Carta al Director
Desigualdad ventilatoria en quirófano. Diferencias de género en las pautas de ventilación mecánica intraoperatorias
Ventilatory inequality in the operating room. Gender differences in intraoperative mechanical ventilation guidelines
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De acuerdo a ellas se consideró que existía adherencia cuando los pacientes eran ventilados con un volumen corriente (Vt) 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de peso ideal, PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,6 y se realizaban maniobras de reclutamiento alveolar (MRA) en caso de hipoxemia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de datos se llevó a cabo en quirófano, previa obtención del consentimiento informado del anestesiólogo responsable, durante la fase de mantenimiento anestésico. Se registraron los parámetros pautados en el respirador y se recogieron los datos del paciente a partir de la historia clínica y de la gráfica de anestesia. Para el cálculo del peso ideal se utilizó la fórmula de la <span class="elsevierStyleItalic">ARDSNet</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, varones: 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(altura en cm 152,4); mujeres: 45,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(altura en cm 152,4).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética en la Investigación del Hospital Universitario La Princesa, en Madrid.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tamaño muestral estimado fue de 65 casos (nivel de seguridad del 95%, precisión del 10% y valor estimado de adherencia del 50% que maximizaba el tamaño muestral).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reclutaron un total de 73 pacientes (42 varones y 31 mujeres) y se encontró una adherencia a las recomendaciones del 50% (IC 95%: 39-61). El principal motivo de la falta de adherencia fue que en el 40% de los pacientes el Vt programado excedía de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de peso ideal. Significativamente, el 71% de las mujeres de la muestra fueron ventiladas con un Vt<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg, frente al 16% de los varones, de forma que el sexo femenino supuso un riesgo casi 3 veces mayor de ser ventilada con Vt superiores a lo recomendado. Respecto al resto de factores analizados, la obesidad (índice masa corporal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30), también mostró una mayor tendencia, aunque estadísticamente no significativa, al uso de Vt<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg, mientras que la presencia en quirófano de un médico residente de anestesiología supuso un factor protector en la adherencia a las recomendaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados revelaron la existencia de una desigualdad de género en la aplicación de las recomendaciones de protección pulmonar en la VM intraoperatoria.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Swart et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> encontraron también diferencias entre los Vt utilizados en hombres y mujeres ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI). En un estudio prospectivo observacional analizaron a lo largo de los años 2001-2015 los Vt programados en VM en pacientes críticos, y encontraron que, a lo largo de los años, se fueron reduciendo los Vt utilizados, aunque la tasa de Vt<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg pasó del 12% al 78% en hombres y del 5% a solo el 50% en mujeres.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilación con Vt bajos (6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de peso ideal) es el pilar de la ventilación mecánica protectiva. Severgnini et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> publicaron que, junto a niveles de PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 o ajustados por MRA, el Vt bajo puede reducir la inflamación sistémica y local, la tasa de complicaciones pulmonares postoperatorias y el tiempo de hospitalización. Nuestros resultados muestran que la población femenina estaría expuesta a sufrir más daño perioperatorio asociado a sobreventilación en quirófano. Esto podría deberse, en nuestra opinión, a varios motivos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, la mayoría de máquinas de anestesia están programadas, por defecto, con un Vt de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, lo que supondría ventilar con 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de peso ideal a mujeres que tuviesen al menos 171<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de altura, mientras que ese Vt sobreventilará a todas aquellas con una talla menor. Los datos de distribución de talla en mujeres en Europa, según el Instituto Nacional de Estadística (INE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, muestran que la media de altura de la mujer es de 163<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, teniendo el 85% de ellas una talla inferior a 171<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, las fórmulas recomendadas para calcular el peso ideal por la ARDSNet son complejas y poco aplicables en la práctica habitual, salvo que se disponga de dispositivos automáticos en los respiradores. Las fórmulas basadas directamente en la altura, restando 100 o 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm según el sexo, son útiles en nuestra opinión, ya que se corresponden con el cálculo de las fórmulas de la ARSDNet en la mayoría de los pacientes. Solo en mujeres con menos de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y en varones con más de 190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de altura habría diferencias relevantes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, según la Encuesta Europea de Salud en España del año 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, un 16,5% de hombres y un 15,5% de mujeres presentan un IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30. En estos pacientes el uso del peso real para el cálculo del Vt intraoperatorio aumentará el riesgo de sobreventilación, tanto en hombres como mujeres.</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de los resultados obtenidos, las medidas que se proponen para mejorar la adherencia de los anestesiólogos a las recomendaciones de VM intraoperatoria, son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar la información acerca de las diferencias de género existentes, para promover el interés por un cálculo fácilmente aplicable del Vt basado en el peso ideal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover que los fabricantes de respiradores incluyan en la programación automática del Vt, además de la edad y el peso del paciente, el sexo y la altura. La interfaz puede informar también acerca del Vt basado en el peso ideal, incluyendo una alarma.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducir a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml el Vt que aparece programado por defecto en el respirador. Esta medida disminuiría, de acuerdo a los cálculos expuestos anteriormente y a la distribución de la población publicada por el INE, de un 85% a menos de un 15% la población femenina en riesgo de ser ventilada con Vt superiores a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg.</p></li></ul></p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vt 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vt<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Género n (%)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 (84) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (29) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 (71) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,63-5,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Obesidad n (%)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (72) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (28) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (48) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (52) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,01-2,19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3272761.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores relacionados con Vt<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lung-protective ventilation for the surgical patient: International expert panel-based consensus recommendations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C.C. 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| 2024 Noviembre | 1 | 1 | 2 |
| 2024 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2024 Julio | 2 | 2 | 4 |
| 2024 Abril | 2 | 4 | 6 |
| 2024 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2024 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Diciembre | 3 | 1 | 4 |
| 2023 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2023 Octubre | 7 | 0 | 7 |
| 2023 Septiembre | 11 | 1 | 12 |
| 2023 Agosto | 26 | 8 | 34 |
| 2023 Julio | 16 | 5 | 21 |
| 2023 Junio | 45 | 21 | 66 |
| 2023 Mayo | 641 | 6 | 647 |
| 2023 Abril | 20 | 10 | 30 |
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