Carta al Director
Viabilidad de la pronación con un único operador para la UCI con bajos recursos: descripción técnica paso a paso
Feasibility of prone position with a single operator for low resources ICU: Step-by-step technical description
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Durante la pandemia de COVID-19, el número de pacientes de SARD se incrementó drásticamente. Dichos pacientes requirieron técnicas orientadas a la mejora de la oxigenación, entre las cuales se cuenta la pronación. A pesar del hecho de que los beneficios clínicos de la posición prona superan con creces cualquier efecto adverso posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, los profesionales sanitarios deben prevenir el desplazamiento del tubo endotraqueal, el compromiso hemodinámico, la desconexión de la vía, las lesiones oculares y las úlceras por presión, manteniendo a la vez el acceso al tórax, las vías centrales, las vías arteriales y los catéteres urinarios. El posicionamiento en prono se consigue mediante técnicas manuales, cuya descripción tradicional requiere de 5 a 7 miembros del equipo de cuidados, dependiendo del método y del tamaño del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Sin embargo, no existen pruebas sobre el número óptimo de personas necesarias para este procedimiento. La formación de los profesionales sanitarios sobre cómo colocar con cuidado a los pacientes en posición prona, a la vez que se previenen acontecimientos adversos, constituye una barrera para su implementación. Además, reunir a personal capacitado en una unidad de cuidados intensivos (UCI) es difícil, lo cual puede derivar en una desorganización considerable del flujo de trabajo. En el contexto específico de la pandemia de COVID-19, lo anterior se hace incluso más difícil debido a los recortes de plantilla y de equipos de protección personal, así como a las cuestiones de exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo bajo circunstancias especiales, y principalmente en entornos con recursos limitados y recortes de recursos materiales y humanos, este procedimiento podría ser realizado por un número reducido de operadores. En el presente trabajo describimos el manejo paso a paso por parte de un único operador. La cantidad de dispositivos invasivos, el peso del paciente y su situación clínica son también factores que deberían considerarse a la hora de decidir la realización de este procedimiento.</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Paso 1: Preparación</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preparación de una pronación segura es el primer paso, comenzando por la identificación correcta del paciente, de acuerdo con los estándares internacionales, y siguiendo por la revisión de la indicación del procedimiento por parte del equipo médico. Una vez completado esto, deberá preoxigenarse a los pacientes. En esta etapa, deberá realizarse higiene general y oral, aspiración de las secreciones, y utilizarse pomadas lubricantes para los ojos. Deberá fijarse correctamente el tubo endotraqueal, y revisarse la presión del manguito del tubo. Deberá suspenderse la alimentación enteral, desconectándose temporalmente para facilitar el manejo del paciente, y evitar el desplazamiento. Con ese mismo propósito deberá situarse la vía central bajo el cuello del paciente, de manera opuesta al lado donde deba rotarse al paciente. Deberá vaciarse la bolsa colectora de orina, y pinzarse el catéter para evitar fugas. Deberá situarse la bolsa colectora en el mismo lado de rotación del paciente. En cuanto al respirador, deberán revisarse los ajustes, asegurando la estabilidad de todos los parámetros estables, la corrección de las alarmas, y la adecuación de los tubos para el debido manejo del paciente. Deberán registrarse los signos vitales previamente a la movilización del paciente, y comprobar que los niveles de los fármacos sedativos y los bloqueantes neuromusculares sean óptimos.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Paso 2: Maniobra</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la rotación del paciente, deberán realizarse los movimientos de manera ordenada. El primer paso incluye la colocación del paciente en un borde de la cama, moviendo secuencialmente los miembros inferiores, la pelvis, el torso, los hombros y la cabeza. A continuación, deberán cruzarse las piernas colocando el brazo opuesto al borde bajo el cuerpo del paciente. Seguidamente, deberá colocarse una almohada en el borde libre de la cama, bajo el hombro del paciente, y otra bajo la pelvis. Deberán eliminarse temporalmente todos los dispositivos de monitorización no invasiva. El movimiento siguiente será rotar al paciente 90° hacia el lado libre de la cama, antes de proceder a la rotación completa, empujando las almohadas de debajo, y verificando que el brazo que está debajo del cuerpo del paciente ha sido liberado. Durante todo el proceso, el operador deberá comprobar que no se ha desplazado ningún tubo o vía central/arterial. Por último, deberá situarse debidamente al paciente en el centro de la cama, con la cabeza orientada a un lado, y liberando la pinza del catéter urinario. Deberán colocarse las extremidades superiores de acuerdo a la «posición del nadador» (el brazo derecho deberá situarse junto a la cabeza y encima de la almohada cuando la cabeza del paciente mire hacia la derecha).