CASO CLÍNICO
Mastectomía libre de opioides bajo anestesia-analgesia epidural torácica en un paciente con estenosis traqueal crítica: caso clínico
Opioid-free mastectomy under thoracic epidural anesthesia-analgesia in a patient with critical tracheal stenosis: A case report
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B) Vista broncoscópica de las cuerdas vocales y la estenosis traqueal subglótica. C) Aspecto final tras la dilatación con broncoscopio rígido y extracción mecánica de la fibrosis.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cáncer de mama es la neoplasia que con mayor frecuencia se diagnostica en las mujeres. La cirugía sigue siendo la base del tratamiento, realizándose bajo anestesia general de manera rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, las comorbilidades del paciente pueden incrementar la morbimortalidad perioperatoria, urgiendo la necesidad de realizar adaptaciones en cuanto al enfoque anestésico. La estenosis traqueal es una situación difícil rara, ya que la intubación es difícil y puede agravar la estenosis aún más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Existen técnicas anestésicas y analgésicas regionales para los procedimientos de mama, pero se utilizan con frecuencia para complementar la anestesia general. De manera esporádica, la anestesia regional en solitario ha sido reportada como una alternativa exitosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Presentamos el caso de una paciente con estenosis traqueal subglótica sometida a mastectomía bajo anestesia libre de opioides (ALO) sin instrumentación de la vía aérea.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 68 años, con estado físico III de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists</span> (ASA), fue programada para mastectomía simple debido a cáncer de mama (cT1bN0 Mx). Sus antecedentes médicos relevantes incluían: fibrilación axial (FA) paroxística tratada con apixabán, cifosis torácica y estenosis subglótica idiopática severa sometida a dilataciones terapéuticas frecuentes a causa de estenosis recurrente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con anterioridad a la intervención se practicó optimización de la vía aérea. La broncoscopia reveló estenosis circunferencial que medía menos de 6,2 mm, causando 90% de reducción del lumen traqueal, 5 mm inferior a las cuerdas vocales, y extendiéndose 2 cm de longitud (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A,B). La dilatación terapéutica y la extracción mecánica del tejido fibrótico produjeron un diámetro final de 7,5 mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). Las pruebas de la función pulmonar mostraron una reducción del flujo espiratorio. La saturación basal era de 97%. La evaluación preoperatoria de la vía aérea no reveló ningún estigma de vía aérea difícil (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la estenosis subglótica severa fue fundamental evitar la instrumentación de la vía aérea, ya que la intubación sería difícil y podría casuar traumatismo adicional y hemorragia, con estrechamiento subsiguiente de la estenosis. Por tanto, la realización de la mastectomía bajo anestesia regional y sedación, preservando la ventilación espontánea, se consideró el enfoque más adecuado. Se suspendió la administración de apixabán 72 h antes de la cirugía, siendo normales los parámetros de coagulación.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día de la intervención se monitorizó a la paciente conforme a los estándares de ASA. Se administró oxígeno a través de una cánula nasal con monitorización de dióxido de carbono al final de la espiración. Bajo sedación con propofol, administrada mediante el sistema <span class="elsevierStyleItalic">target-controlled infusion</span> (TCI) con modelo farmacocinético de Schneider (objetivo del sitio de efecto de 0,8-1,2 μg/mL), se situó a la paciente en posición de decúbito lateral para colocación de un catéter epidural torácico (CET). Aunque la cifosis torácica podría haber incrementado la dificultad de la colocación epidural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A,B), se insertó fácilmente una aguja Tuohy (B. Braun, Alemania) en el interespacio T4/T5, detectándose la pérdida de resistencia a los 5 cm. Se ensartó fácilmente el CET en dirección cefálica, introduciéndose 5 cm. Tras una aspiración cuidadosa, se administró una dosis de prueba de 3 mL de lidocaína y adrenalina 1:200.000. Observándose la ausencia de signos de inyección intravascular/intratecal, se administró un bolo de 12 mL de ropivacaína al 0,5%. Con anterioridad a la incisión quirúrgica, se realizó la evaluación de la anestesia adecuada desde el borde inferior de la clavícula al margen costal inferior mediante el método del pinchazo (<span class="elsevierStyleItalic">pinprick</span>).