CASO CLÍNICO
Manejo anestésico del déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
Anesthetic management of glucose 6-phosphate dehydrogenase deficiency
S. Gómez Gómez
, M. Ruano Santiago, A. Rodríguez Morillo, A.M. Pérez Muñoz, M. Echevarría Moreno
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor, Hospital Universitario de Valme, Sevilla, España
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Esta enzima oxida la glucosa-6-fosfato en ácido 6-fosfogluconato, en una reacción dadora de protones, donde se reduce el nicotinamida-adenina-dinucleótido-fosfato (NADPH), manteniendo el glutatión del eritrocito en estado reducido (GSH). Dicho glutatión protege al hematíe del estrés oxidativo, estabilizando su membrana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España la incidencia en adultos se estima entre un 0,1 y un 0,5%. Tiene una prevalencia de 400 millones de personas en el mundo, siendo mayor en África, Sur de Europa, Este medio, Asia, Medio Oriente y las Islas del Pacífico. Estos países suelen contar con un cribado neonatal de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando aparece una mutación en la enzima, no se generan niveles adecuados de NADPH reducido, conllevando a un déficit de GSH, que expone a la célula a estrés oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Además, debido a la falta de NADPH reducido, la metahemoglobina (MetHb) reductasa no puede actuar reduciendo el ion férrico a ion ferroso, favoreciendo la formación de MetHb, que precipita formando corpúsculos de Heinz. Este proceso produce hemólisis, sobre todo de origen extravascular, siendo desencadenado por situaciones en las que se generan radicales libres de oxígeno, como acidosis, fiebre, infecciones, hipotermia, hipoxia, isquemia perioperatoria, favismo, o administración de fármacos oxidantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El déficit de G6PDH se clasifica en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos, siendo el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> el de mayor gravedad, asociada a una actividad enzimática menor del 10%, dando lugar a anemia hemolítica grave y crónica, y los grupos <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> los de presentación más leve, con una actividad enzimática en ocasiones superior a la normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo anestésico del déficit de G6PDH se propone en diferentes revisiones bibliográficas y casos clínicos; no obstante, no hay un consenso general sobre el uso de los fármacos y otros medicamentos durante el periodo perioperatorio. La literatura, aunque escasa, recomienda evitar aquellos agentes que causen estrés oxidativo, así como los que induzcan la formación de MetHb, pudiendo desencadenar hemólisis, anemia e ictericia, tras 24-72 h de su administración.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, se describe el caso de un varón de 45 años, diagnosticado de déficit de G6PDH, en estado asintomático, intervenido de resección anterior baja de recto por proceso oncológico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico-descripción</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 45 años de edad que ingresa de forma programada para resección anterior baja de recto por vía laparoscópica. Sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos conocidos. Como antecedentes destaca un déficit de G6PDH, diagnosticado mediante dosificación enzimática a través de una muestra de sangre periférica al nacimiento, debido a existencia de familiares con este déficit, hasta el momento asintomático, y adenocarcinoma de recto medio en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> con metástasis pulmonares, sometido a radioterapia y quimioterapia coadyuvantes. En tratamiento actual con omeprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y dexametasona 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg como profilaxis antiemética durante el tratamiento quimioterápico. Sin antecedentes quirúrgicos-anestésicos previos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoración preanestésica se objetivó un índice de masa corporal de 24,68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, sin parámetros predictores de vía aérea difícil ni hallazgos patológicos significativos en analítica preoperatoria, catalogándose con un grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de riesgo perioperatorio según ASA.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada a quirófano, se realiza monitorización con ECG de 5 derivaciones, medición seriada de presión arterial no invasiva, pulsioxímetro, profundidad anestésica (BIS), bloqueo neuromuscular con tren de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(TOF) y temperatura no invasiva. Se inició tratamiento ansiolítico con midazolam 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y se procedió a colocación de catéter epidural a nivel lumbar L1-L2. Posteriormente, se indujo anestesia general tras preoxigenación adecuada, administrándose fentanilo 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg, propofol en TCI modelo Schnider concentración efecto a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml durante 3 min y rocuronio 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, y se realizó intubación orotraqueal mediante laringoscopia directa, con TET con diámetro interno de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, sin incidencias, clasificándose según escala Cormack-Lehane de nivel 1. El mantenimiento