Bloqueo neuromuscular perioperatorio. Actualización 2020 de las Recomendaciones de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Procedimiento para aplicar el método Delphi modificado. *Videoconferencia online." ] ] ] "textoCompleto" => "Recomendaciones (texto corto)Recomendaciones bloqueo neuromuscular perioperatorio SEDAR 2020A. Estrategia de bloqueo neuromuscular perioperatorioVía aéreaRecomendación 1: Se recomienda el uso de fármacos bloqueantes neuromusculares (fbnm) para facilitar la intubación traqueal y evitar lesiones faringo-laringo-traqueales en cualquier paciente, incluidos pacientes críticos.Recomendación 2. Se recomienda NO utilizar fármacos bloqueantes neuromusculares para la inserción rutinaria de dispositivos supraglóticos y utilizar solo en caso de obstrucción de la vía aérea o intubación traqueal a través de este.Inducción secuencia rápidaRecomendación 3. Se recomienda utilizar un fármaco bloqueante neuromuscular de inicio de acción rápido asociado al agente hipnótico en la inducción de secuencia rápida.Profundidad de bloqueo neuromuscular en cirugíaRecomendación 4. Se recomienda utilizar un nivel de bloqueo neuromuscular profundo en cirugía laparoscópica.B. Monitorización del bloqueo neuromuscularRecomendación 5. Se recomienda el uso de monitorización cuantitativa del bloqueo neuromuscular durante todo el procedimiento quirúrgico, siempre que se utilicen fármacos bloqueantes neuromusculares.Recomendación 6. Se recomienda la monitorización cuantitativa mediante estimulación del nervio cubital y evaluación de la respuesta en el músculo aductor corto del pulgar, siendo el estándar clínico la AMG.C. Reversión del bloqueo neuromuscularRecomendación 7. Se recomienda una recuperación del bloqueo neuromuscular al menos hasta alcanzar un TOFr ≥ 0,9 para evitar el bloqueo neuromuscular residual postoperatorio.Recomendación 8. Se recomienda la reversión farmacológica del bloqueo neuromuscular al finalizar la anestesia general, previo a la extubación traqueal siempre que no se haya alcanzado un TOFr ≥ 0,9.Recomendación 9. Se recomienda utilizar fármacos anticolinesterásicos para la reversión del bloqueo neuromuscular solo cuando TOF ≥ 2 y no se haya alcanzado un TOFr ≥ 0,9.Recomendación 10. Se recomienda utilizar sugammadex frente a fármacos anticolinesterásicos para la reversión del bloqueo neuromuscular con rocuronio.IntroducciónEl bloqueo neuromuscular (BNM), que es uno de los pilares clásicos de la anestesia general, permite, facilita o mejora varios de los procedimientos que se llevan a cabo en el periodo perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">1,2</a>. Su manejo clínico y su monitorización, a pesar de su introducción en los años 50 del siglo pasado, siguen siendo controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">1</a>.En 2009 el grupo de expertos en BNM de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR) publicó en la Revista Española de Anestesiología y Reanimación las primeras recomendaciones de manejo del mismo, avaladas por la Sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">3</a>. Dichas recomendaciones, basadas en una amplia revisión bibliográfica, fueron las primeras publicadas por una Sociedad científica. Posteriormente otras sociedades y grupos de expertos promulgaron sus propias pautas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">4–14</a>. Las recomendaciones y sugerencias que siguen complementan y, en su caso, modifican las Recomendaciones del grupo de expertos de la SEDAR de 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">15</a>. Por tanto, dichas recomendaciones siguen vigentes. Los lectores deben ampliar la información del «texto corto» con el texto que sigue y con la evaluación de las referencias bibliográficas que avalan las recomendaciones y sugerencias. Los autores se han centrado especialmente en los aspectos en los que se ha demostrado mayor evidencia científica.Como observarán los lectores, las recomendaciones se titulan de 2020. La demora de publicación a 2021 se ha debido en gran parte, como en otros ámbitos, a la pandemia por SARS-CoV-2 que aplazó reuniones presenciales previstas. (Ferrando C, Colomina MJ, Errando CL, Llau JV. Anestesiología y los anestesiólogos en la COVID-19. Rev Esp Anestesiol Reanim 2020;67[6]:289-291. DOI: 10.1016/j.redar.2020.05.005.)El objetivo de estas recomendaciones es potenciar el uso seguro y basado en la evidencia de fármacos bloqueantes neuromusculares (fbnm) durante el periodo perioperatorio. (Errando Oyonarte CL. COVID-19. Cirugía urgente y/o no diferible. Sesión: Seguridad en el bloque quirúrgico en «la nueva normalidad». Recomendaciones actuales SEDAR y AEC. eCongress «COVID-19: Una revolución sanitaria global» 22-28 de Junio de 2020. Madrid. MSD. Presentación powerpoint a requerimiento del lector.)MétodoDesarrollo de las recomendaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y B y Anexos 1-3 online)Las recomendaciones fueron concebidas, desarrolladas y redactadas por el grupo de trabajo de BNM de la SEDAR como actualización de las recomendaciones de 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">3</a> con foco especial en las que tuvieran mayor evidencia científica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Con objeto de mejorar la calidad y trasparencia de las recomendaciones, se emplearon las guías CheckUp (Reporting Items for Updated Clinical Guidelines: Checklist for the Reporting of Updated Guidelines). (Anexo online).La metodología empleada fue un procedimiento Delphi modificado, siguiendo las recomendaciones Guidance on Conducting and REporting DElphi Studies (CREDES) (Anexo online).Se consensuaron dos fases de desarrollo, una fase inicial por el grupo de expertos y una fase final mediante la presentación de las recomendaciones sugeridas en una jornada monográfica de BNM (III Jornada de BNM de la SEDAR). Además, el documento pudo ser accedido y valorado mediante exposición pública en la web de la SEDAR.Panel de expertos y grupo de trabajoEl panel de expertos estaba formado por un grupo de médicos especialistas en Anestesiología y Reanimación con especial interés en el campo del uso clínico, farmacológico y experimental del bloqueo neuromuscular en anestesia y cuidados intensivos.La fase inicial consistió en la generación de una lista inicial de cuestiones clínicas y la revisión y aprobación del listado final por el citado grupo. La redacción de las recomendaciones para la primera ronda Delphi se basó en las Recomendaciones de 2009, en la opinión de los coordinadores y en una búsqueda bibliográfica.Búsqueda bibliográficaLa fuente primaria fue la base bibliográfica PubMed y los términos «neuromuscular blockade» AND «residual neuromuscular blockade» (MeSH terms, keywords, text words). Una búsqueda adicional incluyó «neuromuscular monitoring», «neuromuscular blockade reversal» y «2009-2019» (temporary limits). Con el fin de no perder información se llevaron a cabo búsquedas complementarias con los términos: «neuromuscular blocking drugs», «rapid sequence induction of anesthesia», «muscle relaxants», «laryngeal mask», «tracheal intubation», «residual paralysis», «neuromuscular blockade monitoring», «residual curarization» y «reversal of neuromuscularblockade» y combinaciones entre ellos, con el antedicho límite temporal. Se seleccionaron estudios controlados, las revisiones y metaanálisis, y a partir de éstas los artículos originales no hallados previamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Selección de las recomendacionesEl proceso se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>A y B. Ninguna de las recomendaciones se consideró cerrada (siendo por tanto susceptibles de ser modificadas).Se empleó la metodología Delphi con una adaptación vía web del método RAND/UCLA en el grupo de expertos. Así, en una escala de 9 puntos (siendo 1 = completamente en desacuerdo/inapropiado, 9 = completamente de acuerdo/apropiado) los participantes en el panel calificaban su grado de acuerdo o lo apropiado de las propuestas de recomendaciones. El grado de acuerdo entre ellos se expresaba como índice de desacuerdo (ID) (Anexo online para explicación adicional). El procedimiento Delphi consistió en dos rondas, usando para cada recomendación -como criterio de detención- obtener un ID < 0,5 o, si no mejoraba la calificación más de un 15% de una ronda a la siguiente. En la segunda ronda, la redacción de las recomendaciones se ajustó según los comentarios libres y/o la puntuación ID hasta obtener consenso. El grado de consenso se definió como el porcentaje de asistentes de acuerdo con una recomendación dada en una escala 1-9.Se empleó la clasificación GRADE modificada para la fuerza de cada recomendación (1 = fuerte, 2 = débil) y para la calidad de la evidencia (a = alta, b = moderada, c = baja). Al aplicar los resultados del proceso de consenso Delphi (por definición las recomendaciones de expertos tienen evidencia baja), se distinguió entre recomendación fuerte (puntuación mediana de «acuerdo/apropiado» > 7,9 e ID < 0,5, GRADE 1 c), en cuyo caso usamos el término «recomendamos», y recomendación débil (puntuación mediana de «acuerdo/apropiado» > 6,9 e ID < 0,5 o puntuación mediana de «acuerdo/apropiado» > 7,9 e ID > 0,5 pero < 1,0, GRADE 2 c), para las que usamos el término «sugerimos».Al tratarse de preguntas clínicas de diversa interpretación, en la redacción final de las recomendaciones (texto largo) se decidió subdividir la recomendación en ítems particulares o más específicos, puntualizando tanto la evidencia concreta como pormenorizando la explicación.ResultadosTodos los miembros del panel de expertos de los que estaba prevista su participación, menos uno, contribuyeron en el procedimiento Delphi.Los resultados de la búsqueda bibliográfica pueden verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. Los artículos finalmente seleccionados son los que figuran en la bibliografía de este artículo y fueron enviados en texto completo a todos los participantes.Con esta base y la experiencia clínica en BNM el grupo de trabajo estuvo de acuerdo en someter a la primera ronda Delphi ocho recomendaciones, siendo 10 las recomendaciones que fueron finalmente consensuadas por los coordinadores y expertos y sometidas a votación del grupo de participantes en la segunda ronda.Participaron en ella 234 anestesiólogos, de ellos 210 (89,7%) respondieron a todas las cuestiones. Tres de las 10 recomendaciones recibieron una puntuación mediana de recomendación/apropiada < 7 y un DI > 0,5. Hubo cuatro comentarios de texto libre (online y a posteriori) sobre diversos aspectos de las recomendaciones pero que no modificaban su contenido. Se modificó la redacción de varias de ellas para mayor claridad. El análisis final mostró que se alcanzaron criterios de detención para las 10 recomendaciones. El grado de recomendación y el ID se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Las recomendaciones y la evidencia que las sustenta se exponen a continuación, así como en la versión corta. Se muestra por separado la recomendación, los diferentes aspectos que pueden contener cada una (subrecomendaciones o sugerencias), los aspectos que se han evaluado (tanto en la búsqueda como a raíz de los comentarios de los expertos) y, finalmente, la evidencia que las apoya o rechaza (Anexo 1 online).A. Estrategia de bloqueo neuromuscular perioperatorioVía aéreaRecomendación 1: Se recomienda el uso de fármacos bloqueantes neuromusculares para facilitar la intubación traqueal y evitar lesiones faringo-laringo-traqueales en cualquier paciente, incluidos pacientes críticos.Los expertos recomiendan el uso de fbnm para la intubación traqueal/instrumentación de la vía aérea, para facilitarla y para evitar lesiones faringo-laringo-traqueales en pacientes estándar adultos y niños, así como en obesos mórbidos. En pacientes obesos se sugiere emplear un fbnm de inicio de acción rápido. Se sugiere monitorizar objetivamente el inicio de acción de los fbnm y el BNM adecuado para la intubación orotraqueal (IOT).Por otra parte, se recomienda el uso de fbnm para facilitar la intubación traqueal en pacientes críticos y para disminuir las complicaciones relacionadas con la misma. Se recomienda para ello un fbnm de inicio de acción rápida. Se sugiere que rocuronio es una opción racional frente a succinilcolina.Aspectos evaluadosCondiciones de IOT. Dolor de garganta tras anestesia general. Molestia/dolor en las vías aéreas tras IOT con o sin fbnm. Indicaciones de los fbnm. Vía aérea de difícil manejo.Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">6,7,9,15–17</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-La IOT sin BNM aumenta el dolor de garganta (revisión sistemática, metaanálisis [RS]).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-No hay diferencias en la incidencia de dolor de garganta si se emplea succinilcolina frente a rocuronio (RS).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Succinilcolina produce mialgias con más frecuencia (estudio aleatorizado controlado, estudio aleatorizado controlado de no inferioridad [RCT]).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-La sensación de malestar/dolor en las vías aéreas es más frecuente en pacientes intubados sin fbnm (2 h o 24 h) (RCT).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Las condiciones de IOT son mejores con BNM (RCT).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Sin BNM es más frecuente la IOT difícil (RCT).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Sin BNM es mayor la incidencia de hipotensión arterial o bradicardia (RCT).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Se recomienda BNM para la IOT en anestesia general y en urgencias extra o intrahospitalarias (revisión sistemática mixta [RSm], guía de práctica clínica [GPC]).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Se recomienda BNM para disminuir incidentes y acontecimientos adversos de la intubación: traumatismos laríngeos, faríngeos y dentarios, así como el dolor de garganta postoperatorio (RSm, GPC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Se recomienda un fbnm para facilitar la IOT (RS).