Caso clínico
Manejo anestésico de una tormenta tiroidea en un paciente afecto de ataxia de Friederich. A propósito de un caso
Anaesthetic management of thyroid storm in a patient with Friederich's ataxia. A case report
M. Sneyers Closa
, A. Pérez Requena, S. Sánchez García, J. Sistac Ballarín
Autor para correspondencia
Servicio Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España
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Se trata de un trastorno neurodegenerativo que se caracteriza por la aparición de ataxia, disartria, disfunción oculomotora, cifoescoliosis, debilidad musculoesquelética y espasticidad. Puede presentar también afectación cardíaca, siendo la miocardiopatía hipertrófica la alteración más frecuente. Esta alteración estructural se puede acompañar de anomalías en la conducción. La mitad de estos pacientes puede presentar arritmias supraventriculares y ventriculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La amiodarona es un fármaco antiarrítmico de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> indicado en el manejo de arritmias supraventriculares y ventriculares refractarias a otros tratamientos. Su vida media es de hasta 100 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel tiroideo disminuye la conversión de T4 a T3. Además, dado su alto contenido en yodo, tiene un efecto tóxico en las células epiteliales tiroideas, pudiendo dar lugar en un 3% de los casos (generalmente prevalentes en áreas yodo deficientes) a un hipertiroidismo o a una tirotoxicosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. De esta última existen 2 tipos: la tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i,</span> que ocurre en pacientes con enfermedad tiroidea preexistente, causando un hipertiroidismo secundario al aumento de producción y liberación de hormona tiroidea; y la tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, que se da en pacientes con un tiroides normal. En ambos casos se produce una tiroiditis inducida por amiodarona, causando un daño folicular y la liberación de hormonas tiroideas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas circunstancias se recomienda la suspensión de tratamiento con amiodarona y la instauración de tratamiento antitiroideo y con corticoides. Ocasionalmente, interrumpir el tratamiento con amiodarona puede conllevar un empeoramiento del estado tirotóxico y la aparición de graves arritmias. En estos casos refractarios al tratamiento antitiroideo es cuando se plantea una tiroidectomía total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso clínico de un paciente afecto de AF al que se le practicó una tiroidectomía total por fracaso del manejo médico de un estado hipertiroideo secundario a una tirotoxicosis inducida por amiodarona, y que durante el intraoperatorio presentó una tormenta tiroidea.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 26 años, alérgico a las cefalosporinas, con antecedente de AF con afectación cardioestructural (miocardiopatía hipertrófica no obstructiva) diagnosticada en 2013. Desde 2018 múltiples ingresos por descompensaciones secundarias a fibrilación auricular/<span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular (FA/FLA) con respuestas ventriculares rápidas y afectación de la función ventricular, a pesar de tratamiento con amiodarona y varias cardioversiones eléctricas (CVE).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estando bajo tratamiento con amiodarona se le detectó un hipertiroidismo importante, procediéndose a la retirada de amiodarona e iniciando tratamiento con metimazol (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y prednisona (60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Un mes después consultó por nuevo episodio FLA con conducción 2:1, que persistió a pesar de 2 intentos de CVE y más de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas bajo tratamiento frenador con bloqueador beta (propranolol 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) y digoxina (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Se orientó como un cuadro compatible con tormenta tiroidea, por lo que se decidió instaurar tratamiento antitiroideo y terapia con plasmaféresis.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su ingreso presentó una buena evolución sintomática con aceptable control de la frecuencia cardíaca (80-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm) mediante el tratamiento pautado. A pesar de la buena evolución a nivel cardíaco, la imposibilidad de normalización de los valores de las hormonas tiroideas (TSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>*<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01, T4l* 46,1; T3l* 6,07), aun recibiendo elevadas dosis de antitiroideos (propiltiuracilo 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, Lugol 5% 5 gotas/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y corticoides (prednisona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) hizo que se decidiese la intervención quirúrgica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica sanguínea preoperatoria destacaba alteración de la función tiroidea (T4 48,7, T3 6,91) con el resto de parámetros dentro de la normalidad. ECG: FA a 103<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm. Ecográficamente se observaba miocardiopatía hipertrófica concéntrica con disfunción sistólica moderada-severa por hipocontractilidad global. Severa dilatación auricular izquierda. IM funcional central moderada. HTPs ligera. FE 30-32%.