riesgo intermedio y 2 g&#47;dL en aquellas de bajo riesgo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Medidas del resultado secundario</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados secundarios incluyeron la demora de la evaluaci&#243;n de la anestesia preoperatoria y los costes sanitarios adicionales&#44; en los pacientes que requirieron pruebas adicionales&#46; La demora fue definida como el tiempo transcurrido entre la primera consulta y la consulta de seguimiento de anestesia&#46; El coste fue calculado sobre la base del precio de la consulta de Hematolog&#237;a&#44; la consulta de seguimiento anest&#233;sico y las pruebas adicionales&#44; calcul&#225;ndose de manera individual por paciente&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Fuente de los datos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos relativos al paciente&#44; procedimiento y manejo preoperatorio fueron obtenidos de la historia cl&#237;nica digital del paciente&#46; Aquellos con APTT y&#47;o PT prolongados que acudieron a la consulta de anestesia fueron seleccionados utilizando la base de datos del hospital&#46; Se obtuvo una estimaci&#243;n del coste de las pruebas de laboratorio del Departamento de an&#225;lisis cl&#237;nicos&#46; Los costes de la consulta fueron suministrados por el Departamento de contabilidad anal&#237;tica&#46; Los precios de las consultas de Hematolog&#237;a y anestesia de seguimiento fueron de 122&#44;11 y 35&#44;82 &#8364;&#44; respectivamente&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tama&#241;o del estudio</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; a todos los pacientes que acudieron a consulta de anestesia preoperatoria entre enero del 2013 y diciembre del 2018&#44; no realiz&#225;ndose un an&#225;lisis de potencia previo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compararon entre los grupos los datos demogr&#225;ficos&#44; caracter&#237;sticas preoperatorias y datos de la cirug&#237;a de los pacientes&#44; utilizando las pruebas <span class="elsevierStyleItalic">X</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">F</span> de Fisher&#44; <span class="elsevierStyleItalic">U</span> de Mann Whitney y <span class="elsevierStyleItalic">t</span>&#44; seg&#250;n procediera&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor p bilateral inferior a 0&#44;05&#46; Las variables categ&#243;ricas se presentan como cifra y porcentaje&#44; y las variables continuas se expresan como medias con DE&#44; o medianas con rangos intercuart&#237;licos &#40;RIC&#41;&#46; El odds ratio &#40;OR&#41; fue calculado para medir la asociaci&#243;n entre la historia de hemorragia positiva y los trastornos hemost&#225;ticos significativos&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron 1&#46;835 ni&#241;os con pruebas de evaluaci&#243;n hemorr&#225;gica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Entre ellos&#44; 102 ten&#237;an APTT y&#47;o PT prolongados imprevistos &#40;5&#44;6&#37;&#44; IC 95&#37; de 4&#44;5 a 6&#44;6&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anestesi&#243;logo responsable de la evaluaci&#243;n preoperatoria repiti&#243; la prueba en seis pacientes &#40;5&#44;9&#37;&#41;&#44; pero en ning&#250;n caso se observ&#243; normalizaci&#243;n de APTT o PT&#46; Fueron derivados al Departamento de Hematolog&#237;a 46 pacientes &#40;45&#44;1&#37;&#44; IC 95&#37; de 35&#44;4 a 55&#41;&#44; y 56 &#40;54&#44;9&#37;&#44; IC 95&#37; de 45&#44;2 a 64&#44;5&#41; no lo fueron&#46; Los datos demogr&#225;ficos y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas fueron similares entre ambos grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La mayor&#237;a de los ni&#241;os tuvo una puntuaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists</span> &#40;ASA&#41; de I o II&#44; y fueron programados para cirug&#237;as con bajo riesgo hemorr&#225;gico&#58; en el 75&#37; de los casos&#44; adenoidectom&#237;a y&#47;o amigdalectom&#237;a&#46; Se observ&#243; historia personal o familiar positiva de hemorragia en 11 pacientes &#40;10&#44;8&#37;&#41;&#44; 10 de