anestésico se realizó con propofol en TCI modelo Schnider concentración efecto entre 2,5-3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml, fentanilo en función de hemodinámica a dosis total acumulada de 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg y bupivacaína 0,125% vía catéter epidural 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. No se administró más relajante neuromuscular durante el procedimiento quirúrgico. Ante escala Apfel igual a 2 puntos, se decidió profilaxis antiemética con dexametasona 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en inducción y posteriormente ondasetrón 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg previo a educción. La fluidoterapia consistió en 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de Plasma-lyte® BIEFFE MEDITAL, S. A. y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de solución salina fisiológica al 0,9%. El paciente permaneció estable desde el punto de vista hemodinámico durante todo el procedimiento quirúrgico, con una temperatura constante, en torno a 36,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. La intervención duró 150 min. Al finalizar, se administró como rescate analgésico metamizol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y dexketoprofeno 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y se revirtió el bloqueo neuromuscular residual (TOF 0,7) con neostigmina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y atropina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, consiguiéndose una ratio de TOF superior al 90%. Finalmente, se extubó al paciente y se trasladó a la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA), sin incidencias.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presentó incidencias en postoperatorio inmediato en la URPA ni posteriormente en planta de hospitalización. Se procedió al alta por parte de cirugía general a los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días de la intervención quirúrgica.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El déficit de G6PDH es una enfermedad poco frecuente, existiendo escasas publicaciones en las que se describa la evolución perioperatoria de pacientes con esta enfermedad. El manejo anestésico de estos pacientes puede resultar complejo, siendo prioritario prevenir el desarrollo de complicaciones. Las recomendaciones descritas van dirigidas a evitar cualquier fármaco (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5</span></a> o circunstancia que predisponga a la célula a estrés oxidativo, con el fin último de disminuir la incidencia de crisis hemolítica.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En referencia a los fármacos usados en anestesia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>, isoflurano, sevoflurano, fentanilo y rocuronio son agentes que se consideran seguros según la literatura. No obstante, un estudio realizado in vitro por Altikat et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> muestra que el isoflurano, el sevoflurano, el diazepam y el midazolam reducen la actividad de la G6PDH, mientras que el halotano, la ketamina y la prilocaína no afectan a la actividad de la G6PDH. Actualmente existen informes sobre uso seguro del sevoflurano y el midazolam<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Según un estudio en animales realizado por Bezerra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, hay que tener precaución si se usa sevoflurano junto con agentes inductores enzimáticos como isoniacida, ya que aumentan la actividad de la enzima CYP2E1, responsable de la biotransformación del sevoflurano y del aumento en la producción de radicales libres de oxígeno. No existen datos en la literatura sobre que el rocuronio pueda influir en el estrés oxidativo celular, siendo un fármaco seguro empleado en estos pacientes. El propofol es seguro debido a la presencia de un anillo fenol con actividad antioxidante. El remifentanilo incrementa directamente los niveles de la enzima superóxido dismutasa, inhibidora del estrés oxidativo, aunque su uso, al igual que el del fentanilo, resulta controvertido debido a datos insuficientes sobre su seguridad en los déficits más graves. La dexmedetomidina es considerada un agente antioxidante seguro en pacientes con este déficit<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los anestésicos locales, la prilocaína y lidocaína pueden causar MetHb, dado que presentan una estructura similar; sin embargo, la prilocaína tiene más tendencia a causar MetHb debido a su metabolito primario, O-toludina, que oxida la hemoglobina directamente. La benzocaína y la nitroglicerina, así como el nitroprusiato o el nitrato de sodio y el nitrato de plata, también causan MetHb, por lo que deben ser evitados en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El resto de los anestésicos locales no han sido estudiados en profundidad, aunque la mayoría de casos clínicos referentes a esta enfermedad hablan del manejo locorregional con anestesia epidural/intradural con bupivacaína, que en este caso fue el fármaco de elección, no habiendo datos acerca del empleo de ropivacaína.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente al paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos, existe controversia, con estudios que desaconsejan dosis altas, ya que podrían producir MetHb. Otros estudios indican que, administrados en intervalos cortos a dosis normales establecidas, son seguros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Existe literatura escasa acerca de la seguridad de los antieméticos como ondansetrón en anestesia; sin embargo, este fármaco se ha utilizado sin incidencias en estos pacientes.