Editorial
¿Es el momento de incorporar el paquete de medidas Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) a los Programas de Recuperación Intensificada para cirugía colorrectal?
Is it time to incorporate Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) bundles into Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocols for colorectal surgery?
J. Ripollés-Melchora,b,c,
, A. Zorrilla-Vacad,e, J.V. Lorentef,c, R. Weissf,g,h
Autor para correspondencia
a Department of Anesthesia and Critical Care, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
b Spanish Perioperative Audit and Research Network (REDGERM)
c Fluid Therapy and Hemodynamic Group of the Hemostasis, Transfusion Medicine and Fluid Therapy Section, Spanish Society of Anesthesia and Critical Care (SEDAR)
d Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine, University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX, Estados Unidos
e Department of Anesthesiology, Perioperative, and Pain Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, Estados Unidos
f Department of Anesthesia and Critical Care, Juan Ramón Jiménez Hospital, Huelva, España
g Department of Anaesthesiology, Intensive Care and Pain Medicine, University Hospital Münster, Münster, Alemania
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La idea original de los programas ERAS se basó en los beneficios generados por la combinación sinérgica de múltiples medidas e intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Cada intervención contribuye de forma individual a obtener una ventaja global, aunque consideradas como intervenciones aisladas, sólo unas pocas parecen tener un beneficio significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Dado que los protocolos ERAS abarcan un conjunto de intervenciones, la cuestión fundamental es saber cuáles deben incluirse. Estas decisiones suponen un gran reto en la era de la medicina perioperatoria individualizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, sobre todo porque dependen de diferentes criterios en un grupo heterogéneo de pacientes. Sobre todo, el beneficio de un protocolo ERAS debe responder a una cuestión específica en el grupo de pacientes concreto.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ERAS han dado lugar a mejoras significativas en los resultados postoperatorios entre varias especialidades quirúrgicas, aunque todavía hay muchos elementos con poca evidencia (por ejemplo, biomarcadores, <span class="elsevierStyleItalic">machine learning</span>, terapias analgésicas alternativas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> y algunos objetivos siguen sin abordarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La lesión renal aguda (LRA) es un objetivo controvertido, que se ha abordado a través de diferentes intervenciones, incluidos los protocolos de fluidoterapia dirigida por objetivos (GDFT) y, sin embargo, estudios recientes destacan un aumento preocupante de las tasas de LRA tras la implantación de los programas de recuperación intensificada.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas ERAS pretenden responder a la siguiente pregunta: ¿La aplicación de un conjunto de medidas perioperatorias disminuye la duración de la estancia hospitalaria y la morbilidad postoperatoria en los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica dentro de estos programas frente a un enfoque tradicional? En lo que respecta a los pacientes sometidos a cirugía colorrectal, la respuesta general es afirmativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, aunque la respuesta correcta puede ser más difícil. En primer lugar, muchas de las intervenciones incluidas en una mención son demasiado generales para abordar de forma exhaustiva los problemas postoperatorios específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Recientemente, Hollis y Kennedy señalaron que los programas de ERAS podrían aumentar ciertas complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, incluida la LRA postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Dependiendo de la definición utilizada, la incidencia de la LRA varía enormemente. Con la introducción del sistema de clasificación unificado <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease: Improving Global Outcomes</span> (KDIGO), los estudios observacionales han demostrado que incluso pequeños aumentos de la creatinina o disminuciones de la diuresis pueden repercutir significativamente en la morbilidad y la duración de la estancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, mientras que la clasificación <span class="elsevierStyleItalic">Risk, Injury, Failure, Loss, and End-Stage Renal Disease</span> (RIFLE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> tiende a subestimar la incidencia de la LRA. Varios estudios han arrojado resultados controvertidos en cuanto a la relación entre la ERAS y la LRA. Por ejemplo, Horres et al. no encontraron una asociación entre los programas de LRA y ERAS utilizando la clasificación RIFLE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, pero estudios posteriores han indicado una asociación significativa, especialmente cuando se utiliza la clasificación KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Tras agrupar estos estudios en un reciente metaanálisis realizado por Zorrilla-Vaca et al., los autores demostraron que los programas ERAS tienden a presentar tasas significativamente más altas de LRA postoperatoria, lo que hace temer un posible aumento de la mortalidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Esto nos lleva a la pregunta de ¿por qué una intervención destinada a mejorar los resultados (ERAS) empeora la función renal?