Implicaciones de los diferentes modelos analgésicos en los marcadores inflamatorios tras colecistectomía laparoscópica | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Dicha técnica laparoscópica sigue induciendo dolor en el hombro y abdominal, que fluctúa entre 35 y 80% de los pacientes, a pesar de sus ventajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">1</a>.La causa del dolor posterior a la laparoscopia no se comprende plenamente; sin embargo, se cree que es multifactorial y posiblemente un tipo de dolor referido. Existen tres teorías: la primera se atribuyó a la producción de ácido carbónico que induce una reducción del pH peritoneal e irrita los nervios peritoneal y diafragmático, provocando dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">2</a>. La segunda fue la presencia de bolsas de gas residual en la cavidad abdominal (también denominada teoría de la tracción del ligamento visceral). La tercera fue la teoría del traumatismo tisular, también nombrada de la neuropraxia, donde el pneumo-peritoneo estira el peritoneo y el diafragma, originando un desgarro de los vasos sanguíneos, tracción nerviosa (p. ej., nervio frénico), y liberación del mediador inflamatorio, lo cual evoca dolor referido a la punta del hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">2</a>. Por tanto, la irrigación intraperitoneal subdiafragmática de los anestésicos locales es una de las técnicas utilizadas para minimizar el dolor postlaparoscópico en la punta del hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">3</a>. El descubrimiento de los receptores opioides periféricos ha incrementado el interés por el uso de opioides locales para el manejo del dolor agudo, siendo efectivos los opioides utilizados localmente en pequeñas dosis, con mínima absorción sistémica, dado que estos fármacos actúan directamente en las terminales de los nervios periféricos, promoviendo la analgesia y suprimiendo la respuesta inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">4</a>.Se cree que la activación del receptor N-metil–D-aspartato (NMDA) facilita el dolor posoperatorio y la hipersensibilidad a través de mecanismos periféricos y centrales. La ketamina es un antagonista del receptor NMDA no específico que posee una actividad hipnótica y analgésica, así como propiedades anestésicas locales que realzan el efecto de los anestésicos locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">5</a>.Nuestra hipótesis es que la adición de morfina y ketamina a la mezcla de anestésicos locales inyectados para el bloqueo visceral peritoneal puede mejorar el perfil analgésico y modular favorablemente la respuesta inflamatoria posoperatoria de los pacientes tras la colecistectomía laparoscópica.Medida del resultado primarioEfectos de los diferentes modelos analgésicos en los niveles de los marcadores inflamatorios tras colecistectomía laparoscópica, incluyendo la hormona adreno-cortico-trófica (ACTH) y la proteína C reactiva de alta sensibilidad (HSCRP).Medida del resultado secundarioComparar la eficacia analgésica de las diferentes mezclas de fármacos utilizadas para el bloqueo visceral peritoneal en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. Dosis total de analgesia consumida de reserva (tramadol).MétodosEste estudio controlado aleatorizado prospectivo y doble ciego fue realizado en el Hospital Universitario Assiut tras su aprobación por parte del Comité de Revisión Institucional de la Facultad de Medicina bajo el n.° 17300477. Dicho estudio fue registrado en julio del 2020 en clinical-trials.gov (<a href="ctgov:NCT04609033">NCT04609033</a>), iniciándose la selección de pacientes en octubre de ese mismo año. Los procedimientos seguidos se adaptaron a la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 2013. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los participantes al final de la consulta preoperatoria, tras explicarles el protocolo, los beneficios y riesgos del estudio, así como las modalidades alternativas de la anestesia y la analgesia posoperatoria. Se les dio la opción de abandonar el estudio en cualquier momento, conforme a su voluntad.Se asignó aleatoriamente a los participantes a uno de los cuatro grupos de estudio, en virtud de una tabla aleatoria generada informáticamente, utilizando el programa Microsoft Excel. Nuestra unidad de farmacia clínica preparó el líquido de irrigación la mañana de la cirugía, etiquetada únicamente con el número del grupo.Criterios de inclusión<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Pacientes programados para colecistectomía laparoscópica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Espectro de edad de 18 a 55 años.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•American Society of Anesthesiologists (ASA) I y II.</li></ul>Criterios de exclusión<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Inflamación aguda de vesícula.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Pacientes críticos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Intervenciones de emergencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Rechazo del paciente.</li></ul>Contexto intraoperatorioPlan general anestésicoSe indujo anestesia con 2 mg/kg de propofol, 2 mcg/kg de fentanilo y 0,15 mg/kg de cisatracurio, seguida de intubación endotraqueal. Se utilizaron isoflurano y un relajante muscular para mantener la anestesia. A todos los pacientes se les infiltró bupivacaína al 0,25% en el sitio de incisión de la pared abdominal al inicio de la operación para controlar el dolor abdominal parietal (somático). Se monitorizó a los sujetos empleando las medidas estándar, incluyendo electrocardiograma continuo, presión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y CO2 al final de la espiración. Se ocultó a los cirujanos y anestesiólogos que prestaron cuidados a los participantes del estudio el tipo de fármaco que recibían estos para analgesia posoperatoria.Se asignó aleatoriamente a los pacientes a uno de los cuatro grupos al final del procedimiento, quienes recibieron irrigación local en la superficie intraperitoneal de las fosas diafragmática y vesicular mediante una mezcla de fármacos, sobre la base de las directrices siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Grupo 1 (G1): 20 mL de bupivacaína al 0,25%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Grupo 2 (G2): 20 mL de bupivacaína al 0,25% + 3 mg de sulfato de morfina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Grupo 3 (G3): 20 mL de bupivacaína al 0,25% + 3 mg de sulfato de morfina + 200 mcg/kg de ketamina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Grupo 4 (G4): 20 mL de solución salina isotónica como grupo control.</li></ul>Contexto posoperatorioTodos los pacientes fueron ingresados durante las 24 horas del periodo posoperaorio en la unidad de cuidados posanestésicos del Hospital Universitario Assiut para monitorización continua, que se llevó a cabo por una enfermera especialista en anestesia, de la manera siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Hemodinámica: presión sanguínea, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Parámetros del dolor:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">∘Escala de calificación numérica visual (VNRS): escala de 11 puntos, en la que cero significa ausencia de dolor y 10 representa el máximo dolor imaginable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">∘Escala de calificación verbal (VRS): escala de cuatro puntos, en la que cero significa ausencia de dolor; 1, dolor leve; 2, dolor moderado y 3, dolor severo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">∘Las escalas de dolor fueron supervisadas cada hora, registrándose a continuación la puntuación media a lo largo de las 24 horas posoperatorias.