Factibilidad y efectos de la prehabilitación en cirugía cardiaca. Estudio preliminar | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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En concreto, la fragilidad tiene una prevalencia del 22% en cirugía cardiaca, y se asocia a un aumento de 5 veces el riesgo de presentar complicaciones mayores postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">3</a>.Ambos aspectos se encuentran íntimamente relacionados y tienen un origen multifactorial en esta población. Hábitos de vida poco saludables (sedentarismo, obesidad), comorbilidades asociadas, y cada vez con más frecuencia, edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">4</a>, comportan una reducción de masa muscular, que favorece un aumento de la conducta sedentaria y aumento de la fatiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">3</a>, comportando un estado de mayor vulnerabilidad a estímulos estresores. Además, durante el tiempo de espera hasta la cirugía, generalmente disminuyen sus niveles de actividad física por miedo a empeorar los síntomas, favoreciendo así un mayor deterioro funcional.El tiempo de espera desde el diagnóstico hasta la cirugía nos ofrece una gran oportunidad para actuar sobre todos aquellos predictores de riesgo quirúrgico modificables. La prehabilitación se propone como una intervención multimodal efectuada en el periodo preoperatorio y con un enfoque hacia la mejora de estilos de vida saludables, integrando un plan de entrenamiento físico supervisado, evaluación nutricional y apoyo psicológico; medidas capaces de mejorar preoperatoriamente la condición del paciente y, de esta manera, disminuir la incidencia y gravedad de las complicaciones y acelerar la recuperación postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">3,5</a>.El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la factibilidad, seguridad y efecto de la prehabilitación multimodal sobre la capacidad funcional en pacientes candidatos a cirugía cardiaca electiva, tanto cirugía de revascularización miocárdica como cirugía valvular.Material y métodosDiseñoEl estudio fue diseñado como estudio piloto intervencionista previo a la realización de un ensayo clínico controlado y aleatorizado, aprobado por el comité de ética de investigación del Hospital Clínic de Barcelona con número de aprobación HCB/2017/0708. El periodo de inclusión de los pacientes fue desde julio 2017 a junio 2018.ObjetivosPrimarios: Evaluación de la factibilidad y seguridad de un programa de prehabilitación multimodal en pacientes candidatos a cirugía cardiaca electiva, tanto cirugía de revascularización miocárdica como cirugía valvular.Secundarios: Evaluación del impacto de este programa sobre la capacidad funcional, actividad física y grado de ansiedad-depresión.IntervenciónSe incluyeron pacientes en lista de espera de cirugía cardiaca con un tiempo de espera previsto para la cirugía de al menos 4 semanas y que aceptaran participar en un programa de prehabilitación. Se consideraron criterios de exclusión: discapacidad física o cognitiva que impidiera la realización de ejercicio, pacientes con clasificación funcional iv de la New York Heart Association (NYHA), angina inestable, enfermedad severa del tronco común de la arteria coronaria izquierda, infarto agudo de miocardio reciente (<1 mes), obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo, arritmias inducidas por el ejercicio e incapacidad logística para acudir al hospital repetidamente.Una vez establecida la indicación de la cirugía, el cirujano derivaba al paciente al servicio de anestesiología para la evaluación preoperatoria convencional (en esta visita se evaluaba también la idoneidad como candidato al estudio). En caso de considerarse elegible, se le invitaba a participar en el mismo y se obtenía el consentimiento informado. El programa de prehabilitación multimodal se iniciaba tras una primera visita donde, además de registrar el grado de la American Society of Anesthesiologists (ASA), el índice de comorbilidad de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">6</a> y el valor de la escala de riesgo European System for Cardiac Operation Risk Evaluation (Euroscore II)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">7</a>, se realizaba una valoración de la capacidad funcional mediante la prueba de la marcha de 6 minutos (PM6M)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">8</a>, el test de la silla de 30 segundos (sit-to-stand test [STS])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">9</a> y medición de la fuerza de prensión manual de los flexores de la mano mediante dinamometría (Hand Grip) (Jamar Hydraulic Hand Dynamometer; Sammons Preston, Bolingbrook, IL, EE: UU.). Además, se estimaba la capacidad funcional con el cuestionario «Duke Activity Status Index» (DASI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">10</a>, evaluación del nivel de actividad física mediante el cuestionario de actividad física Yale (Yale physical activity survey [YPAS])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">11</a>, así como la valoración de ansiedad y depresión con el cuestionario Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">12</a>.El programa incluía<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Plan de promoción de actividad física y entrenamiento físico personalizado de alta intensidad: Los pacientes realizaban entrevista motivacional individualizada con el fisioterapeuta para el diseño de un plan de promoción de actividad física en base a la valoración basal, las pruebas de capacidad funcional y el perfil de adherencia. Adicionalmente, todos ellos realizaban una sesión grupal de fisioterapia respiratoria (con incentivador inspiratorio volumétrico, Portec Coach 2®).El programa de entrenamiento era prescrito por una cardióloga especializada en deporte y se realizaba en el gimnasio de prehabilitación del Hospital Clínic. Las sesiones eran supervisadas por fisioterapeutas expertos y con amplia experiencia en el entrenamiento de pacientes cardiológicos. El programa de entrenamiento constaba de 2 sesiones semanales de 60min de duración en las que se realizaba un programa de entrenamiento interválico de resistencia en cicloergómetro. Las sesiones consistían en 5min de calentamiento al inicio y 5min de enfriamiento al final pedaleando a una resistencia ligera, y 40min de entrenamiento interválico (intercalando 2min de