Actualización sobre el uso de la ecografía en el diagnóstico y monitorización del paciente crítico | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Disfunción diastólica grado I (alteración de la relajación). E/A < 1." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl diagnóstico diferencial y tratamiento precoz de las complicaciones cardiorrespiratorias es un aspecto clave en las unidades de cuidados críticos (UCC).Durante la última década, la ecografía se ha convertido en una herramienta fundamental en la monitorización del paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">1</a>, considerándose actualmente un componente más de la exploración física, llegando a denominarse el «estetoscopio del siglo XXI»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">2</a>. Debido a su disponibilidad a pie de cama, buena reproducibilidad y rentabilidad, la ecografía ha ganado popularidad en muchas especialidades médicas y quirúrgicas. Estas ventajas tienen un valor añadido en el contexto de los cuidados críticos, donde la toma de decisiones de forma inmediata puede salvar vidas. Es por ello que el uso del ultrasonido (US) se está extendiendo rápidamente en las UCC de todo el mundo.Dentro del ámbito de los cuidados críticos se han desarrollado diferentes protocolos basados en la ecocardiografía y la ecografía pulmonar para el diagnóstico diferencial de la hipotensión y/o insuficiencia respiratoria, integrando la interacción fisiopatológica del corazón y del pulmón. Los protocolos más relevantes en este aspecto son el protocolo Bedside Lung Ultrasound in Emergency<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">3</a> (BLUE), que fue diseñado como orientación diagnóstica de la insuficiencia respiratoria aguda y el Fluid Administration Limited by Lung Sonography<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">4</a> (FALLS), que evalúa el estado hemodinámico y la necesidad de fluidos del paciente crítico. Más allá de este enfoque clásico, en los últimos años ha cobrado especial interés la ecografía sobre la congestión venosa y su repercusión a nivel hepático y renal, así como la valoración ecográfica de la función diafragmática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">5,6</a>. Este enfoque (corazón-pulmón, territorio venoso visceral, diafragma) pone de relevancia la importancia de un algoritmo más amplio para el manejo integral del paciente (fluidoterapia, uso de fármacos vasoactivos, diuréticos, destete de la ventilación mecánica).Realizamos una revisión narrativa de artículos científicos sobre ecografía en enfermos críticos. La búsqueda de la literatura se lleva a cabo en PubMed, ScienceDirect y Google Scholar, con revisiones iniciales de publicaciones entre 2010 y 2020. Se hace referencia a algunos estudios anteriores a 2010 por interés comparativo. Las palabras clave incluidas en la búsqueda son «ecografía pulmonar», «ecocardiografía», «cuidados críticos», «respuesta a fluidos», «ecografía abdominal», «función diafragmática», «destete ventilación mecánica».Ecografía como herramienta diagnóstico-terapéutica en el paciente críticoManejo hemodinámico del paciente crítico con hipotensión arterial e hipoperfusiónLa administración de fluidos en el contexto de hipotensión en el paciente crítico y/o el perioperatorio es uno de los tratamientos más habituales, pero al mismo tiempo, poco estandarizado con base en criterios objetivos. El manejo de la hipotensión e hipoperfusión tisular debe seguir un tratamiento etiológico y aunque los fluidos pueden ser necesarios en ocasiones, no siempre son el tratamiento principal. Además, no solo debemos establecer el manejo de fluidos, vasoconstrictores o inotropos, sino titular las dosis, la respuesta al tratamiento y el tiempo de administración óptimo con el objetivo de evitar efectos secundarios (tanto de las catecolaminas como de los fluidos). A continuación, describimos una propuesta de exploración sistemática e integral con ecografía (cardiaca, pulmonar, abdominal) en el paciente en shock con hipotensión arterial.Determinación del gasto cardiaco y la función ventricularEl término shock hace referencia al fracaso circulatorio con insuficiente perfusión tisular, lo que desemboca en una situación de hipoxia celular generalizada, pero con etiologías variadas y tratamientos diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">7</a>. Cabe recordar que la presión arterial (PA) = gasto cardiaco (GC) x resistencias vasculares sistémicas (RVS) y, por lo tanto, la determinación del GC es fundamental para filiar la etiología de la hipotensión.Gracias a la tecnología de Doppler espectral pulsado es posible cuantificar de forma no invasiva el gasto cardiaco, convirtiéndose en un excelente monitor hemodinámico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">8</a>. Asumiendo que el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) es de morfología cilíndrica, el volumen que atraviesa su sección (el volumen sistólico, VS) se puede calcular mediante el producto del área de dicha sección multiplicado por la integral velocidad tiempo (IVT), que representa la altura de la columna de sangre que atraviesa el TSVI en cada latido. De tal forma, el VS = Área TSVI x IVT. El área del TSVI se obtiene en el plano paraesternal eje largo, 0,3-1 cm por debajo del anillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">9</a>. De manera que obteniendo el diámetro del TSVI obtenemos su área (Área = π *radio2). El Doppler pulsado determina el flujo de sangre en un punto concreto a través de la integral de la velocidad de la sangre y el tiempo que tarda en atravesar ese punto. La IVT del TSVI se mide 1 cm por debajo de la válvula aórtica en un plano apical de cinco cámaras por ecocardiografía. Teniendo en cuenta que la media poblacional del TSVI es de 2 cm (y, por tanto, radio de 1 cm), el cálculo del área se simplificaría en todos los individuos al mismo valor y de esta manera el cálculo del VS se podría inferir de forma general únicamente de la IVT. El volumen sistólico normal (aproximadamente 55 mL/latido) tiene un valor alrededor de 17 cm de IVT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">10</a>. La estimación del VS mediante esta tecnología tiene limitaciones en situaciones de insuficiencia aórtica moderada-grave, hipertrofia septal o en situaciones de obstrucción dinámica al tracto de salida del VI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">11,12</a>.Mediante el Doppler pulsado, por tanto, podríamos diferenciar entre volumen sistólico normal/elevado o disminuido (y así GC normal/elevado o disminuido). Teniendo en cuenta la fórmula de la PA = GCxRVS, en caso de hipotensión arterial con volumen sistólico elevado, los vasoconstrictores normalizarían las RVS y por lo tanto la PA. Por el contrario, en el caso de volumen sistólico bajo, la valoración de la función ventricular resulta crucial para iniciar soporte inotrópico. Con un nivel de experiencia básico en el manejo de la ecocardiografía es posible valorar de forma cualitativa la función ventricular derecha o izquierda y excluir causas de obstrucción al flujo (como derrame pericárdico que condiciona taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión o tromboembolismo pulmonar, ver apartado de insuficiencia respiratoria)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">13</a>. Una vez instaurado el tratamiento con vasoconstrictores o inotropos la ecografía nos permite además titular la dosis valorando la respuesta y posterior retirada de los mismos mediante la monitorización del VS y de esta manera minimizar efectos secundarios asociados a estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">14</a>.La determinación cualitativa de la función biventricular se puede realizar mediante una curva de aprendizaje relativamente corta en la que la inspección visual de las dimensiones de las cavidades y la valoración del engrosamiento y acortamiento miocárdico nos permite discriminar la disfunción ventricular significativa de la normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">15</a>.Volemia y respuesta dinámica a fluidosExista disfunción ventricular o no, valorar el estado de volemia y la respuesta a fluidos es uno de los puntos más importantes, pero al mismo tiempo más difícil de la práctica clínica habitual.Mediante ecocardiografía podemos identificar la disfunción ventricular y las causas obstructivas al llenado ventricular izquierdo como causa de bajo gasto cardiaco. Una vez excluidas estas entidades, la hipovolemia (absoluta o relativa) es causa frecuente de bajo gasto cardiaco con volumen sistólico reducido. Actualmente los parámetros estáticos como la presión venosa central (PVC), el diámetro de la vena cava inferior (VCI) o la presión capilar pulmonar (PCP) han dejado de ser los referentes en el diagnóstico de la hipovolemia y han dejado paso a los parámetros dinámicos, que han adquirido una especial relevancia para para predecir si el paciente va a mejorar el GC en el caso de que se aumente la precarga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">16</a>.Un paciente es respondedor al volumen si al incrementar el volumen telediastólico del VI tras la administración de una carga, incrementa su volumen sistólico indicándonos que se encuentra en la parte ascendente de la curva de Frank Starling. La capacidad de respuesta al volumen se define un aumento ≥12% de GC/VS tras la administración de una carga de volumen o tras realizar el test de elevación pasiva de las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">17</a>. La variación respiratoria del volumen sistólico (VVS) en la IVT del TSVI de ≥12% en un paciente sometido a ventilación mecánica (volumen tidal 8 mL/kg, ritmo sinusal, ausencia de disfunción VD grave y presiones intratorácicas normales) es predictivo de respuesta a fluidos positiva. En ausencia de variación de volumen sistólico la administración de fluidos no generará ningún beneficio hemodinámico. Una VVS ≥12% únicamente nos indica que la administración de fluidos aumentará el volumen sistólico, pero la administración no debe ser inferida directa y únicamente de este parámetro. Es necesario también valorar el territorio pulmonar y el territorio venoso antes de administrar los fluidos para evitar o reducir los efectos adversos derivados de una resucitación excesiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">18–20</a>.Ecografía pulmonarLa literatura reciente ha aportado información contundente sobre los efectos adversos de la fluidoterapia liberal, particularmente en los enfermos críticos, donde a menudo menos del 5% del líquido infundido permanece en el espacio intravascular tras una hora de administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">21</a>. En la sepsis, una disminución de la presión oncótica sanguínea y un aumento de la permeabilidad de la barrera alveolocapilar harán que el pulmón sea más vulnerable a la acumulación de líquido en el intersticio y en el compartimento alveolar. Por tanto, el margen de seguridad de la administración de fluidos es pequeño, éstos han de titularse identificando el riesgo de extravasación al tercer espacio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">22</a>.Se ha demostrado que el agua pulmonar extravascular (EVLW) aumenta en pacientes con sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">23</a> y que su aumento se correlaciona con la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">24</a>. Por tanto, el EVLW es un parámetro clínicamente relevante para guiar la terapia con fluidos en pacientes críticos. Actualmente, la termodilución transpulmonar es el gold standard para medir el EVLW, pero este método requiere un equipo