los cuales fueron derivados al especialista en hemostasia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos de anomal&#237;as de las pruebas&#44; en general&#44; la m&#225;s frecuente fue la prolongaci&#243;n aislada de APTT &#40;66&#44;7&#37;&#59; IC 95&#37;&#44; de 57&#44;5 a 75&#44;8&#41; en ambos grupos&#46; En los casos de prolongaciones leves&#44; de entre 35 y 40 segundos&#44; la probabilidad era que los ni&#241;os no fueran derivados al hemat&#243;logo &#40;74&#44;5&#37;&#41;&#59; por encima de 40 segundos solo dos pacientes no fueron remitidos&#44; y el resto &#40;15&#41; fueron evaluados de nuevo&#46; Ninguno de los ni&#241;os tuvo un APTT superior a 50 segundos&#46; La prolongaci&#243;n aislada de PT fue la segunda anomal&#237;a m&#225;s frecuente de la prueba &#40;17&#44;6&#37;&#59; IC 95&#37;&#44; de 10&#44;2 a 25&#41;&#46; De manera similar a las prolongaciones aisladas de APTT&#44; en muchos casos&#44; las prolongaciones fueron leves &#40;entre 13 y 15 segundos&#41; y los ni&#241;os no fueron derivados al hemat&#243;logo &#40;78&#37;&#41;&#46; Cuando ambos par&#225;metros fueron an&#243;malos&#44; la mayor&#237;a de los pacientes fueron remitidos al Departamento de Hematolog&#237;a &#40;88&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor medio de APTT fue ligeramente superior en los pacientes derivados &#40;media de 39&#44;9&#44; IC 95&#37; de 39&#44;1 a 40&#44;7&#41; que en los no derivados a la Unidad de Hemostasia &#40;media de 37&#44;1&#44; IC 95&#37; de 36&#44;5 a 37&#44;6&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; De igual modo&#44; el valor medio de PT fue tambi&#233;n algo superior en los pacientes derivados &#40;media de 14&#44; IC 95&#37; de 13&#44;6 a 14&#44;4&#41; en comparaci&#243;n con los pacientes no derivados &#40;media de 13&#44;5&#44; IC 95&#37; de 13&#44;3 a 13&#44;7&#59; p &#61; 0&#44;031&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron evaluados por un hemat&#243;logo 45 pacientes previamente a la cirug&#237;a&#46; El tiempo medio transcurrido entre la primera consulta de anestesia y la de Hematolog&#237;a fue de 29 d&#237;as &#40;RIC de 25&#44;5 a 41&#44;5&#41;&#46; Se realizaron pruebas complementarias de laboratorio a 42 de ellos &#40;93&#37;&#44; IC 95&#37; de 86 a 100&#44;6&#41;&#44; a discreci&#243;n del hemat&#243;logo responsable&#46; Los diagn&#243;sticos para este grupo de pacientes se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; La principal causa general de APTT y&#47;o PT prolongados imprevistos fueron las deficiencias del factor de coagulaci&#243;n &#40;31&#44;1&#37;&#44; IC 95&#37; de 17&#44;6 a 44&#44;6&#41;&#44; FXII con mayor frecuencia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento profil&#225;ctico perioperatorio fue recomendado por el hemat&#243;logo en siete ni&#241;os&#44; cinco de los cuales debido a deficiencias del factor y dos debido a confirmaci&#243;n o sospecha de enfermedad de von Willebrand &#40;vWD&#41;&#46; En los 38 restantes &#40;84&#37;&#41; no se aconsejaron cambios en cuanto al manejo&#46; Aunque todas las deficiencias de factor fueron leves y por encima de los niveles hemost&#225;ticos&#44; las recomendaciones fueron determinadas seg&#250;n el tipo de cirug&#237;a &#40;adenotonsilectom&#237;a&#41; en dos pacientes&#44; dado que el hemat&#243;logo percibi&#243; un mayor riesgo de hemorragia quir&#250;rgica y s&#237;ntomas hemorr&#225;gicos en tres de ellos&#46; Un paciente fue diagnosticado de vWD tipo I&#44; recomend&#225;ndose desmopresina&#46; Adem&#225;s&#44; otro tuvo s&#237;ntomas hemorr&#225;gicos y niveles de factor de von Willebrand &#40;vWF&#41; ligeramente superiores al l&#237;mite de referencia inferior&#44; por lo que se sospech&#243; vWD y se aconsej&#243; la administraci&#243;n de &#225;cido tranex&#225;mico&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 10 pacientes con historia personal y&#47;o familiar positiva de hemorragia&#44; derivados al hemat&#243;logo&#44; seis ten&#237;an trastorno hemorr&#225;gico significativo&#44; es decir&#44; que requirieron tratamiento profil&#225;ctico&#46; Observamos