</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay una respuesta corta ni fácil a esta pregunta. En primer lugar, la dogmatización de los protocolos de ERAS ha dado lugar a la aplicación sistemática de diversas intervenciones sin un enfoque claro de estratificación basada en el riesgo, algunas de ellas sobrevaloradas, y otras probadas fuera de los escenarios de investigación, porque los programas ERAS no mejoran necesariamente los resultados en entornos del «mundo real» debido a la falta de cumplimiento suficiente de los protocolos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la hipo- como la hipervolemia se asocian a mayores tasas de complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>, por lo que las recomendaciones ERAS pueden conllevar el riesgo de desviar una estrategia de líquidos perioperatoria hacia uno de estos dos extremos opuestos cuando no se administran con cautela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Las recomendaciones iniciales se construyeron sobre la base de una matriz que consideraba los factores de riesgo quirúrgicos y del paciente. El llamado «equilibrio cero» se recomienda para los pacientes con bajo riesgo de complicaciones postoperatorias, mientras que la optimización del volumen de fluido (VS) para los pacientes y/o procedimientos de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han comparado diferentes estrategias de fluidos en términos de resultados renales postoperatorios. Brandstrup et al. demostraron en un estudio de escasa potencia que la terapia de balance cero era comparable a la GDFT en función de los parámetros hemodinámicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En cambio, un estudio reciente demostró que la LRA era significativamente mayor en el grupo de terapia de fluidos con balance cero en comparación con el grupo con GDFT (21,4% frente a 13,8%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,040) tras cirugía de cáncer colorrectal en un entorno ERAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. El estudio RELIEF demostró que un enfoque restrictivo aumenta la incidencia de LRA postoperatoria en comparación con una estrategia liberal de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, por lo que algunos autores recomiendan un balance global positivo de 1-2 litros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Esta recomendación puede apoyar la generalización errónea de estrategias liberales en lugar de una fluidoterapia individualizada. Probablemente el mensaje para el clínico debería ser hacia el fomento de la realización de una GDFT, ya que un régimen de fluidoterapia restrictivo, que no debería implicar un balance de líquidos negativo, no es la solución para nuestros pacientes.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene aclarar que las recomendaciones sobre la administración perioperatoria de fluidos no deben tomarse como <span class="elsevierStyleItalic">«one size fits all»</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19,24</span></a> y una mala interpretación de las mismas puede llevar a errores en la práctica diaria.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha demostrado que la GDFT disminuye las complicaciones en los pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, existen resultados controvertidos dentro de la ERAS debido a muchas razones (por ejemplo, euvolemia preoperatoria, reducción de la respuesta inflamatoria). No obstante, todos tienen en común que los pacientes con hipotensión y/o bajo gasto cardíaco tienen un mayor riesgo de LRA postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>. Hay evidencia sólida que demuestra que los pacientes con niveles adecuados de presión arterial y gasto cardíaco tienen una menor incidencia de LRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>. Los estudios sin diferencias entre los grupos control e intervención tampoco presentaron diferencias en la incidencia de LRA postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Se cree que un bajo cumplimiento de los protocolos de ERAS está directamente relacionado con una menor adherencia de los algoritmos hemodinámicos, lo que conlleva una mayor variabilidad en la administración de fluidos intraoperatorios y un mayor riesgo de resultados adversos a nivel renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la fisiopatología que conduce a la LRA postoperatoria, parece lógico aplicar protocolos hemodinámicos adaptados al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El estudio INPRESS subraya este aspecto y demuestra con éxito que la individualización es una solución razonable. Los autores concluyeron que la incidencia de LRA postoperatoria se reduce significativamente (riesgo relativo 0,70; IC del 95%: 0,53 a 