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Analgesia: en el periodo de las primeras 24 horas posoperatorias, se dispuso de un tipo de analgesia estándar para todos los pacientes en forma de tramadol intravenoso, de acuerdo con el protocolo siguiente:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">∘La dosis inicial de 1 mg/kg se recibió tras la recuperación total.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">∘La analgesia de rescate fue de 50 mg de tramadol/4 h al menos a solicitud de los pacientes con un máximo de 400 mg/día. La solicitud de la dosis total de tramadol se registró a lo largo de las 24 horas posoperatorias.</li></ul>AnalíticaA cada participante se le tomaron 5 mL de sangre venosa en condiciones completamente asépticas transcurridas cuatro horas de la intervención. Las muestras de sangre obtenidas se dejaron coagular a temperatura ambiente durante una hora, centrifugándose a continuación a 3.000 revoluciones por minuto (rpm) durante 10 min. Se separó el suero, dividiéndose en partes alícuotas y se almacenó a −20°C hasta el momento del análisis. Los niveles séricos medidos fueron:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•HSCRP</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•ACTH</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Se realizacon correlaciones entre el efecto de los modelos analgésicos propuestos en los marcadores inflamatorios posoperatorios y los efectos analgésicos en nuestra población de pacientes.</li></ul>Cálculo del tamaño muestralSe utilizó el software G*Power versión 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">7,8</a>para calcular el tamaño de la muestra en este estudio, sobre la base de un trabajo previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">7</a>. Se calculó una muestra mínima necesaria de 100 pacientes. La muestra detectó un tamaño de efecto de 0,25. El análisis (repeated measure analysis) se realizó mediante varianza unidireccional (ANOVA) (interacción dentro-entre) para el nivel medio de ACTH sérico, con una probabilidad de error de 0,05 y 80% de potencia. Para compensar los abandonos, se incluyeron 110 sujetos en este estudio.Análisis estadísticoEl análisis de los datos se efectuó utilizando el Paquete Estadístico para ciencias Sociales de IBM versión 22. Las cifras de normalidad se determinaron mediante la prueba de Kolmogorov–Smirnov antes de realizar los análisis estadísticos adicionales. En la prueba estadística ANOVA para datos paramétricos con ajuste para comparaciones múltiples, se llevó a cabo la prueba honestly-significant-difference (HSD) de Tukey post hoc para confirmar dónde se producían las diferencias entre grupos individuales. Se empleó la prueba de Kruskal-Wallis para datos no paramétricos con comparaciones pareadas múltiples. La significación se definió como un valor p<0,05. El análisis de los datos en cuanto a parámetros del dolor se ejecutó como media de 24 horas de VNRS y VRS, la dosis total de tramadol consumida en 24 horas y los niveles séricos de ACTH y HSCRP. Las correlaciones se calcularon usando la correlación de Pearson entre tramadol, ACTH y HSCRP. Se realizó otra correlación entre VNRS, ACTH y HSCRP.ResultadosEl número total de pacientes incluidos se incrementó a 110 para sustituir cualquier abandono durante el estudio; sin embargo, solo se analizaron finalmente los datos de 100 de los participantes de estudio, incluidos en cuatro grupos iguales de 25 sujetos cada uno, según se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Los datos demográficos de los pacientes de estudio no mostraron diferencia estadística en términos de edad, sexo, peso y tiempo quirúrgico, según se plasma en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los niveles de ACTH mostraron una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de estudio. Los niveles más altos se registraron en el grupo 4 (129,8±50 en G4 vs. 74,5±19,7, 72,2±18,2 y 44,9±14,1; p<0,001) en comparación con los grupos 1, 2 y 3, respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Los niveles de ACTH más bajos se observaron en G3 (44,9±14,1), según se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. Los niveles de HSCRP siguieron el mismo curso que ACTH; se encontró una significación estadística en los niveles medios de HSCRP entre los grupos de estudio (13,5±11,3 vs. 9,6±6,5 vs. 2,9±2,1 vs. 37,3±24,3 en los grupos 1, 2, 3 y 4, respectivamente, p<0,001). El nivel más bajo de HSCRP se registró en G3, seguido de G2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Se registró VNRS y se computó en el análisis como cifra única, representando la media de los valores supervisados por horas a lo largo de las primeras 24 horas del estudio, demostrando cifras bajas estadísticamente significativas en los grupos de estudio, en comparación con el grupo control, observándose las cifras más bajas en G3. Las puntuaciones medias de VNRS fueron (5,2±0,9 vs. 3,7±0,7 vs. 2,6±0,8 vs. 7,2±0,8 en los grupos 1, 2, 3 y 4, respectivamente; p<0,001). El mismo patron de diferencias significativas ilustradas se registró también en VRS, según se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El consumo posoperatorio de miligramos tramadol en 24 horas (113,10±35,99) fue considerablemente menor en G3 frente al resto de grupos de estudio (p<0,001). Por el contrario, la tasa más alta de consumo (318,4±45,4) se encontró en G4, en comparación con el resto de los grupos de estudio, según se representa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. No se observaron complicaciones mayores debido al uso de tramadol. Siete pacientes reportaron náuseas con buena respuesta a ondansetrón, tres informaron estreñimiento con buena respuesta a los laxantes y cinco reportaron somnolencia. La puntuación de sedación registró un valor más alto en G3 (1,4±0,5) que fue estadísticamente significativo (p<0,001), según lo reflejado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La correlación entre HSCRP y ACTH como marcadores inflamatorios y la dosis total de tramadol durante 24 horas se probó mediante la prueba de correlación de Pearson, que reveló una fuerte relación positiva entre HSCRP y ACTH, con r = 0,515 y 0,588, respectivamente, según se muestra en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figuras 4-6</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl hallazgo mayor de nuestro estudio fue el efecto analgésico y antiinflamatorio favorable y significativo de la irrigación peritoneal con bupivacaína, combinada con ketamina y morfina, seguida de bupivacaína y morfina. Además, la bupivacaína en solitario se comparó con el grupo control, a quienes se insufló solución salina en las zonas respectivas. Por tanto, el consumo de tramadol fue menor en el G3.La combinación de morfina y ketamina reflejó los mejores resultados en cuanto a mejora de la potencia analgésica del anestésico local utilizado para bloquear los generadores potenciales de dolor en la fosa hepática y el área subdiafragmática. Esta mejora de la analgesia estuvo asociada a unos niveles menores, estadísticamente significativos, de ACTH y HSCRP, lo cual indica un nivel de inflamación bajo en los grupos de estudio, que podría atribuirse a la optimización de la analgesia. Además, la reducción de las dosis de tramadol requeridas en el tercer grupo de estudio, incluyendo morfina y ketamina, se combinó con bupivacaína. Por otro lado, las dosis consumidas más altas, estadísticamente significativas, registradas en el grupo control, fueron las de solución salina. Se observó una alta cifra de correlación positiva relativa entre la dosis de tramadol durante 24 horas y los niveles de HSCRP y ACTH en los grupos de estudio, según se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>.La irrigación de la víscera con anestésico local promueve la analgesia, bloqueando la nocicepción visceral desde los tejidos localmente dañados