una fuerte asociaci&#243;n entre la historia positiva de hemorragia y los trastornos hemorr&#225;gicos significativos&#44; con un OR de 51 &#40;IC 95&#37; de 4&#44;8 a 538&#44;5&#44; p &#61; 0&#44;0011&#41;&#46; Los pacientes que necesitaron profilaxis tuvieron prolongaciones de leves a moderadas de APTT &#40;media 40&#44;1 &#177; 1&#44;43&#41; y&#47;o PT &#40;media 14&#44;9 &#177; 1&#44;2&#41;&#46; Dichas prolongaciones fueron similares a las observadas en los trastornos no significativos &#40;media APTT 39&#44;7 &#177; 3 y media PT 13&#44;7 &#177; 0&#44;4&#44; p &#61; 0&#44;75&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultado primario</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel global&#44; 87 ni&#241;os con APTT y&#47;o PT prolongados fueron sometidos a cirug&#237;a electiva&#46; Se produjeron complicaciones hemorr&#225;gicas en tres casos&#46; En uno de ellos&#44; el paciente requiri&#243; reintervenci&#243;n urgente d&#237;as despu&#233;s de una adenoidectom&#237;a&#59; el ni&#241;o hab&#237;a sido derivado a Hematolog&#237;a previamente a la cirug&#237;a&#44; diagnostic&#225;ndose deficiencia leve de FIX sin necesidad de profilaxis perioperatoria&#46; Los otros dos pacientes fueron intervenidos sin necesidad de pruebas adicionales&#46; En un caso&#44; se observ&#243; hemorragia intraoperatoria excesiva durante la adenoidectom&#237;a&#46; Por tanto&#44; el paciente fue remitido a Hematolog&#237;a tras la cirug&#237;a&#44; observ&#225;ndose tambi&#233;n deficiencia leve de FIX&#46; En el otro caso&#44; se objetiv&#243; anemia posoperatoria excesiva que requiri&#243; transfusiones sangu&#237;neas tras la cirug&#237;a de escoliosis&#46; No se hallaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los pacientes derivados &#40;3&#37;&#44; IC 95&#37; de -2&#44;8 a 8&#44;9&#41; y los no derivados a Hematolog&#237;a &#40;3&#44;7&#37;&#44; IC 95&#37; de -1&#44;34 a 8&#44;7&#41; &#40;p &#61; 1&#44;00&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Resultados secundarios</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n preoperatoria se demor&#243; en los pacientes derivados a Hematolog&#237;a&#44; con un tiempo medio de demora de 43 d&#237;as &#40;RIC de 34 a 65&#44;5&#41;&#46; El coste adicional de las pruebas adicionales se estim&#243; en 8&#46;148 &#8364;&#44; es decir&#44; 181 &#8364; por paciente remitido&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia actual no respalda el uso indiscriminado de pruebas de coagulaci&#243;n previas a la cirug&#237;a electiva&#44; al no ser factores predictivos fiables del riesgo de hemorragia perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En su lugar&#44; las directrices recomiendan el uso de la historia estructurada de hemorragia y la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; reserv&#225;ndose las pruebas para aquellos pacientes cuyos antecedentes sean indicativos de un trastorno hemorr&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; En los ni&#241;os&#44; tales recomendaciones son controvertidas&#46; Muchos consideran que la hemorragia perioperatoria es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad prevenibles en los pacientes pedi&#225;tricos&#44; y que la detecci&#243;n de un porcentaje incluso muy peque&#241;o de trastornos ocultos merece el tiempo y el coste empleados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Este hecho&#44; junto con la posible dificultad para obtener una historia hemorr&#225;gica precisa en los ni&#241;os&#44; especialmente en los m&#225;s j&#243;venes con poca exposici&#243;n a riesgos hemost&#225;ticos&#44; contribuye al uso excesivo de pruebas preoperatorias de laboratorio&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro hospital&#44; la pol&#237;tica actual es realizar un cribado rutinario de la hemorragia a los pacientes pedi&#225;tricos con ASA III-IV&#46; Sin embargo&#44; observamos que la mayor&#237;a de los pacientes incluidos en el estudio eran ASA I-II&#44; lo cual significa que solo en una minor&#237;a de los casos dichas pruebas estaban indicadas&#46; Adem&#225;s&#44; un