especializado. Tradicionalmente, las radiografías de tórax se han utilizado para evaluar EVLW, pero tienen una correlación pobre con este parámetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">25</a>. La ecografía pulmonar ha demostrado ser un instrumento excelente para detectar edema pulmonar. La presencia de líneas B con US tiene una buena correlación con parámetros como la PCP y EVLW<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">18</a>. Para explorar las estructuras más superficiales (pared torácica y pleura) se recomienda utilizar la sonda lineal de alta frecuencia (6-13 MHz). En regiones anteriores o laterales del tórax, las costillas son visibles como estructuras curvilíneas que asocian una sombra acústica posterior. La línea pleural se observará como una línea horizontal ecogénica. Partiendo de ella, surgen unas líneas hiperecoicas brillantes y bien definidas que parten de la línea pleural y que se extienden verticalmente al campo lejano del US sin desaparecer, son las líneas B. El desarrollo de las líneas B es el resultado del engrosamiento de los septos interlobulillares por agua extravascular o por fluido que se acumula en el intersticio pulmonar o en los alveolos. En un trabajo publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">26</a>, la presencia de tres cuadrantes de tórax positivos («positivo» definido como tres o más líneas B dentro del cuadrante), tiene una sensibilidad y especificidad del 100% y 70% respectivamente, para la detección de EVLW > 10 mL/kg (valor asociado a edema pulmonar). En conjunto, los datos descritos apoyan la utilidad de la ecografía pulmonar para detectar el exceso de EVLW y restringir la administración de fluidos.Ecografía abdominal: congestión venosaLa administración de fluidos puede conducir a la congestión venosa por el incremento de las presiones en cavidades cardiacas derechas, induciendo edema intersticial generalizado, edema visceral y secundariamente disfunción renal que, a su vez, contribuyen a la acumulación de volumen intra y extravascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">27</a>. La interpretación de la congestión venosa debe realizarse en un contexto hemodinámico y se debe tener en cuenta que puede estar severamente alterada en situaciones diferentes a la hipervolemia como son la hipertensión pulmonar y la disfunción del VD por lo que los vasodilatadores pulmonares o los inotropos pueden ser el tratamiento de elección y no únicamente los diuréticos.Se han propuesto varios marcadores ecográficos de este proceso congestivo, así como de las consecuencias que implica el aumento de la congestión venosa. Beaubien-Souligny et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">28</a> desarrollaron un sistema de clasificación de la gravedad de la congestión venosa denominado venous excess ultrasound (VExUS), su objetivo principal era validar este sistema con la predicción de la aparición de la insuficiencia renal aguda (IRA) tras la cirugía cardiaca. En este trabajo se clasificó la congestión en leve, moderada o grave según la combinación de los siguientes parámetros: el diámetro de la vena cava inferior (VCI) y la morfología de la onda Doppler de las venas suprahepáticas, vena porta y venas interlobulares renales. El Doppler de las venas suprahepáticas se consideró moderadamente alterado cuando el componente de la onda sistólica era de menor magnitud que el componente de la onda diastólica; y se consideraba gravemente alterada cuando el componente sistólico estaba invertido. El Doppler portal se consideraba moderadamente alterado cuando se observaba una variación en la velocidad durante el ciclo cardiaco entre 30-50% y se consideraba gravemente alterado si era > 50%. El Doppler de las venas interlobulares renales se consideraba moderadamente alterado cuando existía una discontinuidad entre la fase sistólica y diastólica y se consideraba gravemente alterado si solo se apreciaba la fase diastólica durante el ciclo cardiaco. Observaron que la presencia de al menos dos alteraciones graves del flujo venoso de la vena hepática, la vena porta o las interlobulares renales en la ecografía Doppler con una VCI de ≥ 2 cm de diámetro al ingreso en la UCC después de una cirugía cardiaca indica un alto riesgo de IRA postoperatoria.La imagen A de la sección C de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> nos muestra el patrón del flujo de la vena porta. Se recomienda utilizar la sonda cónvex de baja frecuencia, en la línea axilar anterior entre el 9° y el 11° espacio intercostal (EIC). Se caracteriza por su borde hiperecogénico y por tener un flujo hepatópeto, a favor del transductor (rojo en nuestra imagen). Aplicando el Doppler pulsado, la imagen muestra congestión venosa grado moderado. En la imagen B observamos el patrón venoso de las venas suprahepáticas. Para poder visualizarlas, se colocará la sonda ecográfica la línea medio axilar perpendicular a las costillas del paciente o en el plano subcostal. Su aspecto ecográfico es de estructuras anecoicas, sin el reborde hiperecogénico que caracteriza a la vena porta. Aunque hay momentos de flujo retrógrado, la mayor parte del flujo venoso es anterógrado, es decir, del hígado al corazón. Este flujo se aleja del transductor, por lo que aparecerá en azul con el Doppler color y por debajo de la línea de base en el Doppler pulsado. La imagen muestra el patrón Doppler pulsado de la vena en un paciente con congestión grave, con una inversión de la onda S. La imagen C corresponde al patrón venoso de los vasos renales. Para la obtención de la imagen, colocaremos la sonda en la línea media axilar y desde ahí y pidiendo una inspiración forzada buscamos el riñón, que se verá debajo del hígado. Una vez identificada la estructura, usaremos el Doppler color, para identificar los vasos sanguíneos renales en la unión corticomedular. El flujo de la arteria renal se ve como la onda Doppler por encima de la línea de base, mientras que el Doppler venoso se ve por debajo. En la imagen aparece un patrón compatible con congestión venosa moderada.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Si bien estos parámetros no han sido validados en otros contextos clínicos, su interpretación racional y fisiopatológica nos permite completar la valoración hemodinámica incluyendo la evaluación de la congestión venosa, y así adecuar la necesidad hídrica real valorando los potenciales efectos adversos. A pesar del interés reciente con respecto a este tema y la presencia de trabajos que proponen su utilidad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">6</a>, debemos remarcar la necesidad de llevar a cabo más estudios para validar el sistema VExUS en diferentes contextos clínicos, que confirmen los criterios óptimos y determinen si puede usarse para individualizar el manejo hemodinámico de la congestión venosa y por tanto de la perfusión de órganos.Diagnóstico diferencial y manejo terapéutico de la insuficiencia respiratoria agudaOtro de los escenarios frecuentes que podemos encontrarnos en las UCC es la insuficiencia respiratoria aguda, donde la ecografía también juega un papel clave. Para integrar la información de las imágenes que se obtienen con la ecografía pulmonar en el diagnóstico clínico, en 2008 Liechenstein publicó un trabajo donde organizaba los patrones ecográficos en perfiles, obteniendo así un algoritmo que no pretende hacer el diagnóstico de la patología, pero sí orientar con una especificidad de más del 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">3</a>. Estos patrones se basan en la combinación del análisis del sistema venoso junto con la presencia o la ausencia de los siguientes signos: deslizamiento pleural, líneas A o B y derrame o consolidación. El diagnóstico diferencial incluye las entidades más frecuentes (el 97,5% de todos los casos), que son asma o agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, edema de pulmón, neumotórax, neumonía y tromboembolismo pulmonar.NeumotóraxUna de las primeras patologías que debemos descartar ante una insuficiencia respiratoria aguda y en muchas ocasiones asociada a inestabilidad hemodinámica es el neumotórax (NTX). El aire suele estar situado en la posición menos dependiente del tórax, por esta razón es mejor explorar al paciente en posición supina o sentado y colocando la sonda en la posición más alta de la pared torácica anterior, en el segundo o tercer EIC en la línea media clavicular o en la línea axilar. La sonda preferible para su valoración es la lineal. Se deben examinar varios espacios en un período corto de tiempo moviendo la sonda a través de los espacios entre las costillas. Uno de los hallazgos ecográficos que excluyen NTX es la presencia de deslizamiento pulmonar (lung sliding), con una sensibilidad del 95,3%, especificidad del 91,1% y un valor predictivo negativo del 100% para excluir NTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">29</a>. La visualización de líneas B también excluye el NTX, ya que su presencia indica que el pulmón está completamente expandido en el sitio de colocación de la sonda, cualquier cantidad de aire que hubiera entre ambas pleuras, bloquearía toda transmisión del haz de US. Sin embargo, es el punto pulmón el hallazgo ecográfico con una especificidad del 100% para la detección del NTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">30</a>, se observa en el límite entre el NTX (donde no hay contacto entre ambas pleuras, no hay deslizamiento pulmonar) y el pulmón parcialmente aireado (todavía hay contacto entre las dos superficies pleurales, hay deslizamiento pulmonar).Patrón intersticial: líneas BDescartado el NTX, debemos valorar el patrón alveolo-intersticial, caracterizado por la presencia de líneas B. El paciente crítico es especialmente susceptible a desarrollar edema intersticial y/o alveolar dada la situación de estrés, la patología basal, las posibilidades de desarrollar disfunción ventricular sistólica y diastólica, así como el manejo de fluidos, como se ha comentado anteriormente. La sensibilidad y la especificidad de la ecografía pulmonar para el diagnóstico del edema agudo de pulmón es del 98 y 88%, respectivamente, siendo superior a la radiografía de tórax en el diagnóstico de síndromes intersticiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">31</a>. Las líneas B aparecen en dos síndromes clínicos frecuentes en las UCC, el edema agudo de pulmón (EAP) y el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). En el EAP, la distribución de líneas B es homogénea, afectando los campos pulmonares anterior y posterior, es decir, sin áreas interpuestas de patrón de aireación normal (líneas A). En el SDRA, hay líneas B bilaterales distribuidas de forma no homogénea en campos pulmonares no dependientes, de manera que en algunas áreas las líneas B son numerosas, en otras son coalescentes y entre éstas hay áreas de pulmón normal (líneas A). Las líneas B también pueden aparecer en situaciones de neumonía lobar pero su distribución se limita a la región afectada y suele acompañarse de alteraciones pleurales con consolidaciones subpleurales.Derrame pleuralCambiando de sonda y utilizando la cónvex en la línea axilar posterior, podemos explorar la presencia de derrame pleural. En el paciente crítico, los derrames pleurales son frecuentes y pueden ocasionar insuficiencia respiratoria, e incluso taponamiento cardiaco si este derrame se sitúa en hemitórax derecho y comprime las cavidades cardiacas derechas. Cuando existe una opacificación de un hemitórax, el US permite realizar el diagnóstico diferencial (derrame-atelectasia) y guiar el tratamiento adecuado.La cantidad de fluido que debe acumularse en el seno costofrénico para que pueda ser detectado en una radiografía postero-anterior es de 150-200 mL, en cambio el US es capaz de detectar cantidades de 50 mL. En un trabajo publicado en el 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">32</a>, la radiografía de tórax tuvo una sensibilidad del 65%, especificidad del 81% y precisión diagnóstica del 69% para la detección de líquido pleural; mientras que el US tuvo una sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica del 100%.