y el peritoneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">8,6</a>. Los anestésicos locales ejercen un efecto antiinflammatorio mediado por el bloqueo de la síntesis de prostaglandinas, impidiendo la migración de leucocitos y la liberación de enzimas lisosomales, que se registran in vitro y en ensayos con animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">7</a>. Estos hallazgos podrían explicar nuestros resultados de bajos valores optimizados de marcadores inflamatorios frente a los grupos control en nuestra población de pacientes. Los opioides potencian la antinocicepción de los anestésicos locales por los mecanismos del receptor acoplado a la proteína G, causando una hiperpolarización aferente de las neuronas sensoriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">9</a>. Las propiedades de los analgésicos opioides relacionados periféricamente se explican por la atenuación de la liberación de neuropéptidos excitadores inducida por opioides desde los nociceptores periféricos y la prevención de la propagación potencial de la acción de fibras C y A, que es más prominente en los tejidos inflamados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">10</a>. La inflamación promueve la regulación al alza de los receptores de opioides en los terminales neuronales periféricos y perturba la barrera perineural, facilitando el acceso de los opioides a sus receptores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">11</a>.De manera congruente con nuestros resultados con respecto a la morfina, Hernandez et al. revelaron que la irrigación intraperitoneal con una mezcla morfina-bupivacaína al 0,25% reducía la cantidad de analgesia requerida en las primeras seis horas posoperatorias en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, en comparación con el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">11</a>.Pasqualucci et al. hallaron que la instilación intraperitoneal de la mezcla morfina-bupivacaína reducía las puntuaciones del dolor posoperatorio y las necesidades analgésicas, en comparación con bupivacaína en solitario, o bupivacaína y epinefrina. Además, el nivel de cortisol plasmático posoperatorio fue significativamente menor en el grupo bupivacaína y morfina, en contraste con los dos grupos restantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">12,13</a>. Butala et al. mencionaron que la irrigación intraperitoneal con una mezcla de bupivacaína y morfina es superior a la bupivacaína en solitario para analgesia posoperatoria tras las intervenciones ginecológicas laparoscópicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">14</a>. Colbert et al. notaron que la combinación de bupivacaína intraperitoneal y meperidina aportaba mejor control del dolor posoperatorio que la combinación de bupivacaína intraperitoneal y meperidina intramuscular tras la ligadura de trompas laparoscópica, y propusieron que la analgesia observada podía explicarse por el efecto anestésico local relacionado con la meperidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">15</a>.En concordancia con nuestros resultados con respecto a la ketamina, Moharari et al. examinaron el efecto de la irrigación intraperitoneal de ketamina en comparación con bupivacaína en colecistectomías laparoscópicas, y concluyeron que la irrigación de la cavidad peritoneal con 0,5 mg/kg de ketamina reducía significativamente la severidad del dolor posoperatorio y la necesidad de analgesia posoperatoria, en contraste con la bupivacaína al 0,25% en solitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">16</a>. Nuestro estudio utilizó una dosis menor de ketamina para el mismo objetivo, con respuesta favorable en los parámetros del dolor. Goma et al. revelaron también que la ketamina intraperitoneal reducía las necesidades analgésicas posoperatorias en los pacientes con obesidad mórbida tras la cirugía bariátrica, en comparación con la administración de lidocaína intraperitoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">17</a>.De acuerdo con nuestra hipótesis de estudio, la ketamina mostró efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios al utilizarse intraperitonealmente en pacientes sometidos a intervenciones laparoscópicas, produciendo una reducción significativa de los niveles posoperatorios de interleucina-6 y de analgesia en comparación con los sujetos que recibieron solución salina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">18</a>.Sin embargo, un estudio reciente realizado por Shawky et al. reveló que la irrigación intraperitoneal con 0,5 mg/kg de ketamina frente a solución salina normal reducía el dolor posoperatorio y la demanda analgésica tras la colecistectomía laparoscópica. Ellos encontraron que la ketamina aportó efectos analgésicos seguros y favorables como único analgésico en esta vía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">19</a>. Dichos resultados concuerdan con el de nuestro estudio, aunque la dosis de ketamina utilizada en este trabajo fue más alta que en el nuestro, en el que se empleó en combinación con otros fármacos.Este estudio tiene limitaciones. El nivel sérico de los fármacos usados no fue medido para averiguar el papel de la absorción sistémica de estos en el nivel de analgesia e inflamación. Además, no se realizó seguimiento de la velocidad de recuperación posoperatoria de los pacientes en correlación con los niveles registrados de los marcadores inflamatorios. Por último, no estudiamos el efecto de la ketamina en solitario, ni la escala analógica visual dinámica.ConclusionesLa adición de ketamina en combinación con morfina causó un nivel significativo de analgesia posoperatoria en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. La analgesia óptima se asoció a unos niveles significativamente bajos de marcadores inflamatorios en todos los grupos de estudio, en comparación con el grupo control.FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La causa del dolor posterior a la laparoscopia no se comprende plenamente, suponiéndose que es multifactorial y posiblemente un tipo de dolor referido. Objetivo del estudioEvaluar el efecto de los diferentes modelos analgésicos en el dolor posterior a la laparoscopia y en las modulaciones del marcador inflamatorio. MétodosSe asignó aleatoriamente a los pacientes programados para colecistectomía laparoscópica electiva, para recibir una infiltración local en la fosa hepática y el área subdiafragmática derecha con uno de los cuatro tipos de mezcla analgésica de fármacos siguientes: grupo 1 (G1) con 20 mL de bupivacaína al 0,25%; grupo 2 (G2) con 20 mL de bupivacaína al 0,25% + 3 mg de sulfato de morfina; grupo 3 (G3) con 20 mL de bupivacaína al 0,25% + 3 mg de sulfato de morfina + 200 mcg/kg de ketamina; y grupo 4 (G4) con 20 mL de solución salina isotónica como grupo control. ResultadosEl G3 demostró unos niveles significativamente bajos en la escala de calificación numérica oral del dolor de hombro y marcadores inflamatorios, en contraste con los tres grupos restantes. Los altos niveles de marcadores inflamatorios, estadísticamente significativos, fueron registrados en el grupo control en la comparación entre los grupos de estudio. No se documentaron efectos secundarios ni complicaciones en los cuatro grupos. ConclusiónLa adición de ketamina y morfina a bupivacaína para insuflado hepático y subdiafragmático produjo buena analgesia y redujo los niveles de los marcadores inflamatorios tras colecistectomía laparoscópica." 