gran porcentaje de los ni&#241;os fueron sometidos a cirug&#237;a otolaringol&#243;gica&#44; incluyendo adenoidectom&#237;a &#40;38&#37;&#41;&#44; amigdalectom&#237;a &#40;11&#37;&#41; o ambas &#40;23&#37;&#41;&#46; Como la mayor&#237;a de las pruebas preoperatorias son solicitadas por los cirujanos&#44; y la hemorragia sigue siendo la complicaci&#243;n m&#225;s importante de la adenotonsilectom&#237;a en los ni&#241;os&#44; el deseo de evitar esta complicaci&#243;n puede ser el motivo de la falta de cumplimiento de las directrices&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las prolongaciones imprevistas de APTT y&#47;o PT se observaron en el 5&#44;6&#37; de los ni&#241;os con pruebas de evaluaci&#243;n de coagulaci&#243;n&#46; Se ha reportado un 0&#44;5-16&#37; de anomal&#237;as en las pruebas hemost&#225;ticas est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;12</span></a>&#44; con un porcentaje ligeramente mayor en pacientes adultos que en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Casi en la mitad de los pacientes &#40;45&#37;&#41; se demor&#243; la evaluaci&#243;n preanest&#233;sica&#44; ya que los ni&#241;os fueron derivados al especialista en Hemostasia previamente a la cirug&#237;a&#46; La decisi&#243;n de solicitar la evaluaci&#243;n del hemat&#243;logo parece depender del nivel de APTT y&#47;o PT&#44; el tipo de anomal&#237;a y la presencia de historia personal o familiar positiva de hemorragia&#46; Los anestesi&#243;logos eran m&#225;s propensos a remitir al paciente cuando los valores de APTT y PT eran an&#243;malos y de observarse altos grados de prolongaci&#243;n&#46; Por el contrario&#44; las prolongaciones aislada y leve no se investigaban a menudo&#46; Observamos que el grado de la prolongaci&#243;n de APTT no es predictivo de la importancia del diagn&#243;stico subyacente&#44; ya que los niveles medios fueron similares al comparar los trastornos significativos y los no significativos&#46; Sin embargo&#44; en casos de PT prolongado&#44; los niveles m&#225;s altos estuvieron m&#225;s frecuentemente asociados a las deficiencias de factor significativas&#46; Adem&#225;s&#44; todos salvo uno de los 11 pacientes con historia personal o familiar positiva de hemorragia fueron derivados al hemat&#243;logo&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes evaluados por el hemat&#243;logo&#44; la causa principal de las prolongaciones imprevistas fueron las deficiencias del factor de coagulaci&#243;n &#40;31&#37;&#41;&#44; siendo la deficiencia del factor XII la m&#225;s frecuente&#46; La prevalencia de deficiencia de FXII en la poblaci&#243;n normal se calcula en un 1&#44;5-3&#37;&#59; sin embargo&#44; no est&#225; asociada a un incremento del riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La deficiencia de otros factores de coagulaci&#243;n puede derivar en coagulopat&#237;a&#44; causante de hemorragias espont&#225;neas o postraum&#225;ticas posquir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los defectos de coagulaci&#243;n heredados son raros en la poblaci&#243;n general&#46; Las deficiencias de los factores VIII &#40;hemofilia A&#41; y IX &#40;hemofilia B&#41; son las m&#225;s comunes&#44; con una prevalencia de un caso de cada 5&#46;000 y uno de cada 30&#46;000 varones&#44; respectivamente&#46; Junto con la vWD&#44; representan del 95 al 97&#37; de todas las coagulopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El resto de las deficiencias son denominadas trastornos de coagulaci&#243;n raros y son menos prevalentes&#46; En nuestro estudio&#44; 10 ni&#241;os ten&#237;an deficiencias del factor diferentes a FXII&#46; Aunque todas ellas fueron leves y por encima de los niveles hemost&#225;ticos&#44; se realizaron recomendaciones en cinco casos&#44; en tres de ellos debido a la presencia de s&#237;ntomas hemorr&#225;gicos menores y en los dos restantes debido al tipo de cirug&#237;a &#40;adenotonsilectom&#237;a&#41;&#44; lo cual fue percibido por el hemat&#243;logo como cirug&#237;a de alto riesgo de hemorragia&#46; Normalmente&#44; se considera utilizar f&#225;rmacos