pedaleo de alta intensidad y 2min de reposo activo). El progreso de la carga durante el programa se ajustaba a las necesidades y posibilidades de cada paciente de acuerdo a su tolerancia y con el objetivo principal de maximizar el efecto entrenamiento. Para planificar la intensidad del ejercicio se utilizaba la valoración subjetiva de esfuerzo mediante escala de Borg modificada (0-10)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">13,14</a>, procurando que la carga impuesta en las series de alta intensidad produjera un esfuerzo percibido entre 5-7, y las series de recuperación activa permitieran al paciente disminuir la sensación de esfuerzo percibido entre 0-3. Además, se realizaba entrenamiento de fuerza de la musculatura periférica, 2-3 ejercicios de extremidad superior de 8-12 repeticiones, evitando maniobras de Valsalva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Soporte nutricional: Los pacientes realizaban sesiones grupales con la nutricionista sobre nutrición equilibrada y dietas enriquecidas con proteínas. Aquellos pacientes con riesgo de desnutrición o sobrepeso, detectados mediante el Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), realizaban sesiones individualizadas e intervención nutricional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Apoyo psicológico: Se realizaron sesiones grupales dirigidas por psicólogo experto en mindfulness con la intención de mejorar el estado anímico y entrenar estrategias para afrontar el estrés quirúrgico. Además, se aportaba material para realizar ejercicios prácticos en domicilio.</li></ul>Una vez completado el programa, previo a la cirugía, se reevaluó la capacidad funcional, el nivel de actividad física y el estado emocional del paciente, utilizando las mismas pruebas y cuestionarios.Se registró asimismo, la presencia de complicaciones relacionadas con el programa y la adherencia al mismo (número de sesiones asistidas en gimnasio/número de sesiones planificadas).Análisis estadísticoLos datos se presentan como media y desviación estándar, valores mínimos y máximos o frecuencia absoluta cuando corresponda. Las medias de los grupos se compararon mediante la prueba t de Student o la prueba de McNemar según fuera apropiado. Un valor de p<0,05 se consideró estadísticamente significativo. Todos los análisis se realizaron utilizando STATA 14.0 (Stata Comp, College Station, TX, EE. UU.).ResultadosDesde julio de 2017 hasta junio de 2018 se incluyeron 30 pacientes. Los datos demográficos y clínicos basales se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. En su mayoría (70%) fueron varones, con una edad media de 62 años. El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 27,5. Un paciente se encontraba claramente desnutrido (IMC: 17,1), 12 presentaban sobrepeso (IMC: 25-29,9) y 8 obesidad (IMC>30). La indicación quirúrgica más frecuente fue el recambio valvular (53,3%). Más de tres cuartas partes de los pacientes fueron clasificados como ASA III (76,7%). En cuanto al riesgo propio de la cirugía cardiaca según clasificación Euroscore II, el riesgo medio fue de 2,24±2,7. La estimación media de la capacidad funcional, mediante el cuestionario DASI fue 28,7±15.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Todos los pacientes, excepto uno de ellos que abandonó el programa al rechazar la cirugía, completaron el programa de ejercicio físico. Este tuvo una duración media de 45±26 días. La gran mayoría fueron muy adherentes al programa (el 80% acudieron a más del 80% de las sesiones pautadas). Veintitrés pacientes (76%), aceptaron participar en las sesiones de mindfulness con una adherencia media del 49%.De los 29 pacientes, 27 fueron evaluados justo antes de la cirugía. En 2 casos no fue posible por adelanto de la cirugía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Tras completar el programa de prehabilitación, los pacientes presentaron, respecto a su estado basal, un aumento significativo de la capacidad funcional medido mediante la PM6M (de 510,7+62m a 534,3+71m; p=0,007) y el STS (de 13,2+4,7 a 16,4+7 repeticiones; p=0,02) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Asimismo, al finalizar el programa, los pacientes presentaron un aumento de sus niveles de actividad física medido mediante el cuestionario YPAS (de 37,6+20 a 54,2+27; p=00029). No hubo diferencias significativas en las determinaciones del Hand Grip en ambas manos (dominante y no dominante). El programa no mostró un impacto significativo sobre el nivel de ansiedad-depresión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Ningún paciente, presentó eventos o complicaciones atribuibles al entrenamiento físico, ni durante las sesiones ni durante el periodo que duró el programa.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl presente estudio piloto demuestra que la prehabilitación en candidatos a cirugía cardiaca es factible, segura y además es efectiva mejorando la capacidad funcional preoperatoria de estos pacientes. La experiencia aportada permitirá diseñar un estudio para evaluar si esta mejora inducida por la prehabilitación resulta en una disminución de la morbimortalidad asociada a esta cirugía.A pesar de los avances en cirugía y en cuidados perioperatorios, las complicaciones posquirúrgicas siguen teniendo un marcado impacto negativo sobre los resultados clínicos, calidad de vida, supervivencia a corto y medio plazo, y costes económicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">15,16</a>. La magnitud de la agresión quirúrgica y la presencia de comorbilidades, en particular las que afectan la esfera cardiorrespiratoria, condicionan la aparición de complicaciones y riesgo de muerte. Por ello, no es de extrañar que los pacientes candidatos a cirugía cardiaca sean especialmente proclives a presentar complicaciones (más de un 20%) y muestren elevados índices de mortalidad en el periodo perioperatorio (alrededor del 5,5% en nuestro país)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">17</a>. La expectativa de vida global está aumentando, y con ello, la presencia de comorbilidades y fragilidad. Como ejemplo, la proporción de pacientes referidos para cirugía cardiaca con edad superior a los 75 años ha incrementado del 16% en 1990 al 25% en estudios más recientes. La fragilidad y el deterioro funcional están íntimamente relacionados, y a la vez, fuertemente relacionados con el pronóstico quirúrgico. Por tanto, cualquier intervención