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MethodsPatients scheduled for elective laparoscopic cholecystectomy randomLy assigned to receive local infiltration of the hepatic and right subdiaphragmatic fossae with one of four types of the analgesic mixture of drugs:-Group-1 (G1): 20 mL of (bupivacaine 0.25%) Group-2 (G2): 20 mL of (bupivacaine 0.25% + 3 mg of Morphine sulphate) Group-3 (G3): 20 mL of (bupivacaine 0.25% + 3 mg of Morphine sulphate + 200 microgram/kg ketamine). Group-4 (G4): 20 mL of isotonic saline as the control group. ResultsGroup 3 demonstrated significant low VNRS of shoulder pain and significantly low levels of inflammatory marker compared with the other three groups. Highest statistically significant levels of inflammatory markers recorded in the control group among the study groups. No side effects or complications documented in the four study groups. ConclusiónThe addition of Ketamine and Morphine to the Bupivacaine for hepatic and subdiaphragmatic insufflation produced good analgesia and reduced the levels of inflammatory markers after Laparoscopic cholecystectomy." 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Análisis de varianza (ANOVA) unidireccional para datos continuos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G-1Media ± DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G-2Media ± DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G-3Media ± DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G-4Media ± DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad en años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40,1± 6,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39,1 ± 7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42,3 ± 7,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40,5 ± 7,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo V/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11/14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10/15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11/14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12/13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso en kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78,2 ± 7,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77,2 ± 7,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78,1 ± 6,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78,3 ± 7,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo quirúrgico en min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48,2 ± 7,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47,4 ± 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49,4 ± 12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46,2 ± 9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3291725.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos demográficos de los pacientes participantes en el estudio" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ACTH: hormona adreno-cortico-trófica pg/mL; DE: desviación estándar; HSCRP: proteína C reactiva de alta sensibilidad mg/L; VNRS: escala de calificación numérica verbal; VRS: escala de calificación verbal.Prueba de significación < 0,05." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G-1 media ± DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G-2 media ± DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G-3 media ± DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G-4 media ± DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VNRS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,2 ± 0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,7 ± 0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,6 ± 0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,2 ± 0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valor p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI vs. I< 0,01<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI vs. II< 0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI vs. III< 0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VRS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3 ± 0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,1 ± 0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3 ± 0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,9 ± 0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valor p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI vs. I< 0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI vs. II0,005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI vs. III< 0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HSCRP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,5 ± 11,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,6 ± 6,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,9 ± 2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37,3 ± 24,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valor p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI vs. I0,004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI vs. II< 0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI vs. III< 0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACTH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74,5 ± 19,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72,2 ± 18,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44,9 ± 14,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">129,8 ± 50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valor p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI vs. I0,004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI vs. II0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI vs. III< 0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tramadol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">238,2 ± 48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">169,5 ± 35,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">113,1 ± 36,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">318,4 ± 45,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valor p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI vs. I0,04<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI vs. II< 0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI vs. III< 0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sedación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0 ± 0,000,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0 ± 0,000,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0 ± 0,000,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,4 ± 0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3291724.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Preparada utilizando las pruebas ANOVA unidireccional para datos paramétricos y Kruskal- Wallis para datos no paramétricos de SPSS Vers. 22." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "**" "nota" => "Comparación inter-grupos realizada empleando la prueba HSD de Tukey para datos paramétricos y la comparación pareada para datos no paramétricos de SPSS Vers.22." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación de los parámetros del dolor posoperatorios (puntuaciones de VNRS, VRS, HSCRP, ACTH, tramadol y sedación) entre los pacientes tras colecistectomía laparoscópica entre los grupos de estudio" ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "fig0035" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 1085 "Ancho" => 773 "Tamanyo" => 90304 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Impact of different intraoperative CO2 pressure levels (8 and 15 mmHg) during laparoscopic hysterectomy performed due to benign uterine pathologies on postoperative pain and arterial pCO2: a prospective randomised controlled clinical trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.C. 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ORIGINAL

Implicaciones de los diferentes modelos analgésicos en los marcadores inflamatorios tras colecistectomía laparoscópica

Implications of Different Analgesic Models on Inflammatory Markers after Laparoscopic Cholecystectomy

E. Hamed, M. Hamad, T. Sherif, R. Hamed

Autor para correspondencia

rashaahmed11@yahoo.com
rashaahmed11@aun.edu.eg

Autor para correspondencia.