antifibrinol&#237;ticos en presencia de s&#237;ntomas menores y antes de la cirug&#237;a&#44; cuando puede reducir la necesidad de concentrados de factor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un n&#250;mero significativo de casos no se identific&#243; causa alguna para el resultado an&#243;malo de la prueba&#46; En una poblaci&#243;n normal APTT es variable&#44; y esta variabilidad interindividual se refleja en un amplio intervalo de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los laboratorios determinan un intervalo de referencia para abarcar el 95&#37; central de los individuos aparentemente sanos con datos demogr&#225;ficos similares&#46; Como resultado&#44; el 2&#44;5&#37; de los sujetos sanos tienen un tiempo de coagulaci&#243;n prolongado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las elevaciones de las sustancias biol&#243;gicas tales como la prote&#237;na C reactiva pueden interferir en los reactivos de APTT&#44; causando una falsa prolongaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los resultados de PT pueden variar tambi&#233;n con la edad y ser prolongados en los ni&#241;os j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El lupus anticoagulante es otra causa relativamente com&#250;n de APTT prolongado en ni&#241;os&#44; siendo normalmente un anticuerpo transitorio que se encuentra usualmente tras las infecciones v&#237;ricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;12&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo en un caso se diagnostic&#243; vWD de tipo I&#44; utiliz&#225;ndose desmopresina como profilaxis&#59; este paciente ten&#237;a historia familiar de sangrado anormal&#46; Otro paciente tuvo niveles de vWF ligeramente superiores al l&#237;mite del factor de referencia&#44; as&#237; como epistaxis recurrente&#44; por lo que se sospech&#243; vWD y se recomend&#243; &#225;cido tranex&#225;mico como profilaxis durante la adenotonsilectom&#237;a&#46; El an&#225;lisis posterior a la cirug&#237;a descart&#243; vWD&#46; Cabe destacar que los ni&#241;os pueden tener menores niveles de vWF que los adultos&#59; sin embargo&#44; dichos niveles pueden no correlacionarse con la hemorragia quir&#250;rgica tras la amigdalectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de resumen&#44; el 84&#37; de los ni&#241;os derivados a Hematolog&#237;a no tuvo trastornos hemorr&#225;gicos significativos y&#44; por tanto&#44; no se adoptaron medidas profil&#225;cticas&#46; Las recomendaciones de Hematolog&#237;a se dictaron sobre la base de la presencia de s&#237;ntomas hemorr&#225;gicos en cuatro pacientes&#44; historia familiar en un paciente&#44; y tipo de cirug&#237;a en dos de ellos&#46; Esto significa que podr&#237;amos haber detectado al menos cinco de los siete pacientes que requirieron profilaxis&#44; solo con los antecedentes de hemorragia&#46; Observamos una fuerte correlaci&#243;n entre la historia personal o familiar positiva de hemorragia y los trastornos que requirieron profilaxis &#40;OR 51&#41;&#46; El diagn&#243;stico de trastorno hemorr&#225;gico severo normalmente no es problem&#225;tico&#59; sin embargo&#44; la discriminaci&#243;n entre la normalidad y la tendencia a la hemorragia patol&#243;gica puede ser dif&#237;cil en aquellos pacientes que reportan s&#237;ntomas hemorr&#225;gicos leves tales como contusi&#243;n cut&#225;nea f&#225;cil o epistaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Algunos de ellos pueden ser tambi&#233;n s&#237;ntomas normales en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los cuestionarios sobre hemorragia pueden ayudar a identificar a los pacientes con trastornos hemorr&#225;gicos&#44; pudiendo ser &#250;tiles como herramienta de cribado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#44; aunque no existe todav&#237;a un cuestionario validado para los pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; De manera importante&#44; ni la historia hemorr&#225;gica negativa en un ni&#241;o peque&#241;o ni la prueba de coagulaci&#243;n normal excluyen completamente el trastorno