efectiva encaminada a mejorarlos tiene la capacidad potencial de reducir la incidencia de complicaciones posquirúrgicas.La prehabilitación emerge en este sentido como estrategia preparatoria muy prometedora que persigue aumentar la capacidad funcional del sujeto en anticipación a las consecuencias del estrés quirúrgico y, de esta manera, disminuir la incidencia y gravedad de las complicaciones postoperatorias. En el contexto de la rehabilitación cardiaca está bien establecido que, tras un evento agudo como un infarto de miocardio o en la insuficiencia cardiaca crónica, el entrenamiento físico mejora la capacidad funcional y la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">18,19</a>. Sin embargo, la evidencia existente en lo que respecta a programas de entrenamiento dirigidos a acondicionar al paciente de cara a la cirugía cardiaca es claramente insuficiente, a diferencia de la cirugía abdominal, donde la evidencia es consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">20</a>. El conjunto de experiencias descritas en la literatura en el ámbito de la cirugía cardiaca se limita a pacientes con bajo riesgo quirúrgico, a menudo excluyendo a los candidatos a recambio valvular, y basados en intervenciones heterogéneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">5,21,22</a>. Así, Arthur et al. demostraron la eficacia de una intervención multidimensional (ejercicios y soporte psicosocial) en individuos propuestos para cirugía de revascularización miocárdica en cuanto al tiempo de estancia en UCI y hospitalaria global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">23</a>. Dicho estudio, efectuado en pacientes de bajo riesgo no-valvulares, no describe la intervención preoperatoria realizada, ni el impacto sobre la capacidad funcional. En nuestro estudio con pacientes de alto riesgo sometidos a entrenamiento de alta intensidad, obtuvimos una mejoría significativa del estado funcional en una media de 6,5 semanas. Nuestros datos son acordes con los reportados por Steinmetz et al., que han mostrado eficacia de un programa de prehabilitación unimodal (entrenamiento físico) preoperatorio en aumentar la capacidad funcional y mejorar la calidad de vida preoperatoria en pacientes intervenidos de revascularización miocárdica, excluyendo a pacientes con patología valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">24</a>. Además, en dicho estudio, hubo una tasa de abandono en el grupo intervención, del 25%, superior a la estimación de un 20% realizada en el diseño del estudio y que podría influir en los resultados. Hartog et al. presentan un estudio retrospectivo, donde comparan un programa de prehabilitación multidisciplinar respecto al cuidado estándar, en pacientes sometidos a cirugía cardiaca electiva. Observan una reducción en la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria en el grupo prehabilitación, sin encontrar diferencias significativas en otras complicaciones postoperatorias entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">25</a>.Recientemente, Sweity et al. han demostrado la eficacia de la espirometría incentivada preoperatoria en la reducción de atelectasias, estancia hospitalaria, duración de la ventilación mecánica y mejoría de la oxigenación postoperatoria, en pacientes intervenidos de revascularización miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">26</a>.Por otra parte, el soporte nutricional y psicológico parece ejercer un efecto sinérgico sobre el ejercicio físico y el cambio conductual. El asesoramiento nutricional es un complemento esencial del entrenamiento físico, guiando a los pacientes en la pérdida de peso si es necesario, promoviendo el anabolismo y asegurando una adecuada ingesta proteica para contrarrestar el catabolismo inducido por el entrenamiento físico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">27</a>. El apoyo psicológico y la terapia para reforzar el cambio conductual son herramientas útiles para reducir la ansiedad y depresión perioperatoria, potenciando a su vez, la participación del paciente en el programa de entrenamiento físico. Nuestros pacientes mostraron niveles de ansiedad y depresión inferiores tras el programa, sin llegar a ser resultados estadísticamente significativos, posiblemente por un tamaño muestral reducido y por una adherencia del 49% a las sesiones de mindfulness.El entrenamiento de pacientes cardiacos supone un reto para el personal implicado. Es indispensable una evaluación completa y una cuidadosa planificación del programa de ejercicio. La monitorización acorde a las características del paciente y la supervisión por personal especializado permiten evitar incidencias relacionadas con el ejercicio y aumenta la seguridad del mismo, reforzando la actitud positiva del paciente frente a un incremento de la actividad física. En nuestro estudio piloto, ningún paciente presentó complicaciones derivadas del programa de entrenamiento, tampoco aquellos pacientes con enfermedades valvulares cardiacas graves. Este aspecto es de especial interés teniendo en cuenta que estos pacientes han sido excluidos clásicamente de este tipo de programas a pesar de tratarse de pacientes característicamente muy sedentarios y presumiblemente, son los que pueden encontrarse más decondicionados antes de una cirugía.El tamaño pequeño de la muestra y la falta de grupo control son limitaciones que pueden afectar la calidad de la evidencia. Sin embargo, este estudio ha sido capaz de demostrar que los programas de prehabilitación que incluyen entrenamiento físico de alta intensidad durante unas semanas previas a la cirugía mejoran la capacidad funcional basal y los niveles de actividad física sin riesgo para los pacientes.Tanto una baja capacidad funcional como bajos niveles de actividad física se han relacionado de forma consistente con la aparición de complicaciones. Así, si somos capaces de mejorar ambos aspectos, cabría esperar una menor incidencia de complicaciones y una menor estancia hospitalaria.En conclusión, un programa de prehabilitación multimodal en pacientes candidatos a cirugía cardiaca electiva es factible y aumenta la capacidad funcional preoperatoria sin asociarse a complicaciones. Los resultados de este estudio permitirán avanzar en la búsqueda de evidencia que demuestre la eficacia de la prehabilitación en este sentido.Conflicto de interesesTodos los investigadores y autores de este trabajo declaran no tener ningún conflicto de interés." 