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>, la imagen A muestra un derrame pleural obtenido con la sonda convexa de 3-5 Mhz en la línea axilar posterior (PLAPS-point: posterolateral alveolar and/or pleural síndrome), en la zona subdiafragmática. Con la sonda orientada de forma transversal a las costillas observamos el derrame pleural como material anecoico rodeando el pulmón hiperecogénico, atelectasiado como consecuencia del derrame.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La ecografía ha demostrado ser útil en técnicas percutáneas como toracocentesis, pericardiocentesis o evacuación de abscesos/hematomas, reduciendo la tasa de complicaciones asociadas a las técnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">33,34</a>. La Sociedad Británica de cirugía torácica recomienda para una toracocentesis segura que los derrames pleurales tengan al menos 10 mm de profundidad, lo que da lugar a una separación suficiente del pulmón de la pleura parietal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">35</a>. Debe observarse el movimiento del pulmón de un ciclo respiratorio completo ya que este puede moverse en la trayectoria de la aguja. También debe determinarse la posición del diafragma para evitar perforar esta estructura. El derrame pleural con septos o loculaciones puede ser más difícil de evacuar. Se puede cuantificar de forma aproximada el derrame pleural con la siguiente fórmula: distancia interpleural (en mm) x 20 equivale a mL estimados de derrame<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">36</a>. Los US pueden utilizarse de forma estática para señalar la zona de punción, o de forma dinámica con una funda estéril durante el procedimiento y para confirmar la posición del tubo de drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">37</a>. Por otra parte, dado que puede identificar el flujo sanguíneo, algunos expertos proponen que el Doppler color reduce el riesgo de lesión vascular durante las toracocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">38</a>.AtelectasiaCuando el derrame es significativo puede acompañarse de atelectasias pasivas. El pulmón colapsado o consolidado aparece mal definido, como un tejido hiperecoico en forma de cuña. Se trata de un patrón similar a un tejido que recuerda al hígado («hepatización»). Esta pérdida completa de aire es similar en la neumonía y la atelectasia. Este patrón también se encuentra en algunos casos de contusión pulmonar, tumores e infarto pulmonar. Para diferenciar la atelectasia de neumonía debemos tener en cuenta la historia clínica y las pruebas de laboratorio. En un estudio se observó que la ecografía pulmonar tuvo una sensibilidad del 93,4% y una especificidad del 97,7% para la neumonía en comparación con la radiografía de tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">39</a>.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>, la imagen B muestra una atelectasia basal pulmonar obtenida en con la sonda cónvex en la PLAPS-point.A pesar de los grandes avances en los métodos de anestesia regional, la anestesia general sigue siendo indispensable para algunos procedimientos quirúrgicos. Aproximadamente el 90% de los pacientes quirúrgicos desarrollan alteraciones de la aireación pulmonar como consecuencia de la ventilación mecánica con presión positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">40</a>. Las atelectasias pueden dar lugar a complicaciones intraoperatorias y/o postoperatorias (principalmente hipoxemia), y puede desencadenar una respuesta inflamatoria local que conduce a lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">41</a>. La técnica de imagen de elección para la detección de atelectasias es la TC, sin embargo, no está disponible a pie de cama y produce radiación ionizante.Las maniobras de reclutamiento alveolar tratan de reducir las alteraciones de la aireación, sin embargo, implica el riesgo de complicaciones (barotrauma, volutrauma, inestabilidad hemodinámica…) En un trabajo reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">42</a> se observó que, tras 10 minutos de anestesia general, aparecían atelectasias hasta en el 14% de los pacientes, inicialmente como consolidaciones subpleurales. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>, la imagen C muestra las consolidaciones subpleurales, obtenidas con la sonda cónvex. Visualizadas como zonas puntiformes hiperecogénicas en contacto con la pleura visceral. En el mismo trabajo realizaban maniobras de reclutamiento alveolar y, con cada ascenso de la presión positiva al final de la espiración-positive endexpiratorypressure (PEEP), repetían la ecografía pulmonar hasta encontrar la presión pico y PEEP óptima que conseguía mayor aireación en US. Este trabajo demuestra que las maniobras de reclutamiento guiadas por ultrasonido facilitan la individualización del procedimiento, lo que permite reducir las presiones de ventilación necesarias para airear las áreas de atelectasia intraoperatoria, reduciendo a su vez el riesgo de complicaciones derivadas del procedimiento. En otro trabajo del 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">43</a>, se observó que, en pacientes de más de 60 años sometidos a cirugía laparoscópica por carcinoma colorrectal, aparecían atelectasias pulmonares con una prevalencia del 100%. Tras realizar maniobras de reclutamento alveolar intraoperatorias guiadas por US, la incidencia disminuía el 50%.Por tanto, los US permiten objetivar de forma dinámica y en tiempo real zonas atelectasiadas y su respuesta a las maniobras de reclutamiento alveolar. De esta manera, junto con la determinación de la complianza pulmonar, se puede determinar la PEEP óptima que evitaría la reaparición de la consolidación. Se convierte así en una valiosa herramienta de monitorización a pie de cama para prevenir complicaciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">44,55</a>.Fracaso del destete de la ventilación mecánicaLa Tasa de fracaso del destete oscila entre el 26 y el 42%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">46</a>. Las causas de imposibilidad en el destete del soporte ventilatorio mecánico son a menudo multifactoriales e involucran una interacción compleja entre disfunción cardiaca, diafragmática y pulmonar.La ecografía puede brindar una oportunidad para optimizar la función cardiaca y respiratoria del paciente antes de la extubación y, tal vez, modificar el mecanismo de destete, como la transición de los pacientes que están en riesgo a la ventilación no invasiva antes de suspender el soporte ventilatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">47</a>.La valoración del proceso de destete ventilatorio puede dividirse en 3 categorías:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Función cardiaca.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Función diafragmática.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Función pulmonar.</li></ul>Función cardiacaLa disfunción cardiaca parece jugar un papel clave, posiblemente representando la mayoría de los casos de fracaso en el destete de la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">48</a>.El paso de presión intratorácica positiva a negativa por la ventilación espontánea altera desfavorablemente las condiciones de precarga, siendo el resultado neto un aumento brusco de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo (VI) si la complianza ventricular está reducida. En consecuencia, el edema pulmonar debido al destete es una causa principal de fracaso del destete, especialmente en pacientes de alto riesgo con una cardiopatía subyacente, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) u obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">49</a>.La ecocardiografía es útil para evaluar la función sistólica y diastólica del VI, siendo la disfunción diastólica el factor predominante en el fracaso del destete. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>, la imagen D nos muestra el flujo de llenado mitral explorado en un plano 4 cámaras. Durante la diástole, el llenado del VI se explora mediante Doppler pulsado, colocando el cursor a nivel de los bordes libres de los velos mitrales. En sujetos en ritmo sinusal, observamos un registro con dos ondas: onda E, llenado rápido protodiastólico, y onda A, contracción auricular. La imagen muestra un patrón restrictivo al flujo transmitral, con un aumento de velocidad de la onda A (por tanto, relación E/A<1); siendo una de las mediciones que establecen la disfunción diastólica en grado I.En la valoración de la función diastólica y las presiones de llenado del VI, también es necesaria la utilización del Doppler tisular en el anillo mitral. De tal forma podemos obtener el cociente de la onda E (Doppler pulsado) y la onda Em obtenida con el Doppler tisular. Existe evidencia de fracaso del destete con elevada relación E/Em y disminución de Em<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">48</a>.Papanikolaou et al. en el 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">50</a> observaron que el fracaso del destete se produjo en el 35% de los casos en pacientes con función diastólica normal, en el 57% en pacientes con disfunción diastólica grado 1 (leve) y en el 80% de los pacientes con grado 2 (moderado) o 3 (grave).Recientemente, Goudelin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">51</a> apuntan que los pacientes que desarrollaban edema pulmonar en el paso a ventilación espontánea tenían velocidades máximas de la onda E y una relación E/A significativamente más altas; así como tiempo de desaceleración de la onda E mas corto, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) más baja y mayor velocidad pico de regurgitación tricuspídea bajo ventilación con presión positiva, en comparación con aquellos donde el destete era satisfactorio. Esto posiblemente refleja la incapacidad de su sistema cardiovascular para sostener el aumento de la precarga.Función diafragmáticaLa atrofia y disfunción diafragmática se observan comúnmente en pacientes con ventilación mecánica y se asocian con un destete difícil y prolongado, reintubación, traqueotomía y aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">52</a>.En los últimos años, se han investigado los mecanismos subyacentes de la disfunción y atrofia de los músculos respiratorios y el diafragma en los pacientes críticos. Los métodos para valorar la función diafragmática tienen baja sensibilidad o especificidad, como es el caso de la radiografía de tórax. Otros, como la estimulación del nervio frénico por magnetismo o la medición de la presión transdiafragmática con sensores esofágicos y gástricos, son difíciles de utilizar en las UCC. La ecografía ha surgido como una técnica no invasiva que se puede utilizar en la evaluación estructural y funcional del diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">53</a>. Los ultrasonidos permiten observar el movimiento diafragmático en una variedad de condiciones normales y patológicas. Mediante la evaluación de las características de su movimiento (amplitud, fuerza, velocidad, grosor) se puede obtener información para la evaluación y seguimiento de pacientes con insuficiencia respiratoria en las unidades de críticos, así como en