hemorr&#225;gico&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os con APTT y&#47;o PT prolongados imprevistos tuvieron complicaciones perioperatorias similares tanto si fueron derivados a Hematolog&#237;a previamente a la cirug&#237;a como si no&#46; Las pruebas adicionales estuvieron asociadas a un coste adicional de 181 &#8364; por paciente derivado a Hematolog&#237;a&#44; y una demora preoperatoria media de 43 d&#237;as&#46; Muchos facultativos conf&#237;an en las pruebas de coagulaci&#243;n rutinarias para identificar trastornos hemorr&#225;gicos no diagnosticados previamente&#44; pero&#44; como se refleja en nuestro estudio&#44; en pacientes asintom&#225;ticos es m&#225;s probable identificar los resultados an&#243;malos asociados a los trastornos no significativos&#46; Sin embargo&#44; los defectos hemorr&#225;gicos significativos est&#225;n fuertemente relacionados con una historia positiva de hemorragia&#46; Por otra parte&#44; no podemos descartar completamente la posibilidad de trastornos hemorr&#225;gicos entre los pacientes sin pruebas adicionales&#59; sin embargo&#44; este grupo de sujetos no tuvo una tasa de sangrado m&#225;s alta&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n de este estudio es que solo incluimos pacientes mayores de dos a&#241;os de edad&#59; por tanto&#44; nuestros hallazgos pueden no ser aplicables a los m&#225;s j&#243;venes&#46; De igual modo&#44; como nuestro hospital no realiza neurocirug&#237;a ni cirug&#237;a cardiotor&#225;cica&#44; los resultados pueden ser diferentes en estas cohortes de pacientes&#46; Sin embargo&#44; se ha observado que tambi&#233;n deber&#225;n solicitarse selectivamente los an&#225;lisis de sangre preoperatorios en neurocirug&#237;a pedi&#225;trica&#44; ya que no contribuyen al resultado &#250;ltimo del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Otra limitaci&#243;n es la falta de evaluaci&#243;n hemorr&#225;gica estandarizada en nuestro centro&#59; por tanto&#44; la presencia de s&#237;ntomas hemorr&#225;gicos puede haberse subestimado o sobreestimado&#46; Por &#250;ltimo&#44; los cambios del equipo y los reactivos de laboratorio durante el periodo de estudio no se tomaron en cuenta&#44; pudiendo haber influido en los resultados de las pruebas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de nuestros resultados&#44; pensamos que la derivaci&#243;n a Hematolog&#237;a tiene un valor limitado en los ni&#241;os asintom&#225;ticos con APTT y&#47;o PT prolongados&#46; La historia personal o familiar positiva de hemorragia puede ayudar a identificar a aquellos con mayor riesgo de hemorragia&#44; lo cual servir&#237;a tambi&#233;n de gu&#237;a a la necesidad de realizar pruebas de coagulaci&#243;n y derivaci&#243;n a Hematolog&#237;a&#46; Deber&#225;n realizarse esfuerzos adicionales para estandarizar las evaluaciones preoperatorias de hemorragia en los pacientes pedi&#225;tricos&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Financiaci&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las pruebas de evaluaci&#243;n de la coagulaci&#243;n en ni&#241;os siguen realiz&#225;ndose con frecuencia en muchos pa&#237;ses&#44; para evaluar el riesgo de hemorragia&#46; El objetivo de este estudio fue valorar el manejo de la prolongaci&#243;n inesperada del tiempo de tromboplastina parcial activada &#40;APTT&#41; y el tiempo de protrombina &#40;PT&#41; en ni&#241;os previa a la cirug&#237;a electiva&#44; y el riesgo hemorr&#225;gico perioperatorio&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">M&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a los ni&#241;os con APTT y&#47;o PT prolongados que acudieron a consulta de anestesia preoperatoria desde enero del 2013 a diciembre del 2018&#46; Se agrup&#243; a los pacientes en funci&#243;n de si hab&#237;an sido derivados a Hematolog&#237;a o hab&#237;an sido programados para cirug&#237;a sin pruebas adicionales&#46; El resultado primario fue comparar las complicaciones hemorr&#225;gicas perioperatorias&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se evalu&#243; para elegibilidad a 1&#46;835 ni&#241;os&#46; Presentaron