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La experiencia en cirugía cardiaca, una de las que asocia mayor morbimortalidad, es anecdótica. ObjetivoEvaluación de la factibilidad de un programa de prehabilitación multimodal y su efecto sobre la capacidad funcional en pacientes candidatos a cirugía cardiaca electiva. MétodosEstudio piloto realizado desde julio de 2017 hasta junio de 2018 en pacientes candidatos a revascularización miocárdica y/o recambio valvular. El programa consistió en: 1) programa de entrenamiento físico supervisado, 2) incentivación respiratoria, 3) soporte nutricional y 4) entrenamiento en mindfulness. Se realizó una evaluación previa al inicio del programa y al finalizar el mismo (preoperatoriamente). ResultadosTodos los pacientes, excepto uno que rechazó la cirugía, completaron el programa, que tuvo una duración media de 45 días. Ningún paciente presentó complicaciones relacionadas con el programa. El programa indujo un aumento significativo de la capacidad funcional medido por el test de la marcha de seis minutos (510,7+62m vs. 534,3+71m; p=0,007) y el test de la silla (13,2+4,7 vs. 16,4+7 repeticiones; p=0,02), así como un aumento del nivel de actividad física medido mediante el cuestionario de actividad física de Yale (37,6+20 vs. 54,2+27; p=00029). ConclusionesLa prehabilitación multimodal en pacientes candidatos a cirugía cardiaca electiva es factible y aumenta la capacidad funcional preoperatoriamente sin asociarse a complicaciones. El presumible impacto beneficioso de esta mejora sobre la incidencia de complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria requiere ser investigado." 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MethodsPilot study conducted from July 2017 to June 2018 in patients candidates to myocardial revascularization and/or valve replacement. The program consisted of: 1) supervised exercise training program, 2) breathing incentive exercises, 3) nutritional support, and 4) mindfulness training. An evaluation was carried out prior to the start of the program and at the end of it (preoperatively). ResultsAll patients except one who refused surgery, completed the program, which lasted an average of 45 days. No patients presented complications related to the program. The program induced a significantly increase in functional capacity measured by the six-minute walking test (510.7+62m vs 534.3+71m, P=.007) and the chair test (13.2+4, 7 vs 16.4+7 repetitions, P=.02), as well as an increase in the level of physical activity measured by the Yale physical activity questionnaire (37.6+20 vs 54.2+27; P=00029). ConclusionsMultimodal prehabilitation in patients candidates for elective cardiac surgery is feasible and it increases functional capacity preoperatively without being associated with complications. The presumed beneficial impact of this improvement on the incidence of postoperative complications and hospital stay, requires further investigation." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revascularización miocárdica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (26,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valvular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (53,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Combinada (valvular-coronaria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (10%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (10%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ASA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 (76,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (23,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice de Charlson \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5±1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Euroscore II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,24±2,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características demográficas y clínicas (n=30)" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; PM6M: prueba de la marcha de 6 minutos; STS: sit-to-stand test; YPAS: Yale physical activity survey.Datos expresados como media±DE." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PM6M, metros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">510,7±62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">534,3±71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">STS, repeticiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,2±4,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,4±7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hand Grip derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32,7±9,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33,5±9,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hand Grip izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31,5±9,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31,7±10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">YPAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37,6±20,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54,7±22,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estado emocional</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HADS ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,7±3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,7±3,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HADS depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,1±3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,1±3,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Parámetros funcionales y estado emocional antes y después del programa de prehabilitación (n=27)" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "fig0010" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 692 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 115610 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The impact of prehabilitation on post-surgical complications in patients undergoing non-urgent cardiovascular surgical intervention: Systematic review and meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "F. 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Original

Factibilidad y efectos de la prehabilitación en cirugía cardiaca. Estudio preliminar

Feasibility and effects of prehabilitation in cardiac surgery. Preliminary study

A. López-Hernándeza,b,

Autor para correspondencia

lopez15@clinic.cat

Autor para correspondencia.

