Editorial
Remifentanilo intravenoso para analgesia en el dolor del trabajo de parto: ¿es eficaz, seguro y factible?
a Sección Anestesia-Reanimación Obstétrica Hospital Universitario La Paz, Madrid; Comité de Anestesia Obstétrica de la Federación Mundial de Sociedades de Anestesia (WFSA); Board Europeo de Anestesia de la Unión Europea de Médicos Especialistas (EBA-UEMS); Board y Council WFSA, España
b Servicio de Anestesia-Reanimación, Hospital Universitario La Paz, Madrid; Servicio de Anestesia Hospital Universitario La Zarzuela, Madrid; Sección de Anestesia obstétrica de la Sociedad Española de Anestesia-Reanimación (SEDAR); Subforum de Anestesia obstétrica Sociedad Europea de Anestesia y Cuidados Intensivos (ESAIC); Chair SubComité Parte 1 del Diploma Europeo Anestesia y Cuidados intensivos (EDAIC part 1) de la Sociedad Europea de Anestesia y Cuidados Intensivos (ESAIC), España
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En España, la modalidad analgésica más utilizada es la analgesia neuroaxial, en cualquiera de sus variantes (epidural, intradural o combinada), posiblemente porque es la que mejor balance de eficacia/seguridad tiene de todas las posibles opciones, siendo considerada hoy día como el «gold-standard» en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, no todas las mujeres pueden beneficiarse de dichas técnicas; bien por contraindicación médica, bien por otras causas, existiendo otras modalidades analgésicas, que si bien menos eficaces, sí pueden ofrecerse para paliar el dolor. Entre estas opciones, puede ofrecerse la perfusión de remifentanilo intravenoso en modalidad de autoadministración por la paciente (rPCA).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de remifentanilo en PCA para el dolor del trabajo del parto está documentado desde el año 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El remifentanilo es un agonista de los receptores μ<span class="elsevierStyleInf">1</span>, con una latencia de 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s y un pico de efecto a los 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se metaboliza rápidamente a través de esterasas plasmáticas y tiene una vida media sensible al contexto muy corta (T<span class="elsevierStyleInf">1/2</span> α:0,5-1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, T<span class="elsevierStyleInf">1/2</span> β de eliminación: 5-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>. No tiene efecto acumulativo en infusión y la duración de la perfusión puede ser muy prolongada, con un tiempo de recuperación de 3-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min independientemente de la duración del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Esta analgesia puede mantenerse durante todo el periodo de dilatación cervical hasta el expulsivo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas características suponen una serie de ventajas potenciales en la parturienta. Sin embargo, el dolor de las contracciones uterinas es intermitente y el dolor se controla con cierto retraso con la rPCA, unos 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, que incluye 10 ensayos clínicos aleatorizados, muestra que no hay diferencias entre técnicas analgésicas cuando se compara la rPCA con la analgesia epidural, en términos de repercusión fetal (puntuación Apgar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de vida), y de satisfacción de las pacientes. rPCA parece que se relaciona con una menor incidencia de fiebre intraparto. Sin embargo, la incidencia de depresión respiratoria materna resulta significativamente más elevada con rPCA. La analgesia con rPCA es rápida, y no parece afectar a la duración de la primera o segunda fase del parto, ni a la incidencia de cesárea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11-15</span></a>. No hay datos sobre una mayor o menor incidencia de complicaciones como la atonía uterina y la hemorragia posparto.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios señalan que, si bien el remifentanilo atraviesa fácil y rápidamente la barrera placentaria, su efecto sobre la depresión respiratoria neonatal es poco significativo debido a su rápido metabolismo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analicemos brevemente los 3 aspectos que motivan este editorial: eficacia, seguridad y medios.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Eficacia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comparado el uso de rPCA con la meperidina y con la analgesia neuroaxial. El estudio RESPITE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> compara rPCA frente a meperidina intramuscular. Los resultados no son claros en cuanto a la eficacia, si bien muchas mujeres (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60%) rechazaron participar en el estudio, revelando una clara preferencia por la analgesia neuroaxial.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha creado una base de datos en continua actualización, donde se registran y publican casos de analgesia con rPCA, así como sus efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. En esta están reunidos datos de parturientas de 31 países europeos relativos a eficacia y efectos secundarios graves con rPCA. Entre 2010 y 2015, con 5740 casos, un 27,3% de mujeres tuvieron episodios de hipoxia (saturación de oxígeno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>94%), un 25,8% presentaron sedación, un 16,9% náuseas y vómitos, un prurito en el 2,8% de los casos, con una necesidad de reanimación neonatal del 0,3%. No se registraron complicaciones graves, definidas como una depresión respiratoria que requiera ventilación asistida o una parada cardiorrespiratoria, si el número de casos por centro era superior a 10/año.