CARTA AL DIRECTOR
Denosumab. ¿Dónde estamos?
Denosumab - where are we?
B. Estero Serrano de la Cruz
, J.L. Laguillo Cadenas, M. Ruano Santiago, M. Echevarría Moreno
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario de Valme, Sevilla, España
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Desde su aparición, el manejo de denosumab en pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente no está recogido en ninguna guía de práctica clínica. Además, su posología semestral supone un reto para el manejo perioperatorio. ¿Qué ocurre si mantenemos denosumab en ese momento? o ¿qué implicaciones supone para el paciente la suspensión de este fármaco?</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este biológico es un anticuerpo monoclonal IgG2 humano que interfiere en el sistema modulador de los osteoclastos e inhibe la resorción ósea. Se administra por vía subcutánea cada 6 meses y actualmente está indicado como tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y en hombres con elevado riesgo de fractura, ya que ha demostrado reducir el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También está indicado en el tratamiento de hombres con supresión hormonal por cáncer de próstata y en la pérdida ósea asociada al tratamiento sistémico con glucocorticoides a largo plazo. Entre los efectos secundarios producidos por denosumab, los más importantes son las infecciones, por su interferencia con el sistema inmune y, recientemente, debido a la asociación de su retirada con la aparición de fracturas vertebrales múltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La constante introducción de nuevos agentes biológicos dificulta establecer unas recomendaciones actualizadas que, en su mayoría, no proceden de ensayos clínicos, sino de opiniones de expertos, casos clínicos o de extrapolaciones de experiencias obtenidas con fármacos similares.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Española de Reumatología (SER) incluye como excepciones a los fármacos denosumab, teriparatida y rh-PTH 1-84, que tienen un mecanismo de acción y perfil de seguridad muy diferentes al resto de las terapias biológicas. En el consenso SER 2019 sobre osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> solo se hace referencia a la retirada de denosumab ante una cirugía oral extensa y con factores de riesgo asociados (diabetes, enfermedad periodontal, inmunodeficiencias, tabaquismo). Además, en caso de retirarlo, se recomienda evitar prolongar de forma innecesaria esta suspensión.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de Estados Unidos, solo encontramos una guía de práctica clínica sobre la medicación perioperatoria de la Universidad de Wisconsin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, donde aparece la siguiente recomendación: «Coordinar los planes perioperatorios de calcitonina y denosumab con el cirujano y el proveedor que prescribe (recomendación fuerte de UW Health, evidencia de baja calidad)».</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta carta surge a raíz de la dificultad de encontrar guías de práctica clínica que especifiquen el manejo del fármaco denosumab ante una cirugía programada no dental, ya que no existen unas recomendaciones claras. Esta circunstancia cobra importancia al tener en cuenta los metaanálisis recientes sobre infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y la alerta sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> sobre las fracturas vertebrales múltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> asociadas a la retirada del tratamiento, que se exponen a continuación.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la bibliografía, varios metaanálisis aportan que los pacientes en tratamiento con denosumab pueden estar sujetos a una mayor incidencia global de eventos adversos graves en infecciones, principalmente de origen respiratorio y gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En este metaanálisis ninguno de los pacientes se encontraba en el periodo perioperatorio, en el que el estrés quirúrgico pudiera hacerlos más vulnerables a la infección.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la suspensión o el retraso de una inyección de denosumab también se relaciona con efectos indeseables: la retirada del tratamiento parece asociar un mayor riesgo de fracturas vertebrales multiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, motivo por el que se encuentra en investigación judicial. Ya en 2019 la Agencia Española del Medicamento y los Productos Sanitarios publicó una nota<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en la que alertaba de este efecto rebote y recomendaba limitar su uso a pacientes de alto riesgo de fracturas y en el contexto de sus indicaciones autorizadas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de que el clínico realice su evaluación preanetésica, la ausencia de información sobre este fármaco podría inducirlo a suspender el fármaco por desconocimiento de sus complicaciones o por no encontrar información esclarecedora sobre su manejo perioperatorio, lo que podría desembocar en importantes complicaciones.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Denosumab discontinuation and the rebound phenomenon: A narrative review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "A.D. 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