, M.J. Arguisa,b,c, E. Gimeno-Santosb,c, R. Navarroa,b, M. Coca-Martínezb, G. Martínez-Pallía,b,c,d

a Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

b Unidad de Prehabilitación, Hospital Clinic de Barcelona, Barcelona, España

c Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España

d CIBERES, Centro de investigación en red de enfermedades respiratorias, España

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H&#225;bitos de vida poco saludables &#40;sedentarismo&#44; obesidad&#41;&#44; comorbilidades asociadas&#44; y cada vez con m&#225;s frecuencia&#44; edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; comportan una reducci&#243;n de masa muscular&#44; que favorece un aumento de la conducta sedentaria y aumento de la fatiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; comportando un estado de mayor vulnerabilidad a est&#237;mulos estresores&#46; Adem&#225;s&#44; durante el tiempo de espera hasta la cirug&#237;a&#44; generalmente disminuyen sus niveles de actividad f&#237;sica por miedo a empeorar los s&#237;ntomas&#44; favoreciendo as&#237; un mayor deterioro funcional&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de espera desde el diagn&#243;stico hasta la cirug&#237;a nos ofrece una gran oportunidad para actuar sobre todos aquellos predictores de riesgo quir&#250;rgico modificables&#46; La prehabilitaci&#243;n se propone como una intervenci&#243;n multimodal efectuada en el periodo preoperatorio y con un enfoque hacia la mejora de estilos de vida saludables&#44; integrando un plan de entrenamiento f&#237;sico supervisado&#44; evaluaci&#243;n nutricional y apoyo psicol&#243;gico&#59; medidas capaces de mejorar preoperatoriamente la condici&#243;n del paciente y&#44; de esta manera&#44; disminuir la incidencia y gravedad de las complicaciones y acelerar la recuperaci&#243;n postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la factibilidad&#44; seguridad y efecto de la prehabilitaci&#243;n multimodal sobre la capacidad funcional en pacientes candidatos a cirug&#237;a cardiaca electiva&#44; tanto cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica como cirug&#237;a valvular&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Dise&#241;o</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue dise&#241;ado como estudio piloto intervencionista previo a la realizaci&#243;n de un ensayo cl&#237;nico controlado y aleatorizado&#44; aprobado por el comit&#233; de &#233;tica de investigaci&#243;n del Hospital Cl&#237;nic de Barcelona con n&#250;mero de aprobaci&#243;n HCB&#47;2017&#47;0708&#46; El periodo de inclusi&#243;n de los pacientes fue desde julio 2017 a junio 2018&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Objetivos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primarios&#58; Evaluaci&#243;n de la factibilidad y seguridad de un programa de prehabilitaci&#243;n multimodal en pacientes candidatos a cirug&#237;a cardiaca electiva&#44; tanto cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica como cirug&#237;a valvular&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secundarios&#58; Evaluaci&#243;n del impacto de este programa sobre la capacidad funcional&#44; actividad f&#237;sica y grado de ansiedad-depresi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Intervenci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron pacientes en lista de espera de cirug&#237;a cardiaca con un tiempo de espera previsto para la cirug&#237;a de al menos 4 semanas y que aceptaran participar en un programa de prehabilitaci&#243;n&#46; Se consideraron criterios de exclusi&#243;n&#58; discapacidad f&#237;sica o cognitiva que impidiera la realizaci&#243;n de ejercicio&#44; pacientes con clasificaci&#243;n funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de la New York Heart Association &#40;NYHA&#41;&#44; angina inestable&#44; enfermedad severa del tronco com&#250;n de la arteria coronaria izquierda&#44; infarto agudo de miocardio reciente &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mes&#41;&#44; obstrucci&#243;n din&#225;mica del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo&#44; arritmias inducidas por el ejercicio e incapacidad log&#237;stica para acudir al hospital repetidamente&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecida la indicaci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; el cirujano derivaba al paciente al servicio de anestesiolog&#237;a para la evaluaci&#243;n preoperatoria convencional &#40;en esta visita se evaluaba tambi&#233;n la idoneidad como candidato al estudio&#41;&#46; En caso de considerarse elegible&#44; se le invitaba a participar en el mismo y se obten&#237;a el consentimiento informado&#46; El programa de prehabilitaci&#243;n multimodal se iniciaba tras una primera visita donde&#44; adem&#225;s de registrar el grado de la American Society of Anesthesiologists &#40;ASA&#41;&#44; el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y el valor de la escala de riesgo European System for Cardiac Operation Risk Evaluation &#40;Euroscore II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; se realizaba una valoraci&#243;n de la capacidad funcional mediante la prueba de la marcha de 6 minutos &#40;PM6M&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el test de la silla de 30 segundos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">sit-to-stand test</span> &#91;STS&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y medici&#243;n de la fuerza de prensi&#243;n manual de los flexores de la mano mediante dinamometr&#237;a &#40;Hand Grip&#41; &#40;Jamar Hydraulic Hand Dynamometer&#59; Sammons Preston&#44; Bolingbrook&#44; IL&#44; EE&#58; UU&#46;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se estimaba la capacidad funcional con el cuestionario &#171;Duke Activity Status Index&#187; &#40;DASI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; evaluaci&#243;n del nivel de actividad f&#237;sica mediante el cuestionario de actividad f&#237;sica Yale &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Yale physical activity survey</span> &#91;YPAS&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; as&#237; como