resultados anormales 102 de ellos &#40;5&#44;6&#37;&#41; y el 45&#37; fue derivado a Hematolog&#237;a previo a la cirug&#237;a&#46; Los trastornos hemorr&#225;gicos significativos estuvieron asociados a a una historia hemorr&#225;gica &#40;personal y&#47;o familiar&#41; positiva&#44; odds ratio de 51 &#40;IC 95&#37; de 4&#44;8 a 538&#44;5&#44; p &#61; 0&#44;0011&#41;&#46; No se encontr&#243; diferencia en t&#233;rminos de resultados de hemorragia perioperatoria entre los grupos&#46; Se observ&#243; un coste adicional de 181 &#8364; por paciente y una mediana de demora preoperatoria de 43 d&#237;as en los pacientes derivados a Hematolog&#237;a&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nuestros resultados sugieren que la derivaci&#243;n a Hematolog&#237;a tiene un valor limitado en ni&#241;os asintom&#225;ticos con APTT y&#47;o PT prolongados&#46; Las complicaciones hemorr&#225;gicas fueron similares entre los pacientes derivados y los no derivados a Hematolog&#237;a&#46; Una historia familiar positiva de hemorragia puede ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de sangrado&#44; por lo que deber&#237;a guiar la petici&#243;n de los an&#225;lisis de coagulaci&#243;n y la derivaci&#243;n a Hematolog&#237;a&#46; Esfuerzos adicionales son necesarios para estandarizar las herramientas preoperatorias de evaluaci&#243;n hemorr&#225;gica en ni&#241;os&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No derivados a Hematolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#46;&#176; de pacientes&#44;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">ASA &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45 &#40;97&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55 &#40;98&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo de hemorragia quir&#250;rgica &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54 &#40;96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Historia de hemorragia &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Personal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;8&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;17<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Resultado de la prueba de cribado &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>APTT prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 &#40;61&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40 &#40;71&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>APTT 35-40 s&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>APTT 40-45 s&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0316&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>APTT 45-50 s&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PT prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PT 13-15 s&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PT 15-20 s&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ambos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Deficiencia de factorFXIIFXIFXFIXVIIFactores combinados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 &#40;31&#44;1&#41;6 &#40;42&#44;9&#41;1 &#40;7&#44;1&#41;2 &#40;14&#44;3&#41;1 &#40;7&#44;1&#41;2 &#40;14&#44;3&#41;2 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Resultados debidos al artefacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;13&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sospecha o confirmaci&#243;n de enfermedad de von Willebrand&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Combinaci&#243;n de causas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2021.10.007

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2024 Junio	2	5	7
2024 Abril	2	5	7
2024 Marzo	4	2	6
2024 Febrero	1	0	1
2023 Diciembre	5	5	10
2023 Noviembre	7	6	13
2023 Octubre	164	7	171
2023 Septiembre	3	3	6
2023 Agosto	12	5	17
2023 Julio	7	4	11
2023 Junio	11	2	13
2023 Mayo	9	18	27
2023 Abril	14	2	16
2023 Marzo	37	29	66
2023 Febrero	319	80	399
2023 Enero	1	3	4
2022 Diciembre	0	4	4
2022 Noviembre	0	6	6
2022 Octubre	0	6	6
2022 Junio	0	1	1
2022 Mayo	0	2	2
2022 Abril	0	4	4

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