Hospital Universitario Assiut, Assiut, Egipto

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provocando dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La segunda fue la presencia de bolsas de gas residual en la cavidad abdominal &#40;tambi&#233;n denominada teor&#237;a de la tracci&#243;n del ligamento visceral&#41;&#46; La tercera fue la teor&#237;a del traumatismo tisular&#44; tambi&#233;n nombrada de la neuropraxia&#44; donde el pneumo-peritoneo estira el peritoneo y el diafragma&#44; originando un desgarro de los vasos sangu&#237;neos&#44; tracci&#243;n nerviosa &#40;p&#46; ej&#46;&#44; nervio fr&#233;nico&#41;&#44; y liberaci&#243;n del mediador inflamatorio&#44; lo cual evoca dolor referido a la punta del hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por tanto&#44; la irrigaci&#243;n intraperitoneal subdiafragm&#225;tica de los anest&#233;sicos locales es una de las t&#233;cnicas utilizadas para minimizar el dolor postlaparosc&#243;pico en la punta del hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El descubrimiento de los receptores opioides perif&#233;ricos ha incrementado el inter&#233;s por el uso de opioides locales para el manejo del dolor agudo&#44; siendo efectivos los opioides utilizados localmente en peque&#241;as dosis&#44; con m&#237;nima absorci&#243;n sist&#233;mica&#44; dado que estos f&#225;rmacos act&#250;an directamente en las terminales de los nervios perif&#233;ricos&#44; promoviendo la analgesia y suprimiendo la respuesta inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cree que la activaci&#243;n del receptor N-metil&#8211;D-aspartato &#40;NMDA&#41; facilita el dolor posoperatorio y la hipersensibilidad a trav&#233;s de mecanismos perif&#233;ricos y centrales&#46; La ketamina es un antagonista del receptor NMDA no espec&#237;fico que posee una actividad hipn&#243;tica y analg&#233;sica&#44; as&#237; como propiedades anest&#233;sicas locales que realzan el efecto de los anest&#233;sicos locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra hip&#243;tesis es que la adici&#243;n de morfina y ketamina a la mezcla de anest&#233;sicos locales inyectados para el bloqueo visceral peritoneal puede mejorar el perfil analg&#233;sico y modular favorablemente la respuesta inflamatoria posoperatoria de los pacientes tras la colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Medida del resultado primario</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectos de los diferentes modelos analg&#233;sicos en los niveles de los marcadores inflamatorios tras colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica&#44; incluyendo la hormona adreno-cortico-tr&#243;fica &#40;ACTH&#41; y la prote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva de alta sensibilidad &#40;HSCRP&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Medida del resultado secundario</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparar la eficacia analg&#233;sica de las diferentes mezclas de f&#225;rmacos utilizadas para el bloqueo visceral peritoneal en los pacientes sometidos a colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica&#46; Dosis total de analgesia consumida de reserva &#40;tramadol&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">M&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio controlado aleatorizado prospectivo y doble ciego fue realizado en el Hospital Universitario Assiut tras su aprobaci&#243;n por parte del Comit&#233; de Revisi&#243;n Institucional de la Facultad de Medicina bajo el n&#46;&#176; 17300477&#46; Dicho estudio fue registrado en julio del 2020 en clinical-trials&#46;gov &#40;<a href="ctgov:NCT04609033">NCT04609033</a>&#41;&#44; inici&#225;ndose la selecci&#243;n de pacientes en octubre de ese mismo a&#241;o&#46; Los procedimientos seguidos se adaptaron a la Declaraci&#243;n de Helsinki de 1975&#44; revisada en 2013&#46; Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los participantes al final de la consulta preoperatoria&#44; tras explicarles el protocolo&#44; los beneficios y riesgos del estudio&#44; as&#237; como las modalidades alternativas de la anestesia y la analgesia posoperatoria&#46; Se les dio la opci&#243;n de abandonar el estudio en cualquier momento&#44; conforme a su voluntad&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se asign&#243; aleatoriamente a los participantes a uno de los cuatro grupos de estudio&#44; en virtud de una tabla aleatoria generada inform&#225;ticamente&#44; utilizando el programa Microsoft Excel&#46; Nuestra unidad de farmacia cl&#237;nica prepar&#243; el l&#237;quido de irrigaci&#243;n la ma&#241;ana de la cirug&#237;a&#44; etiquetada &#250;nicamente con el n&#250;mero del grupo&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Criterios de inclusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes programados para colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espectro de edad de 18 a 55 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">American Society of Anesthesiologists &#40;ASA&#41; I y II<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Criterios de exclusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inflamaci&#243;n aguda de ves&#237;cula&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes cr&#237;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenciones de emergencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rechazo del paciente&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Contexto intraoperatorio</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Plan general anest&#233;sico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indujo anestesia con 2 mg&#47;kg de propofol&#44; 2 mcg&#47;kg de fentanilo y 0&#44;15 mg&#47;kg de cisatracurio&#44; seguida de intubaci&#243;n endotraqueal&#46; Se utilizaron isoflurano y un relajante muscular para mantener la anestesia&#46; A todos los pacientes se les infiltr&#243; bupivaca&#237;na al 0&#44;25&#37; en el sitio de incisi&#243;n de la pared abdominal al inicio de la operaci&#243;n para controlar el dolor abdominal parietal &#40;som&#225;tico&#41;&#46; Se monitoriz&#243; a los sujetos empleando las medidas est&#225;ndar&#44; incluyendo electrocardiograma continuo&#44; presi&#243;n arterial no invasiva&#44; frecuencia cardiaca&#44; saturaci&#243;n de ox&#237;geno y CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al final de la espiraci&#243;n&#46; Se ocult&#243; a los cirujanos y anestesi&#243;logos que prestaron cuidados a los participantes del estudio el tipo de f&#225;rmaco que recib&#237;an estos para analgesia posoperatoria&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se asign&#243; aleatoriamente a los pacientes a uno de los cuatro grupos al final del procedimiento&#44; quienes recibieron irrigaci&#243;n local en la superficie intraperitoneal de las fosas diafragm&#225;tica y vesicular mediante una mezcla de f&#225;rmacos&#44; sobre la base de las directrices siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo 1 &#40;G1&#41;&#58; 20 mL de bupivaca&#237;na al 0&#44;25&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo 2 &#40;G2&#41;&#58; 20 mL de bupivaca&#237;na al 0&#44;25&#37; &#43; 3 mg de sulfato de morfina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo 3 &#40;G3&#41;&#58; 20 mL de bupivaca&#237;na al 0&#44;25&#37; &#43; 3 mg de sulfato de morfina &#43; 200 mcg&#47;kg de ketamina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo 4 &#40;G4&#41;&#58; 20 mL de soluci&#243;n salina isot&#243;nica