EDITORIAL
¿Se debería plantear la indicación del placebo en la práctica clínica?
Should we consider the indication of placebo in clinical practice?
A. Dalmau Llitjos
Unidad de Dolor Agudo, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, España
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Ambos efectos se pueden dar al recibir información, recibir un tratamiento o participar en un estudio. Desde hace unas cuantas décadas se han hecho estudios sobre el placebo que evidencian respuestas neurobiológicas y clínicas tras la administración de una sustancia inerte en diferentes enfermedades como, por ejemplo, el síndrome del colon irritable, dolor lumbar crónico, fatiga por proceso neoplásico, migraña, prurito y depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En los últimos años, han aparecido diferentes revisiones que plantean el beneficio del uso clínico del placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Origen del interés del efecto placebo</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiguamente el placebo se usaba como tratamiento no específico en la práctica médica. Durante la Segunda Guerra Mundial, Beecher<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, mediante un método analítico, describió el porcentaje de pacientes que mejoraban de forma satisfactoria con la administración de un placebo en 15 ensayos clínicos. También consideró que el efecto total de un fármaco es igual a su efecto activo más el efecto placebo, consideración que se ha tenido poco en cuenta. A partir de entonces, los estudios aleatorizados a doble ciego se fueron imponiendo como método objetivo en el estudio científico y el placebo adquirió valor como elemento comparativo sin tener en cuenta su efecto, de manera que la intervención médica solo se acepta científicamente si es superior a la del placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por tanto, la evidencia médica excluye el efecto placebo de cualquier sustancia activa, a pesar de que muchos estudios a doble ciego observan una eficacia parecida entre el fármaco estudiado y el placebo, por ejemplo, en el dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Más aún: su uso no se acepta en la práctica clínica. Sin embargo, Fassler et al. hicieron una revisión sistemática de 22 estudios realizados en 12 países diferentes y encontraron que entre un 17 y un 80% de los clínicos interrogados habían administrado placebo como tratamiento en forma de cápsulas de azúcar o inyecciones de suero salino durante su ejercicio profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, con independencia del tratamiento que se aplique, la interacción médico-paciente influye en la probabilidad de los efectos placebo y nocebo. La práctica clínica nos ha enseñado que el médico no solo ayuda al paciente con la administración de medicamentos y procedimientos específicos, sino que la buena relación entre ambos, basada en la confianza y en la comunicación en sentido positivo y abierto, facilita el proceso de curación o control de los síntomas, así como también las expectativas positivas del clínico desempeñan un papel en el efecto placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Y al contrario, una información preocupante, creencias erróneas, expectativas pesimistas, experiencias previamente negativas y una relación poco empática dificultan el proceso de curación y favorecen la ansiedad y la aparición de efectos secundarios.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Algunas investigaciones científicas sobre el efecto placebo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios, como los de Amanzio y Benedetti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, objetivaron la liberación de neurotransmisores (endorfinas, dopamina y cannabinoides) con la administración del placebo. También objetivaron que la inducción del efecto nocebo mediante la sugestión verbal está mediada por el neuropéptido colecistoquinina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y bloqueada por la proglumida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por otro lado, existen distintos trabajos con neuroimagen funcional, como los que se recogen en el metaanálisis muy reciente de Zunhammer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, que han observado que el tratamiento con placebo afecta la actividad en las vías tálamo-corticales relacionadas con la nocicepción y el dolor, especialmente en los pacientes que tiene una respuesta importante al placebo. Tanto los eventos moleculares como los cambios en la red neural provocados por el efecto placebo parece que están relacionados con las expectativas y la anticipación de resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, existen estudios aleatorizados, en los que el paciente conoce la administración de placebo vs. tratamiento convencional, en los cuales se ha observado una mejoría significativa en los síntomas de pacientes a quienes se les administró placebo en diferentes procesos, como dolor lumbar crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, y en estos estudios muchos pacientes no tenían ninguna expectativa, lo que induce a pensar que no todo el efecto placebo se puede explicar por condicionamiento y expectativa.