aquellos con destete dificultoso de la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">5</a>.Hay dos ventanas acústicas para explorar el diafragma, de las que se extraen parámetros de función diafragmática:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•En la zona de aposición, entre el 8° y 10° espacio intercostal, en la línea medio axilar o axilar anterior, 0,5-2 cm por debajo del seno costofrénico. Para la obtención de imágenes adecuadas de espesor diafragmático, se necesita una sonda lineal de alta frecuencia. Se identifican así fácilmente dos capas ecogénicas paralelas (pleura parietal y peritoneo). El diafragma es la estructura hipoecogénica que se encuentra entre estas dos líneas. Los valores normales para el grosor diafragmático son 2-2,8 mm en espiración, 4 mm en inspiración máxima, < 2 mm se considera atrofia diafragmática. Con el modo M podemos observar el engrosamiento del diafragma con la inspiración y cuantificarlo mediante la fracción de acortamiento (FAC) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> imagen A).FAC = [grosor al final inspiración – grosor al final espiración] / grosor al final de la espiración x 100. Los valores de corte para predecir el destete exitoso oscilan entre el 25 y el 35%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">54,55</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•En región subcostal, entre línea axilar anterior y media clavicular. Se debe utilizar una sonda cardiaca o convexa (baja frecuencia). Utilizando el hígado o el bazo como ventanas acústicas, se observa el diafragma como una línea hiperecogénica que se acerca a la sonda durante inspiración. De igual forma que antes, el modo M sirve para observar la excursión del diafragma en inspiración. El movimiento normal diafragmático durante la inspiración es caudal, ya que el diafragma se acerca a la sonda y durante la espiración el diafragma se aleja del transductor. Los valores normales para la excursión diafragmática oscilan entre 15-21 mm para hombres y 13-19 mm para mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">12</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> imagen B). Varios son los trabajos que relacionan valores mayores de excursión diafragmática con destete exitoso de la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">56-58</a>.</li></ul>Función pulmonarLa acumulación de líquido pleural da como resultado una atelectasia del pulmón adyacente (asociado con la presión hidrostática generada por el derrame). Así se produce una pérdida de volumen alveolar disponible para el intercambio de gases. Además, como el retroceso elástico de la pared torácica ya no se opone al del pulmón, la configuración de la pared torácica cambia en el área del derrame, lo que provoca una reducción en la eficiencia de la tensión longitudinal de los músculos intercostales. Así, el diafragma se desacopla de la superficie pleural visceral teniendo un efecto atenuado sobre la insuflación pulmonar. En situaciones de derrames cuantiosos, la presión pleural puede ser tan elevada que resulte en una curvatura inversa del diafragma ipsilateral (la función de precarga del diafragma es óptima sólo cuando tiene una concavidad normal).Existe evidencia contradictoria acerca de la presencia de derrame pleural y la limitación en el destete de la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">59</a>. Existen trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">60</a> donde se asocia el derrame con un fracaso en el destete, sin embargo, se requieren más estudios para comprobar si el drenaje de los derrames o el manejo agresivo con terapia diurética tiene el potencial de disminuir el tiempo de ventilación mecánica en estos pacientes.Además, los US predicen el fracaso del destete con cierta precisión al identificar el desreclutamiento pulmonar global y regional. El «lung score» ha sido utilizado con el objetivo de proporcionar medidas comparables cuantificables de cambios progresivos en la aireación.Esta puntuación viene determinada por la conversión de patrones de ultrasonido pulmonar en valores numéricos, que se asignan de acuerdo con el peor patrón de ultrasonido observado para una región torácica determinada. Los valores van de 0 a 3 para cada región (12 regiones, anterior, lateral y posterior). La puntuación será la siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•0 puntos: Líneas A, aireación normal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•1 punto: Múltiples líneas B, pérdida de aireación moderada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•2 puntos: Líneas B coalescentes, pérdida de aireación severa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•3 puntos: Patrón de consolidación, pérdida completa de aireación.</li></ul>Así un lung score < 13 indicaría una elevada probabilidad de éxito en el destete, entre 13-17 indeterminado, y > 17 elevada probabilidad de fallo de la extubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">61</a>.LimitacionesEntre las limitaciones para el uso de los US podemos encontrar factores específicos del paciente como la obesidad, el edema masivo, la musculatura desarrollada, los apósitos de la pared torácica y la incapacidad para cambiar de posición al paciente en estado crítico. Todo ello puede dificultar sustancialmente la calidad de la imagen.Al igual que otras técnicas de US, la ecografía es operador dependiente y requiere entrenamiento para adquirir e interpretar correctamente las imágenes. La curva de aprendizaje es una limitación, recientemente la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) han elaborado un documento de consenso con una serie de recomendaciones para la formación y adquisición de competencias mínimas en el uso de la ecografía en Cuidados Intensivos, Anestesia y Urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">62</a>.ConclusiónLa ecografía es una herramienta útil para la valoración multimodal del paciente crítico. El uso de la ecocardiografía, la ecografía pulmonar y el análisis del flujo venoso mediante la modalidad Doppler permite una evaluación global en las UCC: monitorización hemodinámica, diagnóstico de la insuficiencia respiratoria aguda, valoración de la sobrecarga hídrica pulmonar y la congestión venosa del paciente. Además, ayuda en la detección de problemas en el destete de la ventilación mecánica, valora la respuesta al tratamiento instaurado (incluido las maniobras de reclutamiento alveolar) y disminuye las complicaciones derivadas de las técnicas percutáneas. Por su carácter dinámico, sencilla curva de aprendizaje y ausencia de radiación ionizante, se ha convertido en un instrumento imprescindible y mandatorio en la evaluación del paciente crítico.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La ecografía ha demostrado ser una guía útil para la identificación del tipo de shock, la estimación del gasto cardiaco, guiar la fluidoterapia y los fármacos vasoactivos, aportar seguridad en la realización de las técnicas percutáneas (toracocentesis, pericardiocentesis, evacuación de abscesos/hematomas), objetivar de forma dinámica y en tiempo real la atelectasia pulmonar y su respuesta a las maniobras de reclutamiento alveolar, y predecir el fracaso en el destete de la ventilación mecánica.Por su carácter dinámico, sencilla curva de aprendizaje y ausencia de radiación ionizante, se ha incorporado como una herramienta imprescindible en la práctica clínica diaria en las UCC.El objetivo de la presente revisión es ofrecer una visión global del papel de la ecografía y sus aplicaciones en el paciente crítico." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Hemodynamic and respiratory complications are the main causes of morbidity and mortality in in critical care units (CCU). 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Estadísticas

REVISIÓN

Actualización sobre el uso de la ecografía en el diagnóstico y monitorización del paciente crítico

Update on the use of ultrasound in the diagnosis and monitoring of the critical patient

M.Á. Ródenas Monteagudo

Autor para correspondencia

miguelangelrodenasmonteagudo@gmail.com

Autor para correspondencia.

, I. Albero Roselló, Á. del Mazo Carrasco, P. Carmona García, I. Zarragoikoetxea Jauregui

Hospital Universitari I Politècnic La Fe, Valencia, España

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Debido a su disponibilidad a pie de cama&#44; buena reproducibilidad y rentabilidad&#44; la ecograf&#237;a ha ganado popularidad en muchas especialidades m&#233;dicas y quir&#250;rgicas&#46; Estas ventajas tienen un valor a&#241;adido en el contexto de los cuidados cr&#237;ticos&#44; donde la toma de decisiones de forma inmediata puede salvar vidas&#46; Es por ello que el uso del ultrasonido &#40;US&#41; se est&#225; extendiendo r&#225;pidamente en las UCC de todo el mundo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del &#225;mbito de los cuidados cr&#237;ticos se han desarrollado diferentes protocolos basados en la ecocardiograf&#237;a y la ecograf&#237;a pulmonar para el diagn&#243;stico diferencial de la hipotensi&#243;n y&#47;o insuficiencia respiratoria&#44; integrando la interacci&#243;n fisiopatol&#243;gica del coraz&#243;n y del pulm&#243;n&#46; Los protocolos m&#225;s relevantes en este aspecto son el protocolo <span class="elsevierStyleItalic">Bedside Lung Ultrasound in Emergency</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;BLUE&#41;&#44; que fue dise&#241;ado como orientaci&#243;n diagn&#243;stica de la insuficiencia respiratoria aguda y el <span class="elsevierStyleItalic">Fluid Administration Limited by Lung Sonography</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;FALLS&#41;&#44; que eval&#250;a el estado hemodin&#225;mico y la necesidad de fluidos del paciente cr&#237;tico&#46; M&#225;s all&#225; de este enfoque cl&#225;sico&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os ha cobrado especial inter&#233;s la ecograf&#237;a sobre la congesti&#243;n venosa y su repercusi&#243;n a nivel hep&#225;tico y renal&#44; as&#237; como la valoraci&#243;n ecogr&#225;fica de la funci&#243;n diafragm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Este enfoque &#40;coraz&#243;n-pulm&#243;n&#44; territorio venoso visceral&#44; diafragma&#41; pone de relevancia la importancia de un algoritmo m&#225;s amplio para el manejo integral del paciente &#40;fluidoterapia&#44; uso de f&#225;rmacos vasoactivos&#44; diur&#233;ticos&#44; destete de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos una revisi&#243;n narrativa de art&#237;culos cient&#237;ficos sobre ecograf&#237;a en enfermos cr&#237;ticos&#46; La b&#250;squeda de la literatura se lleva a cabo en PubMed&#44; ScienceDirect y Google Scholar&#44; con revisiones iniciales de publicaciones entre 2010 y 2020&#46; Se hace referencia a algunos estudios anteriores a 2010 por inter&#233;s comparativo&#46; Las palabras clave incluidas en la b&#250;squeda son &#171;ecograf&#237;a pulmonar&#187;&#44; &#171;ecocardiograf&#237;a&#187;&#44; &#171;cuidados cr&#237;ticos&#187;&#44; &#171;respuesta a fluidos&#187;&#44; &#171;ecograf&#237;a abdominal&#187;&#44; &#171;funci&#243;n diafragm&#225;tica&#187;&#44; &#171;destete ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#187;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ecograf&#237;a como herramienta diagn&#243;stico-terap&#233;utica en el paciente cr&#237;tico</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manejo hemodin&#225;mico del paciente cr&#237;tico con hipotensi&#243;n arterial e hipoperfusi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de fluidos en el contexto de hipotensi&#243;n en el paciente cr&#237;tico y&#47;o