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Se recomienda BNM para disminuir las lesiones faríngeas y/o laríngeas (RS).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-No hay datos suficientes publicados para recomendar el uso de monitorización instrumental del BNM durante la IOT (RS). Sin embargo, los expertos sugieren que si se emplea debe seleccionarse el músculo corrugator supercilii (su sensibilidad a los fbnm y la cinética del BNM es comparable a la de la musculatura laríngea), aunque ello presenta dificultades técnicas (opinión de expertos [OE]). Además, la monitorización de este músculo sobreestima la recuperación del BNM, por lo que sería más adecuado usar el aductor corto del pulgar durante todo el procedimiento quirúrgico (RCT).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-En la obesidad mórbida para facilitar la IOT se recomienda administrar un fbnm de acción rápida (RS).</li></ul>Paciente de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">6,7</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-En pacientes críticos se recomienda usar fbnm de inicio de acción rápido (GPC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Los fbnm reducen las complicaciones ligadas a la IOT en el paciente crítico (GPC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Los fbnm mejoran las condiciones de IOT, la ventilación con mascarilla facial, la inserción de dispositivos supraglóticos (DSG), disminuyen el tono de los músculos de la vía aérea superior (incluido laringospasmo), optimizan la complianza torácica, disminuyen el número de intentos de IOT y disminuyen las complicaciones relacionadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-No usar BNM se asocia a dificultad aumentada de IOT (GPC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Rocuronio podría ser una opción racional en estos pacientes dados los efectos adversos de succinilcolina (GPC).</li></ul>Ventilación con mascarilla facialLos expertos sugieren que se puede administrar un fbnm para facilitar la ventilación con mascarilla facial (MF) en adultos si ésta es dificultosa (los datos son insuficientes en niños).Aspectos evaluadosVentilación con MF en caso de dificultad de ventilación manual y ventilación rutinaria con MF.Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">9,18</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Hay evidencia para recomendar la administración de un fbnm para facilitar la ventilación con MF (RS, GPC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-Los datos son insuficientes para hacer recomendaciones de BNM para facilitar ventilación con MF en niños (RS, GPC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-La ventilación con MF puede mejorar con BNM (OE, GPC).</li></ul>Recomendación 2. Se recomienda NO utilizar fármacos bloqueantes neuromusculares para la inserción rutinaria de dispositivos supraglóticos y utilizar solo en caso de obstrucción de la vía aérea o intubación traqueal a través de éste.Ventilación e inserción de dispositivos supraglóticosRecomendación. No se recomienda el empleo de fbnm (a dosis estándar o dosis bajas, < 2xDE95) para inserción rutinaria de DSG. El BNM antes de la inserción de un DSG podría aumentar la incidencia de dolor de garganta.Se recomienda la administración de un fbnm en caso de obstrucción de la vía aérea en relación con el uso de un DSG. El uso de BNM no influye en la disminución de lesiones o complicaciones relacionadas (salvo las mencionadas) con DSG.El uso de fbnm al insertar DSG disminuye las diferencias de éxito al primer intento entre diferentes tipos de DSG (que ocurren si no se usan fbnm).Se sugiere emplear un fbnm si se realiza intubación traqueal a través del DSG.Aspectos evaluadosInserción de DSG para ventilación. Inserción de DSG de varios tipos para ventilación de pacientes quirúrgicos y en urgencias y UCI. Molestia/dolor tras inserción de DSG. Intubación a través de DSG. Sellado del DSG.Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">9,15,16,19–21</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-No se recomienda el uso rutinario de un fbnm para facilitar la inserción de un DSG (RS, GPC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-La administración de un fbnm en caso de obstrucción de vía aérea en relación con un DSG es recomendada (RS, GPC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">-Los datos son insuficientes para hacer recomendaciones sobre uso de BNM para facilitar la inserción de DSG, así como las complicaciones relacionadas (RS, GPC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-Si no se usa BNM, la ML Supreme es insertada en el primer intento mejor que la ML Pro-Seal (si se usa BNM ambas son insertadas sin diferencias en el primer intento) (RS).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-No hay diferencias en la facilidad inserción al primer intento (RCT).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-No hay diferencias en presión intra-neumo ni de sellado (RCT). No obstante, el BNM podría disminuir potencialmente la presión de sellado (RCT).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">-No hay diferencias en incidencia y severidad en dolor de garganta, disfonía y disfagia (inmediata, 2 h, 24 h) (RCT).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">-No existen estudios concluyentes de que pequeñas dosis de fbnm (un 10% de la DE95) faciliten la colocación de ML convencionales (GPC, RSm).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">-No se recomienda BNM para la inserción convencional de ML (GPC, RSm).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">-Cuando la ML se emplea para la intubación endotraqueal la administración de fbnm aumenta las probabilidades de éxito (GPC, RSm).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">-Se recomienda BNM para inserción de tubo traqueal a través de ML (GPC, RSm).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">-El BNM antes de la inserción de ML aumenta el dolor de garganta (RS).</li></ul>Bloqueo neuromuscular en la inducción de secuencia rápidaRecomendación 3. Se recomienda utilizar un fármaco bloqueante neuromuscular de inicio de acción rápido asociado al agente hipnótico en la inducción de secuencia rápida.Los expertos recomiendan usar un fbnm en la inducción de la anestesia de secuencia rápida (ISR), junto con un anestésico intravenoso. No recomiendan llevar a cabo ISR sin fbnm. También se recomienda usar un fbnm de inicio de acción rápida en la ISR, tanto en adultos como en niños. Succinilcolina es el fbnm de primera línea y, si está contraindicado, es rocuronio en la ISR convencional.No obstante, hay que considerar que tanto en pacientes estándar como obesos la desaturación tras succinilcolina es más rápida que tras rocuronio; por lo que los expertos recomiendan valorar riesgo/beneficio.Los expertos recomiendan que la dosis de rocuronio en ISR debe ser al menos de 0,8 mg/kg.La heterogeneidad en las guías publicadas por los países europeos en cuanto a técnicas y fármacos para ISR de la anestesia es notable. Se sugiere no emplear la técnica de cebado (priming) en la ISR. Se sugiere inyectar el fbnm casi simultáneamente al anestésico intravenoso, o cuando el paciente ya ha perdido la consciencia.No hay datos suficientes para recomendar si debe monitorizarse o no el inicio del BNM en la ISR. Se sugiere que, si la situación clínica lo permite, se monitorice el BNM antes de la ISR.Se recomienda, en caso de que se haya utilizado rocuronio en la ISR y se produzca una situación de paciente «no intubable, no ventilable», que se use sugammadex 16 mg/kg para revertir su efecto.Aspectos evaluadosBloqueo neuromuscular en la ISR de la anestesia. ISR de la anestesia. Guías de ISR.Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">8,9,11,14,15,22–30</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">-Se recomienda la administración de un fbnm de inicio de acción rápido para la ISR (GPC, RS).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">-En niños se recomienda para la ISR un fbnm de inicio de acción rápida (GPC, RS).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">-En ISR convencional se recomienda que succinilcolina sea el fármaco de primera línea; si está contraindicado, rocuronio es recomendado (GPC, RS). No obstante, hay estudios que parecen indicar no inferioridad de rocuronio frente a succinilcolina (RS) y en la práctica clínica no hay preferencias establecidas firmemente (OE).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">-No hay homogeneidad en guías de ISR entre los países europeos (OE).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">-La mayoría de las sociedades nacionales de anestesia de países europeos no tiene recomendaciones propias sobre ISR (OE).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">-En pacientes hemodinámicamente estables los encuestados usaron propofol (90,6%) o tiopental (11,2%) (ketamina o etomidato en pacientes inestables), con succinilcolina (56,0%) (OE).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">-La monitorización del inicio del BNM fue considerada innecesaria por el 33,2% (OE).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">-En niños hemodinámicamente estables los encuestados usaron propofol (82,8%) (con inestabilidad ketamina o propofol) y rocuronio (54,7%) (OE).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">-La monitorización del inicio del BNM fue considerada innecesaria por el 37,2% (OE).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">-Es preferible usar BNM para optimizar la IOT. Succinilcolina 1–1,5 mg/kg es preferida. Grado de evidencia A. Si hay contraindicaciones, rocuronio 0,9–1,2 mg/kg. Grado de evidencia C. En urgencias se recomienda usar BNM para IOT (produce mejores condiciones y reducir complicaciones). Grado de evidencia D. Los fármacos deben administrarse en ISR o el fbnm cuando el paciente ya está dormido. Grado de evidencia E. Succinilcolina frente a rocuronio preferible (salvo contraindicaciones). Grado de evidencia E. Succinilcolina puede ser usada en urgencias en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. Grado de evidencia C.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">-La precurarización (priming) no se recomienda en emergencias o en la ISR. Grado de evidencia E. Con estómago lleno usar ISR. Grado de evidencia E. No se recomienda IOT sin BNM. Grado de evidencia C. Con succinilcolina puede usarse cualquier hipnótico. Puede usarse un opiáceo para disminuir hipertensión y taquicardia. Grado de evidencia C. Con fbnm no despolarizantes se recomienda propofol más que tiopental. Puede usarse ketamina 1,5 mg/kg. No se recomienda etomidato. Grado de evidencia C (GPC, RS).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">-Se recomienda, en caso de una situación de un paciente «no intubable, no ventilable», sugammadex 16 mg/kg si se ha usado rocuronio o vecuronio, para revertir el BNM (estudios experimentales básicos y clínicos [EE], OE).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">-Succinilcolina produce condiciones de IOT excelentes o clínicamente aceptables superiores a rocuronio, incluso usando propofol como inductor (RS).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">-ISR y reversión rápida en caso de intubación imposible (outcome, tiempo intubación-recuperación respiración espontánea) comparando succinilcolina frente a rocuronio-sugammadex: tiempo y condiciones de IOT similares; tiempo de respiración espontánea más corto con rocuronio-sugammadex frente a succinilcolina (518 s vs. 168 s, p < 0,0001) (RCT).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">-ISR en obesos. El resultado evaluado (outcome) fue desaturación con succinilcolina frente a rocuronio inmediatamente tras la inducción (tiempo de seguridad de apnea: desaturación hasta 92%; tiempo de recuperación SaO2 97% tras inicio ventilación manual). El tiempo de seguridad de apnea fue mayor tras rocuronio que tras succinilcolina [329 (303-356) s vs. 283 (257-309) s, p = 0,01]. El tiempo de recuperación fue más largo con succinilcolina que con rocuronio [43 (39-48) s vs. 36 (33-38) s, p = 0,002] (RCT).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">-Succinilcolina frente a rocuronio en el inicio de desaturación arterial de O2 (95%) durante la apnea tras ISR: el periodo hasta la desaturación al 95% fue más corto con succinilcolina que con rocuronio [mediana y IQR 358 (311-373 [245-430]) s vs. (378 (370-393 [366-420]) s; p = 0,003]. Este periodo se acorta aún más si se usa previamente fentanilo y lidocaína (RCT).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">-DE50 de rocuronio para ISR con propofol y remifentanil. La DE50 fue 0,20 mg/kg (IC 95% 0,17 a 0,23 mg/kg). Los autores recomiendan por tanto 0,8 mg/kg para ISR (RCT).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">-Rocuronio frente a succinilcolina para ISR. 50 estudios, 4151 pacientes. Succinilcolina fue superior a rocuronio (condiciones de IOT excelentes [risk ratio (IC 95%) 0,86 (0,81 a 0,92), n = 4151] y clínicamente aceptables [risk ratio (IC 95%) 0,97 (0,95 a 0,99), n = 3992). Hay sesgo de detección y heterogeneidad: la evidencia es moderada. Si se emplea tiopental como inductor las condiciones son mejores, se usen o no opioides (RS).</li></ul>Los expertos recomiendan succinilcolina o rocuronio como fbnm en la ISR para la cesárea.Se sugiere usar un fbnm para ISR fuera del ámbito hospitalario. No obstante, en este ambiente deben tenerse en cuenta otras consideraciones. Succinilcolina es de elección, salvo contraindicaciones (en ese caso rocuronio puede ser el fbnm indicado).Aspectos evaluadosISR en la cesárea.ISR fuera del hospital.Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">31–33</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">-Rocuronio no fue inferior a succinilcolina para IOT [2,9 s más prolongado (IC 95%, -5,3 a 11,2 s). Hubo menos resistencia a laringoscopia en grupo rocuronio (87,5% vs. 74,2%; p = 0,019), sin diferencias en posición de cuerdas vocales o respuesta a intubación. Rocuronio asociado a peores valores de Apgar en el min 1 pero no 5 y 10 (RCT).