la valoraci&#243;n de ansiedad y depresi&#243;n con el cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">Hospital Anxiety and Depression Scale</span> &#40;HADS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">El programa inclu&#237;a</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Plan de promoci&#243;n de actividad f&#237;sica y entrenamiento f&#237;sico personalizado de alta intensidad&#58;</span> Los pacientes realizaban entrevista motivacional individualizada con el fisioterapeuta para el dise&#241;o de un plan de promoci&#243;n de actividad f&#237;sica en base a la valoraci&#243;n basal&#44; las pruebas de capacidad funcional y el perfil de adherencia&#46; Adicionalmente&#44; todos ellos realizaban una sesi&#243;n grupal de fisioterapia respiratoria &#40;con incentivador inspiratorio volum&#233;trico&#44; Portec Coach 2&#174;&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa de entrenamiento era prescrito por una cardi&#243;loga especializada en deporte y se realizaba en el gimnasio de prehabilitaci&#243;n del Hospital Cl&#237;nic&#46; Las sesiones eran supervisadas por fisioterapeutas expertos y con amplia experiencia en el entrenamiento de pacientes cardiol&#243;gicos&#46; El programa de entrenamiento constaba de 2 sesiones semanales de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de duraci&#243;n en las que se realizaba un programa de entrenamiento interv&#225;lico de resistencia en cicloerg&#243;metro&#46; Las sesiones consist&#237;an en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de calentamiento al inicio y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de enfriamiento al final pedaleando a una resistencia ligera&#44; y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de entrenamiento interv&#225;lico &#40;intercalando 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de pedaleo de alta intensidad y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de reposo activo&#41;&#46; El progreso de la carga durante el programa se ajustaba a las necesidades y posibilidades de cada paciente de acuerdo a su tolerancia y con el objetivo principal de maximizar el efecto entrenamiento&#46; Para planificar la intensidad del ejercicio se utilizaba la valoraci&#243;n subjetiva de esfuerzo mediante escala de Borg modificada &#40;0-10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; procurando que la carga impuesta en las series de alta intensidad produjera un esfuerzo percibido entre 5-7&#44; y las series de recuperaci&#243;n activa permitieran al paciente disminuir la sensaci&#243;n de esfuerzo percibido entre 0-3&#46; Adem&#225;s&#44; se realizaba entrenamiento de fuerza de la musculatura perif&#233;rica&#44; 2-3 ejercicios de extremidad superior de 8-12 repeticiones&#44; evitando maniobras de Valsalva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Soporte nutricional&#58;</span> Los pacientes realizaban sesiones grupales con la nutricionista sobre nutrici&#243;n equilibrada y dietas enriquecidas con prote&#237;nas&#46; Aquellos pacientes con riesgo de desnutrici&#243;n o sobrepeso&#44; detectados mediante el Malnutrition Universal <span class="elsevierStyleItalic">Screening</span> Tool &#40;MUST&#41;&#44; realizaban sesiones individualizadas e intervenci&#243;n nutricional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Apoyo psicol&#243;gico&#58;</span> Se realizaron sesiones grupales dirigidas por psic&#243;logo experto en mindfulness <span class="elsevierStyleItalic">con</span> la intenci&#243;n de mejorar el estado an&#237;mico y entrenar estrategias para afrontar el estr&#233;s quir&#250;rgico&#46; Adem&#225;s&#44; se aportaba material para realizar ejercicios pr&#225;cticos en domicilio&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez completado el programa&#44; previo a la cirug&#237;a&#44; se reevalu&#243; la capacidad funcional&#44; el nivel de actividad f&#237;sica y el estado emocional del paciente&#44; utilizando las mismas pruebas y cuestionarios&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registr&#243; asimismo&#44; la presencia de complicaciones relacionadas con el programa y la adherencia al mismo &#40;n&#250;mero de sesiones asistidas en gimnasio&#47;n&#250;mero de sesiones planificadas&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se presentan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; valores m&#237;nimos y m&#225;ximos o frecuencia absoluta cuando corresponda&#46; Las medias de los grupos se compararon mediante la prueba t de Student o la prueba de McNemar seg&#250;n fuera apropiado&#46; Un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo&#46; Todos los an&#225;lisis se realizaron utilizando STATA 14&#46;0 &#40;Stata Comp&#44; College Station&#44; TX&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde julio de 2017 hasta junio de 2018 se incluyeron 30 pacientes&#46; Los datos demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos basales se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; En su mayor&#237;a &#40;70&#37;&#41; fueron varones&#44; con una edad media de 62 a&#241;os&#46; El &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; medio fue de 27&#44;5&#46; Un paciente se encontraba claramente desnutrido &#40;IMC&#58; 17&#44;1&#41;&#44; 12 presentaban sobrepeso &#40;IMC&#58; 25-29&#44;9&#41; y 8 obesidad &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&#46; La indicaci&#243;n quir&#250;rgica m&#225;s frecuente fue el recambio valvular &#40;53&#44;3&#37;&#41;&#46; M&#225;s de tres cuartas partes de los pacientes fueron clasificados como ASA III &#40;76&#44;7&#37;&#41;&#46; En cuanto al riesgo propio de la cirug&#237;a cardiaca seg&#250;n clasificaci&#243;n Euroscore II&#44; el riesgo medio fue de 2&#44;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;7&#46; La estimaci&#243;n media de la capacidad funcional&#44; mediante el cuestionario DASI fue 28&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes&#44; excepto uno de ellos que abandon&#243; el programa al rechazar la cirug&#237;a&#44; completaron el programa de ejercicio f&#237;sico&#46; Este tuvo una duraci&#243;n media de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26 