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la MetHb, en estos pacientes, en ausencia de la enzima, el azul de metileno no muestra una respuesta completa, debido a que el NADPH es necesario también para la acción de este fármaco como agente reductor, si no, este agente es oxidante, por lo que puede agravar el cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En caso de que exista metahemoglobinemia, el tratamiento de soporte consistiría en transfusiones de eritrocitos, terapia hiperbárica con oxígeno suplementario y alcalinización de la orina.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si aparece una crisis hemolítica, deberá ser identificada a la mayor brevedad posible. Los signos y los síntomas de alarma que indican la aparición de una crisis hemolítica pueden incluir ictericia, cianosis, dolor de cabeza, fatiga, taquicardia, disnea y hemoglobinuria. El cuadro finaliza cuando se han hemolizado todos los eritrocitos deficientes de G6PDH y se han sintetizado nuevos con actividad enzimática por estimulación de la eritropoyesis, a los 4-7 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2,8</span></a>. Durante la anestesia general, estos pueden quedar enmascarados, debiéndose realizar una vigilancia estrecha del enfermo. La hipotensión en sí no es un indicador específico de hemólisis y puede no ser evidente hasta una fase más avanzada donde aparece hematuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se desarrolla una crisis hemolítica en el perioperatorio, una vez detectada, el primer paso sería retirar aquellos posibles agentes desencadenantes. Para evitar un fallo renal agudo por la hemoglobinuria, es necesario mantener la diuresis mediante cristaloides junto con diuréticos como manitol o furosemida, así como alcalinizar la orina. Si la hemólisis es grave, sería necesario administrar ácido fólico para promover la regeneración de la masa eritrocitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Rara vez está indicado transfundir hematíes, solo en casos de hemólisis severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que, en la cirugía laparoscópica, la realización de neumoperitoneo precipita la formación de radicales libre de oxígeno y disminución de los antioxidantes endógenos, dando como resultado una lesión oxidativa de los órganos intraabdominales.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1875212" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1626930" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1875211" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1626931" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico-descripción" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-09-21" "fechaAceptado" => "2021-11-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1626930" "palabras" => array:5 [ 0 => "Déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa" 1 => "Anestesia" 2 => "Anemia hemolítica" 3 => "Metahemoglobina" 4 => "Favismo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1626931" "palabras" => array:5 [ 0 => "Glucose 6-phosphate dehydrogenase deficiency" 1 => "Anaesthesia" 2 => "Hemolytic anemia" 3 => "Methaemoglobinaemia" 4 => "Favism" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa es la enzimopatía más frecuente de los glóbulos rojos, contando con una prevalencia de 400 millones de personas en el mundo y una herencia ligada al cromosoma X, afectando sobre todo a varones. La glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa participa en la vía de las pentosas-fosfato, encargada del metabolismo celular, y produciendo antioxidantes. Un déficit de esta enzima altera su capacidad de proteger a los hematíes del estrés oxidativo que producen ciertos medicamentos, condiciones metabólicas, infecciones y alimentos. Se requieren consideraciones anestésicas específicas para disminuir la morbimortalidad asociada a intervenciones médico-quirúrgicas en pacientes con esta enfermedad. En este artículo se expone el caso de un varón de 45 años con este déficit enzimático sometido a anestesia general combinada para resección anterior baja de recto programada.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Glucose 6-phosphate dehydrogenase deficiency is the most common enzyme disease of red blood cells, with around 400 million people suffering from it throughout the world and linked to the X chromosome inheritance, thus it predominantly affects men. Glucose 6-phosphate-dehydrogenase participates in the pentose-phosphate pathway, being responsible for cellular metabolism and the production of antioxidants. A deficiency of this enzyme alters its ability to protect red blood cells from oxidative stress caused by certain drugs, metabolic conditions, infections and food. Specific anesthetic considerations are required to reduce the morbidity and mortality associated with medical-surgical interventions in patients with this disease. This article presents the case of a 45-year-old man with Glucose 6-Phosphate Dehydrogenase deficiency who underwent combined general anesthesia for programmed low anterior resection of the rectum.