como grupo control&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Contexto posoperatorio</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron ingresados durante las 24 horas del periodo posoperaorio en la unidad de cuidados posanest&#233;sicos del Hospital Universitario Assiut para monitorizaci&#243;n continua&#44; que se llev&#243; a cabo por una enfermera especialista en anestesia&#44; de la manera siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemodin&#225;mica&#58; presi&#243;n sangu&#237;nea&#44; frecuencia respiratoria y saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Par&#225;metros del dolor&#58;</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escala de calificaci&#243;n num&#233;rica visual &#40;VNRS&#41;&#58; escala de 11 puntos&#44; en la que cero significa ausencia de dolor y 10 representa el m&#225;ximo dolor imaginable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escala de calificaci&#243;n verbal &#40;VRS&#41;&#58; escala de cuatro puntos&#44; en la que cero significa ausencia de dolor&#59; 1&#44; dolor leve&#59; 2&#44; dolor moderado y 3&#44; dolor severo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas de dolor fueron supervisadas cada hora&#44; registr&#225;ndose a continuaci&#243;n la puntuaci&#243;n media a lo largo de las 24 horas posoperatorias&#46;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analgesia&#58; en el periodo de las primeras 24 horas posoperatorias&#44; se dispuso de un tipo de analgesia est&#225;ndar para todos los pacientes en forma de tramadol intravenoso&#44; de acuerdo con el protocolo siguiente&#58;</p></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis inicial de 1 mg&#47;kg se recibi&#243; tras la recuperaci&#243;n total&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia de rescate fue de 50 mg de tramadol&#47;4 h al menos a solicitud de los pacientes con un m&#225;ximo de 400 mg&#47;d&#237;a&#46; La solicitud de la dosis total de tramadol se registr&#243; a lo largo de las 24 horas posoperatorias&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Anal&#237;tica</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cada participante se le tomaron 5 mL de sangre venosa en condiciones completamente as&#233;pticas transcurridas cuatro horas de la intervenci&#243;n&#46; Las muestras de sangre obtenidas se dejaron coagular a temperatura ambiente durante una hora&#44; centrifug&#225;ndose a continuaci&#243;n a 3&#46;000 revoluciones por minuto &#40;rpm&#41; durante 10 min&#46; Se separ&#243; el suero&#44; dividi&#233;ndose en partes al&#237;cuotas y se almacen&#243; a &#8722;20&#176;C hasta el momento del an&#225;lisis&#46; Los niveles s&#233;ricos medidos fueron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HSCRP</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ACTH</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizacon correlaciones entre el efecto de los modelos analg&#233;sicos propuestos en los marcadores inflamatorios posoperatorios y los efectos analg&#233;sicos en nuestra poblaci&#243;n de pacientes&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">C&#225;lculo del tama&#241;o muestral</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; el software G&#42;Power versi&#243;n 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>para calcular el tama&#241;o de la muestra en este estudio&#44; sobre la base de un trabajo previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se calcul&#243; una muestra m&#237;nima necesaria de 100 pacientes&#46; La muestra detect&#243; un tama&#241;o de efecto de 0&#44;25&#46; El an&#225;lisis &#40;repeated measure analysis&#41; se realiz&#243; mediante varianza unidireccional &#40;ANOVA&#41; &#40;interacci&#243;n dentro-entre&#41; para el nivel medio de ACTH s&#233;rico&#44; con una probabilidad de error de 0&#44;05 y 80&#37; de potencia&#46; Para compensar los abandonos&#44; se incluyeron 110 sujetos en este estudio&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los datos se efectu&#243; utilizando el Paquete Estad&#237;stico para ciencias Sociales de IBM versi&#243;n 22&#46; Las cifras de normalidad se determinaron mediante la prueba de Kolmogorov&#8211;Smirnov antes de realizar los an&#225;lisis estad&#237;sticos adicionales&#46; En la prueba estad&#237;stica ANOVA para datos param&#233;tricos con ajuste para comparaciones m&#250;ltiples&#44; se llev&#243; a cabo la prueba <span class="elsevierStyleItalic">honestly-significant-difference</span> &#40;HSD&#41; de Tukey <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> para confirmar d&#243;nde se produc&#237;an las diferencias entre grupos individuales&#46; Se emple&#243; la prueba de Kruskal-Wallis para datos no param&#233;tricos con comparaciones pareadas m&#250;ltiples&#46; La significaci&#243;n se defini&#243; como un valor p<span class="elsevierStyleMonospace">&#60;</span>0&#44;05&#46; El an&#225;lisis de los datos en cuanto a par&#225;metros del dolor se ejecut&#243; como media de 24 horas de VNRS y VRS&#44; la dosis total de tramadol consumida en 24 horas y los niveles s&#233;ricos de ACTH y HSCRP&#46; Las correlaciones se calcularon usando la correlaci&#243;n de Pearson entre tramadol&#44; ACTH y HSCRP&#46; Se realiz&#243; otra correlaci&#243;n entre VNRS&#44; ACTH y HSCRP&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Resultados</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero total de pacientes incluidos se increment&#243; a 110 para sustituir cualquier abandono durante el estudio&#59; sin embargo&#44; solo se analizaron finalmente los datos de 100 de los participantes de estudio&#44; incluidos en cuatro grupos iguales de 25 sujetos cada uno&#44; seg&#250;n se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos demogr&#225;ficos de los pacientes de estudio no mostraron diferencia estad&#237;stica en t&#233;rminos de edad&#44; sexo&#44; peso y tiempo quir&#250;rgico&#44; seg&#250;n se plasma en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de ACTH mostraron una diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los grupos de estudio&#46; Los niveles m&#225;s altos se registraron en el grupo 4 &#40;129&#44;8<span class="elsevierStyleMonospace">&#177;</span>50 en G4 vs&#46; 74&#44;5<span class="elsevierStyleMonospace">&#177;</span>19&#44;7&#44; 72&#44;2<span class="elsevierStyleMonospace">&#177;</span>18&#44;2 y 44&#44;9<span class="elsevierStyleMonospace">&#177;</span>14&#44;1&#59; p<span class="elsevierStyleMonospace">&#60;</span>0&#44;001&#41; en comparaci&#243;n con los grupos 1&#44; 2 y 3&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Los niveles de ACTH m&#225;s bajos se observaron en G3 &#40;44&#44;9<span class="elsevierStyleMonospace">&#177;</span>14&#44;1&#41;&#44; seg&#250;n se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Los niveles de HSCRP siguieron el mismo curso que ACTH&#59; se encontr&#243; una significaci&#243;n estad&#237;stica en los niveles medios de HSCRP entre los grupos de estudio &#40;13&#44;5<span class="elsevierStyleMonospace">&#177;</span>11&#44;3 vs&#46; 9&#44;6<span class="elsevierStyleMonospace">&#177;</span>6&#44;5 vs&#46; 2&#44;9<span class="elsevierStyleMonospace">&#177;</span>2&#44;1 vs&#46; 37&#44;3<span class="elsevierStyleMonospace">&#177;</span>24&#44;3 en los grupos 1&#44; 2&#44; 3 y 4&#44; respectivamente&#44; p<span class="elsevierStyleMonospace">&#60;</span>0&#44;001&#41;&#46; El nivel m&#225;s bajo de HSCRP se registr&#243; en G3&#44; seguido de