CARTA AL DIRECTOR
Aspergilosis pulmonar asociada a COVID-19: Nuevos consensos en criterios diagnósticos
COVID-19 associated pulmonary aspergillosis: New consensus criteria for diagnosis
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A los pacientes se les realizó cultivo micológico en el lavado broncoalveolar (LBA) como métodos de aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp. Se siguió el algoritmo AspICU para establecer el diagnóstico de aspergilosis pulmonar invasiva (API) probable, considerando también relevante la positividad del antígeno de galactomanano (GM). Se confirmó API probable en 3 de ellos, que permanecieron ingresados más de 21 días por síndrome de dificultad respiratoria aguda grave y recibieron corticoterapia. Además, consideran la necesidad de un nuevo algoritmo diagnóstico que permita un tratamiento precoz por las consecuencias deletéreas que puede implicar en los pacientes críticos. Agradecemos a los autores por tan valiosa evidencia. Sin embargo, nos gustaría hacer algunos comentarios.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coinfección entre el SARS-CoV-2 y otros patógenos respiratorios se ha convertido en otra preocupación grave en el tratamiento de pacientes con COVID-19. Las coinfecciones bacterianas o víricas se han informado en muchos estudios, mientras que también se notificaron coinfecciones fúngicas. De estas últimas, precisa de gran atención <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp.<span class="elsevierStyleItalic">,</span> ya que la API es difícil de diagnosticar en estos pacientes. Se han encontrado tasas de coinfección en países como China del 23,3%, en Bélgica del 20,6% y en Holanda del 19,6% relacionado además a una alta morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores ya han elaborado consensos en criterios para el diagnóstico y manejo de CAPA. Koehler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, en asociación con la <span class="elsevierStyleItalic">European Confederation for Medical Mycology</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">International Society for Human and Animal Mycology,</span> constituyeron un grupo de expertos para proponer criterios de consenso para una definición de caso de CAPA y para proporcionar recomendaciones actualizadas para el diagnóstico y tratamiento. Proponen como criterio de entrada una RT-PCR positiva para SARS-CoV-2 en cualquier momento durante 2 semanas entre el ingreso hospitalario y la admisión en la UCI o dentro de las 72-96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores al ingreso en la UCI, asociada al desarrollo de CAPA en las semanas siguientes.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CAPA comprobada se define como infección pulmonar o traqueobronquial confirmada por la detección histopatológica o microscópica directa, o ambas, de elementos fúngicos morfológicamente consistentes con <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp., que muestran crecimiento invasivo en tejidos con daño tisular asociado, o <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp. recuperado por cultivo o detectado por microscopia, en estudios de histología o por PCR a partir de material que se obtuvo mediante una aspiración o biopsia estéril de un sitio pulmonar, que muestra una enfermedad infecciosa.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de probable CAPA traqueobronquial requiere la observación de ulceración traqueobronquial, nódulo, pseudomembrana, placa o escara, solos o en combinación, en el análisis broncoscópico y evidencia micológica (detección microscópica de elementos fúngicos en el LBA; cultivo de LBA positivo o PCR; índice de GM en suero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 0,5 o índice de ensayo de flujo lateral (EFL) en suero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>0,5; o índice de GM de LBA ≥ 1,0 o índice de EFL de LBA ≥ 1,0). La traqueobronquitis se puede definir solo mediante la visualización del sistema traqueal mediante broncoscopia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de probable CAPA pulmonar requiere un infiltrado o nódulos pulmonares, preferiblemente documentados por tomografía computarizada (TC) de tórax, o infiltrado cavitante (no atribuido a otra causa), o ambos, combinados con evidencia micológica (detección microscópica de elementos fúngicos en el LBA; cultivo de LBA positivo; índice de GM en suero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 0,5 o índice de EFL en suero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 0,5; índice de GM de LBA ≥ 1,0 o índice de EFL de LBA ≥ 1,0; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o más pruebas de PCR positivas para <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp. en plasma, suero o sangre total; una sola PCR positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">.