el perioperatorio es uno de los tratamientos m&#225;s habituales&#44; pero al mismo tiempo&#44; poco estandarizado con base en criterios objetivos&#46; El manejo de la hipotensi&#243;n e hipoperfusi&#243;n tisular debe seguir un tratamiento etiol&#243;gico y aunque los fluidos pueden ser necesarios en ocasiones&#44; no siempre son el tratamiento principal&#46; Adem&#225;s&#44; no solo debemos establecer el manejo de fluidos&#44; vasoconstrictores o inotropos&#44; sino titular las dosis&#44; la respuesta al tratamiento y el tiempo de administraci&#243;n &#243;ptimo con el objetivo de evitar efectos secundarios &#40;tanto de las catecolaminas como de los fluidos&#41;&#46; A continuaci&#243;n&#44; describimos una propuesta de exploraci&#243;n sistem&#225;tica e integral con ecograf&#237;a &#40;cardiaca&#44; pulmonar&#44; abdominal&#41; en el paciente en shock con hipotensi&#243;n arterial&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Determinaci&#243;n del gasto cardiaco y la funci&#243;n ventricular</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hace referencia al fracaso circulatorio con insuficiente perfusi&#243;n tisular&#44; lo que desemboca en una situaci&#243;n de hipoxia celular generalizada&#44; pero con etiolog&#237;as variadas y tratamientos diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Cabe recordar que la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; &#61; gasto cardiaco &#40;GC&#41; x resistencias vasculares sist&#233;micas &#40;RVS&#41; y&#44; por lo tanto&#44; la determinaci&#243;n del GC es fundamental para filiar la etiolog&#237;a de la hipotensi&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gracias a la tecnolog&#237;a de Doppler espectral pulsado es posible cuantificar de forma no invasiva el gasto cardiaco&#44; convirti&#233;ndose en un excelente monitor hemodin&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Asumiendo que el tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo &#40;TSVI&#41; es de morfolog&#237;a cil&#237;ndrica&#44; el volumen que atraviesa su secci&#243;n &#40;el volumen sist&#243;lico&#44; VS&#41; se puede calcular mediante el producto del &#225;rea de dicha secci&#243;n multiplicado por la integral velocidad tiempo &#40;IVT&#41;&#44; que representa la altura de la columna de sangre que atraviesa el TSVI en cada latido&#46; De tal forma&#44; el VS &#61; &#193;rea TSVI x IVT&#46; El &#225;rea del TSVI se obtiene en el plano paraesternal eje largo&#44; 0&#44;3-1 cm por debajo del anillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; De manera que obteniendo el di&#225;metro del TSVI obtenemos su &#225;rea &#40;&#193;rea &#61; <span class="elsevierStyleItalic">&#960;</span> &#42;radio<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; El Doppler pulsado determina el flujo de sangre en un punto concreto a trav&#233;s de la integral de la velocidad de la sangre y el tiempo que tarda en atravesar ese punto&#46; La IVT del TSVI se mide 1 cm por debajo de la v&#225;lvula a&#243;rtica en un plano apical de cinco c&#225;maras por ecocardiograf&#237;a&#46; Teniendo en cuenta que la media poblacional del TSVI es de 2 cm &#40;y&#44; por tanto&#44; radio de 1 cm&#41;&#44; el c&#225;lculo del &#225;rea se simplificar&#237;a en todos los individuos al mismo valor y de esta manera el c&#225;lculo del VS se podr&#237;a inferir de forma general &#250;nicamente de la IVT&#46; El volumen sist&#243;lico normal &#40;aproximadamente 55 mL&#47;latido&#41; tiene un valor alrededor de 17 cm de IVT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La estimaci&#243;n del VS mediante esta tecnolog&#237;a tiene limitaciones en situaciones de insuficiencia a&#243;rtica moderada-grave&#44; hipertrofia septal o en situaciones de obstrucci&#243;n din&#225;mica al tracto de salida del VI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante el Doppler pulsado&#44; por tanto&#44; podr&#237;amos diferenciar entre volumen sist&#243;lico normal&#47;elevado o disminuido &#40;y as&#237; GC normal&#47;elevado o disminuido&#41;&#46; Teniendo en cuenta la f&#243;rmula de la PA &#61; GCxRVS<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> en caso de hipotensi&#243;n arterial con volumen sist&#243;lico elevado&#44; los vasoconstrictores normalizar&#237;an las RVS y por lo tanto la PA&#46; Por el contrario&#44; en el caso de volumen sist&#243;lico bajo&#44; la valoraci&#243;n de la funci&#243;n ventricular resulta crucial para iniciar soporte inotr&#243;pico&#46; Con un nivel de experiencia b&#225;sico en el manejo de la ecocardiograf&#237;a es posible valorar de forma cualitativa la funci&#243;n ventricular derecha o izquierda y excluir causas de obstrucci&#243;n al flujo &#40;como derrame peric&#225;rdico que condiciona taponamiento cardiaco&#44; neumot&#243;rax a tensi&#243;n o tromboembolismo pulmonar&#44; ver apartado de insuficiencia respiratoria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Una vez instaurado el tratamiento con vasoconstrictores o inotropos la ecograf&#237;a nos permite adem&#225;s titular la dosis valorando la respuesta y posterior retirada de los mismos mediante la monitorizaci&#243;n del VS y de esta manera minimizar efectos secundarios asociados a estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n cualitativa de la funci&#243;n biventricular se puede realizar mediante una curva de aprendizaje relativamente corta en la que la inspecci&#243;n visual de las dimensiones de las cavidades y la valoraci&#243;n del engrosamiento y acortamiento mioc&#225;rdico nos permite discriminar la disfunci&#243;n ventricular significativa de la normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Volemia y respuesta din&#225;mica a fluidos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exista disfunci&#243;n ventricular o no&#44; valorar el estado de volemia y la respuesta a fluidos es uno de los puntos m&#225;s importantes&#44; pero al mismo tiempo m&#225;s dif&#237;cil de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante ecocardiograf&#237;a podemos identificar la disfunci&#243;n ventricular y las causas obstructivas al llenado ventricular izquierdo como causa de bajo gasto cardiaco&#46; Una vez excluidas estas entidades&#44; la hipovolemia &#40;absoluta o relativa&#41; es causa frecuente de bajo gasto cardiaco con volumen sist&#243;lico reducido&#46; Actualmente los par&#225;metros est&#225;ticos como la presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41;&#44; el di&#225;metro de la vena cava inferior &#40;V<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>I&#41; o la presi&#243;n capilar pulmonar &#40;PCP&#41; han dejado de ser los referentes en el diagn&#243;stico de la hipovolemia y han dejado paso a los par&#225;metros din&#225;micos&#44; que han adquirido una especial relevancia para para predecir si el paciente va a mejorar el GC en el caso de que se aumente la precarga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente es respondedor al volumen si al incrementar el volumen telediast&#243;lico del VI tras la administraci&#243;n de una carga&#44; incrementa su volumen sist&#243;lico indic&#225;ndonos que se encuentra en la parte ascendente de la curva de Frank Starling&#46; La capacidad de respuesta al volumen se define un aumento &#8805;12&#37; de GC&#47;VS tras la administraci&#243;n de una carga de volumen o tras realizar el test de elevaci&#243;n pasiva de las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La variaci&#243;n respiratoria del volumen sist&#243;lico &#40;VVS&#41; en la IVT del TSVI de &#8805;12&#37; en un paciente sometido a ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;volumen tidal 8 mL&#47;kg&#44; ritmo sinusal&#44; ausencia de disfunci&#243;n VD grave y presiones intrator&#225;cicas normales&#41; es predictivo de respuesta a fluidos positiva&#46; En ausencia de variaci&#243;n de volumen sist&#243;lico la administraci&#243;n de fluidos no generar&#225; ning&#250;n beneficio hemodin&#225;mico&#46; Una VVS &#8805;12&#37; &#250;nicamente nos indica que la administraci&#243;n de fluidos aumentar&#225; el volumen sist&#243;lico&#44; pero la administraci&#243;n no debe ser inferida directa y &#250;nicamente de este par&#225;metro&#46; Es necesario tambi&#233;n valorar el territorio pulmonar y el territorio venoso antes de administrar los fluidos para evitar o reducir los efectos adversos derivados de una resucitaci&#243;n excesiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Ecograf&#237;a pulmonar</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura reciente ha aportado informaci&#243;n contundente sobre los efectos adversos de la fluidoterapia liberal&#44; particularmente en los enfermos cr&#237;ticos&#44; donde a menudo menos del 5&#37; del l&#237;quido infundido permanece en el espacio intravascular tras una hora de administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En la sepsis&#44; una disminuci&#243;n de la presi&#243;n onc&#243;tica sangu&#237;nea y un aumento de la permeabilidad de la barrera alveolocapilar har&#225;n que el pulm&#243;n sea m&#225;s vulnerable a la acumulaci&#243;n de l&#237;quido en el intersticio y en el compartimento alveolar&#46; Por tanto&#44; el margen de seguridad de la administraci&#243;n de fluidos es peque&#241;o&#44; &#233;stos han de titularse identificando el riesgo de extravasaci&#243;n al tercer espacio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que el agua pulmonar extravascular &#40;EVLW&#41; aumenta en pacientes con sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y que su aumento se correlaciona con la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por tanto&#44; el EVLW es un par&#225;metro cl&#237;nicamente relevante para guiar la terapia con fluidos en pacientes cr&#237;ticos&#46; Actualmente&#44; la termodiluci&#243;n transpulmonar es el gold standard para medir el EVLW&#44; pero este m&#233;todo requiere un equipo especializado&#46; Tradicionalmente&#44; las radiograf&#237;as de t&#243;rax se han utilizado para evaluar EVLW&#44; pero tienen una correlaci&#243;n pobre con este par&#225;metro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La ecograf&#237;a pulmonar ha demostrado ser un instrumento excelente para detectar edema pulmonar&#46; La presencia de l&#237;neas B con US tiene una buena correlaci&#243;n con par&#225;metros como la PCP y EVLW<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Para explorar las estructuras m&#225;s superficiales &#40;pared tor&#225;cica y pleura&#41; se recomienda utilizar la sonda lineal de alta frecuencia &#40;6-13 MHz&#41;&#46; En regiones anteriores o laterales del t&#243;rax&#44; las costillas son visibles como estructuras curvil&#237;neas que asocian una sombra ac&#250;stica posterior&#46; La l&#237;nea pleural se observar&#225; como una l&#237;nea horizontal ecog&#233;nica&#46; Partiendo de ella&#44; surgen unas l&#237;neas hiperecoicas brillantes y bien definidas que parten de la l&#237;nea pleural y que se extienden verticalmente al campo lejano del US sin desaparecer&#44; son las l&#237;neas B&#46; El desarrollo de las l&#237;neas B es el resultado del engrosamiento de los septos interlobulillares por agua extravascular o por fluido que se acumula en el intersticio pulmonar o en los alveolos&#46; En un trabajo publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; la presencia de tres cuadrantes de t&#243;rax positivos &#40;&#171;positivo&#187; definido como tres o m&#225;s l&#237;neas B dentro del cuadrante&#41;&#44; tiene una sensibilidad y especificidad del 100&#37; y 70&#37; respectivamente&#44; para la detecci&#243;n de EVLW &#62; 10 mL&#47;kg &#40;valor asociado a edema