G2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registr&#243; VNRS y se comput&#243; en el an&#225;lisis como cifra &#250;nica&#44; representando la media de los valores supervisados por horas a lo largo de las primeras 24 horas del estudio&#44; demostrando cifras bajas estad&#237;sticamente significativas en los grupos de estudio&#44; en comparaci&#243;n con el grupo control&#44; observ&#225;ndose las cifras m&#225;s bajas en G3&#46; Las puntuaciones medias de VNRS fueron &#40;5&#44;2<span class="elsevierStyleMonospace">&#177;</span>0&#44;9 vs&#46; 3&#44;7<span class="elsevierStyleMonospace">&#177;</span>0&#44;7 vs&#46; 2&#44;6<span class="elsevierStyleMonospace">&#177;</span>0&#44;8 vs&#46; 7&#44;2<span class="elsevierStyleMonospace">&#177;</span>0&#44;8 en los grupos 1&#44; 2&#44; 3 y 4&#44; respectivamente&#59; p<span class="elsevierStyleMonospace">&#60;</span>0&#44;001&#41;&#46; El mismo patron de diferencias significativas ilustradas se registr&#243; tambi&#233;n en VRS&#44; seg&#250;n se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo posoperatorio de miligramos tramadol en 24 horas &#40;113&#44;10<span class="elsevierStyleMonospace">&#177;</span>35&#44;99&#41; fue considerablemente menor en G3 frente al resto de grupos de estudio &#40;p<span class="elsevierStyleMonospace">&#60;</span>0&#44;001&#41;&#46; Por el contrario&#44; la tasa m&#225;s alta de consumo &#40;318&#44;4<span class="elsevierStyleMonospace">&#177;</span>45&#44;4&#41; se encontr&#243; en G4&#44; en comparaci&#243;n con el resto de los grupos de estudio&#44; seg&#250;n se representa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; No se observaron complicaciones mayores debido al uso de tramadol&#46; Siete pacientes reportaron n&#225;useas con buena respuesta a ondansetr&#243;n&#44; tres informaron estre&#241;imiento con buena respuesta a los laxantes y cinco reportaron somnolencia&#46; La puntuaci&#243;n de sedaci&#243;n registr&#243; un valor m&#225;s alto en G3 &#40;1&#44;4<span class="elsevierStyleMonospace">&#177;</span>0&#44;5&#41; que fue estad&#237;sticamente significativo &#40;p<span class="elsevierStyleMonospace">&#60;</span>0&#44;001&#41;&#44; seg&#250;n lo reflejado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlaci&#243;n entre HSCRP y ACTH como marcadores inflamatorios y la dosis total de tramadol durante 24 horas se prob&#243; mediante la prueba de correlaci&#243;n de Pearson&#44; que revel&#243; una fuerte relaci&#243;n positiva entre HSCRP y ACTH&#44; con r &#61; 0&#44;515 y 0&#44;588&#44; respectivamente&#44; seg&#250;n se muestra en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figuras 4-6</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Discusi&#243;n</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo mayor de nuestro estudio fue el efecto analg&#233;sico y antiinflamatorio favorable y significativo de la irrigaci&#243;n peritoneal con bupivaca&#237;na&#44; combinada con ketamina y morfina&#44; seguida de bupivaca&#237;na y morfina&#46; Adem&#225;s&#44; la bupivaca&#237;na en solitario se compar&#243; con el grupo control&#44; a quienes se insufl&#243; soluci&#243;n salina en las zonas respectivas&#46; Por tanto&#44; el consumo de tramadol fue menor en el G3&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de morfina y ketamina reflej&#243; los mejores resultados en cuanto a mejora de la potencia analg&#233;sica del anest&#233;sico local utilizado para bloquear los generadores potenciales de dolor en la fosa hep&#225;tica y el &#225;rea subdiafragm&#225;tica&#46; Esta mejora de la analgesia estuvo asociada a unos niveles menores&#44; estad&#237;sticamente significativos&#44; de ACTH y HSCRP&#44; lo cual indica un nivel de inflamaci&#243;n bajo en los grupos de estudio&#44; que podr&#237;a atribuirse a la optimizaci&#243;n de la analgesia&#46; Adem&#225;s&#44; la reducci&#243;n de las dosis de tramadol requeridas en el tercer grupo de estudio&#44; incluyendo morfina y ketamina&#44; se combin&#243; con bupivaca&#237;na&#46; Por otro lado&#44; las dosis consumidas m&#225;s altas&#44; estad&#237;sticamente significativas&#44; registradas en el grupo control&#44; fueron las de soluci&#243;n salina&#46; Se observ&#243; una alta cifra de correlaci&#243;n positiva relativa entre la dosis de tramadol durante 24 horas y los niveles de HSCRP y ACTH en los grupos de estudio&#44; seg&#250;n se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La irrigaci&#243;n de la v&#237;scera con anest&#233;sico local promueve la analgesia&#44; bloqueando la nocicepci&#243;n visceral desde los tejidos localmente da&#241;ados y el peritoneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;6</span></a>&#46; Los anest&#233;sicos locales ejercen un efecto antiinflammatorio mediado por el bloqueo de la s&#237;ntesis de prostaglandinas&#44; impidiendo la migraci&#243;n de leucocitos y la liberaci&#243;n de enzimas lisosomales&#44; que se registran <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y en ensayos con animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Estos hallazgos podr&#237;an explicar nuestros resultados de bajos valores optimizados de marcadores inflamatorios frente a los grupos control en nuestra poblaci&#243;n de pacientes&#46; Los opioides potencian la antinocicepci&#243;n de los anest&#233;sicos locales por los mecanismos del receptor acoplado a la prote&#237;na G&#44; causando una hiperpolarizaci&#243;n aferente de las neuronas sensoriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las propiedades de los analg&#233;sicos opioides relacionados perif&#233;ricamente se explican por la atenuaci&#243;n de la liberaci&#243;n de neurop&#233;ptidos excitadores inducida por opioides desde los nociceptores perif&#233;ricos y la prevenci&#243;n de la propagaci&#243;n potencial de la acci&#243;n de fibras C y A&#44; que es m&#225;s prominente en los tejidos inflamados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La inflamaci&#243;n promueve la regulaci&#243;n al alza de los receptores de opioides en los terminales neuronales perif&#233;ricos y perturba la barrera perineural&#44; facilitando el acceso de los opioides a sus receptores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera congruente con nuestros resultados con respecto a la morfina&#44; Hernandez et al&#46; revelaron que la irrigaci&#243;n intraperitoneal con una mezcla morfina-bupivaca&#237;na al 0&#44;25&#37; reduc&#237;a la cantidad de analgesia requerida en las primeras seis horas posoperatorias en los pacientes sometidos a colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica&#44; en comparaci&#243;n con el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pasqualucci et al&#46; hallaron que la instilaci&#243;n intraperitoneal de la mezcla morfina-bupivaca&#237;na reduc&#237;a las puntuaciones del dolor posoperatorio y las necesidades analg&#233;sicas&#44; en comparaci&#243;n con bupivaca&#237;na en solitario&#44; o bupivaca&#237;na y epinefrina&#46; Adem&#225;s&#44; el nivel de cortisol plasm&#225;tico posoperatorio fue significativamente menor en el grupo bupivaca&#237;na y morfina&#44; en contraste con los dos grupos restantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Butala et al&#46; mencionaron que la irrigaci&#243;n intraperitoneal con una mezcla de bupivaca&#237;na y morfina es superior a la bupivaca&#237;na en solitario para analgesia posoperatoria tras las intervenciones ginecol&#243;gicas laparosc&#243;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Colbert