d&#237;as&#46; La gran mayor&#237;a fueron muy adherentes al programa &#40;el 80&#37; acudieron a m&#225;s del 80&#37; de las sesiones pautadas&#41;&#46; Veintitr&#233;s pacientes &#40;76&#37;&#41;&#44; aceptaron participar en las sesiones de mindfulness con una adherencia media del 49&#37;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 29 pacientes&#44; 27 fueron evaluados justo antes de la cirug&#237;a&#46; En 2 casos no fue posible por adelanto de la cirug&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Tras completar el programa de prehabilitaci&#243;n&#44; los pacientes presentaron&#44; respecto a su estado basal&#44; un aumento significativo de la capacidad funcional medido mediante la PM6M &#40;de 510&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m a 534&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41; y el STS &#40;de 13&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;7 a 16&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 repeticiones&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Asimismo&#44; al finalizar el programa&#44; los pacientes presentaron un aumento de sus niveles de actividad f&#237;sica medido mediante el cuestionario YPAS &#40;de 37&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 a 54&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>00029&#41;&#46; No hubo diferencias significativas en las determinaciones del Hand Grip en ambas manos &#40;dominante y no dominante&#41;&#46; El programa no mostr&#243; un impacto significativo sobre el nivel de ansiedad-depresi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Ning&#250;n paciente&#44; present&#243; eventos o complicaciones atribuibles al entrenamiento f&#237;sico&#44; ni durante las sesiones ni durante el periodo que dur&#243; el programa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio piloto demuestra que la prehabilitaci&#243;n en candidatos a cirug&#237;a cardiaca es factible&#44; segura y adem&#225;s es efectiva mejorando la capacidad funcional preoperatoria de estos pacientes&#46; La experiencia aportada permitir&#225; dise&#241;ar un estudio para evaluar si esta mejora inducida por la prehabilitaci&#243;n resulta en una disminuci&#243;n de la morbimortalidad asociada a esta cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances en cirug&#237;a y en cuidados perioperatorios&#44; las complicaciones posquir&#250;rgicas siguen teniendo un marcado impacto negativo sobre los resultados cl&#237;nicos&#44; calidad de vida&#44; supervivencia a corto y medio plazo&#44; y costes econ&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; La magnitud de la agresi&#243;n quir&#250;rgica y la presencia de comorbilidades&#44; en particular las que afectan la esfera cardiorrespiratoria&#44; condicionan la aparici&#243;n de complicaciones y riesgo de muerte&#46; Por ello&#44; no es de extra&#241;ar que los pacientes candidatos a cirug&#237;a cardiaca sean especialmente proclives a presentar complicaciones &#40;m&#225;s de un 20&#37;&#41; y muestren elevados &#237;ndices de mortalidad en el periodo perioperatorio &#40;alrededor del 5&#44;5&#37; en nuestro pa&#237;s&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La expectativa de vida global est&#225; aumentando&#44; y con ello&#44; la presencia de comorbilidades y fragilidad&#46; Como ejemplo&#44; la proporci&#243;n de pacientes referidos para cirug&#237;a cardiaca con edad superior a los 75 a&#241;os ha incrementado del 16&#37; en 1990 al 25&#37; en estudios m&#225;s recientes&#46; La fragilidad y el deterioro funcional est&#225;n &#237;ntimamente relacionados&#44; y a la vez&#44; fuertemente relacionados con el pron&#243;stico quir&#250;rgico&#46; Por tanto&#44; cualquier intervenci&#243;n efectiva encaminada a mejorarlos tiene la capacidad potencial de reducir la incidencia de complicaciones posquir&#250;rgicas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prehabilitaci&#243;n emerge en este sentido como estrategia preparatoria muy prometedora que persigue aumentar la capacidad funcional del sujeto en anticipaci&#243;n a las consecuencias del estr&#233;s quir&#250;rgico y&#44; de esta manera&#44; disminuir la incidencia y gravedad de las complicaciones postoperatorias&#46; En el contexto de la rehabilitaci&#243;n cardiaca est&#225; bien establecido que&#44; tras un evento agudo como un infarto de miocardio o en la insuficiencia cardiaca cr&#243;nica&#44; el entrenamiento f&#237;sico mejora la capacidad funcional y la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la evidencia existente en lo que respecta a programas de entrenamiento dirigidos a acondicionar al paciente de cara a la cirug&#237;a cardiaca es claramente insuficiente&#44; a diferencia de la cirug&#237;a abdominal&#44; donde la evidencia es consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El conjunto de experiencias descritas en la literatura en el &#225;mbito de la cirug&#237;a cardiaca se limita a pacientes con bajo riesgo quir&#250;rgico&#44; a menudo excluyendo a los candidatos a recambio valvular&#44; y basados en intervenciones heterog&#233;neas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;21&#44;22</span></a>&#46; As&#237;&#44; Arthur et al&#46; demostraron la eficacia de una intervenci&#243;n multidimensional &#40;ejercicios y soporte psicosocial&#41; en individuos propuestos para cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica en cuanto al tiempo de estancia en UCI y hospitalaria global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Dicho estudio&#44; efectuado en pacientes de bajo riesgo no-valvulares&#44; no describe la intervenci&#243;n preoperatoria realizada&#44; ni el impacto sobre la capacidad funcional&#46; En nuestro estudio con pacientes de alto riesgo sometidos a entrenamiento de alta intensidad&#44; obtuvimos una mejor&#237;a significativa del estado funcional en una media de 6&#44;5 semanas&#46; Nuestros datos son acordes con los reportados por Steinmetz et al&#46;&#44; que han mostrado eficacia de un programa de prehabilitaci&#243;n unimodal &#40;entrenamiento f&#237;sico&#41; preoperatorio en aumentar la capacidad funcional y