</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Paso 3: Cuidados posteriores a la maniobra (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El último paso incluye la recolocación de los dispositivos de monitorización y la revisión de los signos vitales, colocando apósitos de silicona bajo las zonas de alta presión y bajo la cabeza del paciente para evitar úlceras. Por último, se completará el procedimiento aspirando las secreciones y cubriendo al paciente en posición prona.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para recolocar al paciente en posición supina, deberá realizarse el mismo procedimiento siguiendo la posición inversa.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun cuando la colocación del paciente en posición prona se ha descrito habitualmente como una maniobra que requiere la actuación de entre 5 y 7 profesionales sanitarios experimentados, el número ideal de personas necesarias para realizar este procedimiento es incierto. La pandemia actual y la falta de personal cualificado en entornos de cuidados críticos condujo al desarrollo de la presente técnica, que podría suponer un modo de reducir tanto la exposición profesional como el uso de equipo protector. Sin embargo, deberán tenerse en cuenta diversas consideraciones.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, esta técnica deberá aplicarse solo cuando sea estrictamente necesario, y en entornos con acceso limitado a recursos humanos o equipos adecuados, a la vez que se reduce la exposición profesional a las infecciones de transmisión aérea. Siempre que fuera posible, deberá realizarse con personal extra para prevenir los episodios adversos. En segundo lugar, deberá realizarse la maniobra con personal extra que pudiera vigilar el tubo endotraqueal y las vías, cuando fuera posible. Si no fuera posible, esto debería realizarse en presencia de un observador (guía) quien deberá estar atento a cualquier complicación, y listo para ayudar, guiar y supervisar el procedimiento. En tercer lugar, para pacientes con sobrepeso u obesos, podría ser necesario personal extra. Deberán seguirse con cuidado todos los pasos para garantizar la seguridad de esta maniobra, en aquellos casos en que el número de operadores y la fuerza de los mismos fuera reducida.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha, hemos utilizado la maniobra de pronación del paciente en 19 casos, en los que 14 (74%) eran varones, con una edad media de 54 años, y un índice de masa corporal medio (IMC) de 29. Muchos pacientes fueron colocados en posición prona 2 o 3 veces, lo cual determinó un total de 41 procedimientos de pronación. De todas las sesiones de pronación, únicamente una presentó complicación (desplazamiento del tubo nasogástrico), y solo 2 casos precisaron más de un operador debido al peso del paciente. No se registraron más complicaciones. Son necesarios más estudios para comprender plenamente la seguridad de la maniobra, así como su seguridad.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consentimiento del paciente:</span> El vídeo representa una simulación con modelos. No se incluyeron pacientes reales.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Financiación</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no han recibido soporte financiero alguno para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Paso 1: Preparación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Paso 2: Maniobra" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Paso 3: Cuidados posteriores a la maniobra (fig. 1)" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xack653529" "titulo" => "Agradecimientos" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0040" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1291 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 406954 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vídeo con un paciente simulado, que muestra el procedimiento de pronación por un único operador.</p>" ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.doc" "ficheroTamanyo" => 752640 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "PROSEVA Study Group" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. 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Emilio Steinberg por su contribución a la hora de enseñar la maniobra y al Dr. Lucas Bujan por actuar como modelo.</p>" "vista" => "all" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00349356/0000007000000003/v1_202302271739/S0034935622000238/v1_202302271739/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "67160" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Carta al Editor" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00349356/0000007000000003/v1_202302271739/S0034935622000238/v1_202302271739/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935622000238?idApp=UINPBA00004N" ]
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| 2023 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2023 Junio | 3 | 3 | 6 |
| 2023 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2023 Abril | 6 | 2 | 8 |
| 2023 Marzo | 13 | 22 | 35 |