et al&#46; notaron que la combinaci&#243;n de bupivaca&#237;na intraperitoneal y meperidina aportaba mejor control del dolor posoperatorio que la combinaci&#243;n de bupivaca&#237;na intraperitoneal y meperidina intramuscular tras la ligadura de trompas laparosc&#243;pica&#44; y propusieron que la analgesia observada pod&#237;a explicarse por el efecto anest&#233;sico local relacionado con la meperidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En concordancia con nuestros resultados con respecto a la ketamina&#44; Moharari et al&#46; examinaron el efecto de la irrigaci&#243;n intraperitoneal de ketamina en comparaci&#243;n con bupivaca&#237;na en colecistectom&#237;as laparosc&#243;picas&#44; y concluyeron que la irrigaci&#243;n de la cavidad peritoneal con 0&#44;5 mg&#47;kg de ketamina reduc&#237;a significativamente la severidad del dolor posoperatorio y la necesidad de analgesia posoperatoria&#44; en contraste con la bupivaca&#237;na al 0&#44;25&#37; en solitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Nuestro estudio utiliz&#243; una dosis menor de ketamina para el mismo objetivo&#44; con respuesta favorable en los par&#225;metros del dolor&#46; Goma et al&#46; revelaron tambi&#233;n que la ketamina intraperitoneal reduc&#237;a las necesidades analg&#233;sicas posoperatorias en los pacientes con obesidad m&#243;rbida tras la cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; en comparaci&#243;n con la administraci&#243;n de lidoca&#237;na intraperitoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con nuestra hip&#243;tesis de estudio&#44; la ketamina mostr&#243; efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios al utilizarse intraperitonealmente en pacientes sometidos a intervenciones laparosc&#243;picas&#44; produciendo una reducci&#243;n significativa de los niveles posoperatorios de interleucina-6 y de analgesia en comparaci&#243;n con los sujetos que recibieron soluci&#243;n salina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; un estudio reciente realizado por Shawky et al&#46; revel&#243; que la irrigaci&#243;n intraperitoneal con 0&#44;5 mg&#47;kg de ketamina frente a soluci&#243;n salina normal reduc&#237;a el dolor posoperatorio y la demanda analg&#233;sica tras la colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica&#46; Ellos encontraron que la ketamina aport&#243; efectos analg&#233;sicos seguros y favorables como &#250;nico analg&#233;sico en esta v&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Dichos resultados concuerdan con el de nuestro estudio&#44; aunque la dosis de ketamina utilizada en este trabajo fue m&#225;s alta que en el nuestro&#44; en el que se emple&#243; en combinaci&#243;n con otros f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene limitaciones&#46; El nivel s&#233;rico de los f&#225;rmacos usados no fue medido para averiguar el papel de la absorci&#243;n sist&#233;mica de estos en el nivel de analgesia e inflamaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; no se realiz&#243; seguimiento de la velocidad de recuperaci&#243;n posoperatoria de los pacientes en correlaci&#243;n con los niveles registrados de los marcadores inflamatorios&#46; Por &#250;ltimo&#44; no estudiamos el efecto de la ketamina en solitario&#44; ni la escala anal&#243;gica visual din&#225;mica&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conclusiones</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adici&#243;n de ketamina en combinaci&#243;n con morfina caus&#243; un nivel significativo de analgesia posoperatoria en los pacientes sometidos a colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica&#46; La analgesia &#243;ptima se asoci&#243; a unos niveles significativamente bajos de marcadores inflamatorios en todos los grupos de estudio&#44; en comparaci&#243;n con el grupo control&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Financiaci&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad en a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#44;1&#177; 6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39&#44;1 &#177; 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#44;3 &#177; 7&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#44;5 &#177; 7&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo V&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#47;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#47;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Peso en kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&#44;2 &#177; 7&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">77&#44;2 &#177; 7&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo quir&#250;rgico en min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48&#44;2 &#177; 7&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">47&#44;4 &#177; 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49&#44;4 &#177; 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#44;2 &#177; 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G-1 media &#177; DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G-2 media &#177; DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G-3 media &#177; DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G-4 media &#177; DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;2 &#177; 0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6 &#177; 0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;2 &#177; 0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valor p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI vs&#46; I&#60; 0&#44;01<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI vs&#46; II&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI vs&#46; III&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">VRS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;3 &#177; 0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;1 &#177; 0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;3 &#177; 0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;9 &#177; 0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valor p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI vs&#46; I&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI vs&#46; II0&#44;005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI vs&#46; III&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">HSCRP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;5 &#177; 11&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;6 &#177; 6&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;9 &#177; 2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&#44;3 &#177; 24&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valor p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI vs&#46; I0&#44;004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI vs&#46; II&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI vs&#46; III&#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACTH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&#44;5 &#177; 19&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&#44;2 &#177; 18&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&#44;9 &#177; 14&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">129&#44;8 &#177; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2022.11.005

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2024 Abril	12	4	16
2024 Marzo	2	0	2
2024 Febrero	7	1	8
2024 Enero	3	5	8
2023 Diciembre	5	1	6
2023 Noviembre	31	12	43
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