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármacos inseguros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Uso controvertido (seguros en clases <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguros (seguridad en clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> desconocida)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azul de toluidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácido ascórbico (vitamina C) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estreptomicina, cloroquina, isoniazida, pirimetamina, quinina, quinidina, sulfametoxpiridazina, sulfisoxazol, trimetropim \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azul de metileno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cloroquina, quinina, isoniazida, cloranfenicol estreptomicina, cotrimoxazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colchicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rasburicasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidroxicloroquina, mesalazina, sulfadiazina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácido paraaminobenzoico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acetazolamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glibenclamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Procainamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dapsona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vitamina K, menadiona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diazepam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clopidrogrel, heparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Furazolidona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Difenhidramina, tripelenamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gentamicina, ácido nalidíxico, nitrofurantoína, pataquina, dapsona, primaquina, penicilina, quinolonas, sulfonamidas, furazolidona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">L-DOPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metoclopramida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manitol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Naftalina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fenitoína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Itraconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Probenecid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fenilhidralacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acetanilida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trinitrotolueno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fármacos relacionados con hemólisis en el déficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inseguros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Uso controvertido(seguros en clases <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguros(seguridad en clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> desconocida)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AAS a altas dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AAS bajas dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bupivacaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lidocaína, prilocaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">fentanilo, alfentanilo, remifentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Halotano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benzocaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sevoflurano, isoflurano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ketamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nitroglicerina, nitroprusiato o nitrato de plata o nitrato de sodio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paracetamol, AINE, Metamizol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Óxido nítrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Midazolam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rocuronio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analgésicos/antipiréticos: acetanilida, diclofenaco, fenazopiridina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Succinilcolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propofol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiopental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mepivacaína, bupivacaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glicopirrolato, atropina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neostigmina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paracetamol, fenacetina, aminopirina, ibuprofeno, parecoxib, tramadol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">sufentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dexmetomidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fármacos utilizados en anestesia con implicación en el déficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa: la peregrinación del chico con color" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C. 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| 2024 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2024 Julio | 3 | 2 | 5 |
| 2024 Junio | 5 | 3 | 8 |
| 2024 Mayo | 3 | 3 | 6 |
| 2024 Abril | 3 | 4 | 7 |
| 2024 Marzo | 3 | 1 | 4 |
| 2024 Febrero | 3 | 2 | 5 |
| 2024 Enero | 2 | 2 | 4 |
| 2023 Diciembre | 1 | 1 | 2 |
| 2023 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2023 Octubre | 2 | 1 | 3 |
| 2023 Septiembre | 10 | 2 | 12 |
| 2023 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2023 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2023 Junio | 3 | 5 | 8 |
| 2023 Mayo | 69 | 11 | 80 |
| 2023 Abril | 20 | 16 | 36 |
| 2023 Marzo | 7 | 14 | 21 |
| 2023 Febrero | 1 | 3 | 4 |
| 2022 Diciembre | 0 | 4 | 4 |
| 2022 Septiembre | 1 | 6 | 7 |
| 2022 Mayo | 3 | 4 | 7 |
| 2022 Marzo | 0 | 4 | 4 |
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