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">-ISR fuera del hospital. Comparación succinilcolina vs. rocuronio. Resultado evaluado: éxito en IOT al primer intento. Rocuronio no cumplió criterios de «no inferioridad» frente a succinilcolina (455/610 (74,6%) intubados en el grupo rocuronio, vs. 489/616 (79,4%) en succinilcolina, diferencia intergrupos -4,8% (IC 97,5%, -9% a ∞). Los eventos adversos más frecuentes fueron hipoxemia e hipotensión, sin diferencias entre los grupos (RCT).</li></ul>Bloqueo neuromuscular en cirugía abdominalRecomendación 4. Se recomienda utilizar un nivel de bloqueo neuromuscular profundo en cirugía laparoscópica.Los expertos recomiendan BNM profundo en cirugía laparoscópica ya que mejora las condiciones de visibilidad y el espacio del campo quirúrgico y permite trabajar con presiones más bajas de neumoperitoneo en algunos pacientes. Se recomienda mantener una respuesta de AMG de recuento postetánico (PTC) 2 durante la cirugía abdominal laparoscópica.Emplear BNM profundo que permite trabajar con presiones más bajas de neumoperitoneo en algunos pacientes. Presiones intraabdominales más bajas reducen ligeramente el dolor en las primeras horas del postoperatorio.Los expertos sugieren que el beneficio del BNM profundo puede ser extensible a cirugía laparoscópica ginecológica y urológica.Asimismo, el grupo de expertos sugiere emplear BNM profundo (PTC menor o igual a 2) durante la cirugía abierta para mejorar las condiciones del campo quirúrgico y evitar intervenciones no planeadas (reconversión a laparotomía o lesiones de órganos o vasculares accidentales).Aspectos evaluadosBNM en cirugía abdominal laparoscópica. BNM en cirugía abdominal abierta.Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">12,34–43</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">-Los metaanálisis que avalan la recomendación tienen cierto grado de heterogeneidad y riesgo moderado de sesgo, pero buen diseño. Emplear BNM profundo no es deletéreo siempre y cuando se monitorice y se disponga de sugammadex (RS, RCT, OE).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">-El BNM profundo mejora el espacio intraperitoneal pero no en todos los pacientes (RS, RCT, OE). Grado de evidencia 1- Nivel de recomendación A (Scottish Intercollegiate Guidelines Network [SIGN]).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">-El BNM profundo mejora el acceso a la cavidad abdominal en laparotomía (OE).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">-El BNM profundo se asocia a menor dolor postoperatorio sobre todo en aquellos estudios en los que se emplean estrategias de aumento progresivo de la presión intraabdominal y cuando se trabaja con presiones más bajas de neumoperitoneo. Fuera de este diseño, no hay diferencias en el dolor postoperatorio (RCT).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">-La reducción del dolor es de media 0,5 puntos en la escala 0-10 por lo que no cumple los criterios estándar para ser clínicamente relevante. En cuanto al dolor de hombro se reduce la incidencia, pero no la intensidad (RCT). Grado de evidencia 1- Nivel de recomendación B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">-Falta evidencia para recomendar un grado de BNM moderado-profundo para la apertura y cierre quirúrgicos en la práctica habitual. Sería cuestionable si no es excesivo un bloqueo tan profundo durante la intervención con el campo ya preparado si el plano anestésico es adecuado. El factor de interacción con el cirujano para ofrecer condiciones óptimas a demanda no es tenido nunca en cuenta (OE). Grado de evidencia 1- Nivel de recomendación B.</li></ul>B. Monitorización del bloqueo neuromuscularRecomendación 5. Se recomienda el uso de monitorización cuantitativa del bloqueo neuromuscular durante todo el procedimiento quirúrgico, siempre que se utilicen fármacos bloqueantes neuromusculares.Recomendación 6. Se recomienda la monitorización cuantitativa mediante estimulación del nervio cubital y evaluación de la respuesta en el músculo aductor corto del pulgar, siendo el estándar clínico la AMG.Monitorización del bloqueo neuromuscular, tipo de monitorización, timing de la monitorizaciónLos expertos recomiendan el uso de monitorización cuantitativa del BNM durante todo el procedimiento quirúrgico, siempre que se usen fbnm.Se sugiere no utilizar monitorización cualitativa del BNM, salvo que no se disponga de monitorización cuantitativa.Se recomienda la monitorización cuantitativa del BNM estimulando el nervio cubital y evaluando la respuesta en el músculo aductor corto del pulgar (adductor pollicis brevis), mediante los patrones estímulo único (single twitch [ST]), TOF y PTC.Se recomienda el uso de monitorización cuantitativa del BNM para la adecuada dosificación y momento de administración de los fármacos reversores (neostigmina, sugammadex).Tipo de estímulo administrado y sistemas de registro clínicoLos expertos recomiendan usar AMG como estándar clínico de monitorización del BNM. Se sugiere que se puede utilizar la electromiografía (EMG) para monitorización del BNM debido al menor riesgo de sesgo.Se sugiere usar una carga eléctrica suficiente, explicar al paciente el procedimiento y evitar interferencias en las mediciones para monitorización postoperatoria del BNM con el paciente despierto.Aspectos evaluadosMonitorización cualitativa y cuantitativa. Monitorización clínica. Monitorización intraoperatoria y postoperatoria. Tipos de monitorización: EMG, AMG, mecanomiografía (MMG). Sistemas neuromusculares para evaluación de la acción de los fbnm.Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">10,15,44–53</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">-El grado de evidencia es fuerte y la recomendación alta para todos los ítem, excepto para la electromiografía percutánea, que debido a su introducción reciente aún no la tiene (grado de evidencia moderada, recomendación alta).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">-Si está disponible monitorización cuantitativa, esta es preferible a la cualitativa, y ambas a las pruebas clínicas (RS, RCT, GPC). Si solo se emplean pruebas clínicas, los expertos recomiendan usar al menos dos de ellas (GPC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">-Para monitorización AMG con el paciente despierto, no hay evidencia suficiente para recomendar el procedimiento más adecuado (EE). Probablemente 40 mA es la carga mínima requerida (EE, OE). La normalización de la señal previa debería ser un estándar para la reproductibilidad posterior de la medición, pero clínicamente es poco factible (OE, EE).</li></ul>C. Reversión del bloqueo neuromuscularRecomendación 7. Se recomienda una recuperación del bloqueo neuromuscular al menos hasta alcanzar un TOFr ≥ 0,9 para evitar el bloqueo neuromuscular residual postoperatorio.Reversión adecuada y segura del bloqueo neuromuscularLos expertos recomiendan una recuperación del BNM de al menos un TOFr ≥ 0,9 para evitar el bloqueo neuromuscular residual postoperatorio. El BNM residual se asocia a eventos respiratorios graves en el postoperatorio inmediato.La evidencia no es concluyente (evidencia indirecta) en cuanto a que el BNM residual se asocie a mayor incidencia de complicaciones respiratorias graves en los 30 primeros días del postoperatorio en pacientes de riesgo.Se sugiere que un TOFr de 0,95-1 podría garantizar una ausencia de BNM residual con mayor fiabilidad que un TOFr de 0,9.Aspectos evaluadosBNM residual. Complicaciones postoperatorias relacionadas; complicaciones pulmonares postoperatorias.Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">51,52,54–59</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">-Existen complicaciones respiratorias en el postoperatorio inmediato relacionadas con el bloqueo neuromuscular residual (EO). Grado de evidencia 2 + Nivel de recomendación B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">-Algunas complicaciones pulmonares postoperatorias podrían estar relacionadas con el BNM residual, pero la evidencia es indirecta y proviene de estudios que no tienen como objetivo primario el BNM residual; o bien la evidencia es dudosa (EO).Grado de evidencia 1 + Nivel de recomendación B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330">-Existen numerosos estudios que demuestran los efectos deletéreos del BNM residual sobre la vía aérea superior, el sistema respiratorio y la regulación neurofisiológica de la respiración y de la deglución (EE).</li></ul>Reversión farmacológica del bloqueo neuromuscular frente a la reversión espontáneaRecomendación 8. Se recomienda la reversión farmacológica del bloqueo neuromuscular al finalizar la anestesia general, previamente a la extubación traqueal siempre que no se haya alcanzado un TOFr ≥ 0,9.Se recomienda la reversión farmacológica del bloqueo neuromuscular al finalizar la anestesia general, en los pacientes en los que se prevea despertar y extubación de la tráquea y que no presenten un TOFr ≥ 0,9.Se sugiere considerar un TOFr de 1, aunque la evidencia es limitada.Aspectos evaluadosBNM residual. Extubación postoperatoria segura de la tráquea. Anestesia general.Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">56,60–63</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335">-Además de la evidencia de estudios preclínicos y estudios clínico-experimentales, la reversión farmacológica disminuye la incidencia de BNM residual (EO, RCT).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340">-Un TOFr inferior a 0,95 puede no ser suficiente para garantizar una recuperación adecuada de la función muscular, especialmente de la musculatura respiratoria (y deglutoria) (RCT, EO, OE). Esto puede ser de especial interés en grupos de pacientes de riesgo (ancianos, pacientes con deterioro físico, pacientes con enfermedades neuromusculares) (EO, OE).</li></ul>Reversión farmacológica del bloqueo neuromuscularRecomendación 9. Se recomienda utilizar fármacos anticolinesterásicos para la reversión del bloqueo neuromuscular solo cuando TOF ≥ 2 respuestas y no se haya alcanzado un TOFr ≥ 0,9.Recomendación 10. Se recomienda utilizar sugammadex frente a fármacos anticolinesterásicos para la reversión del bloqueo neuromuscular con rocuronio.Los expertos recomiendan la reversión con sugammadex en comparación con neostigmina ya que dicha reversión es más rápida y segura si se ha empleado un fbnm aminoesteroideo.Se recomienda para la reversión del BNM fármacos anticolinesterásicos siempre que grado de BNM no sea profundo (2-3 respuestas del TOF) y se asegure un TOF ≥ 0,9 antes de la extubación.Se sugiere que sugammadex podría ser ventajoso frente a neostigmina desde el punto de vista farmacoeconómico, ya que se asocia a menor estancia en el quirófano y en la unidad de recuperación postanestésica. La evidencia no es concluyente en cuanto a la disminución de la mortalidad asociada a la reversión con sugammadex.Si se emplea neostigmina, su administración debe retrasarse hasta que haya cierto grado de recuperación (T1 >25% del basal), o si se acepta que el tiempo de recuperación sea mayor a 15 min.Aspectos evaluadosDiferencias entre fármacos reversores del BNM. Sugammadex, neostigmina.Eventos adversos postoperatorios. Morbimortalidad asociada al bloqueo neuromuscular residual. Aspectos farmacoeconómicos.Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700">64–76</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345">-La reversión espontánea del BNM presenta mayor incidencia de eventos adversos postoperatorios, especialmente respiratorios cuando se compara con reversión farmacológica (EO, OE).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350">-Sugammadex se asocia a menos BNM residual y a menos complicaciones respiratorias postoperatorias cuando se compara con recuperación espontánea y reversión farmacológica con neostigmina (RS, RCT, EO, OE). En cuanto a mortalidad, solo un estudio de diseño débil sugiere que la mortalidad a los 90 días podría ser inferior en pacientes intervenidos de cirugía no cardiaca, si la reversión se lleva a cabo con sugammadex (EO).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355">-A pesar de su mayor precio, sugammadex podría ser ventajoso desde el punto de vista farmacoeconómico debido a la menor estancia de los pacientes en el quirófano, en la sala de recuperación postanestésica, y como consecuencia de menos eventos adversos postoperatorios (OE, EO). Aunque no hay un elevado número de estudios, los beneficios podrían estar sujetos a diferencias entre los sistemas de salud.</li></ul>ConclusionesEl empleo de fbnm para las intervenciones quirúrgicas es un estándar de práctica clínica. Estos fármacos deben ser empleados con seguridad. Desde que se emitieron las recomendaciones anteriores en 2009 ha aumentado la evidencia que apoya muchas de las recomendaciones, pero la que sustenta otras es de calidad moderada o débil. Por ello las recomendaciones de expertos, aunque de potencia baja en cuanto a calidad, complementa los otros tipos de estudios al aportar, además de la revisión estricta de lo publicado, la experiencia de los autores. Existe un amplio campo de investigación en esta área.Conflicto de interesesLa sesión online fue apoyada por MSD. MSD no tuvo participación en el diseño, recogida de datos o elaboración del manuscrito. Alfredo Abad-Gurumeta es editor jefe saliente de la Rev Esp Anestesiol Reanim; Carlos Ferrando es editor jefe de la Rev Esp Anestesiol Reanim; Carlos Luis Errando Oyonarte es editor asociado de la Rev Esp Anestesiol Reanim (Carlos Ferrando, Carlos Luis Errando Oyonarte, Alfredo Abad-Gurumeta no han participado en el proceso de revisión del artículo). Carlos Luis Errando Oyonarte, Alfredo Abad-Gurumeta, Ana Serrano, Ignacio Garutti Martínez y Neus Esteve: retribuciones por sesiones de formación para MSD. Carlos Ferrando: retribuciones por sesiones de formación para MSD, Getinge, Philips, Medtronic, Pfizer.Miembros del grupo de trabajo de BNM SEDAR (coautoría): Díaz-Cambronero Oscar (Hospital Politécnic i Universitari La Fe, Valencia), Alday Enrique (Hospital de La Princesa, Madrid), Serrano Ana (Hospital Ramón y Cajal, Madrid), Garutti Ignacio (Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid), Esteve Neus (Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, Mallorca), Abad-Gurumeta Alfredo (Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid), Ferrando Carlos (Hospital Clínic, Barcelona), Mazzinari Guido (Hospital Politécnic i Universitari La Fe, Valencia), Vila-Caral Pere (Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona), Errando Oyonarte Carlos Luis (Hospital Can Misses, Ibiza, IB), Villaverde Laso L (Hospital Can Misses, Ibiza, IB), Martín Guijarro D (Hospital Can Misses, Ibiza, IB), Cadena Serramitja M (Hospital Universitari de Vic, Vic, Barcelona), Apodaca López N (Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Guipúzcoa)." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1825277" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1591965" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1825278" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1591964" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Recomendaciones (texto corto)" "secciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Recomendaciones bloqueo neuromuscular perioperatorio SEDAR 2020" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "A. 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Las anteriores databan de 2009. Tras un análisis de consenso Delphi (expertos, grupo de trabajo y revisión bibliográfica previa) se generaron 10 recomendaciones: 1) Se recomienda el uso de fármacos bloqueantes neuromusculares (fbnm) para facilitar la intubación traqueal y evitar lesiones faringo-laringo-traqueales en cualquier paciente, incluidos pacientes críticos. 2) Se recomienda no utilizar fbnm para la inserción rutinaria de dispositivos supraglóticos y utilizar solo en caso de obstrucción de la vía aérea o intubación traqueal a través de este. 3) Se recomienda utilizar un fármaco bloqueante neuromuscular de inicio de acción rápido asociado al agente hipnótico en la inducción de secuencia rápida. 4) Se recomienda utilizar un nivel de bloqueo neuromuscular profundo en cirugía laparoscópica. 5) Se recomienda el uso de monitorización cuantitativa del bloqueo neuromuscular durante todo el procedimiento quirúrgico, siempre que se utilicen fbnm. 6) Se recomienda la monitorización cuantitativa mediante estimulación del nervio cubital y evaluación de la respuesta en el músculo aductor corto del pulgar, siendo el estándar clínico la aceleromiografía (AMG). 7) Se recomienda una recuperación del bloqueo neuromuscular al menos hasta alcanzar un TOFr ≥ 0,9 para evitar el bloqueo neuromuscular residual postoperatorio. 8) Se recomienda la reversión farmacológica del bloqueo neuromuscular al finalizar la anestesia general, previo a la extubación traqueal siempre que no se haya alcanzado un TOFr ≥ 0,9. 9) Se recomienda utilizar fármacos anticolinesterásicos para la reversión del bloqueo neuromuscular solo cuando el tren de cuatro estímulos (TOF) es ≥ 2 y no se haya alcanzado un TOFr ≥ 0,9. 10) Se recomienda utilizar sugammadex frente a fármacos anticolinesterásicos para la reversión del bloqueo neuromuscular con rocuronio." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "We present an update of the 2020 Recommendations on neuromuscular blockade of the SEDAR. The previous ones dated 2009. A modified Delphi consensus analyisis (experts, working group, and previous extensive bibliographic revision) 10 recommendations were produced: (1) neuromuscular blocking agents were recommended for endotracheal intubation and to avoid faringo-laryngeal and tracheal lesions, including critical care patients. (2) We recommend not to use neuromuscular blocking agents for routine insertion of supraglotic airway devices, and to use it only in cases of airway obstruction or endotracheal intubation through the device. (3) SWe recommend to use a rapid action neuromuscular blocking agent with an hypnotic in rapid sequence induction of anesthesia. (4) We recommed profound neuromuscular block in laparoscopic surgery. (5) We recommend quantitative monitoring Sof neuromuscular blockade during the whole surgical procedure, provided neuromuscular blocking agents have been used. (6) We recommend quantitative monitoring through ulnar nerve stimulation and response evaluation of the adductor pollicis brevis, acceleromyography being the clinical standard. (7) We recommned a recovery of neuromuscular block of at least TOFr ≥ 0.9 to avoid postoperative residual neuromuscular blockade. (8) We recommend drug reversal of neuromuscular block at the end of general anesthetic, before extubation, provided a TOFr ≥ 0.9 has not been reached. (9) We recommend to choose anticholinesterases for neuromuscular block reversal only if TOF ≥ 2 and a TOFr ≥ 0.9 has not been atained. (10) We recommend to choose sugammadex instead of anticholinesterases for reversal of neuromuscular blockade induced with rocuronium." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0255" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1569 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 309929 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de flujo del proceso de selección y aprobación de las recomendaciones. A. Procedimientos tras aplicar las guías/recomendaciones AGREE, GRADE y Checkup. B. 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GRADE modificado: 1 = fuerte, 2 = débil. Calidad de la evidencia: a = alta, b = moderada, c = baja calidad.BNM: bloqueo neuromuscular; fbnm: fármacos bloqueantes neuromusculares; ISR: inducción de secuencia rápida de la anestesia; BNMR: bloqueo neuromuscular residual; TOFr: cociente del tren de cuatro estímulos. TOF: tren de cuatro estímulos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aspectosgenerales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% acuerdo Delphi (7 + 8 + 9/7, 8,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación mediana/grado de recomendación/ID \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad dela evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Decisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BNMPerioperatotio</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 1: uso de fbnm para intubación traqueal, incluidos pacientes críticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93/5,5,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/< 0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 2. NO utilizar fbnm para la inserción de dispositivos supraglóticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55/15,12,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/< 0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 3. En la ISR utilizar fbnm de inicio de acción rápido con hipnótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95/2,2,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/< 0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 4. Utilizar un nivel de BNM profundo en cirugía laparoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97/8,16,73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/< 0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MonitorizaciónBNM</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 5. Uso de monitorización cuantitativa del BNM durante todo el procedimiento quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97/2,7,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/< 0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 6. Monitorización cuantitativa (acelerometría) con estimulación del nervio cubital y respuesta en el músculo aductor corto del pulgar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">89/8,15,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/< 0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ReversiónBNM</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 7. Recuperación del BNM al menos TOFr ≥ 0,9 para evitar el BNMR postoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98/3,10,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/< 0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 8. Reversión farmacológica del BNM con TOFr < 0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96/3,7,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/< 0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 9. Anticolinesterásicos para la reversión del BNM solo si TOF ≥ 2 y TOFr < 0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68/7,12,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/< 0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación 10. Sugammadex (frente a anticolinesterásicos) para reversión BNM con rocuronio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">89/5,5,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/< 0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones bloqueo neuromuscular perioperatorio SEDAR 2020" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.docx" "ficheroTamanyo" => 7216 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:76 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0385" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "[Neuromuscular blockers Residual neuromuscular blockade. 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DOCUMENTO DE CONSENSO

Bloqueo neuromuscular perioperatorio. Actualización 2020 de las Recomendaciones de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR)

Perioperative neuromuscular blockade. 2020 update of the SEDAR (Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación) recommendations

O. Díaz-Cambroneroa, A. Serranob, A. Abad-Gurumetac, I. Garutti Martínezd, N. Estevee, E. Aldayf, C. Ferrandog, G. Mazzinaria, P. Vila-Caralh, C.L. Errando Oyonartei,

Autor para correspondencia

errando013@gmail.com
carlosluis.errando@asef.es

Autor para correspondencia.

, Grupo de Trabajo de Bloqueo Neuromuscular de la SEDAR

a Hospital Universitari Politécnic La Fe, Grupo de investigación Medicina Perioperatoria, Instituto de Investigación Sanitaria La Fe, Valencia, España

b Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España

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i Hospital Can Misses, Ibiza, Islas Baleares. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Recomendaciones &#40;texto corto&#41;</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Recomendaciones bloqueo neuromuscular perioperatorio SEDAR 2020</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">A&#46; Estrategia de bloqueo neuromuscular perioperatorio</span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">V&#237;a a&#233;rea</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 1&#58;</span> Se recomienda el uso de f&#225;rmacos bloqueantes neuromusculares &#40;fbnm&#41; para facilitar la intubaci&#243;n traqueal y evitar lesiones faringo-laringo-traqueales en cualquier paciente&#44; incluidos pacientes cr&#237;ticos&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 2&#46;</span> Se recomienda NO utilizar f&#225;rmacos bloqueantes neuromusculares para la inserci&#243;n rutinaria de dispositivos supragl&#243;ticos y utilizar solo en caso de obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea o intubaci&#243;n traqueal a trav&#233;s de este&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Inducci&#243;n secuencia r&#225;pida</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 3&#46;</span> Se recomienda utilizar un f&#225;rmaco bloqueante neuromuscular de inicio de acci&#243;n r&#225;pido asociado al agente hipn&#243;tico en la inducci&#243;n de secuencia r&#225;pida&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Profundidad de bloqueo neuromuscular en cirug&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 4&#46;</span> Se recomienda utilizar un nivel de bloqueo neuromuscular profundo en cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">B&#46; Monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 5&#46;</span> Se recomienda el uso de monitorizaci&#243;n cuantitativa del bloqueo neuromuscular durante todo el procedimiento quir&#250;rgico&#44; siempre que se utilicen f&#225;rmacos bloqueantes neuromusculares&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 6&#46;</span> Se recomienda la monitorizaci&#243;n cuantitativa mediante estimulaci&#243;n del nervio cubital y evaluaci&#243;n de la respuesta en el m&#250;sculo aductor corto del pulgar&#44; siendo el est&#225;ndar cl&#237;nico la AMG&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060"><span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#46; Reversi&#243;n del bloqueo neuromuscular</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 7&#46;</span> Se recomienda una recuperaci&#243;n del bloqueo neuromuscular al menos hasta alcanzar un TOFr &#8805; 0&#44;9 para evitar el bloqueo neuromuscular residual postoperatorio&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 8&#46;</span> Se recomienda la reversi&#243;n farmacol&#243;gica del bloqueo neuromuscular al finalizar la anestesia general&#44; previo a la extubaci&#243;n traqueal siempre que no se haya alcanzado un TOFr &#8805; 0&#44;9&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 9&#46;</span> Se recomienda utilizar f&#225;rmacos anticolinester&#225;sicos para la reversi&#243;n del bloqueo neuromuscular solo cuando TOF &#8805; 2 y no se haya alcanzado un TOFr &#8805; 0&#44;9&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 10&#46;</span> Se recomienda utilizar sugammadex frente a f&#225;rmacos anticolinester&#225;sicos para la reversi&#243;n del bloqueo neuromuscular con rocuronio&#46;</p></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo neuromuscular &#40;BNM&#41;&#44; que es uno de los pilares cl&#225;sicos de la anestesia general&#44; permite&#44; facilita o mejora varios de los procedimientos que se llevan a cabo en el periodo perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Su manejo cl&#237;nico y su monitorizaci&#243;n&#44; a pesar de su introducci&#243;n en los a&#241;os 50 del siglo pasado&#44; siguen siendo controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009 el grupo de expertos en BNM de la Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n &#40;SEDAR&#41; public&#243; en la Revista Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n las primeras recomendaciones de manejo del mismo&#44; avaladas por la Sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Dichas recomendaciones&#44; basadas en una amplia revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&#44; fueron las primeras publicadas por una Sociedad cient&#237;fica&#46; Posteriormente otras sociedades y grupos de expertos promulgaron sus propias pautas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;14</span></a>&#46; Las recomendaciones y sugerencias que siguen complementan y&#44; en su caso&#44; modifican las Recomendaciones del grupo de expertos de la SEDAR de 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por tanto&#44; dichas recomendaciones siguen vigentes&#46; Los lectores deben ampliar la informaci&#243;n del &#171;texto corto&#187; con el texto que sigue y con la evaluaci&#243;n de las referencias bibliogr&#225;ficas que avalan las recomendaciones y sugerencias&#46; Los autores se han centrado especialmente en los aspectos en los que se ha demostrado mayor evidencia cient&#237;fica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como observar&#225;n los lectores&#44; las recomendaciones se titulan de 2020&#46; La demora de publicaci&#243;n a 2021 se ha debido en gran parte&#44; como en otros &#225;mbitos&#44; a la pandemia por SARS-CoV-2 que aplaz&#243; reuniones presenciales previstas&#46; &#40;Ferrando C&#44; Colomina MJ&#44; Errando CL&#44; Llau JV&#46; Anestesiolog&#237;a y los anestesi&#243;logos en la COVID-19&#46; Rev Esp Anestesiol Reanim 2020&#59;67&#91;6&#93;&#58;289-291&#46; DOI&#58; 10&#46;1016&#47;j&#46;redar&#46;2020&#46;05&#46;005&#46;&#41;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de estas recomendaciones es potenciar el uso seguro y basado en la evidencia de f&#225;rmacos bloqueantes neuromusculares &#40;fbnm&#41; durante el periodo perioperatorio&#46; &#40;Errando Oyonarte CL&#46; COVID-19&#46; Cirug&#237;a urgente y&#47;o no diferible&#46; Sesi&#243;n&#58; Seguridad en el bloque quir&#250;rgico en &#171;la nueva normalidad&#187;&#46; Recomendaciones actuales SEDAR y AEC&#46; eCongress &#171;COVID-19&#58; Una revoluci&#243;n sanitaria global&#187; 22-28 de Junio de 2020&#46; Madrid&#46; MSD&#46; Presentaci&#243;n powerpoint a requerimiento del lector&#46;&#41;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Desarrollo de las recomendaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A y B y Anexos 1-3 <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones fueron concebidas&#44; desarrolladas y redactadas por el grupo de trabajo de BNM de la SEDAR como actualizaci&#243;n de las recomendaciones de 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> con foco especial en las que tuvieran mayor evidencia cient&#237;fica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con objeto de mejorar la calidad y trasparencia de las recomendaciones&#44; se emplearon las gu&#237;as <span class="elsevierStyleItalic">CheckUp</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Reporting Items for Updated Clinical Guidelines&#58; Checklist for the Reporting of Updated Guidelines</span>&#41;&#46; &#40;Anexo <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a empleada fue un procedimiento Delphi modificado&#44; siguiendo las recomendaciones <span class="elsevierStyleItalic">Guidance on Conducting and REporting DElphi Studies</span> &#40;CREDES&#41; &#40;Anexo <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consensuaron dos fases de desarrollo&#44; una fase inicial por el grupo de expertos y una fase final mediante la presentaci&#243;n de las recomendaciones sugeridas en una jornada monogr&#225;fica de BNM &#40;III Jornada de BNM de la SEDAR&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el documento pudo ser accedido y valorado mediante exposici&#243;n p&#250;blica en la web de la SEDAR&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Panel de expertos y grupo de trabajo</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel de expertos estaba formado por un grupo de m&#233;dicos especialistas en Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n con especial inter&#233;s en el campo del uso cl&#237;nico&#44; farmacol&#243;gico y experimental del bloqueo neuromuscular en anestesia y cuidados intensivos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fase inicial consisti&#243; en la generaci&#243;n de una lista inicial de cuestiones cl&#237;nicas y la revisi&#243;n y aprobaci&#243;n del listado final por el citado grupo&#46; La redacci&#243;n de las recomendaciones para la primera ronda Delphi se bas&#243; en las Recomendaciones de 2009&#44; en la opini&#243;n de los coordinadores y en una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fuente primaria fue la base bibliogr&#225;fica PubMed y los t&#233;rminos &#171;neuromuscular blockade&#187; AND &#171;residual neuromuscular blockade&#187; &#40;MeSH <span class="elsevierStyleItalic">terms&#44; keywords&#44; text words</span>&#41;&#46; Una b&#250;squeda adicional incluy&#243; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">neuromuscular monitoring</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">neuromuscular blockade reversal</span>&#187; y &#171;2009-2019&#187; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">temporary limits</span>&#41;&#46; Con el fin de no perder informaci&#243;n se llevaron a cabo b&#250;squedas complementarias con los t&#233;rminos&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">neuromuscular blocking drugs</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">rapid sequence induction of anesthesia</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">muscle relaxants</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">laryngeal mask</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">tracheal intubation</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">residual paralysis&#187;</span>&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">neuromuscular blockade monitoring&#187;</span>&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">residual curarization&#187;</span> y &#171;<span class="elsevierStyleItalic">reversal of neuromuscular</span><span class="elsevierStyleItalic">blockade&#187;</span> y combinaciones entre ellos&#44; con el antedicho l&#237;mite temporal&#46; Se seleccionaron estudios controlados&#44; las revisiones y metaan&#225;lisis&#44; y a partir de &#233;stas los art&#237;culos originales no hallados previamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Selecci&#243;n de las recomendaciones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>A y B&#46; Ninguna de las recomendaciones se consider&#243; cerrada &#40;siendo por tanto susceptibles de ser modificadas&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emple&#243; la metodolog&#237;a Delphi con una adaptaci&#243;n v&#237;a web del m&#233;todo RAND&#47;UCLA en el grupo de expertos&#46; As&#237;&#44; en una escala de 9 puntos &#40;siendo 1 &#61; completamente en desacuerdo&#47;inapropiado&#44; 9 &#61; completamente de acuerdo&#47;apropiado&#41; los participantes en el panel calificaban su grado de acuerdo o lo apropiado de las propuestas de recomendaciones&#46; El grado de acuerdo entre ellos se expresaba como &#237;ndice de desacuerdo &#40;ID&#41; &#40;Anexo <span class="elsevierStyleItalic">online</span> para explicaci&#243;n adicional&#41;&#46; El procedimiento Delphi consisti&#243; en dos rondas&#44; usando para cada recomendaci&#243;n -como criterio de detenci&#243;n- obtener un ID &#60; 0&#44;5 o&#44; si no mejoraba la calificaci&#243;n m&#225;s de un 15&#37; de una ronda a la siguiente&#46; En la segunda ronda&#44; la redacci&#243;n de las recomendaciones se ajust&#243; seg&#250;n los comentarios libres y&#47;o la puntuaci&#243;n ID hasta obtener consenso&#46; El grado de consenso se defini&#243; como el porcentaje de asistentes de acuerdo con una recomendaci&#243;n dada en una escala 1-9&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emple&#243; la clasificaci&#243;n GRADE modificada para la fuerza de cada recomendaci&#243;n &#40;1 &#61; fuerte&#44; 2 &#61; d&#233;bil&#41; y para la calidad de la evidencia &#40;a &#61; alta&#44; b &#61; moderada&#44; c &#61; baja&#41;&#46; Al aplicar los resultados del proceso de consenso Delphi &#40;por definici&#243;n las recomendaciones de expertos tienen evidencia baja&#41;&#44; se distingui&#243; entre recomendaci&#243;n fuerte &#40;puntuaci&#243;n mediana de &#171;acuerdo&#47;apropiado&#187; &#62; 7&#44;9 e ID &#60; 0&#44;5&#44; GRADE 1 c&#41;&#44; en cuyo caso usamos el t&#233;rmino &#171;<span class="elsevierStyleBold">recomendamos&#187;</span>&#44; y recomendaci&#243;n d&#233;bil &#40;puntuaci&#243;n mediana de &#171;acuerdo&#47;apropiado&#187; &#62; 6&#44;9 e ID &#60; 0&#44;5 o puntuaci&#243;n mediana de &#171;acuerdo&#47;apropiado&#187; &#62; 7&#44;9 e ID &#62; 0&#44;5 pero &#60; 1&#44;0&#44; GRADE 2 c&#41;&#44; para las que usamos el t&#233;rmino &#171;<span class="elsevierStyleBold">sugerimos</span>&#187;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de preguntas cl&#237;nicas de diversa interpretaci&#243;n&#44; en la redacci&#243;n final de las recomendaciones &#40;texto largo&#41; se decidi&#243; subdividir la recomendaci&#243;n en &#237;tems particulares o m&#225;s espec&#237;ficos&#44; puntualizando tanto la evidencia concreta como pormenorizando la explicaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los miembros del panel de expertos de los que estaba prevista su participaci&#243;n&#44; menos uno&#44; contribuyeron en el procedimiento Delphi&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica pueden verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; Los art&#237;culos finalmente seleccionados son los que figuran en la bibliograf&#237;a de este art&#237;culo y fueron enviados en texto completo a todos los participantes&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con esta base y la experiencia cl&#237;nica en BNM el grupo de trabajo estuvo de acuerdo en someter a la primera ronda Delphi ocho recomendaciones&#44; siendo 10 las recomendaciones que fueron finalmente consensuadas por los coordinadores y expertos y sometidas a votaci&#243;n del grupo de participantes en la segunda ronda&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaron en ella 234 anestesi&#243;logos&#44; de ellos 210 &#40;89&#44;7&#37;&#41; respondieron a todas las cuestiones&#46; Tres de las 10 recomendaciones recibieron una puntuaci&#243;n mediana de recomendaci&#243;n&#47;apropiada &#60; 7 y un DI &#62; 0&#44;5&#46; Hubo cuatro comentarios de texto libre &#40;<span class="elsevierStyleItalic">online</span> y <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span>&#41; sobre diversos aspectos de las recomendaciones pero que no modificaban su contenido&#46; Se modific&#243; la redacci&#243;n de varias de ellas para mayor claridad&#46; El an&#225;lisis final mostr&#243; que se alcanzaron criterios de detenci&#243;n para las 10 recomendaciones&#46; El grado de recomendaci&#243;n y el ID se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones y la evidencia que las sustenta se exponen a continuaci&#243;n&#44; as&#237; como en la versi&#243;n corta&#46; Se muestra por separado la recomendaci&#243;n&#44; los diferentes aspectos que pueden contener cada una &#40;subrecomendaciones o sugerencias&#41;&#44; los aspectos que se han evaluado &#40;tanto en la b&#250;squeda como a ra&#237;z de los comentarios de los expertos&#41; y&#44; finalmente&#44; la evidencia que las apoya o rechaza &#40;Anexo 1 <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#41;&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">A&#46; Estrategia de bloqueo neuromuscular perioperatorio</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">V&#237;a a&#233;rea</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 1&#58;</span> Se recomienda el uso de f&#225;rmacos bloqueantes neuromusculares para facilitar la intubaci&#243;n traqueal y evitar lesiones faringo-laringo-traqueales en cualquier paciente&#44; incluidos pacientes cr&#237;ticos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos recomiendan el uso de fbnm para la intubaci&#243;n traqueal&#47;instrumentaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; para facilitarla y para evitar lesiones faringo-laringo-traqueales en pacientes est&#225;ndar adultos y ni&#241;os&#44; as&#237; como en obesos m&#243;rbidos&#46; En pacientes obesos se sugiere emplear un fbnm de inicio de acci&#243;n r&#225;pido&#46; Se sugiere monitorizar objetivamente el inicio de acci&#243;n de los fbnm y el BNM adecuado para la intubaci&#243;n orotraqueal &#40;IOT&#41;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se recomienda el uso de fbnm para facilitar la intubaci&#243;n traqueal en pacientes cr&#237;ticos y para disminuir las complicaciones relacionadas con la misma&#46; Se recomienda para ello un fbnm de inicio de acci&#243;n r&#225;pida&#46; Se sugiere que rocuronio es una opci&#243;n racional frente a succinilcolina&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Aspectos evaluados</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condiciones de IOT&#46;</span> Dolor de garganta tras anestesia general&#46; Molestia&#47;dolor en las v&#237;as a&#233;reas tras IOT con o sin fbnm&#46; Indicaciones de los fbnm&#46; V&#237;a a&#233;rea de dif&#237;cil manejo&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;9&#44;15&#8211;17</span></a></span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IOT sin BNM aumenta el dolor de garganta &#40;revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; metaan&#225;lisis &#91;RS&#93;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay diferencias en la incidencia de dolor de garganta si se emplea succinilcolina frente a rocuronio &#40;RS&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Succinilcolina produce mialgias con m&#225;s frecuencia &#40;estudio aleatorizado controlado&#44; estudio aleatorizado controlado de no inferioridad &#91;RCT&#93;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensaci&#243;n de malestar&#47;dolor en las v&#237;as a&#233;reas es m&#225;s frecuente en pacientes intubados sin fbnm &#40;2 h o 24 h&#41; &#40;RCT&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las condiciones de IOT son mejores con BNM &#40;RCT&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin BNM es m&#225;s frecuente la IOT dif&#237;cil &#40;RCT&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin BNM es mayor la incidencia de hipotensi&#243;n arterial o bradicardia &#40;RCT&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda BNM para la IOT en anestesia general y en urgencias extra o intrahospitalarias &#40;revisi&#243;n sistem&#225;tica mixta &#91;RSm&#93;&#44; gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#91;GPC&#93;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda BNM para disminuir incidentes y acontecimientos adversos de la intubaci&#243;n&#58; traumatismos lar&#237;ngeos&#44; far&#237;ngeos y dentarios&#44; as&#237; como el dolor de garganta postoperatorio &#40;RSm&#44; GPC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda un fbnm para facilitar la IOT &#40;RS&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda BNM para disminuir las lesiones far&#237;ngeas y&#47;o lar&#237;ngeas &#40;RS&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos suficientes publicados para recomendar el uso de monitorizaci&#243;n instrumental del BNM durante la IOT &#40;RS&#41;&#46; Sin embargo&#44; los expertos sugieren que si se emplea debe seleccionarse el m&#250;sculo <span class="elsevierStyleItalic">corrugator supercilii</span> &#40;su sensibilidad a los fbnm y la cin&#233;tica del BNM es comparable a la de la musculatura lar&#237;ngea&#41;&#44; aunque ello presenta dificultades t&#233;cnicas &#40;opini&#243;n de expertos &#91;OE&#93;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la monitorizaci&#243;n de este m&#250;sculo sobreestima la recuperaci&#243;n del BNM&#44; por lo que ser&#237;a m&#225;s adecuado usar el aductor corto del pulgar durante todo el procedimiento quir&#250;rgico &#40;RCT&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la obesidad m&#243;rbida para facilitar la IOT se recomienda administrar un fbnm de acci&#243;n r&#225;pida &#40;RS&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes cr&#237;ticos se recomienda usar fbnm de inicio de acci&#243;n r&#225;pido &#40;GPC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fbnm reducen las complicaciones ligadas a la IOT en el paciente cr&#237;tico &#40;GPC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fbnm mejoran las condiciones de IOT&#44; la ventilaci&#243;n con mascarilla facial&#44; la inserci&#243;n de dispositivos supragl&#243;ticos &#40;DSG&#41;&#44; disminuyen el tono de los m&#250;sculos de la v&#237;a a&#233;rea superior &#40;incluido laringospasmo&#41;&#44; optimizan la complianza tor&#225;cica&#44; disminuyen el n&#250;mero de intentos de IOT y disminuyen las complicaciones relacionadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No usar BNM se asocia a dificultad aumentada de IOT &#40;GPC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rocuronio podr&#237;a ser una opci&#243;n racional en estos pacientes dados los efectos adversos de succinilcolina &#40;GPC&#41;&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Ventilaci&#243;n con mascarilla facial</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos sugieren que se puede administrar un fbnm para facilitar la ventilaci&#243;n con mascarilla facial &#40;MF&#41; en adultos si &#233;sta es dificultosa &#40;los datos son insuficientes en ni&#241;os&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Aspectos evaluados</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventilaci&#243;n con MF en caso de dificultad de ventilaci&#243;n manual y ventilaci&#243;n rutinaria con MF&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;18</span></a></span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencia para recomendar la administraci&#243;n de un fbnm para facilitar la ventilaci&#243;n con MF &#40;RS&#44; GPC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos son insuficientes para hacer recomendaciones de BNM para facilitar ventilaci&#243;n con MF en ni&#241;os &#40;RS&#44; GPC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n con MF puede mejorar con BNM &#40;OE&#44; GPC&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 2&#46;</span> Se recomienda NO utilizar f&#225;rmacos bloqueantes neuromusculares para la inserci&#243;n rutinaria de dispositivos supragl&#243;ticos y utilizar solo en caso de obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea o intubaci&#243;n traqueal a trav&#233;s de &#233;ste&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Ventilaci&#243;n e inserci&#243;n de dispositivos supragl&#243;ticos</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n</span>&#46; No se recomienda el empleo de fbnm &#40;a dosis est&#225;ndar o dosis bajas&#44; &#60; 2xDE95&#41; para inserci&#243;n rutinaria de DSG&#46; El BNM antes de la inserci&#243;n de un DSG podr&#237;a aumentar la incidencia de dolor de garganta&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la administraci&#243;n de un fbnm en caso de obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea en relaci&#243;n con el uso de un DSG&#46; El uso de BNM no influye en la disminuci&#243;n de lesiones o complicaciones relacionadas &#40;salvo las mencionadas&#41; con DSG&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de fbnm al insertar DSG disminuye las diferencias de &#233;xito al primer intento entre diferentes tipos de DSG &#40;que ocurren si no se usan fbnm&#41;&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere emplear un fbnm si se realiza intubaci&#243;n traqueal a trav&#233;s del DSG&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Aspectos evaluados</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inserci&#243;n de DSG para ventilaci&#243;n&#46; Inserci&#243;n de DSG de varios tipos para ventilaci&#243;n de pacientes quir&#250;rgicos y en urgencias y UCI&#46; Molestia&#47;dolor tras inserci&#243;n de DSG&#46; Intubaci&#243;n a trav&#233;s de DSG&#46; Sellado del DSG&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15&#44;16&#44;19&#8211;21</span></a></span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso rutinario de un fbnm para facilitar la inserci&#243;n de un DSG &#40;RS&#44; GPC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de un fbnm en caso de obstrucci&#243;n de v&#237;a a&#233;rea en relaci&#243;n con un DSG es recomendada &#40;RS&#44; GPC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos son insuficientes para hacer recomendaciones sobre uso de BNM para facilitar la inserci&#243;n de DSG&#44; as&#237; como las complicaciones relacionadas &#40;RS&#44; GPC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se usa BNM&#44; la ML Supreme es insertada en el primer intento mejor que la ML Pro-Seal &#40;si se usa BNM ambas son insertadas sin diferencias en el primer intento&#41; &#40;RS&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay diferencias en la facilidad inserci&#243;n al primer intento &#40;RCT&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay diferencias en presi&#243;n intra-neumo ni de sellado &#40;RCT&#41;&#46; No obstante&#44; el BNM podr&#237;a disminuir potencialmente la presi&#243;n de sellado &#40;RCT&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay diferencias en incidencia y severidad en dolor de garganta&#44; disfon&#237;a y disfagia &#40;inmediata&#44; 2 h&#44; 24 h&#41; &#40;RCT&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios concluyentes de que peque&#241;as dosis de fbnm &#40;un 10&#37; de la DE95&#41; faciliten la colocaci&#243;n de ML convencionales &#40;GPC&#44; RSm&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda BNM para la inserci&#243;n convencional de ML &#40;GPC&#44; RSm&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la ML se emplea para la intubaci&#243;n endotraqueal la administraci&#243;n de fbnm aumenta las probabilidades de &#233;xito &#40;GPC&#44; RSm&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda BNM para inserci&#243;n de tubo traqueal a trav&#233;s de ML &#40;GPC&#44; RSm&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BNM antes de la inserci&#243;n de ML aumenta el dolor de garganta &#40;RS&#41;&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Bloqueo neuromuscular en la inducci&#243;n de secuencia r&#225;pida</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 3&#46;</span> Se recomienda utilizar un f&#225;rmaco bloqueante neuromuscular de inicio de acci&#243;n r&#225;pido asociado al agente hipn&#243;tico en la inducci&#243;n de secuencia r&#225;pida&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos recomiendan usar un fbnm en la inducci&#243;n de la anestesia de secuencia r&#225;pida &#40;ISR&#41;&#44; junto con un anest&#233;sico intravenoso&#46; No recomiendan llevar a cabo ISR sin fbnm&#46; Tambi&#233;n se recomienda usar un fbnm de inicio de acci&#243;n r&#225;pida en la ISR&#44; tanto en adultos como en ni&#241;os&#46; Succinilcolina es el fbnm de primera l&#237;nea y&#44; si est&#225; contraindicado&#44; es rocuronio en la ISR convencional&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; hay que considerar que tanto en pacientes est&#225;ndar como obesos la desaturaci&#243;n tras succinilcolina es m&#225;s r&#225;pida que tras rocuronio&#59; por lo que los expertos recomiendan valorar riesgo&#47;beneficio&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos recomiendan que la dosis de rocuronio en ISR debe ser al menos de 0&#44;8 mg&#47;kg&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La heterogeneidad en las gu&#237;as publicadas por los pa&#237;ses europeos en cuanto a t&#233;cnicas y f&#225;rmacos para ISR de la anestesia es notable&#46; Se sugiere no emplear la t&#233;cnica de cebado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">priming</span>&#41; en la ISR&#46; Se sugiere inyectar el fbnm casi simult&#225;neamente al anest&#233;sico intravenoso&#44; o cuando el paciente ya ha perdido la consciencia&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos suficientes para recomendar si debe monitorizarse o no el inicio del BNM en la ISR&#46; Se sugiere que&#44; si la situaci&#243;n cl&#237;nica lo permite&#44; se monitorice el BNM antes de la ISR&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda&#44; en caso de que se haya utilizado rocuronio en la ISR y se produzca una situaci&#243;n de paciente &#171;no intubable&#44; no ventilable&#187;&#44; que se use sugammadex 16 mg&#47;kg para revertir su efecto&#46;</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Aspectos evaluados</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueo neuromuscular en la ISR de la anestesia&#46; ISR de la anestesia&#46; Gu&#237;as de ISR&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;11&#44;14&#44;15&#44;22&#8211;30</span></a></span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la administraci&#243;n de un fbnm de inicio de acci&#243;n r&#225;pido para la ISR &#40;GPC&#44; RS&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os se recomienda para la ISR un fbnm de inicio de acci&#243;n r&#225;pida &#40;GPC&#44; RS&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ISR convencional se recomienda que succinilcolina sea el f&#225;rmaco de primera l&#237;nea&#59; si est&#225; contraindicado&#44; rocuronio es recomendado &#40;GPC&#44; RS&#41;&#46; No obstante&#44; hay estudios que parecen indicar no inferioridad de rocuronio frente a succinilcolina &#40;RS&#41; y en la pr&#225;ctica cl&#237;nica no hay preferencias establecidas firmemente &#40;OE&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay homogeneidad en gu&#237;as de ISR entre los pa&#237;ses europeos &#40;OE&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las sociedades nacionales de anestesia de pa&#237;ses europeos no tiene recomendaciones propias sobre ISR &#40;OE&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes hemodin&#225;micamente estables los encuestados usaron propofol &#40;90&#44;6&#37;&#41; o tiopental &#40;11&#44;2&#37;&#41; &#40;ketamina o etomidato en pacientes inestables&#41;&#44; con succinilcolina &#40;56&#44;0&#37;&#41; &#40;OE&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n del inicio del BNM fue considerada innecesaria por el 33&#44;2&#37; &#40;OE&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os hemodin&#225;micamente estables los encuestados usaron propofol &#40;82&#44;8&#37;&#41; &#40;con inestabilidad ketamina o propofol&#41; y rocuronio &#40;54&#44;7&#37;&#41; &#40;OE&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n del inicio del BNM fue considerada innecesaria por el 37&#44;2&#37; &#40;OE&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preferible usar BNM para optimizar la IOT&#46; Succinilcolina 1&#8211;1&#44;5 mg&#47;kg es preferida&#46; Grado de evidencia A&#46; Si hay contraindicaciones&#44; rocuronio 0&#44;9&#8211;1&#44;2 mg&#47;kg&#46; Grado de evidencia C&#46; En urgencias se recomienda usar BNM para IOT &#40;produce mejores condiciones y reducir complicaciones&#41;&#46; Grado de evidencia D&#46; Los f&#225;rmacos deben administrarse en ISR o el fbnm cuando el paciente ya est&#225; dormido&#46; Grado de evidencia E&#46; Succinilcolina frente a rocuronio preferible &#40;salvo contraindicaciones&#41;&#46; Grado de evidencia E&#46; Succinilcolina puede ser usada en urgencias en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave&#46; Grado de evidencia C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La precurarizaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">priming</span>&#41; no se recomienda en emergencias o en la ISR&#46; Grado de evidencia E&#46; Con