</span> en líquido de LBA (<36 ciclos); o una sola PCR positiva de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp. en plasma, suero o sangre total, y una sola positiva en líquido de LBA (se permite cualquier número de ciclos como umbral).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de posible CAPA pulmonar requiere infiltrado pulmonar o nódulos, preferiblemente documentados por TC de tórax, o infiltrado cavitante (que no se atribuya a otra causa) en combinación con evidencia micológica (detección microscópica de elementos fúngicos en un lavado no broncoscópico (LNB); cultivo de LNB positivo; índice de GM de LNB único<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 4,5; índice de GM de LNB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 1,2 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces o más o índice de GM de LNB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 1,2 más otra prueba de micología de LNB positiva (PCR o EFL de LNB).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hashim et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> proponen nuevos criterios en forma de guías de práctica para el diagnóstico de CAPA. Ellos definen un caso sospechoso de CAPA como paciente positivo para SARS-CoV-2, con presencia de factores de riesgo clínicos (fiebre refractaria, frote pleural, dolor torácico, hemoptisis, insuficiencia respiratoria y síndrome de dificultad respiratoria aguda) y hallazgos anormales en la TC (nódulos con cavidades y signo dendrítico, signo del halo inverso, consolidación nodular, patrón en empedrado, infiltraciones nodulares, signo de la media luna de aire, derrame pleural y algunos signos indeterminados y atípicos).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un caso posible de CAPA lo definen como una sospecha de CAPA (es decir, presencia de factores de riesgo clínicos y hallazgos anormales en la TC) con un GM o manoproteínas (MP) positivo en LBA, LNB o suero como evidencia micológica de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un caso probable de CAPA lo definen como presencia de factores de riesgo clínicos, hallazgos anormales en la TC, positividad del biomarcador GM o MP en LBA, LNB o suero y microscopia directa o Asp-PCR (preferiblemente multiplex) que detecte <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp. en LBA, LNB o muestras de sangre.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas pautas facilitan la toma de decisiones clínicas. Ante un caso sospechoso, se requieren estudios adicionales para considerar el tratamiento antifúngico, un caso posible se puede considerar para un tratamiento antifúngico empírico y un caso probable requiere de un tratamiento antimicótico dirigido.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El crecimiento exponencial de casos de COVID-19 que se registra actualmente se asocia también a un aumento de casos de CAPA, por lo que es necesario tener en cuenta los consensos establecidos para que, de tal manera, se pueda realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno con el objetivo de disminuir la alta morbimortalidad asociada a esta entidad clínica.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tengo ningún conflicto de interés que revelar.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Aspergilosis pulmonar invasiva en pacientes con síndrome de distrés respiratorio por COVID-19" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "C. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 8 | 16 |
| 2024 Octubre | 35 | 2 | 37 |
| 2024 Septiembre | 36 | 2 | 38 |
| 2024 Agosto | 26 | 2 | 28 |
| 2024 Julio | 38 | 1 | 39 |
| 2024 Junio | 18 | 2 | 20 |
| 2024 Mayo | 23 | 4 | 27 |
| 2024 Abril | 26 | 5 | 31 |
| 2024 Marzo | 27 | 0 | 27 |
| 2024 Febrero | 42 | 4 | 46 |
| 2024 Enero | 102 | 3 | 105 |
| 2023 Diciembre | 66 | 3 | 69 |
| 2023 Noviembre | 62 | 2 | 64 |
| 2023 Octubre | 82 | 5 | 87 |
| 2023 Septiembre | 56 | 5 | 61 |
| 2023 Agosto | 40 | 3 | 43 |
| 2023 Julio | 45 | 0 | 45 |
| 2023 Junio | 57 | 3 | 60 |
| 2023 Mayo | 85 | 10 | 95 |
| 2023 Abril | 54 | 8 | 62 |
| 2023 Marzo | 9 | 28 | 37 |
| 2023 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2022 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2022 Septiembre | 0 | 10 | 10 |
| 2022 Agosto | 0 | 8 | 8 |
| 2022 Julio | 0 | 3 | 3 |
| 2022 Junio | 0 | 5 | 5 |
| 2022 Mayo | 0 | 8 | 8 |
| 2022 Abril | 0 | 6 | 6 |
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