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para comodidad de la paciente se mantuvo el TCI de propofol con un objetivo del sitio de efecto de entre 1-2 μg/mL y dexmedetomidina 0,55 μg/kg/h. La paciente permaneció en situación de ventilación espontánea, no requiriendo dispositivos artificiales para la vía aérea. Sin embargo, se preparó el equipo para la misma.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo intraoperatorio se desarrolló sin incidentes, con una duración de dos horas, permaneciendo la paciente hemodinámicamente estable. La frecuencia cardiaca y la presión arterial media no descendieron de 60 lpm y 55 mmHg, respectivamente, no siendo necesario el uso de vasopresores. No se observaron taquicardia ni hipertensión, sugestivas de analgesia inadecuada, y no se requirieron recargas de anestésico local epidural.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia intraoperatoria fue suplementada con acetaminofeno intravenoso (1 g), metamizol (2 g), ketorolaco (30 mg), lidocaína (1,5 mg/kg) y sulfato de magnesio (40 mg/kg). Para las náuseas y vómitos postoperatorios se administró profilaxis con dexametasona (4 mg) y ondansetrón (4 mg) por vía intravenosa. La gasometría en el periodo postoperatorio inmediato fue normal (pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 44 mmHg; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 177 mmHg; pH 7,38; sO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 100%), reportándose condiciones quirúrgicas óptimas. La emergencia fue rápida, no reportándose dolor.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue transferida a la Unidad de Cuidados Postanestésicos. La variación de los signos vitales se produjo dentro de un rango normal. Se reportó parestesia unilateral en la extremidad superior, que se superó en un plazo de 24 h. La evaluación neurológica fue normal, no experimentándose dolor, náuseas ni vómitos. El alivio del dolor postoperatorio se logró mediante analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) con ropivacaína al 0,2% (PIEB [<span class="elsevierStyleItalic">programmed intermittent epidural boluses</span>] 8 mL-8 id [veces al día], PCEA 4 mL-bloqueo a los 20 min) y acetaminofeno. El nivel del dolor varió de 0 a 2 en la escala de calificación numérica de 10, no siendo necesaria analgesia de rescate y evitándose el uso de opioides para garantizar la técnica perioperatoria libre de opioides. Se extrajo el CET sin complicaciones, recibiendo la paciente el alta el segundo postoperatorio, calificando el proceso con una puntuación de cinco de cinco en términos de satisfacción. Se obtuvo consentimiento informado para la publicación de este informe.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos descrito una técnica ALO exitosa sin instrumentación de la vía aérea en una paciente con estenosis traqueal severa sometida a mastectomía simple bajo anestesia epidural torácica y sedación. La estenosis traqueal es rara, asociándose comúnmente a traumatismo inducido por intubación/traqueostomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A nuestra paciente se le diagnosticó estenosis subglótica idiopática, no identificándose factor causativo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la presencia de estenosis subglótica, nuestro principal objetivo fue evitar la anestesia general con ventilación mecánica (VM), ya que la intubación en este contexto sería difícil. La colocación del tubo podría causar traumatismo, con formación subsiguiente de tejido fibrótico y estrechamiento de la estenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. También podría producirse hemorragia, con resultado potencial fatal. Además, la VM sería un reto, ya que la estenosis podría albergar únicamente un tubo con un diámetro interno (DI) máximo de 5,5 mm. Aunque sería posible la intubación con un tubo traqueal más estrecho, se tomaron en consideración las complicaciones asociadas a este enfoque. En primer lugar, la reducción del DI podría causar incremento de la turbulencia y resistencia, con reducción consecuente del flujo de aire. Podrían ser necesarias fuerzas motrices superiores para suministrar un volumen corriente adecuado, incrementándose el tiempo requerido para exhalar, originando implicaciones hemodinámicas en el auto-presión positiva al final de la espiración (PEEP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. En segundo lugar, sería posible una VM con menores volúmenes corrientes para tratar de evitar las consecuencias asociadas a un tubo más estrecho aunque, sin embargo, la hipercarbia asociada a la reducción de volúmenes corrientes implicaría unas mayores frecuencias respiratorias, acortando en última instancia el periodo espiratorio y culminando en auto-PEEP. Sin embargo, el equipo para la vía aérea estuvo preparado y accesible.