pulmonar&#41;&#46; En conjunto&#44; los datos descritos apoyan la utilidad de la ecograf&#237;a pulmonar para detectar el exceso de EVLW y restringir la administraci&#243;n de fluidos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ecograf&#237;a abdominal&#58; congesti&#243;n venosa</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de fluidos puede conducir a la congesti&#243;n venosa por el incremento de las presiones en cavidades cardiacas derechas&#44; induciendo edema intersticial generalizado&#44; edema visceral y secundariamente disfunci&#243;n renal que&#44; a su vez&#44; contribuyen a la acumulaci&#243;n de volumen intra y extravascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La interpretaci&#243;n de la congesti&#243;n venosa debe realizarse en un contexto hemodin&#225;mico y se debe tener en cuenta que puede estar severamente alterada en situaciones diferentes a la hipervolemia como son la hipertensi&#243;n pulmonar y la disfunci&#243;n del VD por lo que los vasodilatadores pulmonares o los inotropos pueden ser el tratamiento de elecci&#243;n y no &#250;nicamente los diur&#233;ticos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto varios marcadores ecogr&#225;ficos de este proceso congestivo&#44; as&#237; como de las consecuencias que implica el aumento de la congesti&#243;n venosa&#46; Beaubien-Souligny et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> desarrollaron un sistema de clasificaci&#243;n de la gravedad de la congesti&#243;n venosa denominado <span class="elsevierStyleItalic">venous excess ultrasound</span> &#40;VExUS&#41;&#44; su objetivo principal era validar este sistema con la predicci&#243;n de la aparici&#243;n de la insuficiencia renal aguda &#40;IRA&#41; tras la cirug&#237;a cardiaca&#46; En este trabajo se clasific&#243; la congesti&#243;n en leve&#44; moderada o grave seg&#250;n la combinaci&#243;n de los siguientes par&#225;metros&#58; el di&#225;metro de la vena cava inferior &#40;VCI&#41; y la morfolog&#237;a de la onda Doppler de las venas suprahep&#225;ticas&#44; vena porta y venas interlobulares renales&#46; El Doppler de las venas suprahep&#225;ticas se consider&#243; moderadamente alterado cuando el componente de la onda sist&#243;lica era de menor magnitud que el componente de la onda diast&#243;lica&#59; y se consideraba gravemente alterada cuando el componente sist&#243;lico estaba invertido&#46; El Doppler portal se consideraba moderadamente alterado cuando se observaba una variaci&#243;n en la velocidad durante el ciclo cardiaco entre 30-50&#37; y se consideraba gravemente alterado si era &#62; 50&#37;&#46; El Doppler de las venas interlobulares renales se consideraba moderadamente alterado cuando exist&#237;a una discontinuidad entre la fase sist&#243;lica y diast&#243;lica y se consideraba gravemente alterado si solo se apreciaba la fase diast&#243;lica durante el ciclo cardiaco&#46; Observaron que la presencia de al menos dos alteraciones graves del flujo venoso de la vena hep&#225;tica&#44; la vena porta o las interlobulares renales en la ecograf&#237;a Doppler con una VCI de &#8805; 2 cm de di&#225;metro al ingreso en la UCC despu&#233;s de una cirug&#237;a cardiaca indica un alto riesgo de IRA postoperatoria&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen A de la secci&#243;n C de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> nos muestra el patr&#243;n del flujo de la vena porta&#46; Se recomienda utilizar la sonda c&#243;nvex de baja frecuencia&#44; en la l&#237;nea axilar anterior entre el 9&#176; y el 11&#176; espacio intercostal &#40;EIC&#41;&#46; Se caracteriza por su borde hiperecog&#233;nico y por tener un flujo hepat&#243;peto&#44; a favor del transductor &#40;rojo en nuestra imagen&#41;&#46; Aplicando el Doppler pulsado&#44; la imagen muestra congesti&#243;n venosa grado moderado&#46; En la imagen B observamos el patr&#243;n venoso de las venas suprahep&#225;ticas&#46; Para poder visualizarlas&#44; se colocar&#225; la sonda ecogr&#225;fica la l&#237;nea medio axilar perpendicular a las costillas del paciente o en el plano subcostal&#46; Su aspecto ecogr&#225;fico es de estructuras anecoicas&#44; sin el reborde hiperecog&#233;nico que caracteriza a la vena porta&#46; Aunque hay momentos de flujo retr&#243;grado&#44; la mayor parte del flujo venoso es anter&#243;grado&#44; es decir&#44; del h&#237;gado al coraz&#243;n&#46; Este flujo se aleja del transductor&#44; por lo que aparecer&#225; en azul con el Doppler color y por debajo de la l&#237;nea de base en el Doppler pulsado&#46; La imagen muestra el patr&#243;n Doppler pulsado de la vena en un paciente con congesti&#243;n grave&#44; con una inversi&#243;n de la onda S&#46; La imagen C corresponde al patr&#243;n venoso de los vasos renales&#46; Para la obtenci&#243;n de la imagen&#44; colocaremos la sonda en la l&#237;nea media axilar y desde ah&#237; y pidiendo una inspiraci&#243;n forzada buscamos el ri&#241;&#243;n&#44; que se ver&#225; debajo del h&#237;gado&#46; Una vez identificada la estructura&#44; usaremos el Doppler color&#44; para identificar los vasos sangu&#237;neos renales en la uni&#243;n corticomedular&#46; El flujo de la arteria renal se ve como la onda Doppler por encima de la l&#237;nea de base&#44; mientras que el Doppler venoso se ve por debajo&#46; En la imagen aparece un patr&#243;n compatible con congesti&#243;n venosa moderada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien estos par&#225;metros no han sido validados en otros contextos cl&#237;nicos&#44; su interpretaci&#243;n racional y fisiopatol&#243;gica nos permite completar la valoraci&#243;n hemodin&#225;mica incluyendo la evaluaci&#243;n de la congesti&#243;n venosa&#44; y as&#237; adecuar la necesidad h&#237;drica real valorando los potenciales efectos adversos&#46; A pesar del inter&#233;s reciente con respecto a este tema y la presencia de trabajos que proponen su utilidad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; debemos remarcar la necesidad de llevar a cabo m&#225;s estudios para validar el sistema VExUS en diferentes contextos cl&#237;nicos&#44; que confirmen los criterios &#243;ptimos y determinen si puede usarse para individualizar el manejo hemodin&#225;mico de la congesti&#243;n venosa y por tanto de la perfusi&#243;n de &#243;rganos&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Diagn&#243;stico diferencial y manejo terap&#233;utico de la insuficiencia respiratoria aguda</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los escenarios frecuentes que podemos encontrarnos en las UCC es la insuficiencia respiratoria aguda&#44; donde la ecograf&#237;a tambi&#233;n juega un papel clave&#46; Para integrar la informaci&#243;n de las im&#225;genes que se obtienen con la ecograf&#237;a pulmonar en el diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; en 2008 Liechenstein public&#243; un trabajo donde organizaba los patrones ecogr&#225;ficos en perfiles&#44; obteniendo as&#237; un algoritmo que no pretende hacer el diagn&#243;stico de la patolog&#237;a&#44; pero s&#237; orientar con una especificidad de m&#225;s del 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Estos patrones se basan en la combinaci&#243;n del an&#225;lisis del sistema venoso junto con la presencia o la ausencia de los siguientes signos&#58; deslizamiento pleural&#44; l&#237;neas A o B y derrame o consolidaci&#243;n&#46; El diagn&#243;stico diferencial incluye las entidades m&#225;s frecuentes &#40;el 97&#44;5&#37; de todos los casos&#41;&#44; que son asma o agudizaci&#243;n de la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; edema de pulm&#243;n&#44; neumot&#243;rax&#44; neumon&#237;a y tromboembolismo pulmonar&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Neumot&#243;rax</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las primeras patolog&#237;as que debemos descartar ante una insuficiencia respiratoria aguda y en muchas ocasiones asociada a inestabilidad hemodin&#225;mica es el neumot&#243;rax &#40;NTX&#41;&#46; El aire suele estar situado en la posici&#243;n menos dependiente del t&#243;rax&#44; por esta raz&#243;n es mejor explorar al paciente en posici&#243;n supina o sentado y colocando la sonda en la posici&#243;n m&#225;s alta de la pared tor&#225;cica anterior&#44; en el segundo o tercer EIC en la l&#237;nea media clavicular o en la l&#237;nea axilar&#46; La sonda preferible para su valoraci&#243;n es la lineal&#46; Se deben examinar varios espacios en un per&#237;odo corto de tiempo moviendo la sonda a trav&#233;s de los espacios entre las costillas&#46; Uno de los hallazgos ecogr&#225;ficos que excluyen NTX es la presencia de deslizamiento pulmonar &#40;<span class="elsevierStyleItalic">lung sliding</span>&#41;&#44; con una sensibilidad del 95&#44;3&#37;&#44; especificidad del 91&#44;1&#37; y un valor predictivo negativo del 100&#37; para excluir NTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La visualizaci&#243;n de l&#237;neas B tambi&#233;n excluye el NTX&#44; ya que su presencia indica que el pulm&#243;n est&#225; completamente expandido en el sitio de colocaci&#243;n de la sonda&#44; cualquier cantidad de aire que hubiera entre ambas pleuras&#44; bloquear&#237;a toda transmisi&#243;n del haz de US&#46; Sin embargo&#44; es el punto pulm&#243;n el hallazgo ecogr&#225;fico con una especificidad del 100&#37; para la detecci&#243;n del NTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; se observa en el l&#237;mite entre el NTX &#40;donde no hay contacto entre ambas pleuras&#44; no hay deslizamiento pulmonar&#41; y el pulm&#243;n parcialmente aireado &#40;todav&#237;a hay contacto entre las dos superficies pleurales&#44; hay deslizamiento pulmonar&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Patr&#243;n intersticial&#58; l&#237;neas B</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartado el NTX&#44; debemos valorar el patr&#243;n alveolo-intersticial&#44; caracterizado por la presencia de l&#237;neas B&#46; El paciente cr&#237;tico es especialmente susceptible a desarrollar edema intersticial y&#47;o alveolar dada la situaci&#243;n de estr&#233;s&#44; la patolog&#237;a basal&#44; las posibilidades de desarrollar disfunci&#243;n ventricular sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; as&#237; como el manejo de fluidos&#44; como se ha comentado anteriormente&#46; La sensibilidad y la especificidad de la ecograf&#237;a pulmonar para el diagn&#243;stico del edema agudo de pulm&#243;n es del 98 y 88&#37;&#44; respectivamente&#44; siendo superior a la radiograf&#237;a de t&#243;rax en el diagn&#243;stico de s&#237;ndromes intersticiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Las l&#237;neas B aparecen en dos s&#237;ndromes cl&#237;nicos frecuentes en las UCC&#44; el edema agudo de pulm&#243;n &#40;EAP&#41; y el s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;&#46; En el EAP&#44; la distribuci&#243;n de l&#237;neas B es homog&#233;nea&#44; afectando los campos pulmonares anterior y posterior&#44; es decir&#44; sin &#225;reas interpuestas de patr&#243;n de aireaci&#243;n normal &#40;l&#237;neas A&#41;&#46; En el SDRA&#44; hay l&#237;neas B bilaterales distribuidas de forma no homog&#233;nea en campos pulmonares no dependientes&#44; de manera que en algunas &#225;reas las l&#237;neas B son numerosas&#44; en otras son coalescentes y entre &#233;stas hay &#225;reas de pulm&#243;n normal &#40;l&#237;neas A&#41;&#46;&#160;Las l&#237;neas B tambi&#233;n pueden aparecer en situaciones de neumon&#237;a lobar pero su distribuci&#243;n se limita a la regi&#243;n afectada y suele acompa&#241;arse de alteraciones pleurales con consolidaciones