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se optó por realizar una anestesia general endovenosa. Se premedicó al paciente con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg endovenosos (ev) de pantoprazol, 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ev de hidrocortisona y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ev de midazolam. Previo a la inducción se canalizó la arteria radial izquierda con el paciente despierto para una monitorización hemodinámica exhaustiva. Se preoxigenó al paciente durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 100% y se realizó una inducción ev (16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg etomidato, 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg fentanilo y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg rocuronio). Intubación orotraqueal con Glidescope, sin incidencias. Posteriormente se colocó sensor de temperatura esofágica y sonda nasogástrica (SNG). Mantenimiento con <span class="elsevierStyleItalic">total intravenous anesthesia</span> propofol (6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h) y remifentanilo (0,05-0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/min) monitorizado con Bispectral Índex (BIS) y train-of-four (TOF).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el inicio de la intervención el paciente permaneció estable a todos los niveles, manteniendo, salvo en el caso de la monitorización de la profundidad anestésica, valores similares a los basales: BIS 35-55, temperatura 36,3-36,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, FC 90-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, TAS 100-120, TAD 55-75, SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 98-100%, hasta que pasados aproximadamente 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de la inducción anestésica, sin guardar ninguna relación con algún acto quirúrgico concreto o el mantenimiento anestésico, se observó un aumento progresivo de la temperatura corporal (llegando a un máximo de 38,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), con un aumento concomitante de la frecuencia cardíaca (FA con respuesta ventricular rápida a unos 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm) y moderada hipotensión (tensión arterial mínima: 74/30). En la auscultación pulmonar se apreciaron crepitantes bibasales no presentes previamente. Tras calcularse la puntuación en la Burch-Wartofsky Point Scale (65 puntos) se concluyó que se trataba de un nuevo episodio de tormenta tiroidea. Se inició tratamiento con medidas de soporte: control de la temperatura (paños fríos sobre el paciente, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g ev de paracetamol) y control de la frecuencia cardíaca (bolo ev de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de esmolol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>perfusión continua 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/min). También se administraron bolos ev puntuales de fenilefrina (dosis total: 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg). Además se administró tratamiento antitiorideo por SNG: propiotiouracilo 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y tiamizol 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Con todo esto se consiguió mantener al paciente lo suficientemente estable cómo para finalizar la cirugía. Una vez finalizada la intervención se decidió no extubar al paciente, y este fue trasladado a la unidad de cuidados críticos postoperatorios (UCCP) para control evolutivo. Durante su estancia en la UCCP experimentó una buena evolución postoperatoria, y se le pudo extubar a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de finalizar la cirugía. Se realizó una disminución progresiva de la perfusión continua de esmolol hasta poder retirarla previo a la extubación. Se mantuvo tratamiento antitiroideo: propiotiouracilo 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por SNG y tiamizol 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h SNG. Con todo esto no se presentaron nuevos eventos durante su estancia en la UCCP. El paciente fue dado de alta a planta a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la cirugía. En planta se retiró la SNG, pero se mantuvo el tratamiento antitiroideo iniciado en la UCCP por vía oral (propiotiouracilo 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo y tiamizol 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo). No se objetivaron nuevos episodios de inestabilidad durante su estancia en planta. El paciente fue dado de alta a los 5 días, y se le citó en consultas externas de endocrinología y cardiología un mes después.