mejorar la calidad de vida preoperatoria en pacientes intervenidos de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; excluyendo a pacientes con patolog&#237;a valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en dicho estudio&#44; hubo una tasa de abandono en el grupo intervenci&#243;n&#44; del 25&#37;&#44; superior a la estimaci&#243;n de un 20&#37; realizada en el dise&#241;o del estudio y que podr&#237;a influir en los resultados&#46; Hartog et al&#46; presentan un estudio retrospectivo&#44; donde comparan un programa de prehabilitaci&#243;n multidisciplinar respecto al cuidado est&#225;ndar&#44; en pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca electiva&#46; Observan una reducci&#243;n en la incidencia de fibrilaci&#243;n auricular postoperatoria en el grupo prehabilitaci&#243;n&#44; sin encontrar diferencias significativas en otras complicaciones postoperatorias entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Sweity et al&#46; han demostrado la eficacia de la espirometr&#237;a incentivada preoperatoria en la reducci&#243;n de atelectasias&#44; estancia hospitalaria&#44; duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y mejor&#237;a de la oxigenaci&#243;n postoperatoria&#44; en pacientes intervenidos de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el soporte nutricional y psicol&#243;gico parece ejercer un efecto sin&#233;rgico sobre el ejercicio f&#237;sico y el cambio conductual&#46; El asesoramiento nutricional es un complemento esencial del entrenamiento f&#237;sico&#44; guiando a los pacientes en la p&#233;rdida de peso si es necesario&#44; promoviendo el anabolismo y asegurando una adecuada ingesta proteica para contrarrestar el catabolismo inducido por el entrenamiento f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El apoyo psicol&#243;gico y la terapia para reforzar el cambio conductual son herramientas &#250;tiles para reducir la ansiedad y depresi&#243;n perioperatoria&#44; potenciando a su vez&#44; la participaci&#243;n del paciente en el programa de entrenamiento f&#237;sico&#46; Nuestros pacientes mostraron niveles de ansiedad y depresi&#243;n inferiores tras el programa&#44; sin llegar a ser resultados estad&#237;sticamente significativos&#44; posiblemente por un tama&#241;o muestral reducido y por una adherencia del 49&#37; a las sesiones de mindfulness&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrenamiento de pacientes cardiacos supone un reto para el personal implicado&#46; Es indispensable una evaluaci&#243;n completa y una cuidadosa planificaci&#243;n del programa de ejercicio&#46; La monitorizaci&#243;n acorde a las caracter&#237;sticas del paciente y la supervisi&#243;n por personal especializado permiten evitar incidencias relacionadas con el ejercicio y aumenta la seguridad del mismo&#44; reforzando la actitud positiva del paciente frente a un incremento de la actividad f&#237;sica&#46; En nuestro estudio piloto&#44; ning&#250;n paciente present&#243; complicaciones derivadas del programa de entrenamiento&#44; tampoco aquellos pacientes con enfermedades valvulares cardiacas graves&#46; Este aspecto es de especial inter&#233;s teniendo en cuenta que estos pacientes han sido excluidos cl&#225;sicamente de este tipo de programas a pesar de tratarse de pacientes caracter&#237;sticamente muy sedentarios y presumiblemente&#44; son los que pueden encontrarse m&#225;s decondicionados antes de una cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o peque&#241;o de la muestra y la falta de grupo control son limitaciones que pueden afectar la calidad de la evidencia&#46; Sin embargo&#44; este estudio ha sido capaz de demostrar que los programas de prehabilitaci&#243;n que incluyen entrenamiento f&#237;sico de alta intensidad durante unas semanas previas a la cirug&#237;a mejoran la capacidad funcional basal y los niveles de actividad f&#237;sica sin riesgo para los pacientes&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto una baja capacidad funcional como bajos niveles de actividad f&#237;sica se han relacionado de forma consistente con la aparici&#243;n de complicaciones&#46; As&#237;&#44; si somos capaces de mejorar ambos aspectos&#44; cabr&#237;a esperar una menor incidencia de complicaciones y una menor estancia hospitalaria&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; un programa de prehabilitaci&#243;n multimodal en pacientes candidatos a cirug&#237;a cardiaca electiva es factible y aumenta la capacidad funcional preoperatoria sin asociarse a complicaciones&#46; Los resultados de este estudio permitir&#225;n avanzar en la b&#250;squeda de evidencia que demuestre la eficacia de la prehabilitaci&#243;n en este sentido&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los investigadores y autores de este trabajo declaran no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;26&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valvular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16 &#40;53&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Combinada &#40;valvular-coronaria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;10&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;10&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">ASA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23 &#40;76&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;23&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de Charlson</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Euroscore II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Postintervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Capacidad funcional</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">510&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">534&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hand Grip izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2022.01.010

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2024 Mayo	1	2	3
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2023 Septiembre	1	0	1
2023 Agosto	3	1	4
2023 Junio	7	5	12
2023 Mayo	5	4	9
2023 Abril	8	9	17
2023 Marzo	8	13	21
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