est&#243;mago lleno usar ISR&#46; Grado de evidencia E&#46; No se recomienda IOT sin BNM&#46; Grado de evidencia C&#46; Con succinilcolina puede usarse cualquier hipn&#243;tico&#46; Puede usarse un opi&#225;ceo para disminuir hipertensi&#243;n y taquicardia&#46; Grado de evidencia C&#46; Con fbnm no despolarizantes se recomienda propofol m&#225;s que tiopental&#46; Puede usarse ketamina 1&#44;5 mg&#47;kg&#46; No se recomienda etomidato&#46; Grado de evidencia C &#40;GPC&#44; RS&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda&#44; en caso de una situaci&#243;n de un paciente &#171;no intubable&#44; no ventilable&#187;&#44; sugammadex 16 mg&#47;kg si se ha usado rocuronio o vecuronio&#44; para revertir el BNM &#40;estudios experimentales b&#225;sicos y cl&#237;nicos &#91;EE&#93;&#44; OE&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Succinilcolina produce condiciones de IOT excelentes o cl&#237;nicamente aceptables superiores a rocuronio&#44; incluso usando propofol como inductor &#40;RS&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ISR y reversi&#243;n r&#225;pida en caso de intubaci&#243;n imposible &#40;outcome&#44; tiempo intubaci&#243;n-recuperaci&#243;n respiraci&#243;n espont&#225;nea&#41; comparando succinilcolina frente a rocuronio-sugammadex&#58; tiempo y condiciones de IOT similares&#59; tiempo de respiraci&#243;n espont&#225;nea m&#225;s corto con rocuronio-sugammadex frente a succinilcolina &#40;518 s vs&#46; 168 s&#44; p &#60; 0&#44;0001&#41; &#40;RCT&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ISR en obesos&#46; El resultado evaluado &#40;outcome&#41; fue desaturaci&#243;n con succinilcolina frente a rocuronio inmediatamente tras la inducci&#243;n &#40;tiempo de seguridad de apnea&#58; desaturaci&#243;n hasta 92&#37;&#59; tiempo de recuperaci&#243;n SaO2 97&#37; tras inicio ventilaci&#243;n manual&#41;&#46; El tiempo de seguridad de apnea fue mayor tras rocuronio que tras succinilcolina &#91;329 &#40;303-356&#41; s vs&#46; 283 &#40;257-309&#41; s&#44; p &#61; 0&#44;01&#93;&#46; El tiempo de recuperaci&#243;n fue m&#225;s largo con succinilcolina que con rocuronio &#91;43 &#40;39-48&#41; s vs&#46; 36 &#40;33-38&#41; s&#44; p &#61; 0&#44;002&#93; &#40;RCT&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Succinilcolina frente a rocuronio en el inicio de desaturaci&#243;n arterial de O2 &#40;95&#37;&#41; durante la apnea tras ISR&#58; el periodo hasta la desaturaci&#243;n al 95&#37; fue m&#225;s corto con succinilcolina que con rocuronio &#91;mediana y IQR 358 &#40;311-373 &#91;245-430&#93;&#41; s vs&#46; &#40;378 &#40;370-393 &#91;366-420&#93;&#41; s&#59; p &#61; 0&#44;003&#93;&#46; Este periodo se acorta a&#250;n m&#225;s si se usa previamente fentanilo y lidoca&#237;na &#40;RCT&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DE50 de rocuronio para ISR con propofol y remifentanil&#46; La DE50 fue 0&#44;20 mg&#47;kg &#40;IC 95&#37; 0&#44;17 a 0&#44;23 mg&#47;kg&#41;&#46; Los autores recomiendan por tanto 0&#44;8 mg&#47;kg para ISR &#40;RCT&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rocuronio frente a succinilcolina para ISR&#46; 50 estudios&#44; 4151 pacientes&#46; Succinilcolina fue superior a rocuronio &#40;condiciones de IOT excelentes &#91;<span class="elsevierStyleItalic">risk ratio</span> &#40;IC 95&#37;&#41; 0&#44;86 &#40;0&#44;81 a 0&#44;92&#41;&#44; n &#61; 4151&#93; y cl&#237;nicamente aceptables &#91;<span class="elsevierStyleItalic">risk ratio</span> &#40;IC 95&#37;&#41; 0&#44;97 &#40;0&#44;95 a 0&#44;99&#41;&#44; n &#61; 3992&#41;&#46; Hay sesgo de detecci&#243;n y heterogeneidad&#58; la evidencia es moderada&#46; Si se emplea tiopental como inductor las condiciones son mejores&#44; se usen o no opioides &#40;RS&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos recomiendan succinilcolina o rocuronio como fbnm en la ISR para la ces&#225;rea&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere usar un fbnm para ISR fuera del &#225;mbito hospitalario&#46; No obstante&#44; en este ambiente deben tenerse en cuenta otras consideraciones&#46; Succinilcolina es de elecci&#243;n&#44; salvo contraindicaciones &#40;en ese caso rocuronio puede ser el fbnm indicado&#41;&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Aspectos evaluados</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ISR en la ces&#225;rea&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ISR fuera del hospital&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a></span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rocuronio no fue inferior a succinilcolina para IOT &#91;2&#44;9 s m&#225;s prolongado &#40;IC 95&#37;&#44; -5&#44;3 a 11&#44;2 s&#41;&#46; Hubo menos resistencia a laringoscopia en grupo rocuronio &#40;87&#44;5&#37; vs&#46; 74&#44;2&#37;&#59; p &#61; 0&#44;019&#41;&#44; sin diferencias en posici&#243;n de cuerdas vocales o respuesta a intubaci&#243;n&#46; Rocuronio asociado a peores valores de Apgar en el min 1 pero no 5 y 10 &#40;RCT&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ISR fuera del hospital&#46; Comparaci&#243;n succinilcolina vs&#46; rocuronio&#46; Resultado evaluado&#58; &#233;xito en IOT al primer intento&#46; Rocuronio no cumpli&#243; criterios de &#171;no inferioridad&#187; frente a succinilcolina &#40;455&#47;610 &#40;74&#44;6&#37;&#41; intubados en el grupo rocuronio&#44; vs&#46; 489&#47;616 &#40;79&#44;4&#37;&#41; en succinilcolina&#44; diferencia intergrupos -4&#44;8&#37; &#40;IC 97&#44;5&#37;&#44; -9&#37; a &#8734;&#41;&#46; Los eventos adversos m&#225;s frecuentes fueron hipoxemia e hipotensi&#243;n&#44; sin diferencias entre los grupos &#40;RCT&#41;&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Bloqueo neuromuscular en cirug&#237;a abdominal</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 4&#46;</span> Se recomienda utilizar un nivel de bloqueo neuromuscular profundo en cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos recomiendan BNM profundo en cirug&#237;a laparosc&#243;pica ya que mejora las condiciones de visibilidad y el espacio del campo quir&#250;rgico y permite trabajar con presiones m&#225;s bajas de neumoperitoneo en algunos pacientes&#46; Se recomienda mantener una respuesta de AMG de recuento postet&#225;nico &#40;PTC&#41; 2 durante la cirug&#237;a abdominal laparosc&#243;pica&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Emplear BNM profundo que permite trabajar con presiones m&#225;s bajas de neumoperitoneo en algunos pacientes&#46; Presiones intraabdominales m&#225;s bajas reducen ligeramente el dolor en las primeras horas del postoperatorio&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos sugieren que el beneficio del BNM profundo puede ser extensible a cirug&#237;a laparosc&#243;pica ginecol&#243;gica y urol&#243;gica&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; el grupo de expertos sugiere emplear BNM profundo &#40;PTC menor o igual a 2&#41; durante la cirug&#237;a abierta para mejorar las condiciones del campo quir&#250;rgico y evitar intervenciones no planeadas &#40;reconversi&#243;n a laparotom&#237;a o lesiones de &#243;rganos o vasculares accidentales&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Aspectos evaluados</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BNM en cirug&#237;a abdominal laparosc&#243;pica&#46; BNM en cirug&#237;a abdominal abierta&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;34&#8211;43</span></a></span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los metaan&#225;lisis que avalan la recomendaci&#243;n tienen cierto grado de heterogeneidad y riesgo moderado de sesgo&#44; pero buen dise&#241;o&#46; Emplear BNM profundo no es delet&#233;reo siempre y cuando se monitorice y se disponga de sugammadex &#40;RS&#44; RCT&#44; OE&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BNM profundo mejora el espacio intraperitoneal pero no en todos los pacientes &#40;RS&#44; RCT&#44; OE&#41;&#46; Grado de evidencia 1- Nivel de recomendaci&#243;n A &#40;Scottish Intercollegiate Guidelines Network &#91;SIGN&#93;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BNM profundo mejora el acceso a la cavidad abdominal en laparotom&#237;a &#40;OE&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BNM profundo se asocia a menor dolor postoperatorio sobre todo en aquellos estudios en los que se emplean estrategias de aumento progresivo de la presi&#243;n intraabdominal y cuando se trabaja con presiones m&#225;s bajas de neumoperitoneo&#46; Fuera de este dise&#241;o&#44; no hay diferencias en el dolor postoperatorio &#40;RCT&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n del dolor es de media 0&#44;5 puntos en la escala 0-10 por lo que no cumple los criterios est&#225;ndar para ser cl&#237;nicamente relevante&#46; En cuanto al dolor de hombro se reduce la incidencia&#44; pero no la intensidad &#40;RCT&#41;&#46; Grado de evidencia 1- Nivel de recomendaci&#243;n B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta evidencia para recomendar un grado de BNM moderado-profundo para la apertura y cierre quir&#250;rgicos en la pr&#225;ctica habitual&#46; Ser&#237;a cuestionable si no es excesivo un bloqueo tan profundo durante la intervenci&#243;n con el campo ya preparado si el plano anest&#233;sico es adecuado&#46; El factor de interacci&#243;n con el cirujano para ofrecer condiciones &#243;ptimas a demanda no es tenido nunca en cuenta &#40;OE&#41;&#46; Grado de evidencia 1- Nivel de recomendaci&#243;n B&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">B&#46; Monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 5&#46;</span> Se recomienda el uso de monitorizaci&#243;n cuantitativa del bloqueo neuromuscular durante todo el procedimiento quir&#250;rgico&#44; siempre que se utilicen f&#225;rmacos bloqueantes neuromusculares&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 6&#46;</span> Se recomienda la monitorizaci&#243;n cuantitativa mediante estimulaci&#243;n del nervio cubital y evaluaci&#243;n de la respuesta en el m&#250;sculo aductor corto del pulgar&#44; siendo el est&#225;ndar cl&#237;nico la AMG&#46;</p><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular&#44; tipo de monitorizaci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> de la monitorizaci&#243;n</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos recomiendan el uso de monitorizaci&#243;n cuantitativa del BNM durante todo el procedimiento quir&#250;rgico&#44; siempre que se usen fbnm&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere no utilizar monitorizaci&#243;n cualitativa del BNM&#44; salvo que no se disponga de monitorizaci&#243;n cuantitativa&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la monitorizaci&#243;n cuantitativa del BNM estimulando el nervio cubital y evaluando la respuesta en el m&#250;sculo aductor corto del pulgar &#40;<span class="elsevierStyleItalic">adductor pollicis brevis</span>&#41;&#44; mediante los patrones est&#237;mulo &#250;nico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">single twitch</span> &#91;ST&#93;&#41;&#44; TOF y PTC&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de monitorizaci&#243;n cuantitativa del BNM para la adecuada dosificaci&#243;n y momento de administraci&#243;n de los f&#225;rmacos reversores &#40;neostigmina&#44; sugammadex&#41;&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Tipo de est&#237;mulo administrado y sistemas de registro cl&#237;nico</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos recomiendan usar AMG como est&#225;ndar cl&#237;nico de monitorizaci&#243;n del BNM&#46; Se sugiere que se puede utilizar la electromiograf&#237;a &#40;EMG&#41; para monitorizaci&#243;n del BNM debido al menor riesgo de sesgo&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere usar una carga el&#233;ctrica suficiente&#44; explicar al paciente el procedimiento y evitar interferencias en las mediciones para monitorizaci&#243;n postoperatoria del BNM con el paciente despierto&#46;</p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Aspectos evaluados</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n cualitativa y cuantitativa&#46; Monitorizaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Monitorizaci&#243;n intraoperatoria y postoperatoria&#46; Tipos de monitorizaci&#243;n&#58; EMG&#44; AMG&#44; mecanomiograf&#237;a &#40;MMG&#41;&#46; Sistemas neuromusculares para evaluaci&#243;n de la acci&#243;n de los fbnm&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15&#44;44&#8211;53</span></a></span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de evidencia es fuerte y la recomendaci&#243;n alta para todos los &#237;tem&#44; excepto para la electromiograf&#237;a percut&#225;nea&#44; que debido a su introducci&#243;n reciente a&#250;n no la tiene &#40;grado de evidencia moderada&#44; recomendaci&#243;n alta&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si est&#225; disponible monitorizaci&#243;n cuantitativa&#44; esta es preferible a la cualitativa&#44; y ambas a las pruebas cl&#237;nicas &#40;RS&#44; RCT&#44; GPC&#41;&#46; Si solo se emplean pruebas cl&#237;nicas&#44; los expertos recomiendan usar al menos dos de ellas &#40;GPC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para monitorizaci&#243;n AMG con el paciente despierto&#44; no hay evidencia suficiente para recomendar el procedimiento m&#225;s adecuado &#40;EE&#41;&#46; Probablemente 40 mA es la carga m&#237;nima requerida &#40;EE&#44; OE&#41;&#46; La normalizaci&#243;n de la se&#241;al previa deber&#237;a ser un est&#225;ndar para la reproductibilidad posterior de la medici&#243;n&#44; pero cl&#237;nicamente es poco factible &#40;OE&#44; EE&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">C&#46; Reversi&#243;n del bloqueo neuromuscular</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 7&#46;</span> Se recomienda una recuperaci&#243;n del bloqueo neuromuscular al menos hasta alcanzar un TOFr &#8805; 0&#44;9 para evitar el bloqueo neuromuscular residual postoperatorio&#46;</p><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Reversi&#243;n adecuada y segura del bloqueo