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como señalan Colloca y Barsky, algunas expectativas, el efecto placebo y nocebo no son accesibles a nivel consciente como, por ejemplo, la posibilidad de condicionar una respuesta inmunosupresora mediante la administración de un estímulo neutral previamente vinculado a un fármaco inmunosupresor en pacientes trasplantados de riñón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,11</span></a>. Este reflejo condicionado también se ha observado en otras situaciones clínicas, como la de administrar morfina junto a otro estímulo y la posterior sustitución de la morfina por placebo: en ambas se consiguió un efecto analgésico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Muy interesantes son los estudios de Benedetti et al. que demuestran que la sustitución de la morfina, después de dosis repetidas, por placebo producía un potente efecto analgésico que se revertía con naloxona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y era duradero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, efecto que Colloca et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> denominan <span class="elsevierStyleItalic">dose-extending placebos</span> en una revisión sobre el condicionamiento y prolongación del efecto analgésico con placebo. En la revisión concluyen que el uso de placebo como extensión de un efecto farmacológico, en un marco ético aceptable, podría formar parte del arsenal terapéutico: preserva los efectos beneficiosos, reduce costes y efectos secundarios y, posiblemente, la dependencia y la tolerancia, aunque antes serían necesarios estudios confirmatorios de seguridad, viabilidad y optimización de la dosis de reducción.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Indicación del efecto placebo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicación del placebo es visto desde diferentes puntos de vista tanto por parte de los profesionales de la salud como también por parte de los pacientes, ya que está relacionada con los conocimientos o creencias que ambos tienen sobre este tema, consideraciones éticas y la relación médico-paciente. Partiendo del principio de beneficencia del clínico, de la falta de conocimiento del paciente y de su derecho a ser informado, se puede plantear un dilema en el manejo del placebo en el ámbito clínico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manera de resolverlo es ofrecer una información trasparente basada en los conocimientos actuales y en el beneficio potencial, explorando y trabajando las expectativas de forma individualizada en cada paciente (miedos, dudas, experiencias previas), haciendo un refuerzo positivo de su administración y aceptando la retirada en caso de empeoramiento o de no obtener el beneficio esperado. En este sentido, el estudio de Kisaalita et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> demostró que los pacientes que eran informados del beneficio de un placebo tenían mejor aceptación y beneficio en el tratamiento de dolor crónico que los que no recibían la instrucción. En un estudio abierto de Carvalho et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, observaron que la administración de placebo mejoraba el dolor y discapacidad de los enfermos con dolor lumbar.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Consideraciones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello nos lleva a una serie de consideraciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible establecer una relación con el paciente para favorecer el efecto placebo y evitar el efecto nocebo con el fin de facilitar el proceso de curación o control de los síntomas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debería valorar la inclusión de un grupo no intervencionista en la investigación científica, además del placebo, para discernir el efecto beneficioso de la intervención estudiada, restando el efecto placebo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debería pensar en la inclusión en el arsenal terapéutico, en un marco ético, de la posibilidad de administrar un placebo en enfermedades en que se ha mostrado beneficioso, con un registro específico de su prescripción, con seguimiento y control de resultados hasta que existan más estudios que confirmen estas investigaciones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debería estimar el importante beneficio que supondría para los pacientes que reciben fármacos más tóxicos o adictivos, la administración del placebo después de un condicionamiento con fármaco activo si se realizan más estudios que ratifiquen estos resultados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como clínicos nos corresponde la responsabilidad y reflexión de considerar y conceder la posibilidad de tratamientos que aportan beneficios y minimizan riesgos.</p></li></ul></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Origen del interés del efecto placebo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Algunas investigaciones científicas sobre el efecto placebo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Indicación del efecto placebo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Consideraciones" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Placebo and nocebo effects" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "L. 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| 2024 Abril | 1 | 2 | 3 |
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| 2023 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2023 Mayo | 1 | 1 | 2 |
| 2023 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2023 Marzo | 6 | 2 | 8 |
| 2023 Febrero | 73 | 28 | 101 |
| 2023 Enero | 2 | 6 | 8 |
| 2022 Diciembre | 0 | 4 | 4 |