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Irlanda del Norte, la rPCA fue el sistema de analgesia más utilizado entre 2005 y 2014 (8170/25.617 mujeres analizadas), con una incidencia de parto instrumental o de cesárea similar a aquella observada en pacientes bajo analgesia epidural, sin diferencias en resultados neonatales. La presencia constante de una matrona permitió diagnosticar precozmente la aparición de depresión respiratoria materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Seguridad</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios descritos son: hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>, parada cardiaca y respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>, prurito, náuseas y vómitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Los datos más fidedignos provienen del registro ya mencionado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. Conviene insistir en que, en términos de seguridad, la monitorización continua no sustituye a la vigilancia y que el uso de capnografía no excluye la posibilidad de depresión respiratoria materna. Según Logtenberg et al., en un amplio estudio en Países Bajos, la monitorización materna es esencial a la hora de evitar complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, algo corroborado por Tveit et al. en un estudio prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Medios materiales y humanos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prestación de analgesia cuando la parturienta lo demanda debe considerarse un derecho humano. Sin embargo, antes de ofrecer llevar a cabo una técnica concreta, bien sea una técnica neuroaxial, bien una rPCA, deben sopesarse las ventajas, los inconvenientes y las posibles complicaciones, así como un adecuado análisis de la situación del hospital en cuanto a infraestructura, personal y formación de este personal para afrontar dichas complicaciones. Estos requerimientos se especifican en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las ratios de personal acompañante, la recomendación de matrona-paciente 1:1 es clara, aunque en ocasiones no es una tarea fácil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. La dificultad de proporcionar un seguimiento adecuado por el personal sanitario se complica aún más en el contexto de una gran variabilidad temporal en el número de partos y en el de una capacidad de aumentos de personal simultáneos insuficientes. La monitorización respiratoria sola, incluida la capnografía, no puede verse como una alternativa a la presencia de un profesional sanitario capacitado. Estos problemas actualmente limitan la adopción generalizada de rPCA como una opción de rutina para la analgesia del trabajo de parto; por lo tanto, se requieren otras opciones analgésicas alternativas.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según las recomendaciones del Real Colegio de Anestesiólogos Británicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, las unidades que ofrezcan rPCA para el control del dolor del trabajo de parto deberían contar con políticas y mapas de procesos locales, para garantizar que se usa de forma segura para las pacientes y que las matronas que están a cargo de estas mujeres estén familiarizadas con su uso y hayan recibido entrenamiento específico. Los niveles de dotación de personal de la unidad deben permitir la supervisión continua y directa de su uso por parte de las matronas.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen protocolos que especifican claramente que la matrona no deberá abandonar la sala de dilatación una vez haya comenzado la perfusión de remifentanilo intravenoso, rPCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de monitorización respiratoria materna dificulta la implantación generalizada de rPCA como método analgésico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16,27</span></a>. Se recomienda hoy día la monitorización materna con electrocardiografía y pulsioximetría continua, así como medidas encaminadas a evitar y diagnosticar precozmente la depresión respiratoria mientras se mantiene la rPCA, así como disponer de medidas de reanimación materna y neonatal inmediatas, para mejorar el pronóstico, en caso de complicaciones.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar, a modo de conclusión, resumimos las recomendaciones SEDAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28-30</span></a>, incluyendo un sumario de requisitos, protocolo, indicaciones y contraindicaciones de la técnica<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">«El remifentanilo es una alternativa analgésica moderadamente efectiva, aunque asociada a ciertos riesgos. Se debe utilizar bajo estrictos protocolos de seguridad»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">«Una vigilancia continua por un profesional en modo “de uno a uno” es indispensable si se usa una PCA de remifentanilo, dado que una depresión respiratoria puede ocurrir en cualquier momento, incluso tiempo después de la iniciación de la analgesia por opioides. La frecuencia respiratoria, la sedación materna y el nivel de dolor deberían estar valorados a intervalos regulares, y la frecuencia cardiaca fetal debería estar monitorizada en continuo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">«Durante su empleo, se recomienda monitorizar la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, la frecuencia respiratoria, el nivel de sedación, suplementar con oxígeno y dar cuidados continuos por parte de una matrona (one-to-one)»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">«El sistema sanitario debe ser lo suficientemente flexible para ofrecer esta y otras alternativas analgésicas a las pacientes que lo demanden o precisen con seguridad y eficacia».</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Eficacia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Seguridad" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Medios materiales y humanos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Extraída de Pérez-Pardo y Suárez-Castaños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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| 2024 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2024 Junio | 2 | 2 | 4 |
| 2024 Mayo | 5 | 8 | 13 |
| 2024 Abril | 8 | 7 | 15 |
| 2024 Marzo | 7 | 3 | 10 |
| 2024 Febrero | 54 | 16 | 70 |
| 2024 Enero | 16 | 15 | 31 |
| 2023 Diciembre | 24 | 14 | 38 |
| 2023 Noviembre | 295 | 192 | 487 |
| 2023 Octubre | 107 | 17 | 124 |
| 2023 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2023 Agosto | 6 | 7 | 13 |
| 2023 Julio | 6 | 7 | 13 |
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