0,92; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01) cuando se utiliza una estrategia de tratamiento individualizada (es decir, mantener una presión arterial sistólica perioperatoria dentro de un intervalo del 10% del valor basal, junto con una optimización del flujo y del volumen sistólico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Además, la disminución de la duración de la hipotensión perioperatoria también reduce la incidencia de IRA postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Hatib et al. desarrollaron un algoritmo que utiliza el aprendizaje automático para predecir la duración de la hipotensión, conocido como Índice de Predicción de Hipotensión (HPI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. El estudio HYPE demostró recientemente que la utilización de HPI, junto con un algoritmo de optimización hemodinámica, reduce la gravedad y la duración de la hipotensión intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Este enfoque proactivo parece prevenir los períodos de hipotensión que pueden conducir a la hipoperfusión y a la LRA, aunque se necesita más evidencia para aclarar su impacto clínico.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la mayoría de los protocolos del ERAS no contemplan las recomendaciones específicas para los pacientes de alto riesgo, se suele subestimar la importancia de la LRA postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, por lo que aún no está claro qué serie de medidas pueden ayudar a prevenir esta complicación. En el contexto del ERAS, hay dos opciones posibles: (1) considerar a todos los pacientes como pacientes de alto riesgo de LRA, y generalizar la aplicación de los paquetes para reducir la IRA, o (2) aplicar los paquetes adecuados individualmente a los pacientes de alto riesgo de IRA.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio BigPAK pretendía comprobar el beneficio del paquete de medidas KDIGO (es decir, interrupción de todos los agentes neurotóxicos cuando sea posible, optimización de la volemia y hemodinámica, consideración de la monitorización hemodinámica funcional, monitorización estrecha de la creatinina sérica y la diuresis, evitar la hiperglucemia y considerar alternativas a los agentes de radiocontraste)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> en un subgrupo de pacientes con alto riesgo de LRA identificados por niveles elevados de dos nuevos biomarcadores de estrés ([TIMP-2]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>[IGFBP7]) en el período postoperatorio temprano. En el grupo de pacientes con estrés renal, la incidencia de LRA se redujo significativamente [27,1% de intervención frente al 48% de control, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Basándose en estos resultados, se puede dar un paso más y preguntarse por qué debemos esperar al período postoperatorio, si los pacientes con alto riesgo de LRA podrían identificarse fácilmente antes de la cirugía y las directrices KDIGO podrían aplicarse desde el principio. Es lógico que se apliquen las medidas KDIGO a todos los pacientes con riesgo de LRA, en lugar de esperar a que aparezca el daño renal o la lesión renal, ya que ambos se asocian a peores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las vías de ERAS, los biomarcadores de estrés podrían utilizarse de varias formas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>, ya sea para la identificación temprana de pacientes con alto riesgo de LRA o para guiar terapias de fluidos/fármacos inmediatamente después de la cirugía. La evidencia favorece los paquetes KDIGO como elemento de seguridad en casos de niveles altos de biomarcadores. Los pacientes con niveles bajos de biomarcadores en el postoperatorio inmediato podrían ser candidatos en los que las medidas perioperatorias complejas de los programas ERAS podrían implementarse de forma segura (es decir, administración de fármacos no esteroideos, fluidoterapia de «equilibrio cero») para facilitar el alta temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de recuperación intensificada se consideran la mejor práctica perioperatoria y deben aplicarse de forma integral para lograr mejores resultados en los pacientes; sin embargo, basándonos en las pruebas resumidas anteriormente y en las alarmantes tasas de LRA notificadas en los programas de ERAS, animamos a aplicar los paquetes KDIGO junto con la GDFT en los pacientes con alto riesgo de LRA en entornos de ERAS.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Restoration of function: the holy grail of peri-operative care" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "N. 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| 2024 Mayo | 2 | 4 | 6 |
| 2024 Abril | 1 | 2 | 3 |
| 2024 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2024 Febrero | 2 | 2 | 4 |
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| 2023 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
| 2023 Agosto | 4 | 1 | 5 |
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| 2023 Junio | 68 | 1 | 69 |
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| 2023 Abril | 11 | 3 | 14 |
| 2023 Marzo | 178 | 51 | 229 |
| 2023 Febrero | 0 | 5 | 5 |
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