neuromuscular</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos recomiendan una recuperaci&#243;n del BNM de al menos un TOFr &#8805; 0&#44;9 para evitar el bloqueo neuromuscular residual postoperatorio&#46; El BNM residual se asocia a eventos respiratorios graves en el postoperatorio inmediato&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia no es concluyente &#40;evidencia indirecta&#41; en cuanto a que el BNM residual se asocie a mayor incidencia de complicaciones respiratorias graves en los 30 primeros d&#237;as del postoperatorio en pacientes de riesgo&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que un TOFr de 0&#44;95-1 podr&#237;a garantizar una ausencia de BNM residual con mayor fiabilidad que un TOFr de 0&#44;9&#46;</p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Aspectos evaluados</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BNM residual&#46; Complicaciones postoperatorias relacionadas&#59; complicaciones pulmonares postoperatorias&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52&#44;54&#8211;59</span></a></span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen complicaciones respiratorias en el postoperatorio inmediato relacionadas con el bloqueo neuromuscular residual &#40;EO&#41;&#46; Grado de evidencia 2 &#43; Nivel de recomendaci&#243;n B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas complicaciones pulmonares postoperatorias podr&#237;an estar relacionadas con el BNM residual&#44; pero la evidencia es indirecta y proviene de estudios que no tienen como objetivo primario el BNM residual&#59; o bien la evidencia es dudosa &#40;EO&#41;&#46;Grado de evidencia 1 &#43; Nivel de recomendaci&#243;n B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosos estudios que demuestran los efectos delet&#233;reos del BNM residual sobre la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; el sistema respiratorio y la regulaci&#243;n neurofisiol&#243;gica de la respiraci&#243;n y de la degluci&#243;n &#40;EE&#41;&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Reversi&#243;n farmacol&#243;gica del bloqueo neuromuscular frente a la reversi&#243;n espont&#225;nea</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 8&#46;</span> Se recomienda la reversi&#243;n farmacol&#243;gica del bloqueo neuromuscular al finalizar la anestesia general&#44; previamente a la extubaci&#243;n traqueal siempre que no se haya alcanzado un TOFr &#8805; 0&#44;9&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la reversi&#243;n farmacol&#243;gica del bloqueo neuromuscular al finalizar la anestesia general&#44; en los pacientes en los que se prevea despertar y extubaci&#243;n de la tr&#225;quea y que no presenten un TOFr &#8805; 0&#44;9&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere considerar un TOFr de 1&#44; aunque la evidencia es limitada&#46;</p></span></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Aspectos evaluados</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BNM residual&#46; Extubaci&#243;n postoperatoria segura de la tr&#225;quea&#46; Anestesia general&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;60&#8211;63</span></a></span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la evidencia de estudios precl&#237;nicos y estudios cl&#237;nico-experimentales&#44; la reversi&#243;n farmacol&#243;gica disminuye la incidencia de BNM residual &#40;EO&#44; RCT&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un TOFr inferior a 0&#44;95 puede no ser suficiente para garantizar una recuperaci&#243;n adecuada de la funci&#243;n muscular&#44; especialmente de la musculatura respiratoria &#40;y deglutoria&#41; &#40;RCT&#44; EO&#44; OE&#41;&#46; Esto puede ser de especial inter&#233;s en grupos de pacientes de riesgo &#40;ancianos&#44; pacientes con deterioro f&#237;sico&#44; pacientes con enfermedades neuromusculares&#41; &#40;EO&#44; OE&#41;&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Reversi&#243;n farmacol&#243;gica del bloqueo neuromuscular</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 9&#46;</span> Se recomienda utilizar f&#225;rmacos anticolinester&#225;sicos para la reversi&#243;n del bloqueo neuromuscular solo cuando TOF &#8805; 2 respuestas y no se haya alcanzado un TOFr &#8805; 0&#44;9&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 10&#46;</span> Se recomienda utilizar sugammadex frente a f&#225;rmacos anticolinester&#225;sicos para la reversi&#243;n del bloqueo neuromuscular con rocuronio&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos recomiendan la reversi&#243;n con sugammadex en comparaci&#243;n con neostigmina ya que dicha reversi&#243;n es m&#225;s r&#225;pida y segura si se ha empleado un fbnm aminoesteroideo&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda para la reversi&#243;n del BNM f&#225;rmacos anticolinester&#225;sicos siempre que grado de BNM no sea profundo &#40;2-3 respuestas del TOF&#41; y se asegure un TOF &#8805; 0&#44;9 antes de la extubaci&#243;n&#46;</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que sugammadex podr&#237;a ser ventajoso frente a neostigmina desde el punto de vista farmacoecon&#243;mico&#44; ya que se asocia a menor estancia en el quir&#243;fano y en la unidad de recuperaci&#243;n postanest&#233;sica&#46; La evidencia no es concluyente en cuanto a la disminuci&#243;n de la mortalidad asociada a la reversi&#243;n con sugammadex&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se emplea neostigmina&#44; su administraci&#243;n debe retrasarse hasta que haya cierto grado de recuperaci&#243;n &#40;T1 &#62;25&#37; del basal&#41;&#44; o si se acepta que el tiempo de recuperaci&#243;n sea mayor a 15 min&#46;</p></span></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Aspectos evaluados</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferencias entre f&#225;rmacos reversores del BNM&#46; Sugammadex&#44; neostigmina&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eventos adversos postoperatorios&#46; Morbimortalidad asociada al bloqueo neuromuscular residual&#46; Aspectos farmacoecon&#243;micos&#46;</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">64&#8211;76</span></a></span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reversi&#243;n espont&#225;nea del BNM presenta mayor incidencia de eventos adversos postoperatorios&#44; especialmente respiratorios cuando se compara con reversi&#243;n farmacol&#243;gica &#40;EO&#44; OE&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugammadex se asocia a menos BNM residual y a menos complicaciones respiratorias postoperatorias cuando se compara con recuperaci&#243;n espont&#225;nea y reversi&#243;n farmacol&#243;gica con neostigmina &#40;RS&#44; RCT&#44; EO&#44; OE&#41;&#46; En cuanto a mortalidad&#44; solo un estudio de dise&#241;o d&#233;bil sugiere que la mortalidad a los 90 d&#237;as podr&#237;a ser inferior en pacientes intervenidos de cirug&#237;a no cardiaca&#44; si la reversi&#243;n se lleva a cabo con sugammadex &#40;EO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su mayor precio&#44; sugammadex podr&#237;a ser ventajoso desde el punto de vista farmacoecon&#243;mico debido a la menor estancia de los pacientes en el quir&#243;fano&#44; en la sala de recuperaci&#243;n postanest&#233;sica&#44; y como consecuencia de menos eventos adversos postoperatorios &#40;OE&#44; EO&#41;&#46; Aunque no hay un elevado n&#250;mero de estudios&#44; los beneficios podr&#237;an estar sujetos a diferencias entre los sistemas de salud&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Conclusiones</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de fbnm para las intervenciones quir&#250;rgicas es un est&#225;ndar de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Estos f&#225;rmacos deben ser empleados con seguridad&#46; Desde que se emitieron las recomendaciones anteriores en 2009 ha aumentado la evidencia que apoya muchas de las recomendaciones&#44; pero la que sustenta otras es de calidad moderada o d&#233;bil&#46; Por ello las recomendaciones de expertos&#44; aunque de potencia baja en cuanto a calidad&#44; complementa los otros tipos de estudios al aportar&#44; adem&#225;s de la revisi&#243;n estricta de lo publicado&#44; la experiencia de los autores&#46; Existe un amplio campo de investigaci&#243;n en esta &#225;rea&#46;</p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Conflicto de intereses</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sesi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">online</span> fue apoyada por MSD&#46; MSD no tuvo participaci&#243;n en el dise&#241;o&#44; recogida de datos o elaboraci&#243;n del manuscrito&#46; Alfredo Abad-Gurumeta es editor jefe saliente de la Rev Esp Anestesiol Reanim&#59; Carlos Ferrando es editor jefe de la Rev Esp Anestesiol Reanim&#59; Carlos Luis Errando Oyonarte es editor asociado de la Rev Esp Anestesiol Reanim &#40;Carlos Ferrando&#44; Carlos Luis Errando Oyonarte&#44; Alfredo Abad-Gurumeta no han participado en el proceso de revisi&#243;n del art&#237;culo&#41;&#46; Carlos Luis Errando Oyonarte&#44; Alfredo Abad-Gurumeta&#44; Ana Serrano&#44; Ignacio Garutti Mart&#237;nez y Neus Esteve&#58; retribuciones por sesiones de formaci&#243;n para MSD&#46; Carlos Ferrando&#58; retribuciones por sesiones de formaci&#243;n para MSD&#44; Getinge&#44; Philips&#44; Medtronic&#44; Pfizer&#46;</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miembros del grupo de trabajo de BNM SEDAR &#40;coautor&#237;a&#41;&#58; D&#237;az-Cambronero Oscar &#40;Hospital Polit&#233;cnic i Universitari La Fe&#44; Valencia&#41;&#44; Alday Enrique &#40;Hospital de La Princesa&#44; Madrid&#41;&#44; Serrano Ana &#40;Hospital Ram&#243;n y Cajal&#44; Madrid&#41;&#44; Garutti Ignacio &#40;Hospital Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#41;&#44; Esteve Neus &#40;Hospital Son Espases&#44; Palma de Mallorca&#44; Mallorca&#41;&#44; Abad-Gurumeta Alfredo &#40;Hospital Universitario Infanta Leonor&#44; Madrid&#41;&#44; Ferrando Carlos &#40;Hospital Cl&#237;nic&#44; Barcelona&#41;&#44; Mazzinari Guido &#40;Hospital Polit&#233;cnic i Universitari La Fe&#44; Valencia&#41;&#44; Vila-Caral Pere &#40;Hospital Universitari Germans Trias i Pujol&#44; Badalona&#44; Barcelona&#41;&#44; Errando Oyonarte Carlos Luis &#40;Hospital Can Misses&#44; Ibiza&#44; IB&#41;&#44; Villaverde Laso L &#40;Hospital Can Misses&#44; Ibiza&#44; IB&#41;&#44; Mart&#237;n Guijarro D &#40;Hospital Can Misses&#44; Ibiza&#44; IB&#41;&#44; Cadena Serramitja M &#40;Hospital Universitari de Vic&#44; Vic&#44; Barcelona&#41;&#44; Apodaca L&#243;pez N &#40;Hospital Universitario Cruces&#44; Baracaldo&#44; Guip&#250;zcoa&#41;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad dela evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Decisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BNMPerioperatotio</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 1&#58; uso de fbnm para intubaci&#243;n traqueal&#44; incluidos pacientes cr&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93&#47;5&#44;5&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;&#60; 0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 2&#46; NO utilizar fbnm para la inserci&#243;n de dispositivos supragl&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&#47;15&#44;12&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#47;&#60; 0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 3&#46; En la ISR utilizar fbnm de inicio de acci&#243;n r&#225;pido con hipn&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&#47;2&#44;2&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;&#60; 0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 4&#46; Utilizar un nivel de BNM profundo en cirug&#237;a laparosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">97&#47;8&#44;16&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;&#60; 0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;nBNM</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 5&#46; Uso de monitorizaci&#243;n cuantitativa del BNM durante todo el procedimiento quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">97&#47;2&#44;7&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;&#60; 0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 6&#46; Monitorizaci&#243;n cuantitativa &#40;acelerometr&#237;a&#41; con estimulaci&#243;n del nervio cubital y respuesta en el m&#250;sculo aductor corto del pulgar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">89&#47;8&#44;15&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#47;&#60; 0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reversi&#243;nBNM</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 7&#46; Recuperaci&#243;n del BNM al menos TOFr &#8805; 0&#44;9 para evitar el BNMR postoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98&#47;3&#44;10&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;&#60; 0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 8&#46; Reversi&#243;n farmacol&#243;gica del BNM con TOFr &#60; 0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">96&#47;3&#44;7&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;&#60; 0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se recomienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 9&#46; Anticolinester&#225;sicos para la reversi&#243;n del BNM solo si TOF &#8805; 2 y TOFr &#60; 0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">68&#47;7&#44;12&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#47;&#60; 0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Se recomienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n 10&#46; Sugammadex &#40;frente a anticolinester&#225;sicos&#41; para reversi&#243;n BNM con rocuronio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">89&#47;5&#44;5&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;&#60; 0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se recomienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2022.02.005

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2022 Noviembre	0	32	32
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