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso no solo plantea el reto de manejar perioperatoriamente un paciente hipertiroideo y sus posibles complicaciones (tormenta tiroidea), sino que además implica hacer todo ese manejo en un paciente que presenta una elevada morbimortalidad basal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente, previo a la cirugía se debería alcanzar un estado eutiroideo para disminuir la probabilidad de aparición de una tormenta tiroidea, y así reducir el riesgo perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. La tormenta tiroidea es una urgencia endocrinológica que asocia una elevada morbimortalidad. Un diagnóstico y tratamiento precoces son de vital importancia para mejorar la supervivencia de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Aun así, muchas veces se trata de una entidad difícil de diagnosticar, por lo que a lo largo de la historia se han desarrollado varias escalas para ayudarnos en esa labor. La más conocida es la Burch-Wartofsky Point Scale (BWPS) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, una tabla que no solo tiene en cuenta la disfunción de varios órganos (disfunción en el sistema termorregulador, arritmias cardíacas, alteraciones del nivel de consciencia, presencia de insuficiencia cardíaca congestiva, disfunción gastrointestinal y/o hepática), sino que también observa la severidad de dicha descompensación y los posibles factores precipitantes que han llevado a ella.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere al manejo perioperatorio, no queda claro en la literatura cuál es la técnica anestésica de elección para realizar una tiroidectomía total en este tipo de pacientes, si una anestesia general o una anestesia locorregional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En este caso se optó por una anestesia general, ya que se consideró que esta era la que podía garantizar una mayor estabilidad hemodinámica y un mayor control de los estímulos que la podían alterar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>. Aparte de la monitorización básica, se canalizó la arteria radial para monitorización invasiva de la tensión arterial, se colocó sensor de temperatura, BIS y TOF. Fue precisamente la monitorización exhaustiva lo que permitió un diagnóstico precoz de la tormenta tiroidea incipiente, y por lo tanto el inicio rápido del tratamiento, hecho clave, según recoge la literatura, para la supervivencia de este evento.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta al manejo del cuadro tiroideo, de acuerdo con la bibliografía y las guías existentes, este se basa en 5 puntos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6,10</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer punto sería el tratamiento sintomático del paciente. Dentro de este grupo se encontraría el tratamiento de la hipertermia. Para el control de la temperatura se recomienda el uso de paracetamol y abstenerse de usar AINE, ya que se cree que estos aumentan los niveles de T3 al desunir T3 de las proteínas. En nuestro caso se administró 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol ev y se aplicaron medidas físicas (paños fríos). El segundo punto incluiría tratar las manifestaciones cardiovasculares, neurológicas y/o hepáticas. En nuestro caso las manifestaciones fueron cardiovasculares, ya que nuestro paciente presentó una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida (FC 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm) con repercusión hemodinámica (TA 74/30). En las guías se aboga por el uso de bloqueadores beta, preferiblemente B1 selectivos y de acción corta (esmolol, como en nuestro caso, o landoliol) para el control de la frecuencia cardíaca. Para el control tensional se recomienda el uso de agonistas simpaticomiméticos no catecolamínicos como la fenilefrina, ya que se cree que los pacientes con hipertiroidismo presentan una sensibilidad aumentada a las catecolaminas. Es por eso que, cuando se inició el cuadro, se administraron varios bolos de fenilefrina (en total 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg ev) y se instauró una perfusión continua de esmolol (0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/min).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer punto es el tratamiento de la tirotoxicosis. La tirotoxicosis fue tratada con propiotiouracilo (250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SNG) y tiamizol (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SNG), ambos fármacos antitiroideos, que disminuyen la síntesis de hormona tiroidea. Aun así, preferiblemente, se debe usar propiotiouracilo, ya que aparte de su mecanismo de acción al nivel de la glándula tiroides, también actúa en otros órganos periféricos, y por lo tanto se cree que disminuye los niveles de T3 más rápidamente. El cuarto punto consiste en evitar estímulos desencadenantes, y finalmente, el quinto punto, tiene más relación con la cirugía y el equipo quirúrgico que con el manejo anestésico: aplicar un tratamiento definitivo (tiroidectomía).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que el reconocimiento precoz del cuadro terapéutico y la rápida aplicación de los 5 puntos del tratamiento son básicos para aumentar la supervivencia de los pacientes que presentan un cuadro compatible con una tormenta tiroidea.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precisamente por estos motivos resulta fundamental no solo una monitorización exhaustiva, sino el conocimiento y uso de escalas como la BWPS, que nos permitan hacer un diagnóstico precoz del episodio, a pesar de poderse tratar de cuadros poco específicos.