subpleurales&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Derrame pleural</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambiando de sonda y utilizando la c&#243;nvex en la l&#237;nea axilar posterior&#44; podemos explorar la presencia de derrame pleural&#46; En el paciente cr&#237;tico&#44; los derrames pleurales son frecuentes y pueden ocasionar insuficiencia respiratoria&#44; e incluso taponamiento cardiaco si este derrame se sit&#250;a en hemit&#243;rax derecho y comprime las cavidades cardiacas derechas&#46; Cuando existe una opacificaci&#243;n de un hemit&#243;rax&#44; el US permite realizar el diagn&#243;stico diferencial &#40;derrame-atelectasia&#41; y guiar el tratamiento adecuado&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cantidad de fluido que debe acumularse en el seno costofr&#233;nico para que pueda ser detectado en una radiograf&#237;a postero-anterior es de 150-200 mL&#44; en cambio el US es capaz de detectar cantidades de 50 mL&#46; En un trabajo publicado en el 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; la radiograf&#237;a de t&#243;rax tuvo una sensibilidad del 65&#37;&#44; especificidad del 81&#37; y precisi&#243;n diagn&#243;stica del 69&#37; para la detecci&#243;n de l&#237;quido pleural&#59; mientras que el US tuvo una sensibilidad&#44; especificidad y precisi&#243;n diagn&#243;stica del 100&#37;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#44; la imagen A muestra un derrame pleural obtenido con la sonda convexa de 3-5 Mhz en la l&#237;nea axilar posterior &#40;<span class="elsevierStyleItalic">PLAPS-point&#58; posterolateral alveolar and&#47;or pleural s&#237;ndrome</span>&#41;&#44; en la zona subdiafragm&#225;tica&#46; Con la sonda orientada de forma transversal a las costillas observamos el derrame pleural como material anecoico rodeando el pulm&#243;n hiperecog&#233;nico&#44; atelectasiado como consecuencia del derrame&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a ha demostrado ser &#250;til en t&#233;cnicas percut&#225;neas como toracocentesis&#44; pericardiocentesis o evacuaci&#243;n de abscesos&#47;hematomas&#44; reduciendo la tasa de complicaciones asociadas a las t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; La Sociedad Brit&#225;nica de cirug&#237;a tor&#225;cica recomienda para una toracocentesis segura que los derrames pleurales tengan al menos 10 mm de profundidad&#44; lo que da lugar a una separaci&#243;n suficiente del pulm&#243;n de la pleura parietal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Debe observarse el movimiento del pulm&#243;n de un ciclo respiratorio completo ya que este puede moverse en la trayectoria de la aguja&#46; Tambi&#233;n debe determinarse la posici&#243;n del diafragma para evitar perforar esta estructura&#46; El derrame pleural con septos o loculaciones puede ser m&#225;s dif&#237;cil de evacuar&#46;&#160;Se puede cuantificar de forma aproximada el derrame pleural con la siguiente f&#243;rmula&#58; distancia interpleural &#40;en mm&#41; x 20 equivale a mL estimados de derrame<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Los US pueden utilizarse de forma est&#225;tica para se&#241;alar la zona de punci&#243;n&#44; o de forma din&#225;mica con una funda est&#233;ril durante el procedimiento y para confirmar la posici&#243;n del tubo de drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;&#160;Por otra parte&#44; dado que puede identificar el flujo sangu&#237;neo&#44; algunos expertos proponen que el Doppler color reduce el riesgo de lesi&#243;n vascular durante las toracocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Atelectasia</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el derrame es significativo puede acompa&#241;arse de atelectasias pasivas&#46; El pulm&#243;n colapsado o consolidado aparece mal definido&#44; como un tejido hiperecoico en forma de cu&#241;a&#46; Se trata de un patr&#243;n similar a un tejido que recuerda al h&#237;gado &#40;&#171;hepatizaci&#243;n&#187;&#41;&#46; Esta p&#233;rdida completa de aire es similar en la neumon&#237;a y&#160;la atelectasia&#46; Este patr&#243;n tambi&#233;n se encuentra en algunos casos de contusi&#243;n pulmonar&#44; tumores e infarto pulmonar&#46; Para diferenciar la atelectasia de neumon&#237;a debemos tener en cuenta la historia cl&#237;nica y las pruebas de laboratorio&#46; En un estudio se observ&#243; que la ecograf&#237;a pulmonar tuvo una sensibilidad del 93&#44;4&#37; y una especificidad del 97&#44;7&#37; para la neumon&#237;a en comparaci&#243;n con la radiograf&#237;a de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#44; la imagen B muestra una atelectasia basal pulmonar obtenida en con la sonda c&#243;nvex en la <span class="elsevierStyleItalic">PLAPS-point</span>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los grandes avances en los m&#233;todos de anestesia regional&#44; la anestesia general sigue siendo indispensable para algunos procedimientos quir&#250;rgicos&#46; Aproximadamente el 90&#37; de los pacientes quir&#250;rgicos desarrollan alteraciones de la aireaci&#243;n pulmonar como consecuencia de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica con presi&#243;n positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Las atelectasias pueden dar lugar a complicaciones intraoperatorias y&#47;o postoperatorias &#40;principalmente hipoxemia&#41;&#44; y puede desencadenar una respuesta inflamatoria local que conduce a lesi&#243;n pulmonar inducida por la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La t&#233;cnica de imagen de elecci&#243;n para la detecci&#243;n de atelectasias es la TC&#44; sin embargo&#44; no est&#225; disponible a pie de cama y produce radiaci&#243;n ionizante&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las maniobras de reclutamiento alveolar tratan de reducir las alteraciones de la aireaci&#243;n&#44; sin embargo&#44; implica el riesgo de complicaciones &#40;barotrauma&#44; volutrauma&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica&#8230;&#41; En un trabajo reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> se observ&#243; que&#44; tras 10 minutos de anestesia general&#44; aparec&#237;an atelectasias hasta en el 14&#37; de los pacientes&#44; inicialmente como consolidaciones subpleurales&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#44; la imagen C muestra las consolidaciones subpleurales&#44; obtenidas con la sonda c&#243;nvex&#46; Visualizadas como zonas puntiformes hiperecog&#233;nicas en contacto con la pleura visceral&#46; En el mismo trabajo realizaban maniobras de reclutamiento alveolar y&#44; con cada ascenso de la presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n-positive endexpiratorypressure &#40;PEEP&#41;&#44; repet&#237;an la ecograf&#237;a pulmonar hasta encontrar la presi&#243;n pico y PEEP &#243;ptima que consegu&#237;a mayor aireaci&#243;n en US&#46; Este trabajo demuestra que las maniobras de reclutamiento guiadas por ultrasonido facilitan la individualizaci&#243;n del procedimiento&#44; lo que permite reducir las presiones de ventilaci&#243;n necesarias para airear las &#225;reas de atelectasia intraoperatoria&#44; reduciendo a su vez el riesgo de complicaciones derivadas del procedimiento&#46; En otro trabajo del 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; se observ&#243; que&#44; en pacientes de m&#225;s de 60 a&#241;os sometidos a cirug&#237;a laparosc&#243;pica por carcinoma colorrectal&#44; aparec&#237;an atelectasias pulmonares con una prevalencia del 100&#37;&#46; Tras realizar maniobras de reclutamento alveolar intraoperatorias guiadas por US&#44; la incidencia disminu&#237;a el 50&#37;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; los US permiten objetivar de forma din&#225;mica y en tiempo real zonas atelectasiadas y su respuesta a las maniobras de reclutamiento alveolar&#46; De esta manera&#44; junto con la determinaci&#243;n de la complianza pulmonar&#44; se puede determinar la PEEP &#243;ptima que evitar&#237;a la reaparici&#243;n de la consolidaci&#243;n&#46; Se convierte as&#237; en una valiosa herramienta de monitorizaci&#243;n a pie de cama para prevenir complicaciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Fracaso del destete de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Tasa de fracaso del destete oscila entre el 26 y el 42&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Las causas de imposibilidad en el destete del soporte ventilatorio mec&#225;nico son a menudo multifactoriales e involucran una interacci&#243;n compleja entre disfunci&#243;n cardiaca&#44; diafragm&#225;tica y pulmonar&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a puede brindar una oportunidad para optimizar la funci&#243;n cardiaca y respiratoria del paciente antes de la extubaci&#243;n y&#44; tal vez&#44; modificar el mecanismo de destete&#44; como la transici&#243;n de los pacientes que est&#225;n en riesgo a la ventilaci&#243;n no invasiva antes de suspender el soporte ventilatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n del proceso de destete ventilatorio puede dividirse en 3 categor&#237;as&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n cardiaca&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n diafragm&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n pulmonar&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Funci&#243;n cardiaca</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n cardiaca parece jugar un papel clave&#44; posiblemente representando la mayor&#237;a de los casos de fracaso en el destete de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paso de presi&#243;n intrator&#225;cica positiva a negativa por la ventilaci&#243;n espont&#225;nea altera desfavorablemente las condiciones de precarga&#44; siendo el resultado neto un aumento brusco de las presiones de llenado del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; si la complianza ventricular est&#225; reducida&#46; En consecuencia&#44; el edema pulmonar debido al destete es una causa principal de fracaso del destete&#44; especialmente en pacientes de alto riesgo con una cardiopat&#237;a subyacente&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; u obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a es &#250;til para evaluar la funci&#243;n sist&#243;lica y diast&#243;lica del VI&#44; siendo la disfunci&#243;n diast&#243;lica el factor predominante en el fracaso del destete&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#44; la imagen D nos muestra el flujo de llenado mitral explorado en un plano 4 c&#225;maras&#46; Durante la di&#225;stole&#44; el llenado del VI se explora mediante Doppler pulsado&#44; colocando el cursor a nivel de los bordes libres de los velos mitrales&#46; En sujetos en ritmo sinusal&#44; observamos un registro con dos ondas&#58; onda E&#44; llenado r&#225;pido protodiast&#243;lico&#44; y onda A&#44; contracci&#243;n auricular&#46; La imagen muestra un patr&#243;n restrictivo al flujo transmitral&#44; con un aumento de velocidad de la onda A &#40;por tanto&#44; relaci&#243;n E&#47;A<span class="elsevierStyleMonospace">&#60;</span>1&#41;&#59; siendo una de las mediciones que establecen la disfunci&#243;n diast&#243;lica en grado I&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoraci&#243;n de la funci&#243;n diast&#243;lica y las presiones de llenado del VI&#44; tambi&#233;n es necesaria la utilizaci&#243;n del Doppler tisular en el anillo mitral&#46; De tal forma podemos obtener el cociente de la onda E &#40;Doppler pulsado&#41; y la onda Em obtenida con el Doppler tisular&#46; Existe evidencia de fracaso del destete con elevada relaci&#243;n E&#47;Em y