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia de la mama es posible, realizando bloqueos de los nervios periféricos, bloqueo paravertebral (PVB) o anestesia epidural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3,5,6</span></a>. La estabilidad hemodinámica superior podría ser posible con bloqueos nerviosos o PVB, debido a la ausencia o unilateralidad del bloqueo simpático, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, deben combinarse los bloqueos múltiples para lograr la anestesia completa de la mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, lo cual podría incrementar el fracaso. Además, nuestra limitada experiencia con los catéteres perineurales los convertirían en una técnica de inyección única, impidiendo las recargas en caso de prolongarse el procedimiento. La distorsión de la anatomía debida a los anestésicos locales puede ser también una desventaja de los bloqueos nerviosos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habiéndose incrementado el interés por las técnicas regionales ecoguiadas, la técnica epidural torácica ha perdido popularidad en los procedimientos de mama. Esta técnica tiene muchas ventajas, ya que atenúa la respuesta al estrés quirúrgico, aporta analgesia postoperatoria y permite una rápida recuperación y alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El catéter permitiría recargar el anestésico local en caso de prolongarse el procedimiento. Aun cuando la actividad del nervio intercostal podría alterarse, puede incrementarse la capacidad residual funcional debido al movimiento caudal del diafragma, manteniendo la ventilación adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La colocación del catéter en T4/T5 podría originar un bloqueo alto, por lo que se sopesaron las consecuencias. En primer lugar, podrían darse los riesgos generales de la anestesia neuroaxial. Aun cuando nuestra paciente estuvo hipocoagulada a causa de la FA, se respetaron los tiempos de suspensión, siendo normales las pruebas de coagulación, minimizando el riesgo de hematoma epidural. Sin embargo, la paciente fue estrechamente monitorizada por la Unidad del Dolor, por lo que podía detectarse cualquier complicación con prontitud. En segundo lugar, el bloqueo del sistema nervioso simpático y de las fibras cardioaceleradoras podría originar hipotensión y bradicardia, requiriendo vasopresores e inotrópicos, aunque sin embargo esto no se produjo en nuestra paciente, pudiendo minimizarse con menores concentraciones/volúmenes de anestésicos locales. En tercer lugar, el compromiso de los segmentos C3/C5 podría causar parálisis frénica bilateral, requiriendo VM. Por último, la mala colocación del catéter podría originar bloqueo espinal alto/total, lo cual sería catastrófico. Todas las técnicas regionales debatidas parecieron adecuadas, aunque, tras sopesar detenidamente los riesgos y beneficios, finalmente se eligió la técnica epidural torácica debido a nuestra experiencia superior con la misma.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para optimizar la comodidad de la paciente y reducir las necesidades anestésicas y el movimiento espontáneo, que podrían comprometer la seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, se infundieron propofol y dexmedetomidina. Esta combinación ha mostrado beneficios en comparación con el uso individual de cada agente, ya que se incrementa la eficacia y se reducen los efectos adversos relacionados con cada uno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se logra mayor estabilidad cardiovascular, a la vez que se reduce la hipoxia, la obstrucción de la vía aérea y la agitación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Además, el propofol permitiría la profundización rápida de la anestesia si se produjeran manejo de la vía aérea o inadecuación de la anestesia quirúrgica. La evidencia que sugiere el efecto economizador de morfina postoperatoria y la reducción de las náuseas y vómitos en la cirugía de mama ha reforzado el uso de dexmedetomidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que con cualquier técnica regional pudieron producirse fracasos. En caso de un bloqueo irregular, el enfoque primario sería la infiltración local con lidocaína y analgesia suplementaria con ketamina intravenosa. En caso de precisarse conversión a anestesia general, se incrementarían las perfusiones y se explorarían dos abordajes de la vía aérea: dispositivo supraglótico e intubación endotraqueal. Por último, LMA Fastrach (LMA-FT, Teleflex®, Estados Unidos) sería la primera elección para el manejo de la vía aérea, ya que sería mínimamente invasivo sin riesgo de agravación de la estenosis o inducción de hemorragia. Sin embargo, serían necesarias mayores presiones de la vía aérea para garantizar unos volúmenes corrientes adecuados, pudiendo ser un problema la fuga de aire. Por ello, el dispositivo LMA-FT sería ventajoso, ya