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento, el control de la temperatura y el manejo hemodinámico fueron medidas eficientes en el manejo intraoperatorio del cuadro. La administración de fármacos antitiroideos, aunque tuvo poca repercusión en el momento agudo del cuadro, fue útil sobre todo de cara al manejo postoperatorio, consiguiendo, en todo caso, una evolución favorable. Pero sin duda la medida más eficiente y clave fue el hecho de poder finalizar la cirugía, ya que se dejó de exponer al paciente a posibles estímulos desencadenantes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1966107" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1691893" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1966108" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1691892" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-11-15" "fechaAceptado" => "2022-06-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1691893" "palabras" => array:5 [ 0 => "Tirotoxicosis" 1 => "Amiodarona" 2 => "Tormenta tiroidea" 3 => "Ataxia de Friederich's" 4 => "Anestesia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1691892" "palabras" => array:5 [ 0 => "Thyrotoxicosis" 1 => "Amiodarone" 2 => "Thyroid storm" 3 => "Friederich's Ataxia" 4 => "Anaesthesia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente de 26 años afecto de ataxia de Friederich con una miocardiopatía hipertrófica no obstructiva sometido a una tiroidectomía total por una tirotoxicosis secundaria a amiodarona persistente (a pesar de elevadas dosis de antitiroideos y corticoides), que intraoperatoriamente presentó un episodio sugestivo de tormenta tiroidea.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La tormenta tiroidea es una urgencia endocrinológica que asocia una elevada morbimortalidad. Para mejorar la supervivencia es de vital importancia un diagnóstico temprano y un tratamiento precoz que incluya: un tratamiento sintomático, el tratamiento de las manifestaciones cardiovasculares, neurológicas y/o hepáticas y de la tirotoxicosis, así como suprimir o evitar estímulos desencadenantes y practicar un tratamiento definitivo.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 26-year-old patient with Friederich's ataxia with hypertrophic obstructive cardiomyopathy undergoing a total thyroidectomy due to persistent amiodarone-induced thyrotoxicosis (despite high doses of antithyroid drugs and corticosteroids), presented an intraoperative episode suggestive of thyroid storm.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Thyroid storm is an endocrine emergency that is associated with high morbimortality. Early diagnosis and treatment, which is of vital importance to improve survival. Treatment includes: symptomatic treatment, treatment of cardiovascular, neurological, and/or hepatic manifestations and thyrotoxicosis, measures to suppress or avoid triggering stimuli, and definitive treatment.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Disfunción termorreguladora (temperatura °C)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">37,2-37,7</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">37,8-38,3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">38,4-38,8</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">38,9-39,3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">39,4-39,9</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Alteración cardiovascular</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Taquicardia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90-109<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110-119<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120-129<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130-139<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Fibrilación auricular</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Insuficiencia cardíaca</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ausente</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Leve</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Moderada</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Severa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Disfunción gastrointestinal y hepática</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ausente</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Moderada (diarrea, dolor abdominal, náuseas/vómitos)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Severa (ictericia)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Afectación al nivel del sistema nervioso central</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ausentes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Leves (agitación)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Moderados (delirio, psicosis, letárgia)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Severos (convulsiones, coma)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Presencia de un evento precipitante</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Mayo | 5 | 1 | 6 |
| 2024 Abril | 3 | 2 | 5 |
| 2024 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2024 Febrero | 6 | 1 | 7 |
| 2023 Diciembre | 5 | 6 | 11 |
| 2023 Noviembre | 6 | 2 | 8 |
| 2023 Octubre | 8 | 2 | 10 |
| 2023 Septiembre | 41 | 3 | 44 |
| 2023 Agosto | 16 | 9 | 25 |
| 2023 Julio | 42 | 4 | 46 |
| 2023 Junio | 37 | 14 | 51 |
| 2023 Mayo | 10 | 12 | 22 |
| 2023 Abril | 6 | 0 | 6 |
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