disminuci&#243;n de Em<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Papanikolaou et al&#46; en el 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> observaron que el fracaso del destete se produjo en el 35&#37; de los casos en pacientes con funci&#243;n diast&#243;lica normal&#44; en el 57&#37; en pacientes con disfunci&#243;n diast&#243;lica grado 1 &#40;leve&#41; y en el 80&#37; de los pacientes con grado 2 &#40;moderado&#41; o 3 &#40;grave&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Goudelin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> apuntan que los pacientes que desarrollaban edema pulmonar en el paso a ventilaci&#243;n espont&#225;nea ten&#237;an velocidades m&#225;ximas de la onda E y una relaci&#243;n E&#47;A significativamente m&#225;s altas&#59; as&#237; como tiempo de desaceleraci&#243;n de la onda E mas corto&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41; m&#225;s baja y mayor velocidad pico de regurgitaci&#243;n tricusp&#237;dea bajo ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva&#44; en comparaci&#243;n con aquellos donde el destete era satisfactorio&#46; Esto posiblemente refleja la incapacidad de su sistema cardiovascular para sostener el aumento de la precarga&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Funci&#243;n diafragm&#225;tica</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atrofia y disfunci&#243;n diafragm&#225;tica se observan com&#250;nmente en pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica y se asocian con un destete dif&#237;cil y prolongado&#44; reintubaci&#243;n&#44; traqueotom&#237;a y aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se han investigado los mecanismos subyacentes de la disfunci&#243;n y atrofia de los m&#250;sculos respiratorios y el diafragma en los pacientes cr&#237;ticos&#46; Los m&#233;todos para valorar la funci&#243;n diafragm&#225;tica tienen baja sensibilidad o especificidad&#44; como es el caso de la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; Otros&#44; como la estimulaci&#243;n del nervio fr&#233;nico por magnetismo o la medici&#243;n de la presi&#243;n transdiafragm&#225;tica con sensores esof&#225;gicos y g&#225;stricos&#44; son dif&#237;ciles de utilizar en las UCC&#46;&#160;La ecograf&#237;a ha surgido como una t&#233;cnica no invasiva que se puede utilizar en la evaluaci&#243;n estructural y funcional del diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Los ultrasonidos permiten observar el movimiento diafragm&#225;tico en una variedad de condiciones normales y patol&#243;gicas&#46; Mediante la evaluaci&#243;n de las caracter&#237;sticas de su movimiento &#40;amplitud&#44; fuerza&#44; velocidad&#44; grosor&#41; se puede obtener informaci&#243;n para la evaluaci&#243;n y seguimiento de pacientes con insuficiencia respiratoria en las unidades de cr&#237;ticos&#44; as&#237; como en aquellos con destete dificultoso de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay dos ventanas ac&#250;sticas para explorar el diafragma&#44; de las que se extraen par&#225;metros de funci&#243;n diafragm&#225;tica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la zona de aposici&#243;n&#44; entre el 8&#176; y 10&#176; espacio intercostal&#44; en la l&#237;nea medio axilar o axilar anterior&#44; 0&#44;5-2 cm por debajo del seno costofr&#233;nico&#46; Para la obtenci&#243;n de im&#225;genes adecuadas de espesor diafragm&#225;tico&#44; se necesita una sonda lineal de alta frecuencia&#46; Se identifican as&#237; f&#225;cilmente dos capas ecog&#233;nicas paralelas &#40;pleura parietal y peritoneo&#41;&#46; El diafragma es la estructura hipoecog&#233;nica que se encuentra entre estas dos l&#237;neas&#46;&#160;Los valores normales para el grosor diafragm&#225;tico son 2-2&#44;8 mm en espiraci&#243;n&#44; 4 mm en inspiraci&#243;n m&#225;xima&#44; &#60; 2 mm se considera atrofia diafragm&#225;tica&#46; Con el modo M podemos observar el engrosamiento del diafragma con la inspiraci&#243;n y cuantificarlo mediante la fracci&#243;n de acortamiento &#40;FAC&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> imagen A&#41;&#46;FAC &#61; &#91;grosor al final inspiraci&#243;n &#8211; grosor al final espiraci&#243;n&#93; &#47; grosor al final de la espiraci&#243;n x 100&#46; Los valores de corte para predecir el destete exitoso oscilan entre el 25 y el 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En regi&#243;n subcostal&#44; entre l&#237;nea axilar anterior y media clavicular&#46; Se debe utilizar una sonda cardiaca o convexa &#40;baja frecuencia&#41;&#46;&#160;Utilizando el h&#237;gado o el bazo como ventanas ac&#250;sticas&#44; se observa el diafragma como una l&#237;nea hiperecog&#233;nica que se acerca a la sonda durante inspiraci&#243;n&#46;&#160;De igual forma que antes&#44; el modo M sirve para observar la excursi&#243;n del diafragma en inspiraci&#243;n&#46; El movimiento normal diafragm&#225;tico durante la inspiraci&#243;n es caudal&#44; ya que el diafragma se acerca a la sonda y durante la espiraci&#243;n el diafragma se aleja del transductor&#46; Los valores normales para la excursi&#243;n diafragm&#225;tica oscilan entre 15-21 mm para hombres y 13-19 mm para mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> imagen B&#41;&#46; Varios son los trabajos que relacionan valores mayores de excursi&#243;n diafragm&#225;tica con destete exitoso de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">56-58</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Funci&#243;n pulmonar</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acumulaci&#243;n de l&#237;quido pleural da como resultado una atelectasia del pulm&#243;n adyacente &#40;asociado con la presi&#243;n hidrost&#225;tica generada por el derrame&#41;&#46; As&#237; se produce una p&#233;rdida de volumen alveolar disponible para el intercambio de gases&#46; Adem&#225;s&#44; como el retroceso el&#225;stico de la pared tor&#225;cica ya no se opone al del pulm&#243;n&#44; la configuraci&#243;n de la pared tor&#225;cica cambia en el &#225;rea del derrame&#44; lo que provoca una reducci&#243;n en la eficiencia de la tensi&#243;n longitudinal de los m&#250;sculos intercostales&#46; As&#237;&#44; el diafragma se desacopla de la superficie pleural visceral teniendo un efecto atenuado sobre la insuflaci&#243;n pulmonar&#46; En situaciones de derrames cuantiosos&#44; la presi&#243;n pleural puede ser tan elevada que resulte en una curvatura inversa del diafragma ipsilateral &#40;la funci&#243;n de precarga del diafragma es &#243;ptima s&#243;lo cuando tiene una concavidad normal&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia contradictoria acerca de la presencia de derrame pleural y la limitaci&#243;n en el destete de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Existen trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> donde se asocia el derrame con un fracaso en el destete&#44; sin embargo&#44; se requieren m&#225;s estudios para comprobar si el drenaje de los derrames o el manejo agresivo con terapia diur&#233;tica tiene el potencial de disminuir el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en estos pacientes&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; los US predicen el fracaso del destete con cierta precisi&#243;n al identificar el desreclutamiento pulmonar global y regional&#46; El &#171;<span class="elsevierStyleItalic">lung score&#187;</span> ha sido utilizado con el objetivo de proporcionar medidas comparables cuantificables de cambios progresivos en la aireaci&#243;n&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta puntuaci&#243;n viene determinada por la conversi&#243;n de patrones de ultrasonido pulmonar en valores num&#233;ricos&#44; que se asignan de acuerdo con el peor patr&#243;n de ultrasonido observado para una regi&#243;n tor&#225;cica determinada&#46; Los valores van de 0 a 3 para cada regi&#243;n &#40;12 regiones&#44; anterior&#44; lateral y posterior&#41;&#46; La puntuaci&#243;n ser&#225; la siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">0 puntos&#58; L&#237;neas A&#44; aireaci&#243;n normal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1 punto&#58; M&#250;ltiples l&#237;neas B&#44; p&#233;rdida de aireaci&#243;n moderada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2 puntos&#58; L&#237;neas B coalescentes&#44; p&#233;rdida de aireaci&#243;n severa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3 puntos&#58; Patr&#243;n de consolidaci&#243;n&#44; p&#233;rdida completa de aireaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; un <span class="elsevierStyleItalic">lung score</span> &#60; 13 indicar&#237;a una elevada probabilidad de &#233;xito en el destete&#44; entre 13-17 indeterminado&#44; y &#62; 17 elevada probabilidad de fallo de la extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Limitaciones</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones para el uso de los US podemos encontrar factores espec&#237;ficos del paciente como la obesidad&#44; el edema masivo&#44; la musculatura desarrollada&#44; los ap&#243;sitos de la pared tor&#225;cica y la incapacidad para cambiar de posici&#243;n al paciente en estado cr&#237;tico&#46; Todo ello puede dificultar sustancialmente la calidad de la imagen&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que otras t&#233;cnicas de US&#44; la ecograf&#237;a es operador dependiente y requiere entrenamiento para adquirir e interpretar correctamente las im&#225;genes&#46; La curva de aprendizaje es una limitaci&#243;n&#44; recientemente la Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n &#40;SEDAR&#41;&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41; y Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Urgencias y Emergencias &#40;SEMES&#41; han elaborado un documento de consenso con una serie de recomendaciones para la formaci&#243;n y adquisici&#243;n de competencias m&#237;nimas en el uso de la ecograf&#237;a en Cuidados Intensivos&#44; Anestesia y Urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusi&#243;n</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es una herramienta &#250;til para la valoraci&#243;n multimodal del paciente cr&#237;tico&#46; El uso de la ecocardiograf&#237;a&#44; la ecograf&#237;a pulmonar y el an&#225;lisis del flujo venoso mediante la modalidad Doppler permite una evaluaci&#243;n global en las UCC&#58; monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; diagn&#243;stico de la insuficiencia respiratoria aguda&#44; valoraci&#243;n de la sobrecarga h&#237;drica pulmonar y la congesti&#243;n venosa del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; ayuda en la detecci&#243;n de problemas en el destete de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; valora la respuesta al tratamiento instaurado &#40;incluido las maniobras de reclutamiento alveolar&#41; y disminuye las complicaciones derivadas de las t&#233;cnicas percut&#225;neas&#46; Por su car&#225;cter din&#225;mico&#44; sencilla curva de aprendizaje y ausencia de radiaci&#243;n ionizante&#44; se ha convertido en un instrumento imprescindible y mandatorio en la evaluaci&#243;n del paciente cr&#237;tico&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2022.01.005

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2024 Febrero	3	2	5
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2023 Octubre	28	4	32
2023 Septiembre	5	8	13
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2023 Febrero	3	6	9
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2022 Octubre	2	7	9
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2022 Junio	0	3	3
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