que posibilitaría la intubación por fibra óptica ciega o a través de la mascarilla. Colocar un catéter de intercambio de la vía aérea antes de insertar el dispositivo supraglótico podría ser también una opción, incrementando la seguridad en caso de precisarse rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia basada en opioides está asociada al riesgo de depresión respiratoria, náuseas y vómitos, incremento de las puntuaciones de dolor postoperatorio, demora del alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y, posiblemente, incremento del riesgo de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La anestesia regional ha demostrado una reducción del dolor postoperatorio y de la necesidad de opioides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,5,6</span></a>. Implementando un régimen multimodal, ALO ha sido propuesta como medio para mejorar la recuperación tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Sin embargo, lograr un periodo postoperatorio libre de opioides puede resultar un reto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Combinando la técnica epidural torácica y los analgésicos no opioides con diferentes mecanismos de acción, pudimos ser capaces de atenuar la respuesta simpática y mantener la analgesia postoperatoria adecuada. La paciente reportó una puntuación de dolor postoperatorio baja y no requirió terapia de opioides de rescate, declarando un alto nivel de satisfacción general.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la estenosis traqueal supone un reto, las alternativas a la anestesia general y la VM son posibles en las mastectomías. Un enfoque libre de opioides, utilizando la técnica epidural torácica junto con sedativos y otros adyuvantes no opioides, evita la instrumentación de la vía aérea, permite el mantenimiento de la ventilación espontánea, y aporta analgesia postoperatoria adecuada, lo cual representa una opción adecuada para los pacientes con estenosis traqueal que precisan mastectomía.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1892747" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1637718" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1892746" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1637719" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-10-26" "fechaAceptado" => "2022-04-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1637718" "palabras" => array:6 [ 0 => "Casos clínicos" 1 => "Dexmedetomidina" 2 => "Anestesia epidural" 3 => "Mastectomía" 4 => "Anestesia libre de opioides" 5 => "Estenosis traqueal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1637719" "palabras" => array:6 [ 0 => "Case reports" 1 => "Dexmedetomidine" 2 => "Epidural anaesthesia" 3 => "Mastectomy" 4 => "Opioid-free anaesthesia" 5 => "Tracheal stenosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mastectomía se realiza tradicionalmente bajo anestesia general y ventilación invasiva, complementándose a menudo con técnicas regionales. En este contexto, la estenosis traqueal puede suponer un reto para el manejo de la vía aérea. El objetivo de este informe es describir el manejo exitoso de una mujer de 68 años de edad con estenosis traqueal subglótica severa, sometida a mastectomía debido a cáncer de mama. La cirugía se realizó sin instrumentación de la vía aérea bajo un régimen libre de opioides consistente en epidural torácica, propofol y perfusión de dexmedetomidina, y analgésicos no opioides, lográndose ventilación espontánea y analgesia perioperatoria adecuada. La anestesia libre de opioides sin instrumentación de la vía aérea, consistente en anestesia epidural torácica y sedación, es una buena alternativa en pacientes sometidos a mastectomía, en los que es mejor evitar la manipulación de la vía aérea.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mastectomy is traditionally performed under general anaesthesia and invasive ventilation, and is often complemented with regional techniques. In this setting, tracheal stenosis can pose a challenge to airway management. The aim of this report is to describe the successful management of a 68-year-old woman with severe subglottic tracheal stenosis undergoing mastectomy due to breast cancer. Surgery was performed without airway instrumentation under an opioid-free regimen consisting of thoracic epidural, propofol and dexmedetomidine perfusion, and non-opioid analgesics. Spontaneous ventilation and adequate perioperative analgesia were achieved. 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C) Aspecto final tras la dilatación con broncoscopio rígido y extracción mecánica de la fibrosis.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1368 "Ancho" => 1555 "Tamanyo" => 168810 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Cifosis torácica marcada. 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